Tratamientos psicológicos

La cuestión sobre cuál es la mejor manera de abordar desde un punto de vista terapéutico el caso de las personas que sufren un TA ha recibido poca investigación sistemática hasta el momento, al igual que el resto de los ámbitos relacionados con este trastorno. Además, aquellos que adoptan la posición de que el TA es un trastorno de corta duración y que la recuperación natural es la norma en estos casos, argumentan que no existe necesidad de intervenir. Estos factores, junto al resto de problemas comentados en apartados anteriores, han contribuido a que en la actualidad no se cuente con ninguna guía basada en la evidencia que indique la mejor manera de abordar este problema. En este sentido, y a falta de datos que lo contradigan, es posible que la posición de no intervenir sea especialmente válida para los primeros momentos tras la aparición de un acontecimiento estresante, pues es entonces cuando los mecanismos de recuperación natural adquieren su máxima potencia. Sin embargo, la experiencia nos dice que no todas las personas se recuperan y la necesidad de intervenir se hace evidente cuando los síntomas no mejoran con el paso del tiempo y el malestar y sufrimiento que la persona experimenta resultan excesivos. Además, estos síntomas pueden llegar a ser muy graves e incluso asociarse con riesgo de suicidio (Casey y Doherty, 2012). De acuerdo con Bisson y Sakhuja (2006), puede que la mejor opción por el momento sea la de llevar a cabo un seguimiento y una observación cuidadosa de todos los casos con la finalidad de poder intervenir cuando la evolución no se muestre favorable y la persona así lo requiera.

Cuando la intervención se hace necesaria la postura generalmente adoptada es la de aplicar terapias breves, pues el TA es considerado un trastorno limitado en el tiempo. Sin embargo, también se constata que en el caso de que nos hallemos ante un evento estresante

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crónico o que exista una patología de la personalidad subyacente que incremente la vulnerabilidad a los sucesos estresantes podrían requerirse terapias más largas (Casey, 2009; Casey y Bailey, 2011; Katzman y Tomori, 2005). Por último, hay que tener especial cuidado con la población joven ya que se ha demostrado que esta población tarde o temprano pueden desarrollar otros trastornos mentales importantes, además de un TA (Jäger et al., 2012).

1.6.1.1. Directrices generales para el tratamiento de los TA.

La ausencia de estudios y de datos que apoyen de forma fiable una determinada estrategia de tratamiento para los TA ha llevado a que la estrategia de intervención de elección siga siendo una decisión clínica (Benton y Lynch, 2006; Strain, 1995; Strain et al., 2010). Por lo que diversos autores se han centrado en exponer, al menos, cuáles deberían ser los objetivos fundamentales a seguir en cualquier tipo de terapia que se aplique en el tratamiento de los TA.

Este es el caso de Andrews (1995), quien recomienda trabajar en el manejo de las respuestas ante la situación estresante y en la adaptación del paciente a la misma. Por su parte, Benton y Lynch (2006) señalan que el tratamiento de los casos de TA debe dirigirse a reducir el agente estresante o a mejorar las habilidades de afrontamiento (cuando dicho agente no puede ser minimizado o eliminado) y debe ayudar a generar un estado emocional y unos sistemas de apoyo que aumenten la capacidad de adaptación y afrontamiento. Estos autores recogen, además, los objetivos que debería tener el abordaje terapéutico de estos casos, según Strain (1995): analizar el agente estresante que está afectando al paciente y determinar si éste puede ser eliminado o minimizado; clarificar e interpretar el significado que tiene para el paciente; reformular dicho significado; clarificar las preocupaciones y conflictos que el paciente experimenta; identificar los medios para reducir el agente estresante; maximizar las habilidades de afrontamiento del paciente; y ayudar a los pacientes a ganar perspectiva en relación a la situación estresante (establecer relaciones, asistir a grupos de apoyo) y a gestionarse a sí mismos y al estímulo estresante.

Posteriormente, Strain y Diefenacher (2008) añadieron a las recomendaciones ya propuestas que, en el caso de que existan conductas autolesivas, el terapeuta debe ayudar al paciente a poner en palabras sus emociones, en vez de hacerlo a través de acciones

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destructivas, y trabajar con él para que consiga una mayor adaptación y un mayor dominio de la situación estresante. En esta línea Strain et al. (2010) inciden en la importancia de la verbalización e indican que ésta no debe ser subestimada en relación al objetivo de reducir la presión del factor estresante y aumentar la capacidad de afrontamiento. Estos autores afirman que si una persona está reaccionando de forma excesiva ante un acontecimiento estresante (p.ej., intentado suicidarse o recluyéndose), la terapia debe dirigirse a que el paciente exprese con palabras la emoción que la situación le suscita, en vez de expresarla mediante acciones destructivas, indicando que ello le ayudará a adaptarse y a manejar de una mejor forma la situación traumática y/o estresante. En relación a la importancia de que el terapeuta clarifique e interprete el significado que el evento estresante tiene para el paciente, Strain et al. (2010) recurren a un caso hipotético de una mastectomía para ejemplificar este punto. Los autores indican que como consecuencia de dicha intervención una mujer podría sentir que la imagen de sí misma y de su cuerpo ha sido destrozada. En este caso, apuntan, el terapeuta necesitaría clarificar a la paciente que ella sigue siendo una mujer, capaz de tener relaciones satisfactorias (incluyendo las del ámbito sexual) y que el cáncer ya ha sido extirpado o tratado y no tiene porqué volver a repetirse. De lo contrario, señalan, las ideas irracionales que podría presentar la paciente (“todo está perdido”) podrían adquirir el control en la respuesta al suceso estresante y hacer que se volviera disfuncional en el trabajo y/o en el sexo precipitando una alteración dolorosa del humor que podría acabar siendo altamente incapacitante. En la Tabla 7 se muestran estas recomendaciones o directrices generales de forma resumida.

Tabla 7 - Recomendaciones y directrices generales para el tratamiento de los TA.

1. Identificar los medios para eliminar o reducir el factor estresante, si ello fuera posible.

2. Aumentar las habilidades de afrontamiento del paciente, especialmente para que pueda manejarse mejor con el evento estresante y consigo mismo.

3. Clarificar e interpretar el significado que el acontecimiento estresante tiene para el individuo y ayudar a la persona a encontrar un nuevo significado más adaptativo.

4. Ayudar al paciente a tomar perspectiva en relación a la adversidad.

5. Exponer y trabajar las preocupaciones y los conflictos que la persona está experimentando.

6. Ayudar al paciente a establecer un sistema de apoyo que maximice la adaptación.

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Por su parte, Casey (2009) ha señalado que existen tres grandes componentes en los que deberían basarse las intervenciones psicológicas de los TA los cuales se describen a continuación:

1. Posibilitar la reducción o la eliminación del acontecimiento estresante. Para ello deberían tomarse medidas asistenciales prácticas que permitieran alejar al evento estresante de la persona o a la persona del evento estresante. Por ejemplo, si la persona se encontrara envuelta en una relación violenta, al animarla a obtener protección o a marcharse, es probable que disminuyera los niveles de estrés. Por otro lado, indica que muchos acontecimientos estresantes pueden ser minimizados o evitados, como cuando una persona está asumiendo demasiado trabajo, para lo cual las técnicas de solución de problemas podrían ayudar en la toma de decisiones.

2. Aportar medidas que faciliten la adaptación. Este punto se dirige a los sucesos estresantes que no pueden ser eliminados (como cuando una persona está cuidando de un pariente enfermo) e indica qué medidas pueden ayudar a recontextualizar la situación (como la psicoeducación, las técnicas de solución de problemas y la reestructuración cognitiva). Por otra parte, Casey señala que mejorar o aportar un buen sistema de apoyo puede ayudar a la persona estresada a manejar mejor la situación, especialmente si ello contribuye a obtener ayuda práctica (como puede ser el hecho de disponer de una persona cuando el cuidador principal necesita descansar). Esto puede conseguirse ayudando a la persona a demandar una mayor implicación de otros miembros de la familia o animándole a que forme parte de un grupo de autoayuda.

3. Cambiar la respuesta al suceso estresante mediante la reducción de los síntomas y el cambio comportamental. En relación al objetivo de reducir los síntomas, Casey (2009) señala diversas estrategias: la relajación, la facilitación de la verbalización de los miedos y de las emociones y la exploración del significado que el acontecimiento estresante tiene para la persona. Por lo que se refiere a los cambios de comportamiento, indica que muchas personas, al enfrentarse a los problemas de la vida, pueden involucrarse en conductas perjudiciales bien debido a la desesperanza, la rabia o a otras emociones negativas. En este sentido, propone encontrar respuestas alternativas que no impliquen la autodestrucción, para lo cual la terapia dialéctico-comportamental parece ser que es la que cuenta con mayor evidencia.

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Sin embargo, a pesar de la existencia de estas directrices, la ausencia de datos empíricos validados y de protocolos estandarizados ha provocado que en el tratamiento del TA se hayan utilizado muy diversos tipos y formas de intervención difícilmente comparables entre sí, como se verá en el siguiente apartado. Entre los abordajes utilizados se encuentran: el consejo, la psicoterapia, el consejo en crisis médicas (medicalcrisis counseling), la intervención en crisis, la terapia familiar y el tratamiento en grupo. Y en relación a los tipos de psicoterapia utilizados encontramos, entre otras, la terapia de apoyo, la terapia psicoeducacional, la psicoterapia interpersonal y las aproximaciones cognitivas y psicodinámicas.

1.6.1.2. Estudios realizados sobre el tratamiento psicológico de los TA.

En este apartado se recogen los escasos trabajos encontrados en la literatura científica en relación al tratamiento de los TA y se resumirán las intervenciones y los resultados obtenidos en los mismos. Como se ha mencionado anteriormente, los estudios encontrados son muy variados e incluyen diferentes enfoques terapéuticos para tratar los TA. Para facilitar la lectura se han clasificado los estudios según el diseño de investigación utilizado. Así, en primer lugar, se han agrupado diferentes estudios de caso, seguidamente se han recogido aquellos estudios que utilizan un único grupo y, finalmente, se presentarán estudios experimentales entre grupos que comparan como mínimo dos condiciones experimentales.

Estudios de caso

Terapia de fortalecimiento del ego (Ego-enhancing therapy) con población

mayor

En la última etapa de la vida es muy frecuente la aparición de situaciones de estrés relacionadas tanto con enfermedades médicas o situaciones asociadas al cambio vital (p.ej., el traslado a una residencia, pérdida de autonomía, o el fallecimiento de familiares cercanos). Es por ello que las personas mayores son una población especialmente vulnerable a la hora de desarrollar un TA. En relación a esta etapa de la vida, encontramos el trabajo de Frankel (2001) en el que se describe el tratamiento de un anciano con una larga historia de enfermedad leve de Parkinson, que había experimentado varios sucesos estresantes en los últimos 9 meses: la

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muerte de su mujer, una dolorosa ciática debida a una fractura vertebral y el abandono de su hogar para ingresar en una residencia. El diagnóstico que se estableció fue de trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo. Como tratamiento para el TA, Frankel desarrolló un tipo de psicoterapia llamada “ego-enhancing therapy” que promueve el fortalecimiento del yo de la persona. Este enfoque se centra en ayudar a la persona a reconocer el suceso estresante, además de promover estrategias de afrontamiento, utilizando la revisión de la vida para fomentar un sentido de dominio sobre el acontecimiento estresante, y así restablecer el sentido de sí mismo como persona capaz y valiosa. Además, se promueve la identificación y elaboración de los sentimientos y preocupaciones y la importancia de contar con una red de apoyo social. Los resultados mostraron un aumento de la sensación de control personal, de la autoestima y de la autovalía, así como una mejoría de la capacidad de afrontamiento en el paciente.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

Por un lado, se han encontrado algunos estudios de caso en el ámbito médico que utilizan un enfoque cognitivo-conductual para el abordaje del TA cuyos resultados han sido favorables.

En un primer estudio Barraza (2004) aplicó el esquema de la Terapia Psicológica Adyuvante (TPA), propuesta por Moorey y Greer en 1989, en el caso de una mujer diagnosticada de un TA mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo, cuyo factor estresante fue sufrir una recidiva de cáncer de mama. La TPA es una propuesta de intervención psicológica breve que se sitúa en el marco de la intervención en crisis y consiste en una adaptación de la Terapia Cognitiva de Beck a la intervención psicológica de personas con cáncer. Las características principales que definen este tipo de intervención son el hecho de ser estructurada, estar focalizada en el problema y ser participativa. Además, hace uso de las tareas para casa y emplea una amplia variedad de técnicas conductuales, cognitivas y no directivas que permiten el ajuste a las características particulares del paciente. En el caso concreto de este estudio se utilizaron técnicas conductuales (como la relajación, las tareas graduadas y la planificación de actividades), técnicas cognitivas (como el registro de pensamientos automáticos, estrategias cognitivas de afrontamiento y reestructuración cognitiva) y técnicas no directivas (como la ventilación de sentimientos). La terapia se

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estructuró en 8 sesiones y se llevaron a cabo 4 seguimientos telefónicos mensuales y un seguimiento presencial al quinto mes. Los resultados informaron de una disminución significativa de la psicopatología, una mejora importante en la adaptación de la paciente a su situación, y un aumento de sus capacidades de afrontamiento a las situaciones estresantes en general. En conclusión, este trabajo sugiere que la adecuación de la intervención al modo de funcionamiento del paciente, la selección de objetivos a cumplir por la terapia, el grado de motivación y el apoyo familiar y social, son factores importantes a tener en cuenta a la hora de diseñar intervenciones psicológicas breves en Psicooncología.

Otro trabajo en el que se obtuvieron resultados positivos es el caso de una persona que estaba a la espera de poder recibir un trasplante de pulmón (Belchi, Vilardaga y Bados, 2002). Esta paciente presentaba un trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo y necesitaba reducir sus niveles de ansiedad para poder someterse a la operación. El tratamiento se llevó a cabo a lo largo de 31 sesiones de hora y media de duración, tiempo que fue extenso debido a la voluntad de alargar el tratamiento hasta el momento de la operación pues uno de los elementos más ansiógenos era el tiempo de espera. La intervención se basó en los dos núcleos más importantes que presentaba la paciente: la ansiedad y el bajo estado de ánimo. Las técnicas que se utilizaron a lo largo del tratamiento fueron: psicoeducación sobre el miedo y la ansiedad, entrenamiento en relajación autógena y respiración controlada, reestructuración cognitiva de pensamientos desadaptativos, autoexposición en vivo a las situaciones temidas, estrategias de distracción, aumento de actividades gratificantes y apoyo para mantener el empleo. Uno de los componentes de tratamiento al que se le dio especial importancia fue la prescripción de tareas para casa. El objetivo de las tareas entre sesiones que debía de realizar la paciente era el de aumentar su autonomía y generalizar los cambios que pudieran producir las técnicas aplicadas. De esta forma, las autoexposiciones, las técnicas de relajación, la identificación de pensamientos y la aplicación de la reestructuración cognitiva fueron practicadas en el tiempo entre sesiones de tratamiento. Tras el trasplante afloraron nuevas preocupaciones y fue necesario reforzar en la paciente las estrategias aprendidas durante el tratamiento, para afrontar estos nuevos miedos y apoyarla en el replanteamiento y organización de su nueva vida con las limitaciones y consecuencias que conlleva un trasplante de pulmón. Los resultados evidenciaron reducciones notables en las puntuaciones de ansiedad, depresión y estrés justo antes del trasplante, un incremento de las mismas tras la operación y un nuevo descenso al final del tratamiento. En

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relación a las conductas evitadas, después del trasplante, la paciente era capaz de afrontar todas las situaciones sin utilizar conductas de seguridad.

Por otra parte, otros autores han utilizado este mismo enfoque de TCC para el tratamiento de los TA, pero en casos donde el trastorno era desencadenado por factores estresantes diferentes a una enfermedad médica. Por ejemplo, Powell y MaCcone (2004) aplicaron un tratamiento a una joven de 20 años que tras los atentados del 11 de Septiembre desarrolló un TA con ansiedad. El tratamiento de orientación cognitivo-conductual incluyó 8 sesiones, en la primera de las cuales se realizó una intervención en crisis dada la proximidad en el tiempo del evento estresante. El objetivo que se persiguió en las sesiones restantes fue el de incrementar el control de la ira y disminuir los problemas de sueño y, para ello, se utilizaron técnicas como el control cognitivo de los impulsos, reestructuración cognitiva, habilidades de manejo del estrés y entrenamiento en relajación. A los 6 meses tras la finalización del tratamiento la paciente admitió no haber puesto en marcha los recursos y herramientas aprendidas, por lo que se realizaron tres sesiones más de refuerzo de los conceptos aprendidos y se identificaron posibles situaciones estresantes que podían ocurrir. Los resultados que se observaron fueron una disminución de los niveles de malestar emocional y de los problemas en el área interpersonal y social, con un aumento de la satisfacción en la interacción con los demás y en las propias actividades placenteras y el ocio. Aunque a los 6 meses estos valores aumentaron, en el seguimiento al año se mantuvieron los resultados positivos, no manifestándose dificultades al enfrentarse a situaciones estresantes y reduciéndose su sintomatología ansiosa.

Por último, en el estudio de caso realizado por Herrero y Cano (2010) aplicaron una intervención de TCC a una paciente diagnosticada de TA con ansiedad asociado a un cambio de residencia y al paso del Instituto a la Universidad. El tratamiento se estructuró en 12 sesiones de periodicidad semanal y tuvo como objetivo reducir los niveles de ansiedad (en sus tres sistemas de respuesta) ante las situaciones de evaluación e interpersonales que se daban sobre todo en el ámbito académico. En el programa de tratamiento elaborado se dio especial énfasis a la reestructuración cognitiva sobre anticipaciones ansiosas, mediante el entrenamiento en observación de pensamientos y la eliminación del sesgo atencional e interpretativo, así como la modificación de valoraciones de amenaza por interpretaciones de reto o desafío. También se aplicaron técnicas como la solución de problemas, técnicas de

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desactivación fisiológica, exposición (en vivo y en imaginación), habilidades sociales y técnicas de estudio. En definitiva, se elaboró un tratamiento con técnicas que permitieron dotar a la paciente de estrategias para percibir e interpretar adecuadamente las situaciones ansiógenas o estresantes y afrontarlas con mayor seguridad y menor activación fisiológica. Los resultados obtenidos evidenciaron un descenso importante de los niveles de ansiedad valorados por el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA; Tobal y Vindel, 2002) en los tres sistemas de respuesta (cognitivo, motor y fisiológico). Las conductas de evitación disminuyeron considerablemente e incluso la mejora se constató al aprobar todos los exámenes. A los 3 y 6 meses de seguimiento se confirmó el mantenimiento de estos resultados.

Estudios con un único grupo

Desensibilización y reprocesamiento mediante el movimiento ocular (EMDR)

Otra modalidad terapéutica que también ha sido aplicada en el caso de pacientes con TA es la desensibilización y reprocesamiento mediante el movimiento ocular (EMDR) creada y desarrollada en 1987 por la Dra. Francine Shapiro. Esta forma de tratamiento consiste en utilizar un tipo de estimulación bilateral dentro de un protocolo especial relacionado con las