El factor liberador de las gonadotropinas es secretado en el hipotálamo y estimula a la adenohipófisis para liberar hormona luteinizante (LH) y hormona estimulan- te de los folículos (FSH). Las actividades de cada una de estas hormonas divergen de acuerdo con el género del sujeto. La respuesta en la fase aguda es, sin embargo, una respuesta común de ambos géneros. Hay una disminución inmediata en la producción de testosterona, lo cual es independiente de una elevación de los nive-
les de LH.16En la enfermedad crónica los varones suprimen aún más los niveles
de testosterona, dependientes de un hipogonadismo central, con disminución de
la producción de LH (y de los pulsos de secreción).17,18Los niveles de estrógenos
pueden encontrarse normales o altos, lo cual tal vez se deba a una mayor biodis- ponibilidad, por la disminución en la globulina transportadora de esteroides se- xuales y una mayor aromatización periférica.
27 La endocrinología en el paciente en estado crítico
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EJE SUPRARRENAL
El factor liberador de corticotropina (CRH) estimula los corticotropos en la hipó- fisis para liberar corticotropina (ACTH), la cual tendrá su acción en la corteza suprarrenal para la liberación de cortisol, que a su vez ejercerá una retroalimenta- ción negativa en ambas hormonas (CRH y ACTH). El cortisol tiene un patrón de secreción circadiano. Una de las primeras afecciones en el eje es la pérdida de la caída normal de secreción vespertina.
Igual que ocurre con los otros ejes, la respuesta del cortisol es distinta en el paciente con enfermedad aguda y en el paciente con enfermedad prolongada. En la enfermedad aguda la repuesta del cortisol se encamina hacia el incremento, con elevación de la secreción de CRH y ACTH de forma sostenida, y pérdida del pa- trón circadiano. Los niveles de cortisol sumamente elevados tienen un valor pro- nóstico en el sentido de que se asocian con enfermedad más grave. Los niveles de cortisol muy bajos para la magnitud del estrés tienen un valor pronóstico en
el sentido de que se asocian con insuficiencia suprarrenal relativa.19Las pruebas
de estimulación tradicionales pueden simular un estrés grave y agudo, y las prue-
bas más sensibles con dosis bajas de ACTH20simulan, con mayor precisión, la
respuesta al estrés. Durante la fase crónica la respuesta del cortisol debe permane- cer elevada, aun sin una relación de estímulo por parte de la ACTH; sólo en la fase de recuperación de la enfermedad se alcanzan niveles normales de cortisol. En la fase crónica la adaptación del cortisol puede resultar inapropiada, debido al aumento de la susceptibilidad a infecciones. De acuerdo con otros puntos de vista, donde se relaciona la función suprarrenal con lo apropiado del estrés, es inadecuada la disminución de DHEAS, por lo que se ha propuesto como un refle-
jo de “agotamiento” de la función suprarrenal.21
En resumen, la respuesta de los ejes hormonales aquí citados es, al menos, una respuesta bifásica, donde la respuesta inicial es una respuesta de protección del sujeto, donde migra el metabolismo energético a liberar los almacenes de energía endógenos y al mismo tiempo a proteger del consumo excesivo y el autoconsu- mo, además de limitar los daños por activación generalizada de inflamación. Es- tos cambios y la capacidad del individuo para adaptarse a un estímulo de estrés durante el tiempo reflejan la gravedad de la lesión y la posibilidad de que el indi- viduo pueda ser un superviviente a dicho estímulo.
La modificación de la respuesta de cada uno de los ejes por sí mismo, a diferen- cia de lo reportado en el control estricto de la diabetes en el enfermo crítico, no ha demostrado beneficios. La respuesta suprarrenal inapropiada y los efectos de los tratamientos combinados, donde se puedan utilizar factores liberadores, pare- cen prometer mejores resultados. Hasta el momento, el reemplazo de una sola lí- nea hormonal, con el producto terminal, puede acarrear más riesgos que benefi-
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3
Ritmos circadianos
en el paciente crítico
Felipe de Jesús Pérez Rada
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los animales y de las plantas adaptan su actividad a ciclos de luz y de oscuridad; sin embargo, los cambios en sus ciclos de comportamiento y los cambios psicológicos no son sólo dictados por los cambios en la intensidad de la luz, sino por sistemas de regulación internos, que constituyen el llamado reloj o ritmo circadiano.
De acuerdo con su origen —circa--dien significa “durante el día”—, el reloj circadiano puede medir el tiempo solo y se reajusta cada día con la luz. Así, un sistema de regulación circadiano necesita un detector de luz y una manera de transferir la información que éste detecta al reloj de trabajo molecular.
Los fotones entrenan los relojes biológicos y, aunque no está del todo entendi- do, algunos trabajos demuestran que existen genes reguladores que con los ciclos diarios modifican la acción tisular en forma oscilatoria, no solo en la glándula pineal y en el ojo, sino también en los órganos periféricos, como el corazón, los riñones y el bazo.
Existen varias hormonas producidas en el ser humano que modifican los dife- rentes procesos fisiológicos que presentan los ritmos día--noche. La conducta para la alimentación, el dormir y el despertar, el metabolismo de los lípidos y los carbohidratos y el control de la presión arterial son unos pocos ejemplos de los procesos sujetos a variación diaria. Estas oscilaciones biológicas son controladas por el reloj circadiano, una maquinaria sostenida por sí misma de asas de trascrip- ción de acción rítmica. Todos los tejidos poseen de 3 a 10% de sus procesos de
trascripción con ritmo circadiano, los cuales poseen asas de contrarregulación que se regulan unas a otras, como los factores de trascripción Clock y Bmol 1, para regular la producción de proteínas, así como Per y Cry, las cuales en su mo- mento regulan la producción de Bmol 1; gracias a esto los niveles de Bmol 1,
Clock, Per y Cry oscilan rítmicamente.1,2
En este capítulo se describen los diversos aspectos de la regulación metabólica de las hormonas más conocidas y su relación con la fisiopatología de las principa- les afecciones nosológicas en la unidad de cuidados intensivos (UCI).