El objetivo del trabajo fin de grado ha sido la de realizar una revisión comprhensiva e integradora de los distintos modelos propuestos en la explicación y tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo desde la perspectiva del mindfulnes. Para ello la revisión de los modelos y la descripción de la clínica propuesta desde un enfoque multidisciplinar ha sido necesaria para entender el cuadro. Los distintos modelos han aportado una imagen bastante nítida de lo que sucede por “dentro” y por “fuera” de un paciente con TOC, así como sus particularidades y diferencias en su expresión a nivel sociocultural. Este enfoque ha conducido hacia una identificación de correlatos propuestos en distintos niveles, desde los modelos basados en mindfulness que dan cuenta de los posibles beneficios en estos pacientes no solo en la reducción de sus síntomas sino en la creación de un estilo de vida más completo, acorde con sus valores y metas y crear un estilo virtuoso de hábitos a seguir en un futuro. Así, la revisión de los modelos, técnicas y mecanismos propuestos desde el marco del mindfulness aporta líneas interesantes y constructivas para seguir investigando y herramientas prácticas y útiles a usar en terapia.
El mindfulness es un concepto que se usa en distintos ámbitos con distintas interpretaciones y con distintos usos, ya que en su definición literal misma abarca un estado mental completo de bienestar (mind – fulness), y quizá por ello se ha generado tantas interpretaciones sin ninguna de ellas ser la definitiva (ya que no solo no se conoce aún un estado mental completo de bienestar, sino que tampoco se conoce aún los elementos que integran el correcto funcionamiento del mismo). No obstante, en la práctica clínica, mindfulness es una técnica con distintos elementos, estilos y objetivos que resulta enormemente útil para mejorar la salud física y psicológica y se ha podido ver que hay numerosas propuestas de modelos que explican los distintos sistemas de funcionamientos neurocognitivos y biológicos teniendo a su vez una base empírica de respaldo. También cabe mencionar, que la abundante investigación en torno al mindfulness ha generado distintos debates y modos de organizar y estructurar la investigación, por lo que en la actualidad se mantiene un nivel de aceptación, integración y aplicación bastante reducido. Aún falta trabajo por organizar y dar coherencia a este constructo tan ampliamente utilizado y poco verdaderamente conocido.
No obstante, en base a la literatura revisada se puede concluir distintos aspectos sobre el concepto del Mindfulness, su uso a nivel general, así como su aplicación en el trastorno obsesivo compulsivo. En primer lugar, Lutz et al., (2015) recomiendan no
utilizar ninguna definicion absoluta ya que el término en si mismo por anatonomasia es multidimensional, multitecnico y aplicado en distintos contextos con distintas poblaciones y distintos profesionales, aunque eso no quita operativiar constructos para seguir investigando detalles especificos y utiles en la práctica, por otro lado la práctica en sí de las distintas técncias propuestas, aunque se conocen dos, bajo el formato Vipassana y Samatha, hay numerosas tecnicas y modelos de trabajo con las que se puede llevar a cabo (basta con buscar manuales y libros basados en zen, budismo o las tecncias de yoga, asi como las formuladas por la psicologia cientifica en pro de la investigacion y validacion clinica). Aunque el mindfulness se acepeta como constructo y se entiende que es inherente en la práctica clinica no todos los clinicos estan a favor de utilizar la técnica. En este sentido, aunque no hay estudios especificos que apliquen por separado las técncias, en el caso del TOC, los distintos autores parecen indicar que es mejor hacer uso de la técnica del monitoreo abierto (Samatha- concentracion, tranquilidad) para ganar práctica y despejar la rumiacion, los automatismos o condicionamientos, es decir el bucle TOC descrito por (Nakao, Okada, & Kanba, 2014) y por ultimo introducir la técnica de focalizacion (Mindfulness- insight) para ganar consciencia, desidentificacion con los eventos mentales y generar mayor insight y conocimiento de uno mismo al dar cuenta de los tres fundamentos existencialistas del budismo.Todo ello dentro del marco cognitivo- conductual sin prescindir de las habituales técncias que aportan los elementos necesarios para la extincion de los miedos y las compulsiones, la reestructuracion de los esquemas y pensamientos disfuncionales. Comparar los distintas modelos entre si no tienen sentido si no se ha alcanzado aún un conocimiento completo de como funciona el trastorno, por lo que una aporximacion integral y focalizado hacia la psicopatologia y salud mental es una actividad más productiva.
A modo de discusion hay distintas cuestiones que motivan a buscar mejoras en la psicoterapia. Hayes et al. (2015) nombra tres; no parece haber mejora en el tamaño de efecto en las mejoras en psicoterapia (Wampold, 2001), se necesita clarificar los mecanismos subyacentes a los distintos modelos y el DSM basado en sintomas no parece ayudar en “dar cuenta” de un adecuado diagnostico dadas los problemas que presenta. En este sentido, la revision realizada por (Hyman, 2007) de los distintos biomarcadores biologicos de los trastornos mentales del DSM- V señala que aún hay pocos biomarcadores encontrados que puedan describir los sintomas y la naturaleza etiopatogenica de la mayoria de los trastornos mentales propuestos por el DSM-V (aunque el espectro autista, psicotico y neurotico obsesivo compulsivo y el grupo neurodegenerativo, si tienen biomarcadores bastante definidos) lo que da lugar a una fuerte medicalizacion, poca explicación etiopatogenica fundamentada y por ello se mantiene un nivel de explicacion de la enfermedad mental lo suficientemente breve pero precisa sin opcion de introducir a la ligera otros elementos. Aun asi, se busca una explicacion que contenga caracteristicas psicopatofisiologicas comunes, tales como las aportaciones trasdiagnosticas comentadas a lo largo del trabajo, desde el mindfulness con el concepto de mindlesness y todos los grupos de sintomas asociados y otros desde la vertiende neurocientifica u otros estudios sobre el desarrollo de criterios dimensionales para varios grupos de trastornos o 'espectros' de grupos más pequeños
de trastornos, basados en conocimientos existentes de transmisión familiar de sintomas a nivel genético, desarrollo de areas y fisiopatologícos a traves de neuroimagenes y propuestas transdiagnosticas psicopatologicas a nivel psicologico. Por lo que en nuestra opinion los abordajes basados en mindfulness apuntan claramente hacia este fin y pueden ofrecer una explicación plausible como mecanismo transdiagnostico para el espectro TOC, asi como una herramienta eficaz que potencia las habituales técncias tradicionales. En la misma linea un estudio reciente actualiza el panorama de intervecion psicologica en españa y propone vias que favorecen tratamientos psicologicos más eficaces. Estos son, 1) mayor investigación sobre los mecanismos psicologicos subyacentes en los trastornos mentales, 2) aumento de investigacion y utilizaciçon de los procesos y protocolos transdiagnosticos tales como las intervenciones de MBT, Protocolo Unificado de D. Barlow, etc. y 3) Focalizacion en biomarcadores neuropsicologicos (Tortella-Feliu, M., et al.2016). Por tanto los mecanismos de accion que explican la eficacia de las intervenciones MBT resultan fructiferas y ayudan en el avance del conocimiento en psicopatologia , asi como salud mental y especialmente en aquellos casos más graves e incapacitantes como el espectro obsesivo comupsivo, espectro psicotico, y los trastornos del neurodesarrollo y neurodegenerativos.
Las distintas formas terapéuticas se han enfocado en desarrollar mayor bienestar y comprensión en el TOC, pero por separado. Por ejemplo la aportación de los modelos cognitivo - conductuales, permite actualmente entender y tratar las obsesiones y compulsiones desde un enfoque conductual (el proceso de aprendizaje, condicionamiento, extinción, etc.) y cognitivo (los distintos modos de relacionales con los pensamientos, comportamientos y emociones) pero no han cubierto el modo de vivencia de la propia subjetividad que tiene el sujeto hacia sí mismo y la manera de mejorarlo, es decir la experiencia de sí mismo como un todo en bienestar. Las terapias basadas en mindfulness intentan aportar, con la práctica del mindfulness, un enfoque de tratamiento basado en la experimentación directa de los distintos aspectos del sí mismo, integrarlos dentro de un marco más amplio y seguir haciendo uso de las demás técnicas desarrolladas. En este sentido, un abordaje integral reivindica que cada uno de los modelos propuestos en realidad abarca un aspecto del desarrollo humano sin tener en cuenta su totalidad. Por ejemplo, los modelos conductistas son los únicos en explicar el condicionamiento operante de la evitación, pero no pueden explicar las distintas manifestaciones cognitivas de los TOC. Así como, en el tratamiento del TOC, la exposición con prevención de respuesta es el único modo para extinguir el condicionamiento hacia las compulsiones, pero no es capaz de hacer sentir al paciente que es capaz de poder controlar su relación con las intrusiones mentales, etc. El marco de las terapias de tercera generación aporta una concepción más amplia, integradora y realista del ser humano que cada uno de los modelos por separado, con todas las cautelas y los baques aun sin describir. El modelo de tratamiento que más investigación, apoyo, revisión y aplicación para el tratamiento del TOC es el ACT. Como punto fuerte, este modelo ofrece un marco particular de trabajo basado en un análisis funcional contextual y acorde a los valores del paciente, así como la potenciación de la extinción
de los síntomas e introducción de nuevas conductas a través de técnicas mindfulness y metáforas que ayudan a la aceptación y adhesión al tratamiento.
Como limitaciones importantes a destacar del trabajo, mencionar la falta de revisión cualitativa, detenida y critica para poder comentar aspectos de los distintos estudios, modelos observados o coincidencias, por lo que muchas conclusiones o inferencias pueden no estar bien fundamentadas al no disponer de un análisis más fiable, la gran amplitud del tema y el poco espacio permitido y, por último, la traducción del 90% de los estudios revisados del inglés al español, por lo que algunos términos puede que no estén lo suficientemente bien contextualizados y definidos.