Ventajas y desventajas de los tratamientos computarizados a través de

Los puntos que a continuación se detallan recogen las principales ventajas de los tratamientos computarizados que diversos autores han señalado en sus trabajos (Andersson y

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Titov, 2014; Botella, García-Palacios et al., 2009; Coles, Cook y Blake, 2007; Elliot, Carey y Bolles, 2008; Marks, Cavanagh y Gega, 2007b; Mira, 2014; Perle et al., 2011; Proudfoot, 2008; Rochlen, Zack, y Speyer, 2004; Suler, 2004; Vallejo et al., 2007).

1) Este tipo de programas de tratamiento permiten ser desmantelados con facilidad: Dada su estructura modular es más fácil realizar el trabajo de desmantelamiento. Esto permitiría aislar los efectos de cada componente de tratamiento y analizar su eficacia y contribución.

2) Los contenidos multimedia utilizados ofrecen múltiples posibilidades: En los programas auto-aplicados a través de Internet se pueden utilizar imágenes, viñetas, vídeos, animación, audios, gráficos, voz en off, etc. Estos elementos multimedia ayudan a la persona a comprender y afianzar todo lo que el programa de tratamiento pretende enseñar ya que enriquecen los contenidos de cada módulo. Además, utilizando las características de Internet se pueden crear nuevas herramientas de intervención que en un principio no estaban diseñadas para ese propósito como, por ejemplo, el uso de Skype para dispensar un tratamiento psicológico.

3) Facilitan la exposición: Permiten la exposición a diversos contextos reales alcanzados a través de las posibilidades que ofrecen los entornos contenidos en los programas aplicados a través de Internet.

4) Promueven la propia reflexión sobre el problema: El tener que comunicarse por escrito puede conducir a un análisis más profundo de los problemas y a un mayor grado de introspección del paciente. Esta reflexión puede suceder en cualquier tarea del programa de intervención que requiere que la persona escriba o si el tratamiento requiere que el paciente escriba correos electrónicos al terapeuta supervisor de un tratamiento psicológico auto-aplicado.

5) Los programas de tratamiento auto-aplicados reducen los costes y facilita el trabajo de evaluación: Recoger la información de los pacientes de forma online facilita el trabajo de corrección y análisis de los resultados. Los tratamientos auto-aplicados permiten obtener las puntuaciones y correcciones automáticamente, obteniendo la información del progreso de cada paciente y reduciendo los costes asociados a este trabajo. También se evita el error humano tanto de los pacientes al contestar las preguntas, como del terapeuta al

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introducir los datos para su posterior análisis. Además, se facilita la realización de los seguimientos psicológicos incluso más que los seguimientos telefónicos, optimizando el tiempo de los profesionales para realizar esta tarea.

6) La reducción del contacto terapéutico se deriva en un ahorro de tiempo y dinero tanto para los terapeutas como para los pacientes: El hecho de que los terapeutas dediquen menos tiempo a aplicar un tratamiento, siempre que se logren mantener los resultados clínicos, es una de las principales ventajas que pueden aportar el uso de los tratamientos auto- aplicados. En los servicios públicos de salud esta reducción del tiempo de contacto entre paciente y clínico puede ayudar a aligerar notablemente las largas listas de espera, llegando así la ayuda a todas las personas que la necesitan. Por lo que respecta al paciente, la ventaja de poder realizar un tratamiento desde su propio hogar también resulta en un ahorro de tiempo y dinero, ya que se reducen tanto los costes de desplazamiento hasta la consulta como el tiempo invertido en dicho desplazamiento.

7) Comodidad: Esta ventaja está ligada a la anterior y se refiere al hecho de no tener que desplazarse al lugar donde recibiría la terapia. El paciente puede realizar el programa de tratamiento cómodamente desde su casa, evitando las dificultades geográficas, económicas, o personales (enfermedad suya o de un familiar) que se encuentran asociadas con dicho desplazamiento, y que algunas personas pueden presentar. Además, alejarse lo menos posible de su entorno cotidiano unido al ahorro anteriormente referido, convierte ésta en una terapia más fácil de seguir favoreciendo su cumplimiento.

8) Promueven mayor autonomía en el paciente: Si los programas de tratamiento cuentan con foros o conversaciones diacrónicas hay una mayor autonomía e independencia del lugar y tiempo de los participantes en una comunicación.

9) Ofrece confidencialidad y privacidad: Estos tratamientos auto-aplicados a través de Internet pueden favorecer la disminución del prejuicio para ponerse en manos de un profesional. La estigmatización que todavía hoy supone para muchas personas visitar por primera vez a un psicólogo o psiquiatra puede ser superada gracias a la ausencia de contacto en persona que posibilitan este tipo de tratamientos. Se produce lo que se denomina efecto de desinhibición online. Se mantiene pues el anonimato del paciente y se evita la estigmatización a la que temen algunas personas cuando asisten a consulta psicológica. Incluso algunos autores sostienen que estos programas auto-aplicados

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permiten mayor apertura y honestidad por parte de los pacientes ya que no se presentan las emociones negativas que pueden estar asociadas a la búsqueda de tratamiento (ansiedad, vergüenza, etc.) y no existe el sesgo de deseabilidad social ni la preocupación por causar buena impresión.

10)Permiten el acceso a grandes muestras: Esto aumenta nuestro conocimiento y mejora las posibilidades para la investigación científica.

11)Llegan a pacientes que no recibirían tratamiento de otro modo, por las características clínicas de algunos trastornos: Suponen un medio a través del cual buscar ayuda para quienes encuentran dificultades para hacerlo siguiendo los cauces tradicionales, debido a las consecuencias de un trastorno psicológico. Toda una gama de problemas relacionados con la ansiedad (agorafobia, trastorno de pánico, fobia social, etc.) puede dificultar la búsqueda de ayuda por parte de quienes los padecen, condenándoles en ocasiones al aislamiento físico o social.

12) Llegan a pacientes que tienen dificultades para acceder al tratamiento por problemas para encontrar profesionales capacitados en el entorno habitual: Muchos pacientes que viven en zonas rurales o alejadas del centro urbano tienen más difícil el hecho de poder recibir tratamiento psicológico.

Estas dos últimas ventajas ponen de manifiesto que los tratamientos auto-aplicados a través de Internet facilitan el acceso a personas que no recibirían tratamiento de otro modo, bien sea por limitaciones económicas, geográficas, físicas, lingüísticas o psicológicas (depresión mayor, esquizofrenias graves, fobias, consumo de sustancias psicoactivas, disfunciones sexuales, entre otras), por lo que son alternativas muy prometedoras para diseminar los TPBE.

Sin embargo, algunos autores también han señalado una serie de desventajas que estos tratamientos pueden presentar (Amichai, Brunstein, Friedman, Zuckerman y Shani, 2014; Anderson, 2009; Coyle, Doherty, Matthews y Sharry, 2007; Elliot et al., 2008; Melville, Casey y Kavanagh, 2010; Proudfoot, 2008; Suler 2001; Vallejo et al., 2007) y que se describen a continuación:

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1) Las personas que no precisan una intervención podrían recibirla: Cabe la posibilidad de que personas que no necesiten ayuda psicológica la reciban, por el hecho de que la intervención sea más accesible. Por ello, es fundamental llevar a cabo una buena evaluación para ver si la persona necesita el tratamiento y si se puede beneficiar del mismo. Al respecto, y a pesar del ahorro de tiempo que supondría la autoevaluación por parte de los pacientes, hoy por hoy no hay evidencia de que los autoinformes puedan reemplazar a la entrevista diagnóstica por parte de un profesional. A menudo se utiliza el contacto telefónico para realizar este tipo de entrevistas, sin embargo, el no ver a la persona directamente deriva en una inevitable pérdida de información relevante. Además, es importante tener en cuenta que la mayoría de los instrumentos están diseñados como medidas de papel y lápiz, y no han sido psicométricamente validados para su uso en el ordenador a través de Internet. Por lo tanto, está presente pues el riego de que los tratamientos auto-aplicados a través de Internet sean implementados no sólo en los casos que así lo requieran.

2) Las personas que no cumplen con las características necesarias para sacar el máximo provecho del tratamiento auto-aplicado podrían recibirlo de igual manera: Una decisión muy importante es la de si una persona es adecuada o no para seguir una terapia asistida por ordenador. Es importante hacerse algunas preguntas: ¿Cuál es el nivel de lecto- escritura del paciente? ¿Qué experiencia tiene en el uso de ordenadores y en la comunicación online? ¿Cuál es la actitud del paciente ante la posibilidad de ser tratado online o con la ayuda de un ordenador? Además, el acceso y manejo de Internet no es homogéneo si lo analizamos en relación con la edad, el nivel de educación, de ingresos o etnia de origen. Por lo tanto, un trabajo muy relevante es identificar a los pacientes que realmente puedan beneficiarse de su uso, en función de sus características.

3) Imposibilidad de percibir claves comunicativas no verbales: En los tratamientos auto- aplicados el terapeuta carece de la información no verbal y paralingüística del paciente que puede ser relevante conocer a lo largo del proceso de tratamiento. Por tanto, se pueden perder aspectos importantes de la comunicación no verbal que son vitales como fuente de información en algunos casos. La ausencia de la comunicación no verbal y diacrónica no permite evaluar con claridad la calidad de la relación terapéutica ni cuan comprometido está un paciente en un proceso. Por la desinhibición que Internet permite no se sabe qué efectos hay sobre la relación terapéutica. Esto lleva a las siguientes

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reflexiones en algunos casos particulares: ¿En el caso de una persona con fobia social pesaría más la desventaja para el terapeuta de la ausencia de claves comunicativas no verbales o la ventaja de que la persona pueda acercarse al tratamiento?

4) Elevadas tasas de abandonos: En los tratamientos auto-aplicados a través de Internet las tasas de abandonos son más altas que en los tratamientos tradicionales “cara a cara”. Sin embargo, se ha demostrado que el hecho de que el terapeuta proporcione apoyo (sea mediante correo electrónico o contacto telefónico) durante la realización del programa de tratamiento reduce estas tasas de abandono, llegando a ser comparables a las que se producen en los tratamientos administrados de manera tradicional. No obstante, se necesitan más estudios que analicen las causas de estos abandonos y que generen estrategias adecuadas para poder superar esta importante limitación.

5) Dificultad para que se produzca la alianza terapéutica: En las intervenciones en las que el terapeuta tiene mayor grado de implicación el propio distanciamiento entre paciente y terapeuta puede ser negativo debido la diferencia horaria o de localización, lo que podría afectar a la alianza terapéutica o adherencia al tratamiento. Esto podría facilitar el incumplimiento del tratamiento con la consecuencia de la interrupción del mismo.

6) Ausencia del grado de información y guías óptimas para los pacientes y los psicólogos sobre los tratamientos auto-aplicados. En la actualidad, es necesaria más investigación acerca de la eficacia de los tratamientos dispensados a través de Internet, que justifique su uso tanto para los pacientes como para los terapeutas. Sin embargo, como veremos más adelante, cada vez se está atendiendo más a este campo de estudio por lo que la evidencia de este tipo de tratamientos va aumentando progresivamente. Por otra parte, faltan guías que homogeneícen aspectos importantes de la terapia en formato online como por ejemplo, tipos de contenidos, estructura, formatos, etc.

7) Dificultades en las condiciones de seguridad para el manejo de la información: Aún no están claras las condiciones de seguridad y privacidad para el manejo de la información sin que se viole el privilegio de confidencialidad que rige la relación entre un paciente y su terapeuta. A pesar de ello, en el Journal of the American Medical Informatics Association: “Guidelines for the Clinical Use of Electronic Mail with Patients” (Kane, Daniel y Sands, 1998) se presentan instrucciones y recomendaciones respecto al uso del correo

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electrónico con pacientes en relación a aspectos legales, éticos, confidencialidad y seguridad de la comunicación. Estos criterios pueden hallarse en http://www.amia.org/pubs/pospaper/positio2.htm. En España, la Comisión Deontológica Estatal ha hecho esfuerzos por aclarar este tema y ha recomendado a los diferentes Colegios Oficiales de Psicólogos de las distintas comunidades y asociaciones la realización de un documento que trate las cuestiones éticas implicadas en la provisión de servicios psicológicos a través de Internet o a distancia. Por su parte, el Colegio Oficial de Psicólogos de Barcelona también ha creado un foro de discusión y debate acerca de los tratamientos online ([email protected]) http://www.cop.es/colegiados/gr03126/lista/

Una vez descritas las ventajas e inconvenientes de los tratamientos computarizados a través de Internet, los apartados que siguen se van a centrar en una revisión de las intervenciones auto-aplicadas a través de Internet y la evidencia disponible en relación a las mismas, haciendo especial hincapié en el ámbito en el que se enmarca este trabajo.

2.2.3

Eficacia disponible acerca de los programas auto-aplicados a través de