Eficacia disponible acerca de los programas auto-aplicados a través de

En los últimos años se han desarrollado tratamientos computarizados y auto-aplicados a través de Internet para una amplia gama de problemas psicológicos. En primer lugar, cabe destacar las importantes contribuciones realizadas por Isaac Marks y Judith Proudfoot en Reino Unido, al desarrollar dos programas de tratamiento, Fear Fighter (FF) y Beating the Blues (BTB), que han acumulado gran evidencia para el tratamiento de la depresión y la ansiedad en el caso de BTB (Cavanagh, Seccombe y Libetter, 2011; Cavanagh y Shapiro, 2004; Learmonth y Rai, 2008; Learmonth, Trosh, Rai, Sewell y Cavanagh, 2008; Proudfoot et al., 2004) y para el tratamiento de las fobias y el trastorno de pánico en el caso de FF (Marks, Kenwright, McDonough, Wittaker y Mataix-Cols, 2004; McCrone, Marks, Mataix-Cols, Kenwright y McDonough, 2009; Schneider, Mataix-Cols, Marks, y Bachofen, 2005). Estos esfuerzos se han visto recompensados al lograr la inclusión de estos dos programas en las guías clínicas elaboradas por The National Institute of Clinical Excellence (NICE) (NCCMH y RCP, 2010) como alternativa de TPBE.

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Por otra parte, en la última década otros autores han desarrollado programas de tratamiento auto-aplicados a través de Internet para diversos trastornos emocionales. Por ejemplo, existen estudios que ponen a prueba este tipo de programas para la ansiedad (The Anxiety Program; Titov, Andrews, Johnston, Robinson y Spence, 2010); el trastorno de pánico (The Panic Program; Wims, Titov, Andrews y Choi, 2010); la fobia social (The Shyness Program; Andrews, Davies y Titov, 2011; Aydos, Titov y Andrews, 2009); el trastorno de ansiedad generalizada (The GAD Program; Titov, Andrews, Kemp y Robinson, 2010 y Balance; Gega, Marks y Mataix-Cols, 2004); el TOC (OCFighter; Greist et al., 2002); la preocupación ansiosa (The Worry Program; Lorian, Titov y Grisham, 2012); y para la depresión (The Sadness Program;Perini, Titov y Andrews, 2009 y COPE; Marks et al., 2003).

En España, nuestro grupo de investigación fue pionero en presentar un programa dirigido al tratamiento del miedo a hablar en público denominado Háblame (Botella et al., 2000), demostrando su eficacia en estudios de caso (Botella, Guillén et al., 2007; Botella, Hofmann, y Moscovitch, 2004) y en un estudio controlado en el que demostró una eficacia similar al mismo programa pero administrado por el terapeuta, frente a un grupo control lista de espera (Botella, Gallego et al., 2010). El segundo programa desarrollado por nuestro grupo fue Sin miedo (Botella, Quero et al., 2008), en este caso para el tratamiento de la fobia a animales pequeños. Diversos estudios han aportado datos que demuestran su eficacia (Baños, Quero, Botella y García-Palacios, 2007; Botella, Quero et al., 2008). Más recientemente, en el marco del proyecto Online Predictive Tools for Intervention in Mental Illness (OPTIMI) nuestro grupo ha desarrollado un programa auto-aplicado a través de Internet para la prevención y el tratamiento de la depresión leve y moderada. El programa Sonreír es Divertido es claramente interactivo y utiliza una diversidad de recursos multimedia. Posteriormente se describirá este programa junto a la evidencia que hay disponible en la literatura acerca de su eficacia. Por último, se ha adaptado para su aplicación a través de Internet un protocolo transdiagnóstico que está basado, en parte, en el Unified Protocol de David H. Barlow y, en parte, en las habilidades de regulación emocional de la DBT propuestas por Marsha Linehan. Este programa de tratamiento llamado Regulación Emocional (Emotion Regulation) es un programa auto- administrado e interactivo dirigido a los trastornos emocionales (el trastorno de pánico y la agorafobia, la ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo, la depresión, o el trastorno de ansiedad social) que permite a los individuos aprender y practicar formas adaptativas para regular sus emociones. La intervención tiene como objetivo aumentar la

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conciencia emocional centrada en el presente, facilitar la flexibilidad cognitiva, identificar y modificar los patrones de evitación del comportamiento y emocionales, y promover la exposición interoceptiva y situacional (García-Palacios et al., 2014).

En suma, las revisiones sistemáticas realizadas hasta el momento muestran que los tratamientos TCCC aplicados a través de Internet y dirigidos a los trastornos emocionales son intervenciones eficaces (Richards y Richardson, 2012; Spek, et al., 2007; Titov, 2011). Además, los resultados de los estudios de meta-análisis realizados indican que producen mayores tamaños del efecto que las condiciones de control (Andersson y Cuijpers, 2009; Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy y Titov, 2010; Cuijpers, Donker, van Straten, Li y Andersson, 2010; Cuijpers et al., 2011; Richards y Richardson, 2012). Incluso en un estudio de meta-análisis llevado a cabo por Anderson, Cuijpers, Carlbring, Riper y Hedman (2014), en el que se incluyó también tratamientos dirigidos a los trastornos somáticos, se evidenció la equivalencia en la eficacia entre los TCCC y los TCC tradicionales dispensados cara a cara.

A continuación se revisan los diferentes programas TCCC auto-aplicados a través de Internet existentes para el tratamiento de los trastornos relacionados con el trauma y el estrés, así como los estudios que han evaluado su eficacia.

2.2.3.1

Programas auto-aplicados para el tratamiento del TEPT

En este apartado se presentan los programas TCCC que han sido diseñados y desarrollados específicamente para tratar el TEPT.

 Interapy:Este programa fue desarrollado por el grupo de Alfred Langue en Holanda y fue

la primera intervención basa en web para el tratamiento del TEPT y el duelo que se desarrollaba y se probaba en estudios controlados. Se trata de una intervención estructurada basada en prácticas de escritura y compuesta por 10 sesiones (realizadas en 5 semanas) que incluyen tres fases: 1) autoconfrontación o exposición, en la que se les instruía a los pacientes a escribir en detalle sobre el acontecimiento traumático y acerca de sus miedo y pensamientos, haciéndolo siempre en primera persona y en tiempo presente, 2) reevaluación cognitiva, el objetivo de esta fase era desarrollar nuevos puntos

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de vista sobre el evento traumático para recuperar el sentido de control sobre el mismo. Se instruía a los participantes a escribir un consejo alentador a una persona que hubiese experimentado el mismo evento traumático haciendo hincapié en los aspectos positivos y aprendizajes que se podían extraer y 3) intercambio y despedida, de forma simbólica los participantes escribían una carta para sí mismos o dirigida a una persona significativa para “salir” de la experiencia traumática. A mitad de cada fase los terapeutas ofrecían retroalimentación sobre los escritos y daban instrucciones sobre cómo proceder (Lange, Schoutrop, Schrieken y Van de Ven, 2002).

Interapy ha sido sometido a prueba a través de diferentes estudios, los resultados de los cuales se presentan a continuación.

En un primer estudio Langue et al. (2000) analizaron la efectividad de este programa de intervención administrado a través de Internet en una muestra de 20 estudiantes que habían sufrido experiencias traumáticas (incluida la pérdida de un ser querido) y que presentaban sintomatología característica de TEPT y de duelo complicado. Tras recibir el tratamiento, los participantes vieron mejorada su sintomatología relacionada con el problema, manteniéndose estos cambios en el seguimiento realizado a las 6 semanas. Posteriormente, este mismo grupo de investigadores realizaron un estudio con mayor control en el que distribuyeron al azar a 25 personas con el mismo patrón sintomatológico a dos condiciones experimentales: grupo experimental (que recibió el programa de intervención) y grupo control LE. Se tomaron medidas en tres ocasiones: pre-tratamiento, post-tratamiento y a las 6 semanas tras la finalización del tratamiento. Los resultados encontrados mostraron que los participantes en el grupo experimental mejoraron significativamente, comparado con el grupo control-lista de espera, en síntomas relacionados con el trauma (medidos por la escala de impacto de los eventos (IES: Impact of Event Scale) y en el funcionamiento y estado de ánimo general. Estas mejoras se mantuvieron durante el seguimiento (Langue, van de Ven, Schrieken y Emmelkamp, 2001). Seguidamente, Langue et al. (2003) continuaron analizando la eficacia de este programa auto-aplicado, a través de otro estudio controlado aleatorizado (ECA), con una muestra más amplia y con las mismas condiciones experimentales anteriores: grupo experimental (N=69) y grupo control LE (N= 32). Los resultados obtenidos fueron similares a los hallados en los estudios descritos anteriormente, obteniendo unos tamaños del efecto grandes. Además, más del 50% de los participantes mostraron cambios clínicamente

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significativos en la presentación de síntomas evitativos y de depresión. A pesar de los resultados positivos, cabe señalar que estos estudios no utilizaron entrevistas clínicas estructuradas para establecer el diagnóstico de los participantes y solamente tenían en cuenta las puntuaciones obtenidas en determinados autoinformes.

Por otra parte, el programa Interapy también ha sido traducido y puesto a prueba en estudios con muestra obtenida de diferentes países. Así, Knaevelsrud y Maercker (2007) realizaron un ECA con el objetivo de probar la eficacia de este tratamiento auto-aplicado en población alemana. Un total de 96 participantes fueron aleatorizados a dos condiciones: condición de tratamiento o grupo control LE. Para participar en el estudio debían de haber experimentado un acontecimiento traumático durante el mes anterior y cumplir criterios de TEPT, según el DSM-IV. Sin embargo, no se administró ninguna entrevista clínica estructurada. Las medidas principales utilizadas fueron la escala revisada de impacto de los eventos (Impact of Event Scale; IES-R), la subescala de depresión de la versión abreviada del SCL-90 y el inventario de síntomas breve (Brief Symptoms Inventory, BSI). Los autores encontraron cambios estadísticamente significativos en la reducción de la sintomatología de TEPT en el grupo que había recibido tratamiento. Además, se redujeron los síntomas psicológicos relacionados con la depresión y ansiedad. Estos resultados se mantuvieron durante el seguimiento a los 3 meses. Los efectos de esta intervención también fueron analizados al año y medio tras finalizar el tratamiento, demostrando la eficacia de Interapy a largo plazo (Knaevelsrud y Maercker, 2010).

Por último, Wagner, Schulz y Knaevelsrud (2012) también hicieron uso de este programa de intervención basado en web y lo adaptaron para ser aplicado a población iraquí. Probaron su eficacia mediante un estudio piloto con 15 participantes que presentaban historia de tortura o trauma. Los participantes informaron de una disminución significativa de los síntomas intrusivos, evitativos y de hiperactivación relacionados con el TEPT, así como reducciones en los niveles de depresión y ansiedad en el post-tratamiento.

 DE-STRESS: Este programa de tratamiento basado en entregas web y asistido por el

terapeuta ha sido desarrollado por el grupo de Brett Litz en Boston. Es una adaptación del programa de inoculación de estrés de Meichenbaum (1985). Su objetivo es enseñar a los pacientes a hacer frente y gestionar sus reacciones ante las situaciones que desencadenan

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el recuerdo de la experiencia traumática. Los componentes principales de la intervención son: el autorregistro de las situaciones que desencadenan malestar, las técnicas de reducción de estrés, la exposición en vivo, el procesamiento del acontecimiento traumático mediante ejercicios de escritura y la prevención de recaídas (Litz, Williams, Wang, Bryant y Engel 2004). El programa está compuesto por diferentes actividades que trabajan estos componentes de tratamiento y que se activan una vez entregadas las tareas para casa asignadas previamente. El papel del terapeuta durante la intervención es importante ya que se realiza una sesión cara a cara con el objetivo de introducir la lógica del tratamiento, proporcionar información sobre el TEPT y el manejo del estrés y ayudar en la creación de la jerarquía de exposición. Además, también proporciona feedback de aquellas tareas para casa entregadas a través del programa mediante correo electrónico o teléfono. DE-STRESS también ofrece material informativo de libre acceso sobre aspectos relacionados con el trauma, el manejo de la ira, el cambio de pensamientos desadaptativos o la higiene del sueño.

En cuanto a los estudios llevados a cabo con este programa, Litz, Engel, Bryant y Papa (2007) realizaron un ensayo aleatorizado y controlado de prueba de concepto (Randomized, Controlled Proof-of-Concept Trial) en el que compararon la intervención anteriormente descrita con un tratamiento basado en entregas web que hacía uso de procedimientos de consejo y asesoramiento. Este tratamiento consistía en el autorregistro y narración de experiencias diarias sin contenido traumático. También se encontraban disponibles materiales referentes a los efectos psicológicos, emocionales y cognitivos del trauma, pero no hubo entrenamiento en habilidades o actividades proactivas para el manejo del estrés. Un total de 45 participantes que presentaban sintomatología de TEPT, como resultado de los atentados del 11-S o por sus servicios durante el servicio militar en Irak, fueron asignados al azar a cada una de las dos condiciones. Los análisis realizados con el método de análisis denominado Intent-to-Treat mostraron ganancias superiores para el grupo que recibió el tratamiento mediante DE-STRESS, ya que se redujo en mayor medida la sintomatología depresiva ansiosa y de TEPT una vez terminado el tratamiento. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de intervención en el seguimiento realizado a los 3 meses, sin embargo, la sintomatología disminuyó significativamente a los 6 meses en el grupo que utilizó el programa D-STRESS.

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 PTSD Online: Esta intervención basada en procedimientos TCC y aplicada a través de

Internet ha sido desarrollada por el grupo de Britt Klein en Australia. Consiste en un programa interactivo de 10 semanas de duración creado a partir de directrices de expertos sobre el tratamiento del TEPT (Foa, Davidson y Frances, 1999). Está compuesto por 10 módulos que proporcionan información sobre el problema, introducen técnicas de manejo de ansiedad y de relajación, entrenan en la identificación y cambio de procesos cognitivos desadaptativos, incluyen técnicas de exposición en imaginación mediante tareas de escritura e introducen la exposición en vivo mediante videos. Además, el último módulo se centra en el mantenimiento de las ganancias como prevención de recaídas. También se ofrecen materiales adicionales que informan sobre el pánico, el estado de ánimo, el abuso de sustancias y la gestión del estrés y el sueño. Los participantes reciben instrucciones para completar un módulo por semana y completar las tareas que aparecen al final de cada módulo. El terapeuta está en contacto con el participante a través del correo electrónico.

En cuanto a los estudios que han sometido a prueba la eficacia de este programa, cabe señalar el estudio preliminar de Klein et al. (2009). Según los autores, se pretende superar las limitaciones de los anteriores programas ya que PTSD online es completamente auto-aplicado y se trabajan diferentes tipos de experiencias traumáticas. Un total de 16 personas participaron en el estudio las cuales habían sufrido experiencias que iban desde la participación en guerras, hasta abusos físicos, el diagnóstico de enfermedades o accidentes de coche. Tras administrar tres entrevistas clínicas estructuradas (CAPS, ADIS-IV y MINI) se constató que todas ellas cumplían criterios diagnósticos de TEPT, según el DSM-IV. Los resultados hallados mostraron reducciones clínicamente significativas respecto a la sintomatología de TEPT y a la gravedad. Sin embargo, no se encontraron cambios significativos en las medidas de psicopatología general, lo que podría explicarse, según los autores, por el reducido tamaño de la muestra que impide realizar generalizaciones.

Un año después, este mismo grupo de investigadores realizaron un estudio abierto con el mismo objetivo que el estudio anterior, esto es, proporcionar evidencia acerca de la eficacia del programa PTSD online. Klein et al. (2010) analizaron 22 personas con diagnóstico clínico primario de TEPT en un estudio con tres momentos de evaluación: pre-tratamiento, post- tratamiento y 3 meses de seguimiento. Los participantes mejoraron significativamente su

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sintomatología relacionada con el TEPT y la gravedad del trastorno en el post-tratamiento. Hubo mejoras clínicamente significativas en el 69,2% de la muestra en la evaluación post- tratamiento, porcentaje que aumentó hasta el 77% en el seguimiento a los 3 meses.

 The PTSD program: Esta intervención fue desarrollada por el grupo de investigación de Jay

Spence y Nickolai Titov en Australia y es un programa basado en principios de TCC basados en la evidencia para el TEPT (Spence et al., 2011). En su desarrollo también se tuvo en cuenta otros programas auto-aplicados a través de Internet que han resultado eficaces en el tratamiento de otros problemas psicológicos. Este programa ofrece el siguiente contenido terapéutico: psicoeducación acerca del TEPT, estrategias de control de la ansiedad, instrucción en los principios básicos de la terapia cognitiva, entrenamiento en la práctica de exposición en vivo y en imaginación graduada (esta última a través de la escritura y de la escucha de audios), información acerca del cambios de pensamientos disfuncionales relacionados con el trauma y, por último, se trabaja la prevención de recaídas. Son un total de 7 lecciones en línea compuestas cada una por actividades, foros de discusión moderados por el terapeuta y notificaciones regulares automáticas a través de correo electrónico. Se realiza en 8 semanas y dispone de recursos informativos adicionales acerca de habilidades de asertividad, manejo de la ira, pánico, estrategias para mejorar el sueño, la dieta, el ejercicio, técnicas para la reducción del consumo de drogas, además de ejemplos de jerarquías de exposición e información sobre la programación de actividades. El papel del terapeuta era el de monitorizar el estado de ánimo del participante y proporcionar apoyo mediante contacto telefónico y a través del correo electrónico. En ningún momento estos contactos incluyeron contenido terapéutico.

Respecto a los datos que demuestran la eficacia de este programa, Spence et al. (2011) llevaron a cabo un ECA en el que compararon un grupo que recibía el tratamiento descrito (N=23) y un grupo control lista de espera (N=21). Todos los participantes incluidos en el estudio cumplían criterios DSM-IV para el diagnóstico principal de TEPT (criterio establecido tras la administración de la entrevista MINI). Se encontraron tamaños del efecto grandes del pre- al post-tratamiento en el grupo que recibió el tratamiento en las medidas de TEPT, depresión, ansiedad e interferencia, que se mantuvieron al seguimiento de los 3 meses. Sin embargo, los efectos entre-grupos fueron más pequeños ya que el grupo control lista de espera mejoró moderadamente la sintomatología relacionada con el trastorno. A pesar de ello,

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el 61% de los participantes del grupo de tratamiento remitieron comparados con el 21% de los participantes del grupo LE.

 Por último, los autores que más recientemente han desarrollado y puesto a prueba un tratamiento auto-aplicado a través de Internet para el TEPT son Ivarsson et al (2014).

Estos autores adaptaron un manual de tratamiento basado en procedimientos TCC para web consistente en 8 módulos que eran entregados una vez por semana. Estos módulos incluían componentes terapéuticos similares a otros programas ya comentados. Se trabajan técnicas de respiración y relajación, exposición en vivo y en imaginación y la reestructuración cognitiva. El programa contenía tareas escritas que eran enviadas electrónicamente a un terapeuta, la principal tarea del cual consistía en guiar a los participantes a través del programa, reforzar los progresos realizados y proporcionar retroalimentación individual de las tareas realizadas. Este programa ha sido probado a través de un ECA que incluyó 62 participantes con diagnóstico de TEPT crónico, evaluado según la entrevista administrada por el clínico para este trastorno (CAPS: Clinician- administered PTSD Scale). La muestra se distribuyó al azar a dos condiciones: un grupo de tratamiento y un grupo control LE. A este último grupo se le presentaron cuestiones que podían responder acerca de su bienestar, el estrés y el sueño, de forma semanal, con el objetivo de que no perdieran el contacto con la investigación y darle apoyo general para evitar un empeoramiento de los síntomas de TEPT durante el periodo de espera. Las cuestiones eran neutrales y tenían relación con el acontecimiento traumático experimentado pero no contaban con valor terapéutico. La sintomatología experimentada por los participantes del grupo de tratamiento se redujo significativamente comparada con el grupo LE. También se hallaron efectos positivos en las puntuaciones de depresión, ansiedad y calidad de vida. Estas mejoras se mantuvieron al año de finalizar el tratamiento (Ivarsson et al., 2014).

Como hemos visto, existen programas que utilizan Internet para dispensar servicios terapéuticos que, además, han demostrado su eficacia en el tratamiento del TEPT. Estos tratamientos descritos varían en el grado de apoyo humano que se les proporciona a los participantes, desde el tratamiento auto-aplicado con contacto mínimo de los terapeutas hasta el tratamiento altamente supervisado por el clínico, con contacto frecuente y uso de