Margarita Calonge Cano
2. Patología ligada a las lentes de contacto
El uso de lentes de contacto (LC) puede originar un amplio abanico de complicaciones. La causa de muchas de ellas es una combinación de facto- res, algunos inherentes a su uso: la película lagrimal dividida (pre- y pos- LC) por la presencia de la LC y otros derivados de un manejo inadecuado por parte del portador. El uso de productos químicos en su limpieza, el apo- yo de la LC sobre la córnea y de los bordes sobre el limbo o conjuntiva, la presencia de depósitos en las LC y de, posiblemente, gérmenes, errores en la adaptación, la disminución a largo plazo de la sensibilidad corneal que pueden inducir o el obstáculo que suponen (aunque sea mínimo con los materiales más modernos) al paso de oxígeno a la córnea están entre los factores más importantes.
Las más frecuentes, en orden creciente de gravedad, son:
— Conjuntivitis. Inflamación conjuntival pasajera, bien de origen quími- co-irritativo y/o alérgico (por productos usados en la limpieza y des- infección) o infeccioso.
— Un tipo específico de conjuntivitis denominada conjuntivitis papilar
gigante, desencadenada como reacción de tipo alérgico local frente al
cuerpo extraño que supone una LC (véase la Unidad Didáctica 10). Este problema ocasiona intolerancia a las LC y tiene, como signo patognomónico, la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tar- sal superior. Se cura con el cese del uso de la LC, recomendándose posteriormente un porte ocasional (no más de 10 horas a la semana) y preferentemente con LC desechables diarias (Imagen 13.2.A) o recurriendo a la cirugía refractiva, si está indicada.
— Síndrome de ojo seco. El uso crónico de LC puede ser causa de este síndrome, aunque puede mantenerse asintomático muchos años.
Imagen 13.2. Complicaciones en portador de lentes de contacto. A) Con-
juntivitis papilar gigante en un portador de lentes de contacto diagnosticada tras la eversión. Papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, visibles tras la eversión del párpado, en un paciente que presentaba intolerancia a las lentes de contacto. B) El sobreuso crónico de las lentes de contacto asocia hipoxia corneal que origina un aumento significativo del pannus corneal periférico: se aprecia notable crecimiento centrípeto de la vascularización superficial del limbo corneal bajo luz de filtro azul y fluoresceína. También se observa queratopatía punteada en el centro de la córnea.
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Capítulo 13. Síndrome de ojo seco. Patología ligada a las lentes de contacto
— Queratopatía. El uso de LC puede producir problemas corneales que ya son potencialmente más serios; los más importantes, en orden cre- ciente, son:
• Queratitis punteada superficial y defectos epiteliales. • Infiltrados estériles.
• Neovascularización periférica (Imagen. 13.2.B). • Insuficiencia límbica.
• Cambios endoteliales y disminución del espesor corneal.
• Úlceras infecciosas: este es el problema más grave, ya que pueden ocasionar la pérdida irreversible de visión e incluso de la integridad de la córnea. El porte de LC supone, de hecho, el factor de riesgo más frecuente para el desarrollo de patología corneal infecciosa. Son espe- cialmente graves las causadas por Pseudomonas sp. y por Acanthamoe-
ba, germen este último típico del portador de LC que no utiliza solu-
ciones de limpieza estériles. Pueden acabar en un trasplante de córnea. Como medidas terapéuticas generales, se debe realizar una retirada tem- poral o permanente de las LC, cambiar el tipo de LC, revaluar hábitos de limpieza y esterilización, revaluar problemas en la adaptación y la correc- ción de factores predisponentes. Es muy importante evitar el porte prolon- gado nocturno o, al menos, advertir al paciente de los riesgos.
3. Referencia al oftalmólogo
➢ Si el paciente con SOS no logra mejorar su situación con el simple uso de lágrimas artificiales, debe ser remitido al oftalmólogo. ➢ Si un paciente con SOS que está bajo control presenta un empeora-
miento súbito, debe ser remitido con urgencia al oftalmólogo, ya que la posibilidad más frecuente es que haya desarrollado patología cor- neal o haya empeorado bruscamente una queratopatía punteada epi- telial previa mínimamente sintomática.
➢ Si un portador de LC presenta una conjuntivitis —puede ser por Pseu-
domonas sp.— o una posible afectación corneal, debe referirse al
oftalmólogo de forma muy urgente; es importante no enviar al pacien- te tratado con antibióticos o corticoides.
4. Cómo contribuir a la atención primaria
de la visión
➢ Realizando un diagnóstico de presunción con una simple historia clí- nica y un test de Schirmer, aunque recordando que los SOS evapora- tivos no mostrarán anomalías en esta prueba.
➢ Indicando el uso de lágrimas artificiales, sin conservantes si el pacien- te las necesitara más de cuatro veces al día, como primera medida terapéutica.
➢ Orientando al paciente hacia la evitación de fármacos innecesarios, el uso de humidificadores, etc.
El uso de cualquier tipo de LC mientras se duerme (por- te prolongado), así como su utilización en contacto con agua no estéril (piscinas y duchas), debe evitarse por- que multiplica significativa- mente el riesgo de querati- tis infecciosa.
162 Guiones de oftalmología
➢ Educando al paciente en el uso adecuado de las LC (higiene de las manos en su manipulación, uso de soluciones de mantenimiento esté- riles, así como renovación frecuente de los estuches de conservación y limpieza) y en el contexto seguro (evitando su uso mientras se duer- me y su contacto con agua no estéril).
5. Creencias erróneas
— «La instilación de lágrimas artificiales anulará la producción de la
lágrima natural».
Este punto no se ha demostrado, ni existen sospechas de que pue- da ser cierto. Pueden aplicarse tantas veces como se desee, siempre que no lleven asociados conservantes o vasoconstrictores.
— «La terapia hormonal sustitutoria en la menopausia mejorará el
SOS».
Es, justamente, lo contrario, habiendo sido demostrado científica- mente en un número elevado de mujeres. Estas terapias aportan estró- genos y es la disminución de andrógenos lo que predispone a padecer un SOS, no la de estrógenos. De hecho, los estrógenos parecen em- peorar el SOS.
— «Cómo va a tener sequedad ocular si tiene un ojo lloroso con frecuen-
cia».
En el SOS, la superficie ocular se halla más expuesta a agentes irritantes externos que la estimulan, respondiendo reflejamente con secreción pulsada (similar a cuando «algo entra en el ojo»). Dentro de estos estímulos, uno frecuente es la temperatura, de modo que la exposición al frío matinal es un momento típico de hipersecreción refleja en un SOS. Además, en muchas circunstancias, el SOS se acompaña de disfunción de las glándulas de Meibomio (blefaritis), lo que ocasiona un fallo de la capa lipídica externa, que, entre otras fun- ciones, mantiene la lágrima apuesta a la superficie lagrimal en cada parpadeo. Si esta capa fracasa, puede haber lagrimeo.
Puntos importantes que hay que recordar
• El SOS es la patología oftalmológica que origina mayor número de consultas médicas.
• El SOS es una causa importante de mala calidad visual y de interferencia con el desarrollo de una vida normal. • El SOS dificulta con frecuencia el porte de LC, es la complicación más frecuente de la cirugía refractiva corneal tipo
LASIK y contraindica un trasplante de córnea si es grave.
• El SOS es con frecuencia confundido con otros problemas, principalmente con fenómenos de tipo alérgico crónico. • La secreción mucinosa, de color blanquecino, es típica del SOS.
• La aproximación terapéutica ha de ser adaptada a cada paciente en particular, siguiendo un escalón terapéutico. • El porte de LC ha de realizarse bajo estrictas normas de limpieza y evitándose su sobreuso. Aunque son infrecuen-
tes, las complicaciones ocasionadas por las LC pueden ser graves.
• La patología ocular, incluso aparentemente banal, en el portador de LC debe ser remitida al oftalmólogo con dili- gencia, puesto que tiene mayor riesgo de complicaciones severas.
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