Mindfulness aplicado en TOC

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Mindfulness aplicado en TOC. Trabajo Fin de

Grado

Working Paper · May 2016

DOI: 10.13140/RG.2.1.3062.6163

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1 author:

Costel Pacuraru

University of Valencia

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Trabajo Fin de Grado

Revisión de Modelos y Mecanismos de Acción basados en

Mindfulness para el TOC

Mindfulness

aplicado en TOC

COSTEL PACURARU, 4º GRUPO G- TARDE TUTOR: JOSE GIL MARTINEZ

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Índice

1. Introducción ... 2

2. Método ... 7

3. Conceptualización del trastorno obsesivo compulsivo ... 7

3.1 Breve reseña histórica (La obsesión como fenómeno) ... 7

3.2 Modelos explicativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo ... 9

3.2.1 Modelos de investigación psicológica y fenomenológica ... 11

3.2.2 Modelos de análisis conductual y biomédicos ... 13

3.2.3 Modelos basados en una perspectiva sociocultural ... 16

3.3 Aspectos clínicos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo ... 16

3.3.1 Componentes del TOC (mecanismos de acción) ... 17

4. Mindfulness ... 25

4.1 Modelos y técnicas usados en Trastorno Obsesivo- Compulsivo desde la perspectiva del Mindfulness. ... 29

4.1.1 Terapia de aceptación y compromiso ... 31

4.1.2 Reducción del Estrés Basado en Mindfulness ... 34

4.1.3 Terapia Metacognitiva ... 35

4.1.4 Método de los 4 pasos ... 36

4.1.5 Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness ... 37

4.1.6 Modelo conductual dialectico ... 38

4.2 Mecanismos de acción del Mindfulness ... 40

4.2.1 Modelo integral del Mindfulness descrito por Ken Wilber (2016) ... 41

4.2.2 Modelo de Shapiro, Carlson, Astin, y Freedman (2006) ... 42

4.2.3 Modelo de Baer (2006) ... 43

4.2.4 Modelo de Coffey y Hartmann (2009) ... 43

4.2.6 Modelo Psicológico Budista de Grabovac et al. (2011) ... 44

4.2.5 Modelo con base neuropsicológica de Hölzel et al. (2012) ... 45

4.2.7 Modelo neurobiológico S-ART (2012) ... 46

4.2.8 Metamodelo del Mindfulness para el Trastorno Obsesivo - Compulsivo (2014) ... 46

4.2.9 Modelo fenomenológico multidimensional desde un marco neurocognitivo (2015) ... 50

4.3 Uso y eficacia del Mindfulness en el Trastorno Obsesivo - Compulsivo. ... 52

5. Conclusiones... 58

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1.

Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los problemas de ansiedad más sobresaliente (Pareja, 2003), se caracteriza por presentar obsesiones recurrentes con o sin compulsiones. Las obsesiones según DSM-V, se definen como pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que se experimentan como egodistonicas y que causan mucho malestar. Las compulsiones serian aquellas conductas observables o encubiertas que tratarían de aliviar o neutralizar el malestar. Los pensamientos intrusivos se dan en el 90% de la población, pero a diferencia de los TOC, la población “normal” no le da mayor importancia. La prevalencia del trastorno se sitúa en torno al 2.5 % aproximadamente en población clínica tanto en población adulta como niños, variando muy poco de un país a otro y se da con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres (Álvarez & Hermida, 2003). Lo más destacado del trastorno, es que puede llegar a ser muy incapacitante, incluso en su presentación más leve y sin comorbilidades y afectar tanto al propio individuo que lo padece como a personas que le rodea, (Fairfax, 2008a). La mayoría presentan otros trastornos de ansiedad, depresivos, trastorno bipolar o abuso de sustancias, por lo que este trastorno, es uno de los que mayor comorbilidad presenta. Así mismo, la OMS califica el trastorno como uno de los top 10 enfermedades incapacitantes, por pérdida de ingresos y disminución de calidad de vida (Bobes et al., 2001). Aunque la inclusión del trastorno en el nuevo DSM-V (2015) está presentado en una categoría aparte y supuestamente diferente de los trastornos de ansiedad su abordaje terapéutico se basa principalmente en el alivio de la ansiedad independientemente de sus peculiares manifestaciones que pueda presentar cada uno y los tipos (Miró & Pastor, 2012).

Desde sus inicios, su descripción y tratamiento se ha cuestionado y debatido, tanto en su conceptualización como en su gravedad y posibilidad de recuperación total. Los que ayudaron a conceptualizar y posteriormente a incluirlo en categorías nomotéticas fueron autores de corte psicodinámica tales como Esquirol (1838) con el concepto de

monomanía, Morel (1866) con el concepto de delirio emotivo, Freud (1895) y Janet

(1903) con su denominación actual de obsesiones encuadrado dentro de los trastornos neuróticos. Los que intentaron abordar el tratamiento desde el modelo conductual de una manera controlada y basada en la experimentación y verificación empírica, se centraron en la adquisición y mantenimiento de la ansiedad asociada a las obsesiones, algunas de las técnicas empleadas fueron la exposición (en vivo e imaginación) basada exclusivamente en la eliminación de la ansiedad y fobias, la desensibilización sistemática (DS) y otras técnicas.

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serotonina (ISRS), que incluyen citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y que normalmente se usan para trastornos depresivos (NICE, 2015) ya que en su mayoría el trastorno se presenta con alta comorbilidad y tiene un curso crónico. En la práctica clínica así como las evidencias encontradas, el abordaje de corte cognitivo- conductual se ha mostrado limitado (Sirera, 2012). El EPR tiene una tasa de deserción del 25%, y en el 40% de los casos presentan recaídas, así como entre el 40 y 60 por ciento no responden al tratamiento farmacológico o no acuden a terapia (Pallanti, Grassi, Sarrecchia, Cantisani, & Pellegrini, 2011).

La exposición con prevención de respuesta es una técnica conductual que consiste en preguntar a los pacientes si están dispuestos a someterse en la exposición sea en vivo o en imaginación (preferiblemente in vivo) a los estímulos, imágenes y pensamientos temidos y después bloquear las compulsiones o los rituales comportamentales que les lleva a reducir su ansiedad. (Vallejo, 2006). En la EPR también se usa la terapia cognitiva para aumentar la eficacia de las exposiciones, mejorar la comprensión y discutir sobre las obsesiones.

Aunque el EPR es un tratamiento mucho más eficaz que las anteriores a este (Psicoanálisis), los pacientes no se recuperan del todo. En torno al 30% de los pacientes no mejoran con el tratamiento y muchos no se adhieren al tratamiento farmacológico que suele ir conjunto al EPR. En un estudio longitudinal de adherencia al tratamiento en el TOC con fármacos, más de la mitad tomaron dosis más bajas o lo interrumpieron (Mancebo, Pinto, Rasmusen, 2008, citado en Rudoy, 2014). Este tratamiento aparece menos eficaz aun cuando los pacientes presentan altas comorbilidades con otros trastornos (especialmente el trastorno depresivo y disociativos con síntomas psicóticos) y las personas con ciertos temas obsesivos como el miedo a la contaminación (Jacobson, Newman, & Goldfried, 2016) .Rudoy (2014), señala que en la misma línea, para aquellos pacientes más graves se incluye el uso de antipsicóticos atípicos, psicocirugía (cingulotomia anterior) y la estimulación cerebral profunda. La mayoría de estudios revisados hasta la fecha concuerdan en que la rareza en la remisión completa de los síntomas del TOC, así como la recuperación total, es la norma y no la excepción.

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este espectro, basados en dos tipos de causas: 1) un grupo basado en el ambiente provocado por infección por estreptococos, lesión cerebral o tratamiento por neurolépticos atípicos y 2) otro grupo que comparten anomalías cromosómicas específicas o polimorfismos genéticos, para una mayor diseminación ver estudio completo (Murphy et al., 2010). Este estudio en parte, ha contribuido en la modificación nomotética del cuadro en un apartado nuevo en el DMS- V, así como ha arrojado nuevas líneas de investigación en genética y Psiquiatria y más datos sobre la concepción transdiagnostica de los trastornos mentales. En la figura 1 se muestra los patrones de comorbilidad psicopatológica, el espectro y sus posibles causas desde un punto de vista biopsicosocial. Esta comorbilidad y heterogeneidad en su presentación tiene relevancia en tanto en cuanto destaca que muchos trastornos psicológicos englobados antiguamente como neurosis, en distinción a la psicosis o trastornos del neurodesarollo tienen en común de hecho muchos aspectos que en su centralidad es la disfuncionalidad en el pensamiento y la emoción y como el sujeto se relaciona con estas dos mismas dimensiones, en cuanto a su conocimiento, regulación, adaptación así como sus respectivas disfunciones ejecutivas, así como daños neurológicos y biológicos estructurales. La distinción categórica por tanto es discutida en la actualidad, tanto en su ubicación nosológica en cuanto al diagnóstico así como en su entendimiento para futuras intervenciones. Destacan en este sentido como punto de consenso que el trastorno dismorfico corporal, la hipocondría, y la personalidad obsesivo compulsiva comparten un alta correlación fenotípica con TOC, asi como los trastornos comporbidos más prevalentes son la depresión y ansiedad y como dato curioso el trastorno TDAH y Bipolar se ha visto que suele provenir de familias con algún miembro de la familia que presenta TOC.

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Figura 1. Dimensiones del TOC y comorbilidad desde el modelo diátesis - estrés

recuperado de (Murphy, Timpano, Wheaton, Greenberg, & Miguel, 2010)

Así mismo, cabe mencionar que hay distintos grados de subjetividad con las que se vive el trastorno. Hay pacientes que sí consideran como “irracionales”, “estúpidos” y “sin sentido” las obsesiones, aspecto que se detalla dentro del diagnóstico del nuevo DSM-V con un especificador de “introspección buena o aceptable” de carácter más egodistónicos mientras que otros lo viven con fuerte intensidad y creencias fuertes y se especifica de “Con ausencia de introspección/con creencias delirantes” con un carácter egosintónico. Hecho que puede mitigar contra ellos en revelar sus dificultades o en buscar ayuda. Algunos estudios estiman que casi la mitad de los pacientes diagnosticados con TOC no están en tratamiento (Fairfax, 2008). A menudo, los pacientes informan tener miedo en admitir en qué medida les afecta el TOC y hay un fuerte estigma que les lleva a ocultar y a pasar desapercibidos incluso en los entornos más cercanos. Este aspecto puede limitar la relación terapéutica y por lo tanto, las posibilidades de éxito de una intervención. Esta sensación de estigma presenta una consideración importante del tratamiento y dado el potencial de la autocensura, se considera un componente vital en el establecimiento de la relación terapéutica.

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nuevas técnicas resulta fundamental. A pesar de los beneficios que algunas personas obtienen con el ERP y la terapia cognitiva, existe la necesidad de perfeccionar terapias psicológicas para TOC, para mejorar los resultados (Fairfax, 2008b)

A este respecto, los tratamientos basados en Mindfulness, dado su gran auge en la actualidad, han sido susceptibles de investigación y exploración. El Mindfulness aporta un nuevo marco de entendimiento del TOC, de la psicopatología en general, asi como herramientas útiles en su abordaje. La definición más aceptada es la ofrecida por Kabat-Zinn (1987) como "una conciencia que emerge a través de la atención, a propósito y sin

prejuicios para el despliegue de la experiencia momento a momento”. Las bases teóricas

se fundamentan inicialmente en la práctica de la meditación, usada desde hace más de 2.500 mil años en oriente y exploraciones con técnicas de neuroimágen para dar cuenta de sus mecanismos y efectos en el organismo. Los Tratamiento Basados en Mindfulness (MBT) no busca eliminar los pensamientos obsesivos y las compulsiones, sino más bien tiene como objetivo prestar atención a la frecuencia e intensidad de los pensamientos y comportamientos en la conciencia del individuo (Singh et al., 2004), así como instaurar un nuevo estilo de vida más anclado en el presente, generando así mayor conciencia. Normalmente las obsesiones se dan en forma automática o rumiativa en el futuro o en el pasado y lo que se pretende con esta práctica es alentar a los pacientes a centrarse en el presente, entre otras prácticas adicionales. Esta presencia en dar cuenta de los pensamientos, permite a los pacientes convertirse en observadores neutrales de la sintomatología del TOC y simplemente aceptar su presencia en lugar de participar en juicios negativos de uno mismo (Fairfax, 2008).

El objetivo del presente trabajo es la revisión de los modelos terapéuticos y los mecanismos de acción que utilizan el Mindfulness para el TOC. El objetivo primordial, por tanto, es conocer los avances más destacados y principalmente determinar que aplicación práctica hay desde el marco de Mindfulness en el trastorno obsesivo compulsivo, basado en la evidencia, así como presentar una visión comprehensiva y generalista del abordaje del TOC bajo la perspectiva del mindfulness. Así como identificar qué se conoce del tema, qué se ha investigado y qué aspectos permanecen aún por descubrir. Con respecto al tipo de revisión, dados los múltiples objetivos propuestos se ha realizado una revisión exhaustiva, descriptiva y evaluativa con el objetivo de identificar los distintos modelos propuestos hasta la fecha y aportar información sobre datos etiológicos, diagnósticos, clínicos y terapéuticos en el TOC.

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2.

Método

La metodología seguida se basa en la revisión de la literatura en las cuatro principales bases de datos (PsychINFO, PsycARTICLE, Web of Science, Medline, y PSICODOC) con el formato de búsqueda que incluye los dos términos principales “Mindfulness” “Mechanisms of mindfulness “y “obsessive” u “obsession” con la nomenclatura “AND” y otras combinaciones. Se han encontrado un total de 25 artículos de los cuales se ha revisado 7 que respondían a los criterios de inclusión, 2 tesis que recoge revisión bibliográfica del TOC y Mindfulness y 10 libros relacionados. Para responder a los objetivos se han revisado solo aquellos artículos que incluían los siguientes criterios: “revisión bibliográfica del trastorno obsesivo - compulsivo”, “revisión bibliográfica de mindfulness y TOC, uso del mindfulness en TOC y eficacia del mindfulness en TOC”, “revisión de los mecanismos de acción en Mindfulness y TOC”, se han descartado aquellos estudios no incluidos en los criterios. Así mismo se ha hecho uso de otros artículos, manuales y libros relacionados que exploran definiciones, revisiones y nuevos hallazgos y propuestas de tratamiento desde la perspectiva del Mindfulness.

El procedimiento de análisis consistió en un primer lugar, en la recopilación y organización de la bibliografía a través de una lectura superficial, para poder así también llegar a una mejor comprensión de la temática. En un segundo término se ha pasado a lecturas detenidas y profundas con el fin de responder a los objetivos y poder dar estructura al trabajo. Por último, el autor ha hecho uso de conversaciones con otros autores sobre la temática, ha participado en conferencias, congresos y seminarios para conocer de primera mano las actualizaciones en la temática, así como su puesta en práctica.

3. Conceptualización del trastorno obsesivo compulsivo

3.1 Breve reseña histórica (La obsesión como fenómeno)

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en parte refleja la actitud pasiva del sujeto y la parte activa y superior que tienen las obsesiones.

El salto en la concepción más cercana a la Psicologia, se realizó a mano de Esquirol, en Francia (1838) con el concepto de monomanía, como un delirio limitado a un solo tema o a un corto número de ellos (Vallejo, 2006). Morel, 1886 por el contrario consideraba los fenómenos obsesivos de origen emocional y no de corte cognitiva. Bonath (1896) utilizó el término de anacasmus, conocido como “depresión anancastica” para referirse a estados obsesivos y fóbicos en fases de depresión, aunque actualmente el término está más relacionado con el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo y específicamente con el rasgo de perfeccionismo. Desde el psicoanálisis, Freud (1917) concebía la obsesión como una neurosis más, la definía como una idea que se impone asociado a un estado emotivo. Siendo la formación reactiva el mecanismo de defensa que origina la particular obsesión por un tema en concreto. P. Janet es nombrado como el autor más influyente en la comprensión del fenómeno que introdujo el término de Psicastenia, para diferenciarla de la neurastenia, de índole más biologicista (Belloch, Botella, 2000; 2008; Vallejo, 2006;)

La visión psicoanalítica de las obsesiones predominó en la Psiquiatria durante la mayor parte del siglo XX, ayudado así en su inclusión en las primeras clasificaciones del DSM. Así mismo, a mediados del siglo XX como consolidación de los modelos conductistas como principal corriente de explicación de trastornos conductuales y la inclusión más tarde de la Psicologia cognitiva contribuyó en formular lo que actualmente entendemos por TOC. A mano de Dollard y Miller (1950), inicialmente, que adoptó la teoría bifactorial del aprendizaje de Mower para explicar el desarrollo y mantenimiento de las obsesiones y compulsiones. Esta teoría basada en el condicionamiento clásico y condicionamiento operante describe las intrusiones como estímulos inicialmente neutros, que una vez asociado a una respuesta incondicionada (miedo/ ansiedad) se convierten en condicionadas por una mala interpretación y por repetición y se aprende a evitarlo (refuerzo negativo) realizando una compulsión para mitigar el efecto.

Las compulsiones no se introducen como concepto asociado a las obsesiones hasta mediados del siglo XIX. A raíz de los trabajos de Freud, se debaten su clasificación desde el sistema de clasificación DSM, por parte de la APA y CIE, a mano de la OMS. La relación funcional básica de la compulsión es que se realiza en respuesta a la obsesión. (Belloch, et. al 2001). La compulsión por tanto sirve para neutralizar los efectos ansiogenos de la obsesión.

Salkovskis (1985) plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar pensamientos automáticos. Normalmente se producen

intrusiones en la población normal sin que conlleve malestar. Estas intrusiones, sólo se

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pensar en un acto es igual a realizar ese acto, (2) fallar en la prevención de un daño es lo mismo que hacer daño, (3) la responsabilidad implica que cualquier riesgo de peligro debe ser atendido en orden de prevenir su ocurrencia, (4) evitar la neutralización es equivalente a entrar en peligro, y (5) uno debería y debe ser capaz de controlar los propios pensamientos en todo momento.

Más tarde, Foa y Kozak (1986) añadió en la conceptualización aspectos de corte cognitiva, ya que en parte, la asociación entre los dos estímulos estaba mediada en última instancia por un evento cognitivo. Estos autores apuntan a que los pacientes con TOC a menudo tienen errores en el procesamiento de la información y que les lleva a sobreestimar la peligrosidad de las situaciones, así como se asignan una excesiva responsabilidad a sí mismos de los pensamientos (Rudoy, 2014). Este nuevo elemento introdujo la reestructuración cognitiva como una técnica más en el tratamiento. Con el progreso y la consolidación de los modelos conductuales y cognitivas se ha generado teorías mayoritariamente cognitivas y que hoy son los que prevalecen en la formulación misma del cuadro.

El grupo de investigadores de Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, (OCCWG, 1997) realizan una síntesis de las características cognitivas de los TOC y destacan seis dominios de creencias que están a la base. Estas son creencias relacionadas con: (1) Excesiva responsabilidad; (2) Sobreimportancia de los pensamientos; (3) Excesiva preocupación acerca de la importancia de controlar los pensamientos; (4) Sobrestimación del peligro; (5) Intolerancia a la incertidumbre; y perfeccionismo (6).

Los avances en neuroimagenes permitieron dotar en la actualidad de una mayor comprensión neurobiológica del TOC. Rudoy (2015) cita el trabajo de Stein (2000) sobre una revisión de los aspectos neurobiológicos implicados en el TOC, y destaca al menos cinco dominios que en la actualidad están ampliamente aceptados y que están implicados en la sintomatología, esto es; cambios en la neuroquímica, neuroanatomía y neuroinumologia, así como cambios en la neuroetologia y neurogenetica.

Actualmente la definición más aceptada del trastorno obsesivo compulsivo es un cuadro sintomático caracterizado principalmente por obsesiones y compulsiones. Las obsesiones se definen por; pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como no deseadas y que hay un esfuerzo por suprimirlos, realizando una compulsión. La compulsión se define por comportamientos o actos mentales repetitivos que se realiza con el objetivo de disminuir la ansiedad. (APA, 2013).

3.2 Modelos explicativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

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modelos explicativos del TOC, no obstante, si resulta interesante mencionar, bajo el marco del modelo AQAL (En inglés; todos los cuadrantes, todos los niveles, todas las líneas y todos los tipos) propuesto por Ken Wilber, cubrir las distintas perspectivas, y describir brevemente las más importantes. Ken Wilber (1989) propone cuatro cuadrantes que abarcan las tres esferas globales de comprensión fenoménica, esto es, la visión particular del “yo” a nivel subjetivo (cuadrante izquierdo), la visión del “ello” de un modo objetivo y desapegado (cuadrante derecho superior) y la visión compartida “nosotros” (cuadrantes inferior izquierdo y derecho) con sus perspectivas facetas internas a nivel cultural y local y sistémico a nivel de organización particular. Esto no quiere decir que las distintas metodologías de estudio no se puedan dar en todas las perspectivas, lo que si es cierto es que las metodologías cuantitativas y metodología de observación directa se dan mayoritariamente en el cuadrante derecho superior. Así mismo, en este sentido, dado el auge en las investigaciones en Mindfulness, Davidson & Kaszniak (2015), revisan los aspectos conceptuales y metodológicas en la investigación y citan el estudio de Francisco Varela (2002) en el que hace hincapié en distinguir entre primera, segunda y tercera persona en las investigaciones sobre la naturaleza de la mente (Davidson & Kaszniak, 2015). En primera persona son las experiencias propias en la aplicación del fenómeno estudiado, en segunda persona son los aspectos mencionados sobre otra persona cercana y los aspectos de tercera persona son el estudio objetivo en el que no hay ninguna relación entre el investigador y el objeto medido. Aquellos estudios que intentan medir aspectos relacionados con fenómenos mentales, tales como la práctica del mindfulness, Varela (2002), considera que puede haber diferencias cualitativas en los aspectos medidos dependiendo del nivel propio de experiencia en primera persona del mindfulness. Aunque difiere del planteamiento de Ken Wilber, cabe mencionar que en la investigación de cualquier fenómeno mental es importante distinguir la perspectiva desde la que se estudia.

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Figura 2. Corrientes, modelos y perspectivas en el estudio del Trastorno

Obsesivo- Compulsivo.

3.2.1 Modelos de investigación psicológica y fenomenológica

En el cuadrante izquierdo superior los modelos globalmente se centran en los aspectos internos y subjetivos que explican la experiencia de las obsesiones, tales como las imágenes, los pensamientos, sensaciones, impulsos o dudas característicos del TOC, así como el desequilibrio emocional (excesiva ansiedad, etc.). Tienen una aproximación mayoritariamente cualitativa, ya que el modo en sí mismo de acercarse al fenómeno es definirlo a través de constructos y observarlos, pero no se puede observar el fenómeno en sí mismo como hecho aislado.

Los modelos psicodinámicos parten de la idea de que los pacientes con TOC

desarrollan los síntomas por fracasos en defenderse de los impulsos agresivos inconscientes provenientes de la etapa anal, periodo en el cual se recibe una educación en el control del esfínter. Al tener dificultades en su adquisición, predomina una hostilidad inconsciente que más tarde se expresa a través de obsesiones y compulsiones, entre otros sintomas, al esforzarse el ego en adaptarse a estos impulsos (Schwartz & Johnson, 1981). La idea del carácter obsesivo viene dado por la creencia de que los padres son duros y críticos en el periodo de aprendizaje del control de esfínteres y el niño ante esta situación se ve inmerso en conflictos intrapsiquicos. Actualmente la investigación no apoya esta teoría ya que los datos no muestran congruencia con los aspectos señalados, así como los postulados psicodinámicos presentan dificultades de operativización, estudio y medición (Pollak 1979).

Los modelos cognitivos dan respuesta a las distintas manifestaciones de las

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intervención. Lo que principalmente destacan, es que la mayoría de las personas tienen pensamientos intrusos y lo que les diferencia a los pacientes con TOC de la población normal es que estos primeros, tienen una tendencia a malinterpretar de forma catastrófica y errónea la presencia de los pensamientos como consecuencia de ciertas creencias disfuncionales o sesgos cognitivos, que comprenden; la intolerancia a la incertidumbre, la sobreestimación del riesgo, el perfeccionismo, la responsabilidad excesiva, la sobre importancia atribuida a los pensamientos, la necesidad de control de los mismos y la fusión pensamiento acción, entre otros. (Salkovskis, 1999; OCCGW, 1997, citado en Vallejo). Los modelos cognitivos han resultados fundamentales en el entendimiento y tratamiento del TOC. A modo de resumen se expondrá algunos planteamientos desde esta perspectiva y sus sugerencias para poner énfasis en el papel distintivo que han tenido a la hora de entender el trastorno y su importancia en el tratamiento.

La propuesta de Carr (1971) entiende que el sujeto realiza interpretaciones

catastróficas sobre lo que sucederá, así como tiene una percepción de autoeficacia de afrontamiento negativa ante las mismas lo que les lleva a experimentar ansiedad y evitarlas.

Barlow (1988) propone que la vulnerabilidad biológica les lleva a experimentar

más ansiedad que la población normal y esto a nivel psicológico les afecta en la percepción, interpretación y vivencia de las situaciones hecho que crea un círculo vicioso “en el que la atención se centra fundamentalmente en esos pensamientos

que terminan convirtiéndose en estímulos discriminativos similares a los estímulos fóbicos en su capacidad para elicitar alarma o pánico”(Botella, 2002).

Reed (1985) la causa reside en un déficit en el procesamiento de la información

en sus distintos niveles. En la misma línea, Vallejo (2006) expone el modelo cibernético de Monserat- Esteve en el que da una interpretación de estos cuadros partiendo del esquema cibernético de Stachowiak (1969)

Kozak, Foa & McCarthy (1988). Estos autores consideran que El TOC presenta

una gran cantidad de asociaciones muy complejas con elementos de daño, culpa o amenaza, lo que imposibilita la evitación pasiva y la evitación activa pasa a ser un elemento necesario para lograr la seguridad. Establecen una diferencia entre miedos normales y patológicos y postulan distintos déficits cognitivos que contribuyen en la aparición de los síntomas o su acentuación.

Wegner, Schneider, Carter, & White (1987). A través del experimento de la

supresión de pensamiento, aportaron las ideas de que los intentos por suprimir los pensamientos involucra dos procesos: 1) búsqueda intencional de supresión del pensamiento y 2) búsqueda automática del pensamiento en concreto. Actividad que les lleva a los pacientes con TOC a entrar en un círculo vicioso de pensar justamente en lo que temen, fenómeno que recibe el nombre de la

paradoja de supresión de pensamiento.

Rachamn (1997). Parte de la teoría del pánico de Clark y Salkovskis (1985), en el

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clásico a malinterpretar las sensaciones físicas futuras en posibles ataques de pánico. Postula que para las obsesiones ocurre lo mismo. Así como, establece una diferencia entre obsesiones “normales” y obsesiones patológicas, siendo estas más intensas, de mayor duración, más insistentes, más estresante y de mayor adhesión que las normales. Como puntos importantes también destacar la introducción del principal sesgo del TOC (pensamiento fusión-acción) que en parte es originado por situaciones estresantes, vulnerabilidad psicológica y biológica.

Salkovskis (1999). Plantea una distinción entre pensamiento automáticos

negativos (PAN) y las obsesiones. Así pues, las obsesiones funcionan como un estímulo que pueden provocar pensamientos automáticos y que estos últimos son los causantes de la ansiedad y el posterior ritual compulsivo para evitarlas. La característica fundamental en este mecanismo es que el sujeto se considera responsable por los mismos. El trastorno por tanto se inicia con una experiencia previa dificultosa, sea de crianza o accidental que genera en el sujeto supuestos disfuncionales, estos a su vez convierten las intrusiones normales en obsesiones y foco de ansiedad que se ven neutralizadas por las compulsiones. Este modelo es el más aceptado dentro de la comunidad cognitiva.

Los modelos basados en Mindfulness son recientes y actualmente resultan objeto de investigación. En esta nueva corriente se amparan distintos modelos de los cuales, unos utilizan como punto principal el uso del Mindfulness como es el modelo protocolizado de MBSR de Kabat Zinn (1987), mientras que otros utilizan técnicas del mindfulness de apoyo. Los principales modelos que más investigación ha generado en relación al TOC y que más adelante se expondrán, son (Sirera, 2009):

 Modelo de aceptación y compromiso para TOC (Twhoing, Hayes & Masuda, 2006)  Terapia conductual basada en Mindfulness para el TOC (Gorbis et al. 2007)

 Terapia Cognitiva basada en Mindfulness ( Teasdale, Segal & Williams, 2009)  Terapia metacognitiva para el TOC ( Wells, 2000)

 Reducción del Estrés Basada en la Consciencia Plena - REBCP (Kabat-Zinn, 1987):  El método de los cuatro pasos de Scwhartz ( Schwartz, 1996)

 Terapia conductual dialéctica ( Linehan, 2000)

3.2.2

Modelos de análisis conductual y biomédicos

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neurobiológicas implicadas (Vallejo, 2006). Por lo que las defensas en explicar el TOC desde una base biológica se debe en parte a dichos hallazgos.

Modelos biológicos. Desde los estudios genéticos se considera que hay una alta incidencia de trastornos psiquiátricos en los antecedentes familiares de los pacientes. Vallejo (2006), cita el estudio de Inouye, 1965 y Rasmussen, 1986 en el que concluyen que hay una concordancia para el TOC que varía según los estudios de gemelos monocigoticos de entre 65% y 80%. Los estudios neuroquímicos, son quizá los que más influencia han tenido, en el que la asunción más aceptada indica que el sistema 5-HT tiene un papel crucial en este trastorno, en particular, se ha afirmado que el trastorno obsesivo – compulsivo surge debido a un inadecuado suministro de la serotonina, de allí la opción farmacológica de antidepresivos. Esta teoría originalmente surgió de la administración de un medicamento antidepresivo, clomipramina, que bloquea la recaptación de monoaminas y se observó que puede producir efectos terapéuticos en estos pacientes (Vallejo, 2006). No obstante, diversos autores desde la corriente psicológica rechazan su eficacia como tratamiento único, mientras que autores desde perspectivas médicas afirman el éxito de las mismas. Desde los hallazgos

neuroanatomicos, han sido confirmadas en estudios de neuroimagen estructural (TAC,

RNM, RM espectrométrica) y neuroimagen funcional (PET, SPECT, fMRI) las alteraciones encontradas en el las regiones órbito-frontales, córtex cingular y ganglios basales, (Trivedi, 1996; Ownby, 1998; Vallejo, 1999; citado en Vallejo, 2006). También resulta interesante desde esta perspectiva el planteamiento de Flor- Henry (1983) en el que destacan que “la sintomatología esencial de las obsesiones se debe al defecto de

inhibición neuronal de los sistemas dominantes frontales, lo cual conduce a la incapacidad de inhibir la representación mental verbal e ideacional no deseada y su correspondiente secuencia motora” (Citado en Belloch, 2006.).

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Figura 3. Neuroanatomia funcional en cerebro del TOC: correlación entre la activación cerebral y mejora clínica. La red cortex-dorsolateral(DLPFC), la corteza cingulada anterior (ACC) y regiones

posteriores pueden estar

relacionadas a procesos cognitivos en TOC, mientras que las regiones orbitofronto-estriado (Bucle-TOC) pueden estar involucradas con la sintomatología del TOC. Mejoría clínica del TOC puede acompañar mejoría funcional del cerebro y

mejora cognitiva, como la

información visoespacial, toma de decisiones, memoria de trabajo y función ejecutiva.(Nakao et al., 2014)

Las investigaciones actuales desde la neurobiología del Mindfullness, que intentan dar cuenta de los mecanismos implicados, coinciden con los sustratos neurológicos planteados en la etiología del TOC desde esta perspectiva. Más adelante se comentara los mecanismos neurobiológicos desde la perspectiva del Mindfulness.

Modelos conductistas. Los modelos basados en el aprendizaje parten de la

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a esos estímulos (Seligman, 1970; Rachman, 1998). La teoría del aprendizaje es incapaz de explicar las distorsiones cognitivas.

3.2.3 Modelos basados en una perspectiva sociocultural

Desde la perspectiva sociocultural los modelos que tratan de explicar la problemática del TOC son; el enfoque sistémico y el modelo basado en el aprendizaje

social. Con respecto al modelo basado en el aprendizaje social, apuntan hacia la

importancia de la educación recibida y el aprendizaje vicario en la infancia. Las explicaciones de Freud cobran sentido al eliminar el carácter sexual e incluirlos en factores psicosociales. El advertimiento del condicionamiento, el modelado y transformación de información a mano de Rachman (1977) son las propuestas de aprendizaje que explicarían la adquisición del trastorno. La percepción que tienen los pacientes con TOC sobre las relaciones afectivas con sus padres suelen ser negativas y que implican mayor rechazo por los padres (Alonso y cois., 2004, citado en Vallejo, 2008). En general se asume como creencia básica de que las vivencias infantiles de la educación recibida juegan un papel importante en la estructuración de la personalidad de los pacientes y en las características de sus síntomas. (Vallejo, 2006). También se han formulado distintos estilos de crianza que puedan estar en la base etiológica pero que las investigaciones empíricas no avalan este supuesto (Robert & Botella, 1990, citado en Belloch, 2008). Desde el modelo sistémico, la familia como organización toma especial relevancia en la aparición del trastorno. Según la teoría de sistemas, la familia se puede ver como un círculo que opera a través de pautas transaccionales y desarrolla un patrón preferido de funcionamiento en los individuos (Minuchin, 1974). Las relaciones de familia cobran por tanto importancia en la medida en que la familia como espacio de crecimiento y desarrollo resulta patológica en sí misma. Hay varias aproximaciones teóricas desde este enfoque que en la actualidad están siendo investigados. Esto es la

teoría sistémica dinámica no lineal (NDS) propuesta por Robert W. Bond en su tesis, de

la Universidad de Marquette, USA. Las ideas centrales de NDS son atractores, bifurcaciones, caos, autoorganización y sistemas adaptativos complejos. Muchas de estas ideas fueron introducidas en las ciencias del comportamiento en la década de 1970 y desde entonces se han convertido en influyentes en la investigación psicológica (Gregson y Guastello, 2011 citado en, Bond, 2009). Otra propuesta desde esta perspectiva es el modelo estructural funcional del TOC, véase Pinillo Costa, 2010.

3.3 Aspectos clínicos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

(19)

y duración de las obsesiones varían mucho entre pacientes; algunos informan de dos o tres obsesiones por día que duran largo tiempo cada una de ellas, mientras que otros informan de múltiples ocurrencias obsesivas al día, pero de breve duración (Bados, 2009). Las obsesiones en forma de impulsos son las más desagradables (por ejemplo, impulsos de insultar, pegar, agredir sexualmente, etc.) y tienden a ser más difíciles de manejar que las imágenes y pensamientos y conducen con más frecuencia a la evitación y al aislamiento (Rachman, 2003, citado en Carrobles, 2014). La mayoría de los pacientes con TOC presenta más de un tipo de obsesión y compulsión, en concreto según Juan A. Cruzado, (2014), el 60% suelen tener varias temáticas que les molesta. El contenido de las obsesiones es similar al de los pensamientos intrusos que tienen las personas sin problemas clínicos, pero las obsesiones son mucho más frecuentes, ansiógenas, intensas y difíciles de controlar (Salkovskis, 1999; Rachman, 1997). Lo que más les incapacita son las rumiaciones obsesivas (pensamientos automáticos negativos) sobre algún tema que les preocupa, sea filosófico, religioso o sexual. Distintos autores han clarificado la distinción entre las obsesiones, las ideas sobrevaloradas, las ideas delirantes o las obsesiones depresivas. La diferencia fundamental es que las obsesiones se viven de manera intrusiva y molesta, en la mayoría de los casos se les considera irracionales y se lucha activamente para neutralizarlas. Mientras que en las ideas sobrevaloradas son ideas que la persona mantiene con intensa convicción, creyendo que están justificadas y que determinan de una manera importante sus comportamientos, diferenciándose de los delirios en los que son más complejas y afectan a la integridad perceptiva de la realidad. Las rumiaciones depresivas tampoco son obsesiones; las primeras son ideas pesimistas sobre sí mismo y el mundo y, a diferencia de las obsesiones, en el que no hay intentos para ignorarlas o suprimirlas, ya que son consideradas como egosintónicas y poco intrusas. Por tanto, para hacer un diagnóstico diferencial siguiendo a Clark, 2004, las obsesiones patológicas tienen que tener las siguientes características: intrusividad, inaceptabilidad, resistencia subjetiva, falta de control y egodistonicidad (Sirera, 2009).

Las compulsiones son conductas (por ejemplo, lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras o pensamientos en silencio, repasar mentalmente acciones previas, formar contraimágenes) repetitivos que la persona realiza en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben ser aplicadas rígidamente (llevar a cabo una acción, como vestirse o lavarse, de acuerdo con estrictas reglas propias y sin que se pueda explicar por qué se llevan a cabo) y que normalmente se dan en respuesta a la ansiedad, aunque hay pacientes que las realiza inconscientemente sin que experimente ansiedad alguna. Las más frecuentes son de comprobación, limpieza o lavado.

3.3.1 Componentes del TOC (mecanismos de acción)

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nueva en la investigación en la actualidad ya que permite entender el problema desde una perspectiva integrativa y sumativa (Belloch, 2012). Las distintas propuestas teóricas han descrito la mayor parte de la sintomatología que presenta los pacientes con TOC, y por tanto en este apartado lo que se pretende es describir los aspectos clínicos más relevantes y resumir los componentes y elementos que más importancia tienen desde un punto de vista clínico, dimensional e interventivo, amparados en estudios empíricos.

Rudoy (2014), en su tesis, realiza una síntesis de los componentes que más investigación han generado y que resultan útiles a la hora de formular intervenciones terapéuticas con base psicológica. Estos incluyen componentes cognitivos, conductuales y afectivos de la experiencia humana y destaca la intención de crear categorías relativamente exclusivas para producir un modelo basado en componentes del TOC (Rudoy, 2014). Así mismo formula un metamodelo en base a los componentes del TOC en relación con los componentes del Mindfulness que se describirán más adelante. La exposición de los componentes rige un orden cronológico en la medida en que la comunidad psicológica se ha generado investigación en las distintas dimensiones del ser humano, esto es: la conductual, cognitiva y actualmente emocional y metacognitiva. Así mismo, en el manual de Whiley –Balckwell sobre el Mindfulness (2014) Jeffrey Greeson et al. (2014) se propone seis dimensiones transdiagnosticas que se aplican a los distintos trastornos mentales amparados bajo modelos del Mindfulness y que dan una perspectiva global. A continuación, se expondrá un resumen de las dimensiones propuestas en ambos trabajos que han generado estudios y datos útiles para el cuadro TOC.

Conductas de Escape y evitación. La respuesta conductual de evitación y escape

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más creencias disfuncionales sobre sus obsesiones y mayor EA comparado con los sujetos que tenían pocos síntomas. Aunque curiosamente, en los sujetos con más síntomas TOC, EA no tiene una relación significativa con las creencias obsesivas, indicando que EA representa una categoría explicativa única y exclusiva de mecanismos subyacentes de los síntomas TOC, dando a entender su carácter transversal (Abramowitz, et al., 2009). En este sentido la habilidad de analizar experiencias interiores con mayor distancia, sin evitarlas, no rumiar sobre las mismas o reaccionar sin pensar, se cree que aumenta la adaptabilidad de uno mismo a enfocarse y a tener perspicacia, que, a su vez, pueden orientar hacia la acción sabia, llevando a mejor salud física y mental (Ayduk y Kross, 2010; Baer, 2009; Shapiro et al., 2006; Teasdale, 1999 citado en (Ie, Ngnoumen, & Langer, 2014). La evitación implica un elemento fundamental a trabajar en terapia ya que no se conoce en la actualidad otro modo de superar los síntomas OC sin exponerse a ellos, sea en vivo o en imaginación.

Distorsiones cognitivas. Las formulaciones teóricas en contraposición al modelo

conductista han generado tal como se ha mencionado anteriormente, multitud de modelos de corte cognitiva. Todas están de acuerdo en que, en la génesis y el mantenimiento del TOC hay distorsiones en la información, creencias disfuncionales, esquemas desadaptativos o sesgos. Los estudios han encontrado que lo que parece claro es que las creencias particulares de un individuo sobre sus pensamientos y la importancia a pensamientos está probablemente ligada, etiológicamente o correlacionan con sintomatología clínicamente significativa de TOC. Rachman (1997) es el representante de estas asunciones. En una investigación donde estudió las cogniciones particulares asociadas a los pensamientos intrusivos, presentes según él en toda la población, encontró las siguientes evaluaciones negativas: inmoral, pecaminoso, asqueroso, peligroso, amenazante, alarmante, predictivo, demente, desconcertante y criminal (Rudoy, 2014). Foa, Kozak & cols., (1988) también afirman que estos pacientes presentan una serie de déficit cognitivos que se manifiestan fundamentalmente en tres áreas: a) razonamiento epistemológico; asumen que en ausencia de evidencia clara de seguridad, la situación es peligrosa. El obsesivo estará atormentado acerca de lo que es peligroso y lo que es seguro; b) sobrestimación dada, y c) deterioros en la organización e integración de la información. Estos déficit generales y específicos se acentúan cuando procesan material relacionado con el miedo, experimentan una alteración emocional o están bajo una fuerte presión y estrés (Belloch, Sandín, & Ramos, 1995). Las distintas dimensiones cognitivas formuladas por distintos autores recogen las siguientes (Abramowitz, 2009; Rachman, 1998; Salkovskis 1997; OCCGW, 2006, etc.):

1. Intolerancia a la incertidumbre: Se siente como si debe tener una garantía del

100% de seguridad o certeza absoluta. Cualquier atisbo de duda, de ambigüedad, o la posibilidad de un resultado negativo (por pequeña que sea) es inaceptable. Distorsión nuclear del TOC.

2. Sobreestimación de la Amenaza: Exageran la probabilidad de que se produzca un

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3. Sobreestimación de Responsabilidad: Asignación a si mismo de responsabilidad

para prevenir el daño a sí mismo o a otros. La falta de prevención (o el fracaso) del daño es el mismo que causarlo.

4. Importancia de los pensamientos: Cree que sus pensamientos obsesivos

negativos son demasiado importantes o muy significativos. Por ejemplo, la idea de que hay algo seriamente mal con su cerebro, porque tiene pensamientos sin sentido. Wells (1997) describe tres principales metacogniciones:

a. Fusión pensamiento – Acción (FPA): Cree que sus pensamientos no

deseados son moralmente equivalente a realizar una acción terrible. Por lo tanto, cree que es una persona terrible, inmoral, criminal, etc. Este aspecto es un tema complejo y profundamente investigado que ha llegado recientemente a la vanguardia de la investigación sobre los componentes subyacentes del TOC (Rudoy, 2014).

b. Fusión Pensamiento- evento (FPE): Creencia de que un pensamiento

intrusivo puede causar un evento particular o la creencia de que un pensamiento intrusivo significa que un evento debe haber ocurrido ya. Por ejemplo, "Si pienso en la muerte, alguien va a morir.

c. Fusión pensamiento – objeto (FPO). Es la creencia de que los pensamientos

y sentimientos pueden ser transferidos a los objetos y lugares. Por ejemplo, Wells describe el ejemplo de un paciente que cree que tener un pensamiento de un pedófilo mientras se afeita, puede transferir ese pensamiento en su maquinilla de afeitar y que si alguien se afeita en un futuro con la misma maquinilla, aumentaría el riesgo de convertirse en un pedófilo.

5. Necesidad de controlar los pensamientos (supresión del pensamiento): Las

creencias acerca de la importancia de los pensamientos conducen a sentir la necesidad de controlar sus pensamientos obsesivos (y acciones). El paciente con TOC se preocupa de que si no se controla (o intenta controlar) los pensamientos no deseados, algo terrible podría suceder. Algunas personas se preocupan de que, llevarán a cabo lo que sus pensamientos no deseados le dicen, a menos que los suprima.

6. Sensación de “Just not right” (perfeccionismo): Siente que las cosas deben ser

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Así mismo, cabe mencionar la distinción entre NJRE y sentimientos de incompletitud (INC). Según el estudio llevado a cabo recientemente por Belloch y cols., (2016), observando las diferencias entre NJRE, INC y evitación al daño (AD), se ha concluido que aparte de presentarse de manera más frecuente y en más cantidad en pacientes TOC en comparación a población no clínica, son marcadores de vulnerabilidad en general que llevan a generar los síntomas OC. En concreto menciona la diferencia y conjugación entre ellas, destacando que por un lado NJRE se parecen más a las obsesiones mismas, mientras que INC, es una disposición particular o rasgo que les lleva a cometer las compulsiones (Belloch et al., 2016).

7. Razonamiento emocional: Asumir que el peligro está presente basándose

simplemente en el hecho de que se siente ansioso. En un estudio se analizó el razonamiento inductivo y deductivo con la hipótesis de que los pacientes con TOC difieren de la población normal en el razonamiento inductivo, pero no en el deductivo. Se usó una muestra clínica TOC de 32 pacientes y las comparo a una muestra de 25 control en el que se les pidieron que realizaran dos tareas; una tarea de razonamiento inductivo (la tarea de 20 preguntas, que consisten en un juego de salón hablado que fomenta la creatividad y el razonamiento) y un razonamiento deductivo (una tarea de razonamiento silogístico con una manipulación de contenido neutral y contenido emocional). Los resultados mostraron que hay diferencias significativas en la manera en como el grupo TOC razonó con contenidos de silogismos neutrales y emocionales, concluyendo que estos pacientes se caracterizan por un patrón de respuesta de incertidumbre, dudas, necesidad de más información y posponer la decisión final. (Simpson, Cove, Fineberg, Msetfi, & L, 2007).

Dada la heterogeneidad del cuadro, se han realizado estudios sobre distorsiones específicas en los distintos subtipos TOC. Olatunji, Timpano y colaboradores (2010), han tratado de entender mejor la relación entre los síntomas y las creencias. En una amplia muestra de 5.015 sujetos con TOC, medidos con Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ; OCCWG, 2001, 2003) encontraron que la sobrestimación de la responsabilidad

personal y la sobrestimación de la amenaza predice seis tipos principales de síntomas

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de intervenciones basadas en evidencia (EBP) para el espectro TOC y los considerables esfuerzos para proporcionar formación en evidencia-basada en psicoterapia para estos casos, aún hay muchos baches y es difícil abarcar la "gama completa" de los pacientes a través de la formación solo. Por tanto el manual que proponen es un texto que ofrece de un modo claro, estructurado y fácil de seguir casos ilustrados escritos por expertos para el uso de intervenciones basadas en la evidencia en el trabajo del espectro TOC a través del continuo desarrollo que se puede encontrar en la práctica clínica (Storch & Lewin, 2015)

Inflexibilidad cognitiva y psicológica. La flexibilidad cognitiva es una teoría de

aprendizaje, de la representación y de la instrucción, donde se trabaja múltiples representaciones del conocimiento, favoreciendo la transferencia del conocimiento a nuevas situaciones (Scott, 1962). A la base de la funcionalidad normal se proponen varias estructuras cerebrales, no obstante entre las que más acuerdo se tiene es el lóbulo frontal. Rudoy, (2014) cita un primer estudio pionero en relacionar los procesos cognitivos con las estructuras del lóbulo frontal en pacientes con TOC. Los autores del estudio concluyeron que los pacientes con TOC tienen déficits selectivos en tareas que implican procesamiento atencional controlado y comportamiento autoguiado espontáneo (Schmidtke, Schorb, Winkelmann, & Hohagen, 1998). En la misma línea Martinez & Piqueras (2008) en un estudio de funciones neuropsicológicas afirman que “en cuanto a la afectación de las funciones ejecutivas, la evidencia acumulada hasta el

momento no es uniforme, pero podemos concluir que se han hallado numerosos datos que indican que existen problemas en la capacidad de inhibición de respuestas, en la capacidad para cambiar el foco atencional y en la capacidad de planificación” (Martinez

& Piqueras 2008). En contrapartida, la flexibilidad psicológica es uno de los objetivos fundamentales de la terapia de aceptación y compromiso de Steven C. Hayes.

Supresión del pensamiento. Indica la estrategia de afrontamiento de suprimir

mentalmente los pensamientos intrusos. El supuesto "efecto rebote" sugerido por estudios, demuestra que el intento de supresión a menudo resulta en un aumento de la frecuencia de los pensamientos y emociones, volviéndose en contra (Amparo Belloch & Morillo, 2002). El estudio pionero fue realizado por Wagner y colaboradores (1987) bajo el paradigma: “el experimento del oso blanco”. Rudoy (2014) cita el estudio de Foa y cols. (1997) sugiriendo que los pacientes con TOC usan más a menudo estrategias de castigo, preocupación, reevaluación y control social que la población normal, así mismo, sugieren que la supresión del pensamiento por sí mismo no conduce a un malestar clínicamente significativo, pero que en el contexto del TOC, es particularmente contraproducente (Amir, Cashman, & Foa, 1997).

Rumiacion (MindWandering). Son pensamientos negativos repetitivos que producen

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Kalsy y Tolin (2003), han encontrado que la preocupación se asocia positivamente con TOC en comparación con controles normales y otros trastornos de ansiedad, usando el cuestionario de Control de pensamientos y otros que miden preocupación (citado en Rudoy, 2014). Aunque, en otro estudio se sugiere que la preocupación (Worry) no es lo mismo que la rumiacion, y esta primera predice más la ansiedad y por tanto no hay que confundirlos (Hoyer, Gloster, & Herzberg, 2009). En todo caso, los distintos estudios concuerdan en que el estilo rumiativo, las obsesiones y las preocupaciones comparten factores comunes (Rudoy, 2014). Otro aspecto interesante a destacar son los hallazgos desde la neurobiología. En concreto la red neuronal por defecto (DMN) (Raichle, 2001) es definida como un conjunto de regiones del cerebro que colaboran entre sí de manera automática cuando no hay estimulación (Buckner, Andrews-Hanna, & Schacter, 2008). Hecho que da lugar a una actividad subjetiva de pensamientos, sobre aspectos del futuro (Worry) así como del pasado. Un reciente estudio indica que en las personas con TOC se observa más anormalidades en el DMN, siendo este asociado con el procesamiento autorreferencial en individuos sanos, y sugieren la necesidad de posteriores estudios que relacionen las interacciones dinámicas entre el DMN y otras redes a gran escala en este trastorno (Beucke et al., 2014).

Desregulación emocional. La tendencia a experimentar emociones negativas, como

enojo, miedo, tristeza, aislamiento, nerviosismo, etc., son trastornos emocionales habituales en el DSM- V y según la Asociación Psiquiátrica Americana, (2013) la comorbilidad con los distintos trastornos ocurre regularmente entre el estado de ánimo, ansiedad, abuso de sustancias, dolor y trastornos del sueño (Ie, Ngnoumen, & Langer, 2014). La alta prevalencia de comorbilidad entre trastornos emocionales sugiere que la afectividad negativa es compartida ampliamente dentro, entre y a través de categorías diagnósticas actuales. También en hallazgos desde neuroimagen, distintos autores concuerdan en que el circuito límbico-frontal es un biomarcador en la desregulación emocional y por tanto esta dimensión es propuesta como un aspecto transdiagnostico. Las alteraciones en los circuitos límbico-frontal representa un objetivo internacional hacia el abordaje transdiagnostico en el que se incluye el entrenamiento en mindfulness (Ochsner, Silvers y Buhle, 2012 citado en Rudoy (2014). El protocolo unificado para el tratamiento transdiagnostico de trastornos emocionales (PU) (Barlow et al., 2011) representa uno de los enfoques transdiagnosticos de tratamientos con más influencia en la actualidad. El PU fue diseñado para abordar la mayor tendencia a experimentar emociones negativas, así como la tendencia a reaccionar a tales experiencias con angustia y ansiedad, es decir, el factor de personalidad neuroticismo, véase (Barlow, Sauer-Zavala, Carl, Bullis, & Ellard, 2014). Dentro de esta dimensión transdiagnostica se puede encontrar distintos aspectos que los pacientes con TOC, comparten con otros trastornos:

Distress tolerance (DT) Baja tolerancia al estrés. (Aldao y Nolen-Hoeksema 2010)

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contexto de estrés de la vida tanto para las poblaciones clínicas como no clínicas. El primero, realizado por Rachman y cols. (2010), se encontró que los entrenamientos en afrontamiento del estrés resultan tan eficaces como el tratamiento cognitivo para las obsesiones. Cougle, Timpano, Fitch, and Hawkins (2011) proponen la DT como un constructo global que entrarían otros factores como; la tolerancia de la incertidumbre, tolerancia de dolor y capacidad de soportar estados emocionales negativos. Resultados para los tres estudios fueron consistentes con la hipótesis de que específicamente DT predice las obsesiones (Rudoy, 2014).

Sensibilidad a la ansiedad (SA) (Fairholme et al., 2012). Conforma otra dimensión

propuesta por Fariholme como constructo transdiagnostico de los trastornos mentales (Amparo Belloch, 2012). El estudio de Boswel (2013) se centró en tres aspectos relacionados con SA, a) evaluó los niveles de SA a través de los distintos trastornos de ansiedad, (b) examinó los cambios en SA en el transcurso de intervenciones PU y su relación con los resultados, y (c) describió la aplicación de exposición interoceptiva (IE) en distintos trastornos de ansiedad, entre ellos el TOC. Los resultados muestran que los trastornos de ansiedad (DSM-IV) tienen niveles medio-altos de SA y que la exposición interoceptiva resulta eficaz para reducir la ansiedad, aunque advierte que no pueden demostrar una relación causal entre la IE y reducción de SA (Boswell et al., 2013)

Afecto negativo (AN) y reacción negativa a las emociones. El afecto negativo

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para tolerar las emociones negativas, disminución de la rumia, y una como una estrategia de regulación de emociones desadaptativas (Corcoran, Farb, Anderson & Segal, 2010).

4. Mindfulness

Mindfulnes, en español, “atención plena” es descrito como ( 1 ) Una estado temporal de “no juzgar” , de “no reactividad” , centrado en el momento presente donde la conciencia se cultiva durante la meditación práctica; ( 2 ) Un rasgo perdurable que se puede describir como un patrón disposicional de la cognición , emoción, o tendencia de comportamiento;( 3 ) Una práctica de la meditación budista proveniente del medio oriente que data 2500 años ; (Black, 2011), así mismo, ( 4 ) se ha propuesto como una intervención transdiagnostica hacia los distintos trastornos mentales, en el que una creciente evidencia clínica y experimental apoya la hipótesis general de que mindfulness puede mejorar aspectos neuropsicologicos, emocionales, fisiológicos y conductualaes que están a la base de los procesos que fomentan el riesgo, la severidad y recurrencia de los trastornos mentales (Jeffrey Greeson et al. 2014) Dados los distintos usos del término, Shinzen Young (2012) identifica los siguientes:

Mindfulness como palabra, en el que el uso de la misma ha cambiado con los años y con la interacción con distintos contextos. Aun en la actualidad se debate la definición de la misma, ya que al haber mucha investigación en torno a la misma desde distintas frentes no hay una definición oficial.

Mindfulness como consciencia. Denota la capacidad de prestar atención en el momento presente y ser consciente de la experiencia. Es la clave de la meditación budista.

Minduflness como práctica o técnica. Desde esta perspectiva se entiende como una práctica o una herramienta que ayuda a aumentar la consciencia a través de “el darse cuenta“ y otros elementos.

Mindfulness como camino. Desde este punto de vista se entiende como un modelo terapéutico, los llamados “intervenciones basados en mindfulness” (MBT) o el modelo oriental la práctica del Dharma. En este sentido al ponerlo en práctica, ayuda a reducir el sufrimiento psicológico, aumentar la introspección y conocimiento de uno mismo, cambiar comportamientos y eliminar una amplia gama de trastornos psicológicos. En una reciente revisión sistemática y metanalisis de las revisiones de estudios controlados, sobre la eficacia de los programas MBSR y MBCT, se concluyó que La evidencia apoya el uso de MBSR y MBCT para aliviar los síntomas tanto mentales como físicos, en el tratamiento adyuvante de cáncer, enfermedades cardiovasculares, dolor crónico, depresión, trastornos de ansiedad y en prevención en adultos y niños sanos(Gotink et al., 2015).

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hay traducciones más restringidas del término, normalmente en el ámbito de la investigación psicológica y otras traducciones más amplias y generales sin especificar que se usan coloquialmente o incluso en las escuelas budistas. No obstante, en nuestra opinión, el palabro en si denota únicamente el concepto de “memoria” (del Pali: Sati) que viene a decir reminiscencia, visión correcta o recuerdo de lo correcto, sin contar los elementos necesarios que contribuyen al recuerdo, de un modo sobregeneralizado y global.

Mindfulness como moda. Desde la introducción al ámbito clínico de Jhon Kabat Zinn, ha ido incrementado su uso tanto en la práctica clínica, como en la investigación así como adaptaciones de los programas basados en MBSR y aplicado ampliamente en escuelas, cárceles, hospitales, centros de veteranos y otros ambientes (Sequeira, 2014).

Mindfulness como práctica espiritual en un sentido soteriológico. Dado su origen del budismo, muchísimas personas se familiarizan con lecturas espiritualistas y buscan una transformación profunda y transpersonal de la experiencia con fines espirituales. Se busca un estado mayor de conciencia y se cree que hay distintos niveles. Ken Wilber al estudiar las distintas corrientes espirituales del oriente así como occidente, postula que además del nivel metacognitivo propuesto por Flavell, como un estadio superior al formal- operacional, el ultimo propuesto por Piaget, hay otros superiores a este, como; los niveles psíquicos, sutiles y causales (Wilber, 1994).

Mindfulness como revolución. Dado que ha alcanzado distintos usos y en la actualidad aún no hay ningún estudio que desacredite su eficacia o su utilidad como herramienta, muchos autores consideran que mindfulness es literalmente, como la panacea. Otros sin embargo, consideran que aún es pronto para llegar a esa conclusión y por tanto hay que seguir investigando y tener cautela. De hecho hay varios libros escritos al respecto, por ejemplo, “La revolución del mindfulness:

Guiando a psicólogos, científicos, artistas y profesores de Meditación en el poder del Mindfulness en la vida diaria, de Barry Bouce, Kabat Zin, y otros, o “La revolución, mindfulness” de Hanh Nhat Thich. En este sentido, si la revolución psiquiátrica a

nivel terapéutico tuvo sus inicios en la década de los 50 con la introducción de los neurolépticos (clorpormacina) y los sales de litio entre otros, que cambió por completo el modo de ver la psicopatología, el tratamiento y la relación sociocultural de los enfermos mentales, se considera a la introducción del mindfulness en la década de los 70 y posterior, como un análogo en la práctica clínica desde el punto de vista psicológico con los efectos terapéuticos, sociales, de investigación y utilidad, prácticamente similares, aunque aún falta mucho trabajo por delante.

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dentro del modelo oriental, las distintas técnicas y modos utilizados desde el mindfulness analizadas por Jhon Dunne (2015), enmarcadas en dos grandes corrientes a lo largo de las prácticas en distintas escuelas: Escuelas No-Duales y escuelas Clásicas. Las clásicas son las primeras escuelas, tales como la escuela Therevada (Thailandia) en seguir los canones budistas más tradicionales y las escuelas No-Duales iniciadas en India, buscan inducir en el practicante un estado en que desaparezca la estructura sujeto – objeto de experiencias ordinarias. Para más información ver el siguiente libro: Handbook

off Minfulness y Self-Regulation de Brian D. Ostafin, Michael D. Robinson y Brian P. Meier

donde diseminan estos aspectos y actualizan estudios sobre su aplicación en distintos contextos (Ostafin, Robinson & Meier, 2015). Los modelos descritos a continuación están enmarcados dentro de una perspectiva contemporánea del mindfulness que en muchos aspectos se desligan de las dos corrientes principales orientales.

Es importante destacar que la comprensión moderna del mindfulness ha cambiado significativamente de lo que el término ha significado históricamente en el budismo (Robert E. Buswell & Donald S. Lopez Jr, 2014). Para Budha, según la Psicologia budista, mindfulness, es el primer factor de los 7 que crean la rama de la iluminación, estos son: mindfulness (SMṚTI; P. sati) investigación de los factores (dharmapravicaya; P. dhammavicay a), energía (VĪRYA;P. viriya), éxtasis (PRĪTI; pīti), tranquilidad (PRAŚRABDHI; passaddhi),concentración (SAMĀDHI), y ecuanimidad (UPEKṢĀ; upekkhā) (Buswell & Lopez, 2014). Así como, según la escuela ABHIDHARMA (Psicologia budista), sati, es solo un componente de los 5 determinantes factores mentales que son: aspiración o deseo de actuar (CHANDA), determinación (ADHIMOKṢA), mindfulness (SMṚTI), concentración (SAMĀDHI), y sabiduría (PRAJÑĀ) en su conjunto según el filósofo indio Nagarjuna (315 d.c) reúnen el estado mental correcto. Aunque dentro de la Psicologia budista hay distintas escuelas que proponen de 46 a 52 factores mentales (Buswell, 2006). Se destacan estas distinciones históricas ya que su concepción, así como su aplicación difiere en oriente de cómo se practica en occidente. Aunque normalmente se cita a Kabat Zinn, la introducción del mindfulness en occidente se da a mano da Herbert Benson, en 1970, despojándolo de adornos espirituales y religiosos y usándolo como técnica psicoterapéutica para reducir variedad de trastornos y síntomas (hipertensión, ansiedad, etc.). Posteriormente Ellen Langer (1970) lo uso el contexto de la Psicologia social (educación, gerontología, empresas, etc.) con un enfoque centrado en toma de decisiones y cambios de comportamiento y por último fue Kabat Zin (1978) quien mantuvo el modelo oriental del mindfulness y lo aplicó en el contexto de la salud.

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un artículo sobre cómo se debería entender el constructo y destacó tres; como un estilo

cognitivo, rasgo de personalidad y habilidad cognitiva entre los cuales están otros

elementos importantes como; a) apertura a la novedad; b) alerta a la distinción; c) sensibilidad a diferentes contextos; d) consciencia de múltiples perspectivas tanto implícitas como explicitas; y e) orientación en el presente (Sternberg, 2000). No obstante, se hace hincapié en no seguir ninguna definición ya que aún no se conoce por completo, aun así, hay bastante acuerdo en utilizar la siguiente, dada la integración de todas las demás arriba mencionadas: mindfulness implica una atención deliberada, sin

prejuicios y aceptar la atención a lo que está presente, con el fin de fomentar más la conciencia, la interconexión, flexibilidad y los estilos efectivos de interacción con el mundo interno y externo. (Bach, Hayes & Levin, 2014)

Las aplicaciones del mindfulness en el contexto clínico inicialmente tomaron forma bajo un programa para reducir el estrés basado en mindfulness (MBSR). La reducción consiste en técnicas diseñadas para promover la relajación, mediante técnicas como la respiración, body scan, Hatha yoga, y meditación, también usado para reducir o mejorar diversos síntomas asociados como dolor crónico, estrés, ansiedad, depresión, síndrome de colon irritable, psoriasis, trastornos de la alimentación y otras condiciones crónicas. Lo que se pretende principalmente aplicando el mindfulness es fomentar una práctica continua de prestar atención en el momento presente y así reducir momentos de reactividad o la contrapartida del término en inglés: mindlessness (inconsciencia) (Langer, 1989). Los datos y la observación clínica sugieren que las técnicas basadas en mindfulness pueden ser una intervención útil y eficaz para las personas con TOC, ya que en sí misma la fenomenología obsesiva en gran parte es explicada por las distorsiones cognitivas y como el sujeto se relaciona con su propio mundo mental (Didonna, 2011). La forma de relacionarse con toda la experiencia, positiva, negativa y neutral al prestarle atención, el paciente puede aprender a reducir niveles globales de sufrimiento y aumentar las sensaciones de bienestar. Lo que no está claro aún son los mecanismos concretos por los cuales dicha actividad mejora en los pacientes con TOC.

Las incorporaciones del Mindfulness en la práctica clínica son recientes e inicialmente trataron de abordar las recaídas en la depresión (Teasdale et al., 2000; Ma & Teasdale, 2004), el dolor crónico (Kabat-Zinn, 1982), trastorno borderline de la personalidad (Linehan, 1993) así como problemas de ansiedad y psicosis (Bach & Hayes, 2002) entre otros. Bishop et al (2004) proponen que los procesos subyacentes a los efectos positivos de la atención son: la auto - regulación de la atención y conciencia, aceptación y apertura a la experiencia del momento presente (Wilkinson-Tough, Bocci, Thome, & Herlihy, 2010), entre otros mecanismos propuestos, la clave está en observar los propios pensamientos y dar cuenta del fenómeno sin apegarse a él y así entender los distintos procesos que subyacen en el trastorno, tales como el pensamiento fusión- acción y la supresión del pensamiento.

Figure

Figura 1. Dimensiones del TOC y comorbilidad desde el modelo diátesis - estrés recuperado de  (Murphy, Timpano, Wheaton, Greenberg, & Miguel, 2010)

Figura 1.

Dimensiones del TOC y comorbilidad desde el modelo diátesis - estrés recuperado de (Murphy, Timpano, Wheaton, Greenberg, & Miguel, 2010) p.7
Figura 2. Corrientes, modelos y perspectivas en el estudio del Trastorno

Figura 2.

Corrientes, modelos y perspectivas en el estudio del Trastorno p.13
Figura 3funcional correlación cerebral y mejora clínica. La red cortex-dorsolateral(DLPFC), la corteza cingulada anterior (ACC) y regiones posteriores relacionadas a procesos cognitivos en TOC, mientras que las regiones orbitofronto-estriado pueden estar i

Figura 3funcional

correlación cerebral y mejora clínica. La red cortex-dorsolateral(DLPFC), la corteza cingulada anterior (ACC) y regiones posteriores relacionadas a procesos cognitivos en TOC, mientras que las regiones orbitofronto-estriado pueden estar i p.17
Figura 4. Modelo fenomenológico del Mindfulness recuperado de (Lutz et al.,

Figura 4.

Modelo fenomenológico del Mindfulness recuperado de (Lutz et al., p.54
Figura 3. Estado actual de las intervenciones de MBSR y MBCT según el modelo NIH por estadios

Figura 3.

Estado actual de las intervenciones de MBSR y MBCT según el modelo NIH por estadios p.58