Roturas retinianas Son defectos de espesor completo en la RNS Según su patogenia, pueden dividirse en:

— Desgarros, están causados por tracciones activas. Suelen tener for- ma de herradura, de «L» o lineales (Imagen 7.1).

— Agujeros, están causados por atrofia crónica y suelen tener forma redondeada.

Breve recuerdo etimológico

Escotoma: del griego skoto «oscuridad» + -ma. Fotopsia: del griego pho-s, «luz» + opsis, «vista».

Miodesopsia: del griego

myodes «similar a mosca» + opsis «visión».

Retinopexia: del griego

pêxis - «fijación», de la reti- na.

Rhegmatógeno: del griego

rhe-gma- «ruptura violenta» + gen- «que genera».

Vítreo: del latín vitrius «de vidrio», «como vidrio».

Imagen 7.1. Desgarro retiniano en herradura a partir del cual se

ha producido el desprendimiento de retina rhegmatógeno. La retina neurosensorial desprendida con los vasos en su espesor presenta un as- pecto típicamente blanquecino y no se puede observar la coloración de la coroides excepto al fondo, a tra- vés de la rotura.

Figura 7.1. Relación entre el gel vítreo (azul) y la retina neurosensorial (naranja). En rojo se representa el epitelio pigmentario de la retina y la coroi-

des. El color blanco que aparece en la cámara vítrea, detrás del gel vítreo, co- rresponde al vítreo licuado. Aunque el desprendimiento de vítreo posterior es muy frecuente con la edad, afortunadamente la ocurrencia de desgarros retinia- nos y de desprendimiento de retina son comparativamente menos prevalentes.

Ojo normal Desprendimiento de vítreo posterior

84 Guiones de oftalmología

Las roturas retinianas se clasifican en: desgarros en herradura, des- garros lineales, o en forma de opérculo (cuando el colgajo está com- pletamente separado del resto de la retina). Otros tipos de roturas que merecen especial atención son las diálisis retinianas, desgarros circun- ferenciales a lo largo de la ora serrata. Los desgarros gigantes son una variante de los desgarros en herradura donde se afectan 90° o más de la circunferencia de la retina (Imagen 7.2).

4. Diagnóstico

4.1. Síntomas de sospecha

Las miodesopsias pueden ser más o menos intensas dependiendo del tamaño de las condensaciones vítreas o si se acompaña de hemorragia vítrea. En cualquiera de los casos, se perciben más nítidamente cuando existe un fondo luminoso (papel blanco o pared clara, cielo abierto, etc.) y su signifi- cado es mayor cuando su aparición o aumento son bruscos. Otro de los síntomas relevantes es la visión de fogonazos o relámpagos de luz espontá- neos tipo flash (fotopsias), que corresponden a la estimulación mecánica que produce la tracción del vítreo sobre la retina.

Cuando el desprendimiento de la retina evoluciona, los pacientes refieren zonas del campo visual en las que no ven (escotomas) que progresan (simi- lar a un telón o sombra que les cubre el campo visual) hasta perder la visión central. La evolución del desprendimiento puede ser rápida, sobre todo en caso de roturas superiores, o un poco más lenta en caso de roturas inferiores donde la fuerza de la gravedad no actúa. Los desprendimientos de retina inferiores pueden pasar desapercibidos hasta que se afecta la mácula.

4.2. Exámenes que hay que realizar al paciente

El diagnóstico se realiza examinando el fondo de ojo y, fundamentalmen- te, la retina periférica bajo dilatación pupilar. Previa a la midriasis farma- cológica hay que determinar la agudeza visual. También se deben examinar los reflejos pupilares y realizar un campo visual por confrontación para

Generalmente las degenera- ciones periféricas son asin- tomáticas. La clínica co- mienza cuando se produce el desprendimiento de ví- treo posterior. Los pacientes suele referir visión de «mos- cas», «arañas» o manchas negras móviles (miodesop- sias).

Ante la presencia de fotop- sias, debemos sospechar que puede haber una rotu- ra retiniana. El desprendi- miento de retina no causa dolor e inicialmente, como las roturas son periféricas, la agudeza visual no se ve afectada, por lo que debe sospecharse si aparecen de miodesopsias y fotopsias. El desprendimiento de retina también puede presentarse sin síntomas premonitorios (miodesopsias o fotopsias) o incluso manifestarse ini- cialmente como una hemo- rragia vítrea súbita, si la ro- tura de la retina afecta a un vaso.

Imagen 7.2. Imagen de campo

amplio que muestra un desgarro

gigante con desprendimiento de retina que afecta fundamental-

mente al cuadrante temporal supe- rior del ojo izquierdo. Al respetar la mácula, su tratamiento quirúrgico es, si cabe, más prioritario, consti- tuyendo una urgencia.

85

Capítulo 7. Degeneraciones retinianas periféricas, desprendimiento de vítreo posterior y desprendimiento de retina

determinar qué zona del campo visual está afectada y sospechar la localiza- ción del desprendimiento.

4.3. Interpretación de los resultados

Los principales hallazgos son:

— Degeneraciones periféricas en empalizada; lesiones fusiformes blan- quecinas con entramado arboriforme pigmentado en su interior. — Desprendimiento de vítreo posterior. Aparecen condensaciones ví-

treas centrales y, en ocasiones, se aprecia el denominado «anillo de Weiss», que corresponde a la zona de anclaje de la hialoides posterior en el disco óptico.

— Roturas retinianas de grosor completo; a través de ellas se aprecia la coroides.

— Desprendimiento de retina; la retina aparece de un color blanquecino, elevada en forma de bolsas que se proyectan sobre la cavidad vítrea y que pueden afectar a uno o varios cuadrantes. Suele tener una su- perficie ondulada. Los vasos del espesor de la neurorretina también aparecen ondulados (Imagen 7.3).

— Cuando la agudeza visual está muy disminuida, se debe sospechar afectación macular (Imagen 7.3).

— Si el desprendimiento es muy extenso, puede llegar a producir un defecto pupilar aferente relativo en el ojo afectado.

— El defecto del campo visual que se pueda detectar por confrontación corresponde al sitio contrario de la retina afectada.

4.4. Diagnóstico diferencial

Las miodesopsias pueden encontrarse en otras entidades que producen condensaciones en el vítreo, como patologías inflamatorias (uveítis poste- rior, pars planitis), existencia de hemorragias vítreas (retinopatía diabética).

Las fotopsias (relámpagos o flashes de luz destelleantes) deben diferen- ciarse de los fosfenos. Los fosfenos suelen referirse como pequeños puntos de luz (incluso de colores) que se producen por cambios de tensión arterial bruscos (por ejemplo, por incorporarse rápidamente de la cama).

Tanto la percepción de luces espontáneas como de mio- desopsias y escotomas for- ma parte del aura migraño- sa clásica, pero, a diferencia del desprendimiento de re- tina, cursan con dolor de cabeza acompañante.

Los fosfenos no responden a ningún tipo de alteración patológica.

Abreviaturas utilizadas

comúnmente en oftalmología

AS: aceite de silicona. C3F8: perfluoropropano [gas

utilizado en cirugía vitreorre- tiniana].

FO: fondo de ojo.

DPV = DVP: desprendimien- to posterior de vítreo = des- prendimiento de vítreo pos- terior.

DR: desprendimiento de re- tina.

DRR: desprendimiento de re- tina rhegmatógeno. MAVC: mejor agudeza visual corregida.

PCFL: perfluorocarbonato lí- quido [líquido utilizado en cirugía vitreorretiniana]. RNS: retina neurosensorial. SF6: hexafluoruro de azufre

[gas utilizado en cirugía vi- treorretiniana].

VPP: vitrectomía pars plana. VRP = PVR: vitreorretinopa- tía proliferativa = prolifera- ción vitreorretiniana.

Imagen 7.3. Desprendimiento de retina con afectación macular.

Imagen de campo amplio que muestra desprendimiento de retina que afecta a los cuadrantes supe- riores y temporales del ojo izquier- do extendiéndose hasta la mácula. Las bolsas de la neurorretina con sus vasos, al proyectarse en la cavi- dad vítrea, se aprecian en un plano anterior al del nervio óptico (flecha blanca).

86 Guiones de oftalmología

5. Tratamiento

El tiempo de demora desde el momento en que el paciente nota los pri- meros síntomas hasta la visita al oftalmólogo es un factor muy importante en la prevención del desprendimiento de retina rhegmatógeno y para el éxi- to funcional de su cirugía. Acortar este tiempo debe ser uno de los objetivos del médico de atención primaria.

5.1. Tratamiento profiláctico de lesiones

predisponentes

Existen una serie de tratamientos profilácticos para evitar el desarrollo de desprendimiento de retina rhegmatógeno a partir de roturas y degeneracio- nes retinianas, la fotocoagulación láser y la crioterapia, que al aplicarse sobre la retina aplicada adyacente a la lesión crean una adhesión coriorreti- niana. Este tratamiento profiláctico no está exento de complicaciones y efec- tos secundarios, por lo que no debe indicarse injustificadamente.

La degeneración en empalizada se ha considerado habitualmente como candidata a tratamiento profiláctico. Los pacientes que refieran sintomatolo- gía y que presenten una degeneración en empalizada retiniana deberán reci- bir el tratamiento profiláctico. En cambio, si se trata de un hallazgo casual en un paciente asintomático, fáquico, sin otros factores de riesgo de desarro- llar desprendimiento de retina rhegmatógeno, no es necesario tratarlas.

5.2. Tratamiento quirúrgico del desprendimiento

de retina rhegmatógeno

Las tres técnicas quirúrgicas más frecuentes son:

1. La cirugía escleral. Se considera la técnica de referencia en el des-