Los pacientes en estado crítico que requieren cuidados intensivos durante más de
cinco días tienen un riesgo de mortalidad y morbilidad de 20%.1La hipergluce-
mia asociada con resistencia a la insulina es común en los pacientes con enferme-
dad crítica, incluso en los que no tienen diagnóstico previo de diabetes mellitus.2
La hiperglucemia elevada puede condicionar complicaciones en estos pacientes,
como infecciones graves, polineuropatía, falla orgánica múltiple y muerte.3,4
Varios estudios han demostrado que el control glucémico en los pacientes críti- camente enfermos logra disminuir la morbilidad y mortalidad. Algunos de los me- canismos potenciales que han sido propuestos para explicar los beneficios del tra- tamiento intensivo con insulina en este tipo de pacientes son la prevención de la
disfunción inmunitaria,5,6la reducción de la inflamación sistémica, la protección
del endotelio7,8y la protección de la ultraestructura y la función mitocondrial.9
Uno de los estudios que demostraron las ventajas de tener un óptimo control glucémico en los pacientes en estado crítico fue un ensayo prospectivo, aleatori- zado y controlado que incluyó 1 548 pacientes ingresados en una unidad de cui- dados intensivos posquirúrgicos, de los cuales 59% habían sido sometidos a ciru- gía de by--pass coronario, 27% a cirugía de reemplazo valvular y 14% a un procedimiento combinado. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos para recibir tratamiento convencional (n = 783 pacientes) o tratamiento intensivo
con insulina (n = 765 pacientes).2En el grupo de tratamiento convencional se ini-
ció la infusión de insulina sólo si los niveles de glucosa sanguínea en el paciente 177
excedían los 215 mg/dL y la infusión se ajustaba para mantener niveles de gluce- mia entre 180 y 200 mg/dL, mientras que en el grupo de tratamiento intensivo se hacía infusión de insulina si los niveles de glucosa sanguínea excedían los 110 mg/dL y la infusión se ajustaba para mantener la normoglucemia (niveles de glu- cosa entre 80 y 110 mg/dL). En el momento de la admisión a todos los pacientes se les administró glucosa intravenosa (200 a 300 g/24 h) y al siguiente día se ini- ció una de las siguientes opciones de nutrición: alimentación parenteral total, ali- mentación parenteral y enteral en combinación, o alimentación enteral total (el aporte calórico se calculó entre 20 y 30 kcal/kg). La glucemia se midió cada cua- tro horas. En el grupo de tratamiento intensivo el nivel de glucosa sanguínea de ayuno se mantuvo en un promedio de 103 19 mg/dL y en el grupo de tratamien- to convencional el promedio fue 153 33 mg/dL.
En el grupo de tratamiento intensivo murieron 35 pacientes (4.6%) durante su estancia en cuidados intensivos, comparados con 63 pacientes en el grupo de tra- tamiento convencional, donde la reducción de la mortalidad fue de 32% (IC 2 a 55%; P < 0.04). El tratamiento intensivo también redujo los casos de muerte oca- sionada por falla orgánica múltiple secundaria a sepsis, sin importar si había ante- cedentes de diabetes o hiperglucemia antes de la admisión.
El grupo de tratamiento intensivo con insulina tuvo una estancia menor en la unidad de cuidados intensivos, pero la estancia intrahospitalaria total no se redu- jo. La cantidad de pacientes que requirieron apoyo ventilatorio prolongado fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo, mientras que la proporción de pacientes que requirieron apoyo inotrópico o vasomotor fue igual en ambos grupos. El tratamiento intensivo con insulina redujo episodios de septi- cemia en 46%. Hubo menos casos de polineuropatía en los pacientes con trata- miento intensivo que en el grupo de tratamiento convencional y en ambos grupos hubo una correlación positiva y lineal entre el riesgo de polineuropatía y el valor medio de glucosa sanguínea.
Se desconoce la causa exacta de la polineuropatía asociada con enfermedad crítica, pero se piensa que la sepsis y el uso de agentes bloqueadores neuromuscu-
lares, corticosteroides y aminoglucósidos desempeñan una función importante.5
La reducción en el riesgo de polineuropatía en los pacientes con tratamiento in- tensivo, aun cuando se utilizaron los fármacos señalados, indica que la hiperglu- cemia y la deficiencia de insulina contribuyen a la disfunción y degeneración
axonal.10La reducción en la necesidad de ventilación mecánica en los pacientes
con tratamiento intensivo se puede explicar en parte por la reducción de la tasa de polineuropatía asociada con enfermedad crítica, y quizás por un efecto anabó-
lico directo de la insulina sobre los músculos respiratorios.11
En conclusión, el uso de insulina exógena para mantener la glucosa sanguínea en niveles no mayores de 110 mg/dL permite una reducción de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes críticamente enfermos en unidades de cuidados in-
179 Uso clínico de anabólicos en la unidad de cuidados intensivos
E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E
tensivos posquirúrgicos independientemente de la existencia o la ausencia de an- tecedentes de diabetes.
A pesar del beneficio comprobado del uso de insulina para lograr un control estricto de la glucemia en los pacientes en terapia intensiva posquirúrgica, en fe- chas recientes aún no estaba claro si el mismo tratamiento intensivo lograba me- jorar el pronóstico de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos médicos, donde a menudo hay pacientes más graves que los pacientes de las unidades pos-
quirúrgicas y con un riesgo de mortalidad más alto.5En un estudio de reciente
publicación se evaluaron los efectos del tratamiento intensivo con insulina en una
unidad de cuidados intensivos médicos.12De nuevo, en este estudio se dividieron
los pacientes (n = 1 200) en dos grupos para asignarles un tratamiento intensivo y un tratamiento convencional, con las mismas metas de tratamiento que el estu- dio antes mencionado (niveles de glucosa entre 80 y 110 mg/dL para los pacientes en tratamiento intensivo y de 180 a 200 mg/dL para los pacientes en el grupo de tratamiento convencional). Aunque en el grupo de tratamiento intensivo con in- sulina los niveles de glucosa sanguínea se redujeron de manera significativa, no hubo una reducción importante en la mortalidad intrahospitalaria (40% en el gru- po con tratamiento convencional vs. 37% en el grupo con tratamiento intensivo, P = 0.33). Sin embargo, la morbilidad sí se redujo en el grupo de tratamiento in- tensivo, lo cual se reflejó por una disminución en el daño renal de nueva aparición (8.9 a 5.9%, P = 0.04) (definido por un nivel de creatinina sérica al menos dos veces mayor que el presente durante la admisión en la UCI), un destete más tem- prano de la ventilación mecánica en comparación con el grupo de terapia conven- cional, así como egresos más tempranos de la UCI y del hospital. No hubo efectos significativos en la incidencia de bacteremias, en los requerimientos de antibióti- cos, en la hiperinflamación y en la hiperbilirrubinemia. La explicación a la ausen- cia de reducción en la bacteremia en pacientes en UCI médicas (a diferencia de los pacientes en la UCI posquirúrgica, donde los pacientes que reciben tratamien- to intensivo con insulina sí muestran una reducción significativa en la incidencia de bacteremias) consiste en que en los pacientes médicos la sepsis suele ser el de- tonante que conduce al paciente a su admisión en la UCI; con base en lo anterior, los estudios realizados hasta el momento han demostrado que el tratamiento in- tensivo con insulina es benéfico en la reducción de complicaciones en pacientes quirúrgicos y pacientes médicos.
Por otro lado, la mortalidad entre los pacientes diabéticos con infarto del mio- cardio es alta y hay pruebas de que los niveles de glucosa elevados en el momento de la admisión hospitalaria en pacientes con infarto agudo del miocardio es un
factor de predicción de mortalidad intrahospitalaria.13El estudio DIGAMI (Dia-
betes and Insulin--Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) evaluó los factores pronóstico y los efectos del tratamiento concomitante y del control glu-
Este estudio incluyó a 620 pacientes con IAM, de los cuales 306 fueron asigna- dos al azar para recibir una infusión de insulina y glucosa durante ≥ 24 h seguido de insulina subcutánea en múltiples dosis. Los restantes 314 pacientes fueron aleatorizados como sujetos controles para recibir tratamiento antidiabético de ru- tina. En los pacientes con tratamiento intensivo se logró un mejor control metabó- lico, que se reflejó en menores niveles de glucosa sanguínea y de HbA1c. Durante un periodo de seguimiento de 3.4 años (rango de 1.6 a 5.6 años) murieron 102 pacientes (33%) del grupo de tratamiento intensivo con insulina y 138 (44%) del grupo control (P = 0.001).
La edad avanzada, la insuficiencia cardiaca previa, el tiempo de evolución de la diabetes, el nivel de glucosa sanguínea y el nivel HbA1c al momento de la ad- misión fueron predictores independientes de mortalidad; sin embargo, en el gru- po que recibió tratamiento intensivo, a pesar de un nivel elevado de HbA1c al mo- mento de la admisión, éste no fue un predictor de mortalidad a largo plazo como lo fue en el grupo control.
En un ensayo clínico aleatorizado, Satler y col. reportaron una mejoría en la fracción de eyección y reducción de anomalías en la motilidad segmentaria de la pared del corazón al administrar infusión de insulina--glucosa--potasio a los pa- cientes con infarto de la pared anterior tratados con trombólisis por estreptocina-
sa.15También se ha observado que el control metabólico adecuado logra reducir
las complicaciones durante las cirugías de corazón abierto.16,17