muy útil como herramienta en el estadiaje y para la valoración de la biopsia ganglionar más rentable. Se recomienda la biopsia de la localización con el valor de captación estandarizado más alto (SUV), no solo para obtener una muestra diagnóstica dirigida, sino también para excluir la posibilidad de un linfoma. Independientemente de si la EC es ECU, ECM-VHH8, ECM-POEMS o ECMi, la mediana del SUV máximo (SUV máx) suele ser de 3 a 8, mientras que valores más elevados sugerirían linfoma. Si las lesiones ganglionares son aisladas y no existen (salvo excepciones comentadas) síntomas sistémicos, si se confirma una histopatología compatible con EC, el cuadro se orientará como un ECU. En aquellos casos con cuadros sistémicos clínicos y analíticos, junto con la presencia de linfadenopatías generalizadas y/o megalias, una vez que se hayan descartado las entidades más frecuentes (fundamentalmente procesos linfoproliferativos o infecciosos) si el diagnóstico histológico es compatible con EC, se deberá realizar estudio del VHH8. Si éste fuera negativo, se procederá a realizar estudio de probable POEMS si cumpliera sus características clínicas. Para el diagnóstico de ECMi, en la tabla 2 se describen los criterios diagnósticos tras el consenso internacional.
Dada la dificultad diagnóstica, resulta imprescindible ponerse en contacto con centros de referencia de la enfermedad con el fin de confirmar un diagnóstico posible o valorar el diagnóstico de EC en casos sospechosos.
Tratamiento
En la ECU, la exéresis quirúrgica completa del conglomerado adenopático es el tratamiento de elección9. Entre el 95-100%
de los casos se mantienen en remisión a largo plazo (en nuestra experiencia sólo 1 paciente de 20 presentó recidiva)6. Cuando el
abordaje quirúrgico por la localización o la relación estrecha con estructuras vitales es complejo, el tratamiento neo-adyuvante con esteroides y rituximab puede reducir el volumen y los márgenes del conglomerado, facilitando la exéresis completa, o incluso revertir la masa sin necesidad de cirugía.
En relación con la ECM, resulta algo más completo, debido a la mezcla de entidades y variantes en las distintas experiencias de cada centro. En los últimos años, se han realizado esfuerzos por distinguir cada una de ellas, al comportarse como verdaderas enfermedades diferenciadas.
El tratamiento de la ECM- VHH8 se basa fundamentalmente en los esquemas con rituximab asociado o no con quimioterapia dirigida al sarcoma de Kaposi (SK). Ello ha permitido una mejoría en la supervivencia de los pacientes y un menor riesgo de progresión a linfoma5. En ocasiones, la recidiva del SK se produce
más frecuentemente con el uso de rituximab. La combinación de rituximab junto con doxorrubicina liposomal cada 3 semanas parece evitar la exacerbación del SK9. En los pacientes con VIH
asociados es fundamental implementar el TARGA. El uso de antivirales dirigidos para el VHH8, como valganciclovir, parece recomendado en formas agresivas con SK preexistente9.
En los pacientes con POEMS asociado a ECM con lesión osteosclerótica y neuropatía agresiva, el tratamiento debe ser similar a los esquemas utilizados en el mieloma múltiple con posibilidad de plantear trasplante de médula ósea. En los casos donde presenten lesiones óseas, es recomendable añadir al tratamiento radioterapia sobre la lesión7,9.
En los casos de ECMi, recientemente se han elaborado unas guías de tratamiento10 (Figura 1) en función de la gravedad del
paciente (tabla 3). Para todos aquellos pacientes en situación de gravedad, es fundamental priorizar tratamiento de soporte y administrar dosis altas de glucocorticoides. Nosotros preferimos el uso de bolos de metilprednisolona (500-1000 mg- intravenosos por día)9. Además, se debe iniciar de la forma más precoz posible
el uso de anti IL-6. En caso de mala respuesta, se recomienda utilizar esquemas de quimioterapia utilizados en el tratamiento del linfoma de alto grado, mieloma agresivo o linfohistiocitosis hemofagocítica con el objeto de bloquea la tormenta citoquínica, que en muchos casos puede suponer el fallecimiento del paciente9. En este contexto, resulta muy recomendable derivar al
paciente a un centro con experiencia en la patología.
En nuestro país, siltuximab está aprobado como tratamiento del ECMi a dosis de 11 mg/kg cada 3 semanas sobre la base de un estudio aleatorizado, doble ciego con placebo. Tocilizumab (inhibidor del receptor de la IL-6), ha demostrado en un ensayo abierto en Japón (donde tiene indicación en el tratamiento de la ECMi) buena respuesta. Se puede utilizar en aquellas zonas donde no se disponga de siltuximab. En casos donde
no se pueda disponer de terapia anti IL-6, la combinación de talidomida, ciclofosfamida y glucocorticoides se ha mostrado efectiva. En los casos de ECMi TAFRO, se ha observado unas tasas elevadas de fracaso de respuesta a siltuximab, por lo que parece recomendable el uso de inhibidores de la vía mTor (sirolimus) que parece haber demostrado buenas respuestas en casos descritos1.
Un ensayo clínico se encuentra en marcha con el fin de poder despejar dudas sobre su utilidad (NCT03933904).
Perspectivas futuras
En 2012 se creó una iniciativa de la red global de investigación denominada Castleman Disease Collaborative Network (CDCN, www.castlemannetwork.org) para la investigación de la patogenia de esta enfermedad. La CDCN incluye especialistas de 13 países y más de 200 miembros co-investigadores de Estados Unidos, Europa y Asia. A partir de esta plataforma se ha generado un registro internacional de EC que permitirá el estudio de su historia natural y sus formas de presentación, así como el diseño de ensayos clínicos multicéntricos y protocolos de tratamiento consensuados. Gracias a esta iniciativa, la investigación en el área de la ECMi ha sido muy importante en los últimos años.
BIBLIOGRAFÍA
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9. Gonzalez Garcia A, Moreno Cobo MA, Patier de la Pena JL. Current diagnosis and treatment of Castleman’s disease. Rev Clin Esp 2016; 216:146-156
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