Tratamientos psicofarmacológicos

En relación al abordaje farmacológico, los ensayos controlados en pacientes con TA son sumamente escasos y, de nuevo, hallamos que únicamente se cuenta con algunas pautas generales en cuanto a su utilización. Esto es debido a que la psicobiología de los TA ha despertado muy poco interés entre los investigadores, por lo que la fundamentación biológica de este trastorno sigue sin estar clara. Además, los clínicos en general tienden a tratar los síntomas predominantes independientemente del tratamiento de la psicobiología subyacente del trastorno (Casey et al., 2013). Por ello, la opción de tratamiento a nivel farmacológico que más se ha utilizado es la de paliar los síntomas o manifestaciones de este trastorno, como pueden ser los sintomatología ansiosa o el insomnio y, para ello, el tratamiento con benzodiacepinas es frecuente (Casey 2009). Los antidepresivos con propiedades sedativas y dirigidas a este tipo de síntomas también podrían jugar un papel importante, sobre todo cuando las benzodiacepinas están contraindicadas, o existe historia de dependencia de sustancias (Uhlenhuth et al., 1995). Sin embargo, existen muy pocos estudios al respecto, por lo que la eficacia de este tipo de tratamientos todavía no se encuentra bien establecida.

A continuación detallaremos (sin pretender ser exhaustivos) los escasos trabajos existentes en la literatura que abordan el tratamiento de TA desde este punto de vista.

1.6.2.1. Estudios que comparan intervenciones psicológicas y farmacológicas

Hasta el momento, que sepamos, el estudio de Leo (1989) es el único trabajo encontrado en la literatura que compara la intervención farmacológica con la psicológica. En este estudio se asignaron 70 pacientes diagnosticados de TA a cuatro condiciones de tratamiento: psicoterapia de apoyo (con orientación psicoanalítica), viloxazine (un antidepresivo), lormetazepam (una benzodiazepina) y S-adenosylmethionine (un substrato asociado a las transferencias de grupos metilo con propiedades antidepresivas). Un quinto grupo compuesto por 15 participantes se utilizó como control y recibió un placebo administrado por vía oral. El ensayo duró 4 semanas. Los resultados indicaron que ningún tratamiento fue superior a los demás en las puntuaciones obtenidas en la Escala de Depresión

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Autoaplicada de Zung, y que todos produjeron una mejora significativa. Sin embargo, los grupos que recibieron el S-adenosylmethionine y la psicoterapia de apoyo obtuvieron las puntuaciones medias más elevadas.

1.6.2.2. Estudios de eficacia entre diferentes fármacos

Otros estudios se han centrado en comparar la eficacia de diferentes fármacos en el tratamiento de los TA. Por ejemplo, en el caso del TA mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo, Ansseau et al. (1996) llevaron a cabo un estudio doble ciego en el que compararon los efectos de la tianeptina (un compuesto psicotrópico con propiedades antidepresivas y ansiolíticas) con dos fármacos de referencia: la mianserina (un antidepresivo) y el alprazolam (un ansiolítico). El estudio se llevó a cabo con una muestra de 152 pacientes durante un periodo de 6 semanas. Los resultados indicaron que los 3 fármacos fueron eficaces y que no hubo diferencias entre ellos ni en relación a la mejoría de los síntomas depresivos (medidos mediante la Escala de depresión de Montgomety y Asberg, MADRS) ni de los síntomas ansiosos (medidos mediante la Escala de Ansiedad de Hamilton). Estos autores concluyeron que la tianeptina podría ser el tratamiento de elección para los TA, dado que también había demostrado su eficacia en modelos animales a la hora de reducir la respuesta de estrés del eje del hipotálamo-hipofisiario-adrenal (Delbende et al., 1991).

Por otra parte, Razavi, Kormoss, Collard, Farvacques y Del Vaux (1999) y DeWit et al. (1999) compararon en dos estudios piloto la eficacia de la trazodona (un antidepresivo con efecto ansiolítico e hipnótico) versus el clorazepato (una benzodiazepina). La muestra del primer estudio la componían 18 pacientes que estaban siguiendo un tratamiento para el cáncer de mama y que presentaban un diagnóstico de TA. La muestra del segundo estudio estaba compuesta por 21 individuos seropositivos con un diagnóstico de TA mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo. Ambos estudios utilizaron para la evaluación la Escala de Depresión y ansiedad Hospitalaria (HADS), la Escala de Síntomas Revisada, el Cuestionario de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento de la Calidad de Vida en el Cáncer y un criterio para recoger la Impresión Clínica Global. Las tasas de respuesta positiva al tratamiento fueron del 91% para la trazodona y del 57% para el clorazepato en el estudio de Razavi et al. (1999) y del 80% y el 64%, respectivamente, en el estudio de De Wit et al. (1999).

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La evaluación clínica de las diferentes escalas sugiere cierto beneficio a favor de la trazodona, aunque éste no fue significativo. Por lo que, ante la constatación de que ambos tratamientos presentaron una seguridad similar, en ambos estudios se sugiere que la trazodona puede ser una buena alternativa al clorazepato en el tratamiento de los TA en estos pacientes, pues ésta se encuentra desprovista de riesgo de abuso y dependencia.

En otro trabajo Nguyen et al. (2006) realizaron un estudio doble ciego en el que compararon la eficacia de la etifoxina (una droga ansiolítica no benzodiazepínica) con el lorazepam (una benzodiazepina) en el tratamiento de 191 pacientes diagnosticados de TA con ansiedad en los servicios de atención primaria. La eficacia de ambos tratamientos fue evaluada a los 7 y a los 28 días utilizando la HADS. Los resultados mostraron que ambas drogas habían sido equivalentes en sus efectos ansiolíticos, pero que un mayor número de pacientes tratados con la etifoxina habían mejorado notablemente sin haber experimentado efectos secundarios. Además, una semana después de haber finalizado los tratamientos, los pacientes que habían tomado la etifoxina presentaron un menor efecto rebote de la ansiedad comparados con los pacientes que habían tomado el lorazepam.

Por último, en esta misma línea, Stein (2015) ha llevado a cabo recientemente un estudio controlado aleatorizado en el que comparó la eficacia y la seguridad de los dos fármacos utilizados en el estudio anterior: la etifoxina y el alprazolam. La muestra estuvo compuesta por 177 personas diagnosticadas de TA con ansiedad que fueron asignadas aleatoriamente a estas dos condiciones experimentales. La eficacia de ambos tratamientos fue evaluada a los 7 días, tras finalizar el tratamiento (día 28), y a la semana después de su interrupción (día 35), mediante la escala de evaluación de la ansiedad de Hamilton (HAM-A; Hamilton Anxiety Rating Scale). Las puntuaciones en esta escala disminuyeron en ambos grupos experimentales (con una pequeña diferencia de 1,78 puntos a favor de alprazolam). Sin embargo, después de la interrupción del tratamiento, estas puntuaciones mejoraron en el grupo etifoxina y aumentaron en el grupo alprazolam, alcanzando dicha diferencia significación estadística. Por lo que respecta a los efectos adversos de dichas sustancias, se detectaron problemas en el sistema nervioso central en algunos de los pacientes que habían recibido el tratamiento con alprazolam. Los autores concluyen que la etifoxina puede ser un fármaco prometedor en el tratamiento de los TA con ansiedad que cuenta con la ventaja de responder como un ansiolítico y no estar asociado con la dependencia y efectos adversos secundarios.

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En relación a la eficacia de los fármacos antidepresivos en pacientes con TA y siguiendo una línea de estudio diferente, Hameed, Schwartz, Malhotra, West y Bertone (2005) realizaron un estudio retrospectivo en el que estudiaron la respuesta de pacientes con depresión mayor (n = 63) y con TA (n = 33) ante un protocolo de tratamiento sistemático con antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina). Para ello utilizaron las medidas recogidas en los informes de los casos relacionadas con los síntomas del DSM-IV, las puntuaciones de la escala de calificación de la depresión PHQ-9 y los informes sobre la discapacidad funcional de los pacientes. Los resultados indicaron que la respuesta clínica de los pacientes con depresión y la de los pacientes con TA no presentó diferencias en relación a ninguno de los antidepresivos utilizados. Sin embargo, los pacientes con TA tuvieron dos veces mayor probabilidad de responder de forma positiva al tratamiento convencional con antidepresivos que los pacientes con depresión mayor. La conclusión a la que llegaron los autores fue que los antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la depresión en atención primaria y que pueden ser un tratamiento eficaz y efectivo en el caso de los TA con estado de ánimo depresivo. Sin embargo, estos datos deben valorarse cuidadosamente pues se trata de un estudio retrospectivo, con una muestra de pacientes reducida.

1.6.2.3. Estudios de eficacia de extractos naturales

Dentro del campo de investigación de losefectos de diferentes extractos naturales en el tratamiento de pacientes quesufren ansiedad (entre los cuales se encuentran pacientes con TA), se han encontrado otros tres estudios. En el primero de ellos, Volz y Kiesser (1997) asignaron aleatoriamente 101 pacientes ambulatorios que cursaban conansiedad de origen no psicótico (agorafobia, fobia específica, ansiedad generalizad y TA con ansiedad) durante 25 semanas a dos condiciones: placebo y tratamiento con el WS 1490 (un extracto especial del kava-kava). Los resultados mostraron una superioridad significativa en la reducción de los síntomas de ansiedad (medidos con la HADS y el Autoinforme de Inventariode Síntomas de 90 Ítems revisado) y en las puntuaciones de la Escala de la Impresión Clínica Global en el grupo tratado con WS 1490, desde la octavasemana. Estos resultados, junto a la constatación de que los sucesos adversosfueron escasos e igualmente distribuidos en los dos grupos, dio apoyo a la propuesta de que el WS 1490 puede ser un tratamiento alternativo para los trastornos de ansiedad, con una eficacia comprobada a largo plazo y ningunode los problemas de tolerancia

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asociados a los antidepresivos tricíclicos y las benzodiazepinas. Sin embargo, muchos países europeos han prohibido la ventade los extractos del Kava-Kava, tras informarse un total de 83 casos de reaccioneshepáticas adversas entre 1990 y 2001, principalmente en Alemania (Carta et al., 2009).

En el segundo estudio, Bourin, Bougerol, Guitton y Broutin (1997) analizaron la eficacia del Euphytose (EUP), una combinación de seis extractos, 4 con efectos sedativos moderados (Crataegus, Balliota, Pasiflora y Valeriana) y dos con efectos estimulantes moderados (Cola y Paullinia), frecuentemente utilizada en Francia por sus propiedades ansiolíticas para el tratamiento de los TA con ansiedad. Para ello utilizaron una muestra de 182 pacientes asignados al azar a dos condiciones: un grupo placebo y un grupo de tratamiento durante 28 días. Las evaluaciones llevadas a cabo mediante la Escala de Ansiedad de Hamilton (HAMA) evidenciaron diferencias significativas entre los dos grupos a partir del séptimo día. El 57% de los pacientes del grupo del EUP experimentaron una reducción significativa de la ansiedad, en comparación con el 38% de los del grupo placebo. Por otra parte, el tratamiento pudo considerarse un éxito en el 43% de los pacientes del grupo EUP y en el 25% del grupo placebo. En cuanto a los efectos adversos, se informaron de 4 casos en el grupo EUP y 8 en el placebo, Por último, teniendo en cuenta estos datos los autores concluyeron que el EUP era más eficaz que el placebo, además de ser bien tolerado por los pacientes diagnosticados de TA.

En el último de estos estudios, Woelk, Arnoldo, Kieser y Hoerr (2007) pusieron a prueba el extracto especial EGb 716 del Ginkgo biloba en el tratamiento de pacientes que cumplían criterios o para un trastorno de ansiedad generalizada (n = 82) o para un TA con síntomas de ansiedad (n = 25). El EGb 716 es un fármaco utilizado contra la demencia que mejora el funcionamiento cognitivo y estabiliza el humor en ancianos cognitivamente discapacitados. Además, alivia también los síntomas de ansiedad en personas que sufren deterioro mental. Al parecer el fármaco actúa sobre la regulación de la actividad del eje hipotálamo-pituitario-adrenocortical. Estas propiedades motivaron al grupo de Woelk et al. (2007) a probar la eficacia de este fármaco en gente más joven que sufría ansiedad. El estudio consistió en un ensayo doble ciego en el que se utilizaron dos grupos de tratamiento (uno con dosis baja y otro con dosis alta) y un grupo placebo. Los resultados indicaron que el EGb 761 presentaba un efecto ansiolítico específico dosis-dependiente que excedía de forma significativa el efecto placebo comúnmente visto en los ensayos con drogas psicoactivas. Por otro lado, aunque sus efectos no se producían de forma tan rápida como en el caso de las

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benzodiazepinas, a las 4 semanas la mejoría obtenida era equivalente. Junto a estos resultados, parece que el EGb 761, además, mejora la capacidad de alerta y tiene efectos activadores sobre la cognición sin provocar dependencia, por lo que puede ser muy útil en el tratamiento de personas jóvenes laboralmente activas.

Como hemos visto, la investigación llevada a cabo en relación a la aplicación y utilidad de los tratamiento farmacológicos en pacientes con TA es muy escasa y, además, ha estado muy diversificada abordando aspectos diferentes de un trastorno ya de por sí heterogéneo y controvertido. De los estudios encontrados, sólo uno compara el abordaje psicológico con el farmacológico y únicamente informa sobre una medida de depresión (De Leo, 1989), otros cuentan con importantes limitaciones metodológicas como la ausencia de grupo control o criterios de inclusión demasiado vagos y heterogéneos (Ansseau et al., 1996; De Wit et al., 1999; Razavi et al., 1999; Stein, 2015; Woelk et al., 2007), en algunos se produjo un efecto rebote tras la retirada del fármaco o aparecieron efectos adversos (Bourin et al., 1997; Nguyen et al., 2006; Volz y Kiesser, 1997) y, el trabajo restante, se trata de un estudio retrospectivo (Hameed et al., 2005). Por otra parte, los resultados obtenidos parecen indicar efectos positivos en la disminución de los síntomas pero no muestran diferencias entre los diferentes abordajes terapéuticos. Por último, cabe señalar que incluso se ha constatado que la administración de fármacos psicotrópicos puede ser un factor negativo en la recuperación funcional de algunos pacientes (Lander, Friche y Knudsen, 2006).

En resumen, el estado actual del abordaje terapéutico de los TA es bastante desalentador. El trastorno no está recogido por los grandes manuales que presentan guías sobre los tratamientos basados en la evidencia (Nathan y Gorman, 2015) y no permiten ir más allá de las recomendaciones generales que indican la prescripción de psicofármacos solo en aquellos casos en los que los síntomas sean lo suficientemente graves como para aconsejarlo, prescritos por periodos breves de tiempo y en combinación con un abordaje psicoterapéutico de base que tampoco está claro. En general, la calidad de los estudios al respecto es pobre y no hay conclusiones en las que se pueda apreciar el grado de eficacia de estas intervenciones para el abordaje de los TA (Casey 2014).

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