Clínicas Mexicanas de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Número 1, octubre de 2007--enero de 2008
ENDOCRINOLOGÍA DEL
PACIENTE CRÍTICO
Clínicas Mexicanas de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Número 1, octubre de 2007--enero de 2008
Endocrinología del
paciente crítico
Editor:
Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Presidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.
Editor Invitado:
Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi
Jefe de UCIA, Hospital y Clínica OCA. Monterrey, Nuevo León, México.
Editorial Alfil
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978--968--7620--70--1 Primera edición, 2008. Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Berenice Flores
Traducción del capítulo 14: María Teresa Sanz Falcón Revisión técnica:
Dra. Angélica Camacho Hernández Ilustración:
Alejandro Rentería Diseño de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F.
Octubre de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Doctor Jesús Carlos Briones Garduño
Unidad de Investigación, Hospital Materno Infantil “Josefa Ortiz de Domín-guez”, Toluca, México.
Capítulo 5
Doctor Gustavo Luiz Büchele
Médico Adscrito a la Terapia Intensiva del Hospital Israelita “Albert Einstein”, São Paulo, Brasil.
Capítulo 14
Doctor Jorge Raúl Carrillo Córdova
Pregrado. Facultad de Medicina, Grupo NUCE, UNAM. Capítulo 9
Doctor Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Presidente de la Asociación Me-xicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.
Capítulos 8, 9, 10
Doctor José Fernando Castilleja Leal
Profesor de Cátedra de Pregrado, Ciencias Clínicas Médicas Básicas, Escuela de Medicina, ITESM. Profesor de Posgrado de Medicina Interna, Escuela de Medi-cina, ITESM. Profesor de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Escuela de Medicina, ITESM, Monterey, Nuevo León, México.
Capítulos 4, 17
Doctor Nilson Agustín Contreras Carreto
Residente de primer año de Medicina del Enfermo en Estado Crítico de la Funda-ción Clínica Médica Sur.
Capítulo 10
Doctora Cecilia De Filippo
Especialista en Terapia Intensiva. Miembro del Staff de la UCI, Sanatorio de la Trinidad, Mitre, Buenos Aires, Argentina.
Capítulo 6
Doctor Manuel Antonio Díaz de León Ponce
Unidad de Investigación, Hospital Materno Infantil “Josefa Ortiz de Domín-guez”, Toluca, México.
Capítulo 5
Doctora Sandra Elizondo Argueta
Médico Cirujano. Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crítico. Unidad de Terapia Intensiva, Hospital “Dr. Rubén Le-ñero”, SSDDF.
Capítulo 8
Doctor Javier Jerónimo García Moreno
Médico Internista Cardiólogo adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Adul-tos, OCA Hospital.
Capítulo 19
Doctora Sandra Garza Félix
Médico Internista y Endocrinóloga, Clínica Cuauhtémoc y Famosa. Capítulo 18
Doctor José Gerardo González
Profesor Titular de tiempo completo del Servicio de Endocrinología del Departa-mento de Medicina Interna del Hospital Universitario. Subdirector de Investiga-ción de la Facultad de Medicina de la UANL y Hospital Universitario. Jefe de la Clínica de Especialidad de Medicina Interna del Hospital Universitario. Capítulo 15
VII Colaboradores Doctora Daniela González Ávila
Residente de tercer año de Medicina Interna de la Fundación Clínica Médica Sur. Capítulo 10
Acad. Doctor Antonio González Chávez
Médico especialista en Medicina Crítica, Hospital PEMEX Picacho. Médico es-pecialista en Medicina Interna, Hospital General de México.
Capítulo 8
Doctor Jorge Iván González Díaz
Unidad de Investigación, Hospital Materno Infantil “Josefa Ortiz de Domín-guez”, Toluca, México.
Capítulo 5
Doctor René Gutiérrez Jiménez
Médico Cirujano adscrito al Servicio de Cirugía de OCA Hospital. Capítulo 19
Doctor Pedro Gutiérrez Lizardi
Jefe de UCIA, Hospital y Clínica OCA, Monterrey, Nuevo León, México. Capítulo 19
Doctor Elias Knobel
Director Emérito y Médico Fundador del Centro de Terapia Intensiva. Vicepresi-dente de la Práctica Médica y PresiVicepresi-dente del Comité de Calidad y Asistencia del Hospital Israelita “Albert Einstein” en São Paulo, Brasil.
Capítulo 14
Doctor Marcos Knobel
Médico Adscrito al Centro de Terapia Intensiva del Hospital Israelita “Albert Einstein”, São Paulo, Brasil.
Capítulo 14
Doctor Paul Leal Gaxiola
Residente de primer año de Medicina del Enfermo en Estado Crítico de la Funda-ción Clínica Médica Sur.
Capítulo 10
Doctora Olga Lydia López Castillo
Endocrinología--Medicina Interna. Adscrita a UCIA, Hospital y Clínica OCA. Monterrey, Nuevo León.
Doctor Aldo Lozano Alvarado
Médico Internista Cardiólogo adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Adul-tos, OCA Hospital.
Capítulo 19
Doctor Sergio Lozano Rodríguez
Medicina Interna. Adscrito a UCIA, Hospital y Clínica OCA, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo 1
Doctor Leonardo G. Mancillas Adame
Profesor de Medicina Interna y Endocrinología del Hospital Universitario y de la Facultad de Medicina de la UANL.
Capítulos 2, 15
Doctor Bernardo C. Maskin, MD, FCCM
Magister en Biología Molecular Médica. Jefe del Departamento de Cuidados In-tensivos del Hospital Posadas. Buenos Aires, Argentina.
Capítulo 7
Doctor Gilberto Montiel Amoroso
Medico Internista, Cardiólogo e Intensivista. Director Médico del Laboratorio Cardiovascular no Invasivo de Monterrey. Secretario de Salud y Director de los Servicios de Salud del Estado de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México. Capítulo 4
Doctor Armando Alberto Moreno Santillán
Unidad de Investigación, Hospital Materno Infantil “Josefa Ortiz de Domín-guez”, Toluca, México.
Capítulo 5
Doctor Jorge Neira
Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Fellow, American College of Critical Care Medicine. Corresponding Fellow, American Associa-tion for the Surgery of Trauma. Jefe UCI, Sanatorio de la Trinidad, Palermo, Bue-nos Aires, Argentina. Instructor ATLS, ACLS, FCCS y FDM. Director Científico del Programa de Socorrismo. Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma.
Capítulo 6
Doctor Fernando Pálizas
Jefe de Cuidados Intensivos, Clinica Bazterrica, Buenos Aires, Argentina. Capítulo 7
IX Colaboradores Doctor Felipe de Jesús Pérez Rada
Jefe de Terapia Intensiva para Adultos del Hospital San José, TEC de Monterey, ITESM. Director Académico de la Residencia de Medicina del Enfermo en Esta-do Crítico, Escuela EGRAM, ITESM. Monterrey, Nuevo León, México. Capítulo 3
Doctor Francisco Javier Ramírez Rosillo
Medico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva de la Fundación Clínica Médica Sur.
Capítulo 10
Doctor Ignacio Rangel Rodríguez
Médico internista y endocrinólogo. Profesor y Coordinador de Medicina Interna en Pregrado, Escuela de Medicina, ITESM. Profesor de Medicina Interna y En-docrinología Posgrado, Hospital San José, TEC de Monterrey.
Capítulo 16
Doctor Raúl Ruiz Esponda
Universidad de Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México. Capítulo 11
Doctor Víctor Manuel Sánchez Nava
Expresidente de AMCYTNE y AMAEE. Director Académico de la FELAMTE. Jefe de Servicio de Nutrición Clínica y Terapia Intensiva del Hospital San José, TEC de Monterey.
Capítulo 20
Doctor Martín de Jesús Sánchez Zúñiga
Médico Cirujano. Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo Adulto en Estado Critico. Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médi-ca Sur.
Capítulo 8
Doctor Héctor Eloy Tamez Pérez
Sistema Nacional de Investigadores. Profesor de Medicina, Investigación en el pregrado. Facultad de Medicina, UANL. Jefatura de Endocrinología, Hospital de Especialidades, IMSS.
Capítulo 12
Doctora Marittza Uribe Ríos
Residente de segundo año de Medicina Interna de la Fundación Clínica Médica Sur.
Doctor Julián Enrique Valero Rodríguez
Director General del Hospital General de Irapuato, Guanajuato, México. Capítulo 13
Doctor Joseph Varon, FACP, FCCP, FCCM
Profesor de Medicina, The University of Texas Health Science Center at Hous-ton. Profesor de Medicina, The University of Texas Medical Branch at Galves-ton. Profesor de Medicina y Cirugía, UDEM, UAT, UNE, UABC, UPAEP, Mexi-co St. Luke’s EpisMexi-copal Hospital, Houston, Texas, EUA.
Capítulo 11
Doctor Jesús Zacarías Villarreal Pérez
Servicio de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Me-dicina y Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Au-tónoma de Nuevo León.
Capítulo 2
Doctor Sergio Zúñiga Guajardo
Médico Internista y Endocrinólogo, Facultad de Medicina y Hospital Universita-rio “Dr. José EleuteUniversita-rio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Clíni-ca Cuauhtémoc y Famosa.
Contenido
Introducción . . . . XIII
Dr. Raúl Carrillo Esper
Prólogo. . . . XV
Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi
SECCIÓN I. GENERALIDADES
1. Introducción a la endocrinología . . . . 3
Olga Lydia López Castillo, Sergio Lozano Rodríguez
2. La endocrinología en el paciente en estado crítico . . . . 23
Leonardo G. Mancillas Adame, Jesús Zacarías Villarreal Pérez
3. Ritmos circadianos en el paciente crítico. . . . 29
Felipe de Jesús Pérez Rada
4. Estados hiperadrenérgicos. . . . 37
Gilberto Montiel Amoroso, José Fernando Castilleja Leal
5. Sistema renina--angiotensina--aldosterona en el paciente grave . . 41
Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Armando Alberto Moreno Santillán,
Jorge Iván González Díaz, Jesús Carlos Briones Garduño
6. Alteraciones endocrinas en el paciente traumatizado . . . . 47
Jorge Neira, Cecilia De Filippo XI
SECCIÓN II. PROBLEMAS ENDOCRINOLÓGICOS ESPECÍFICOS 7. Citocinas como mediadores hormonales . . . . 67
Bernardo C. Maskin, Fernando Pálizas
8. Resistencia a la insulina en el paciente críticamente enfermo. . . . 77
Raúl Carrillo Esper, Martín de Jesús Sánchez Zúñiga, Sandra Elizondo Argueta, Antonio González Chávez
9. Disfunción endocrina de la enfermedad crónica
del paciente grave . . . . 91
Raúl Carrillo Esper, Jorge Raúl Carrillo Córdova
10. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus . . . . 101
Raúl Carrillo Esper, Francisco Javier Ramírez Rosillo, Nilson Agustín Contreras Carreto, Paul Leal Gaxiola, Daniela González Ávila, Marittza Uribe Ríos
11. Importancia del control glucémico en el paciente crítico . . . . 119
Raúl Ruiz Esponda, Joseph Varon
12. Hipopituitarismo agudo . . . . 127
Héctor Eloy Tamez Pérez
13. Diabetes insípida. . . . 135
Julián Enrique Valero Rodríguez
14. Vasopresina en el paciente en estado crítico . . . . 139
Elias Knobel, Marcos Knobel, Gustavo Luiz Büchele
15. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
en la UCI . . . . 151
José Gerardo González, Leonardo G. Mancillas Adame
16. Alteraciones en el metabolismo del calcio y del fósforo
en el enfermo grave . . . . 159
Ignacio Rangel Rodríguez
17. Andrógenos y estrógenos del enfermo grave . . . . 171
José Fernando Castilleja leal
18. Uso clínico de anabólicos en la unidad de cuidados intensivos . . . 177
Sandra Garza Félix, Sergio Zúñiga Guajardo
SECCIÓN III. OTROS PROBLEMAS ENDOCRINOLÓGICOS
19. Estatinas en el paciente crítico . . . . 199
Pedro Gutiérrez Lizardi, Javier Jerónimo García Moreno, Aldo Lozano Alvarado, René Gutiérrez Jiménez
20. El paciente obeso en la unidad de cuidados intensivos . . . . 219
Víctor Manuel Sánchez Nava
Introducción
Dr. Raúl Carrillo Esper Presidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Editor de Clínicas Mexicanas de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
La Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (AMMCTI) tiene el compromiso de velar por la actualización continua de todos sus integran-tes. Por este motivo, como Presidente en funciones de nuestra corporación, he tra-bajado intensamente por mantener el más elevado nivel dentro de nuestro ámbito de acción en los programas educacionales emprendidos, entre los que destacan la biblioteca virtual, las sesiones reglamentarias, los cursos en línea, la Revista y la Reunión Anual.
Para complementar el programa académico y de difusión científica de nuestra corporación inicié un proyecto que se concreta en este texto, que será el primero de una colección titulada Clínicas Mexicanas de Medicina Crítica y Terapia In-tensiva, las cuales tienen la finalidad servir de foro para que los intensivistas mexicanos de diferentes instituciones puedan plasmar sus experiencias y conoci-mientos sobre tópicos de actualidad e impacto en la práctica de la medicina inten-siva.
La colección estará integrada por publicaciones periódicas, cada una de las cuales será coordinada por un editor invitado que colaborará estrechamente con el editor titular y responsable directo de la obra.
Este libro es el resultado de un trabajo editorial intenso que incluyó a un gran número de especialistas interesados y expertos en cada uno de los temas que trata-ron.
Para el primer volumen se seleccionó el tema de Endocrinología del paciente crítico, que ha constituido un problema fundamental en los pacientes internados en la unidad de terapia intensiva. En él se presenta una amplia gama de
ciones e involucra casi a todo el sistema endocrino. El entendimiento de su fisio-patología, su diagnóstico y su manejo le facilitará al grupo médico tratante una mejor expectativa en cuanto a resultados y evolución de los enfermos.
Con base en el mejor conocimiento de la disfunción endocrina se han desarro-llado nuevos abordajes terapéuticos que en algunos casos han impactado de ma-nera positiva en la supervivencia; entre ellos destacan el control estricto de la glu-cosa, el empleo de vasopresina para estados de choque vasodilatado y la inclusión de las estatinas en el armamentario terapéutico de los intensivistas, que parece promisoria, así como la manipulación hormonal basada en estrógenos, anabóli-cos y eritropoyetina, entre otros.
La endocrinología del enfermo grave es, a la luz de los conocimientos actuales, una nueva subespecialidad de la medicina intensiva, por lo que nuestras Clínicas Mexicanas de Medicina Crítica y Terapia Intensiva inician su camino, el cual espero sea muy largo, en buena dirección.
La AMMCTI continuará su trabajo en bien de todos los enfermos graves y de los intensivistas mexicanos. Con este proyecto que hoy concretamos y al mismo tiempo iniciamos se refrenda su compromiso patriótico y científico.
Prólogo
Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi Editor Invitado
El haber sido seleccionado como editor invitado para el primer número de las Clí-nicas Mexicanas de Medicina Critica y Terapia Intensiva es para mi un gran honor, y agradezco a la Mesa Directiva tal distinción
El iniciar con la actualización de la disfunción endocrina en el paciente grave es un gran acierto, ya que esta situación es muy frecuente en el paciente de las unidades de terapia intensiva (UTIs), pero en muchas ocasiones, por sus múlti-ples manifestaciones clínicas y su repercusión sistémica en casi todos los apara-tos y sistemas, se dificulta por un lado la identificación y por otro valorar las inter-acciones con cada uno de los aparatos y sistemas de la economía humana, lo que es sumamente importante.
Los responsables de este texto nos propusimos la meta de lograr un enfoque integral pero muy sencillo de cada uno de los temas que a continuación se abor-dan, y además seleccionamos los más frecuentes; sin embargo, aunque existen algunos que por su importancia se optó por dejarlos para una segunda parte, para fines didácticos se divide el texto en una introducción al problema, donde se ana-lizan aspectos generales de endocrinología y la interacción de los diferentes siste-mas reguladores; en otra parte se tratan problesiste-mas específicos, entre los que des-tacan la importancia del control glucémico y el uso de estrógenos y anabólicos, así como el papel de la vasopresina en el paciente grave; en la última sección se trata de temas especiales, y en ella se analiza el papel de las estatinas, así como la obesidad mórbida en la UTI. Se hace así un desglose de cada uno de los temas, analizando los conceptos más actuales y su aplicación práctica a la cabecera del paciente crítico.
Buscando la excelencia, se pudo conjuntar un destacado grupo de profesores, tanto nacionales como internacionales, que con sus brillantes colaboraciones avalan la calidad del contenido de la obra.
Es deseo mío y de cada uno de los colaboradores que el análisis de los proble-mas endocrinológicos en el paciente sirva para identificarlos en forma más tem-prana y así instituir una terapéutica más racional que permita que nuestros pa-cientes tengan una mejor evolución.
Sección I
Generalidades
E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E
1
Introducción a la endocrinología
Olga Lydia López Castillo, Sergio Lozano Rodríguez
ASPECTOS GENERALES
Las funciones del organismo humano están reguladas por dos sistemas: el sistema nervioso y el sistema endocrino.
El sistema endocrino regula sobre todo las reacciones químicas a nivel celular, el transporte de sustancias a través de las membranas celulares y otros componen-tes del metabolismo celular.
Ambos sistemas se encuentran íntimamente relacionados con la autorregula-ción de las funciones de todo el organismo.
Las hormonas producidas en los distintos órganos endocrinos ejercen su ac-ción a través de los diferentes tipos de receptores localizados dentro o fuera de la membrana o del núcleo celular. Por lo tanto, las alteraciones endocrinas se
lle-van a cabo en los receptores y en la hipofunción o hiperfunción.1
En el paciente crítico las demandas desencadenadas por el evento agresor, el trauma, la infección o la desnutrición son las que dictan algunas alteraciones es-peradas, con el propósito de compensar (homeorrexis) al individuo, superando la fase aguda y logrando su restablecimiento de forma total, en la mayoría de los casos.
GLÁNDULA HIPOFISARIA
Se sitúa en el sistema nervioso central, dentro de la silla turca. Mide menos de 1 cm, pesa 1 g y tiene dos lóbulos: uno anterior o adenohipófisis y uno posterior
o neurohipófisis. Entre ambos existe una porción pequeña conocida como lóbulo intermedio. Esta glándula se conecta al hipotálamo a través del tallo hipofisario. En la porción anterior se produce hormona de crecimiento (GH), hormona pro-lactina, hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y tirotropina (TSH), además de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH); en la neurohi-pófisis se genera hormona antidiurética (ADH) y oxitocina.
En el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), el inicio de la res-puesta neuroendocrina ocurre por dos vías, una aferente y otra eferente; el hipotá-lamo estimula la hipófisis para que produzca y libere hormonas tróficas, como ACTH y la hormona del crecimiento. Debido al propio traumatismo hay una
ele-vación de los niveles séricos de glucocorticoides, catecolaminas y glucagón.2La
concentración de cortisol liberada por el estímulo de ACTH dura según el evento adverso; si se trata de quemaduras, persiste hasta cuatro semanas después; si se trata de lesiones de tejidos blandos, menos de una semana, y si es una hemorragia
dura unos cuantos días.3
GLÁNDULA TIROIDES
Se localiza en la cara anterior del cuello, delante de la tráquea, y la conforman dos lóbulos y una región central o istmo. Pesa entre 20 y 30 g. Su unidad básica es el folículo, que a su vez está formado por células cuboidales, las cuales produ-cen y rodean al coloide, un componente fundamental de la tiroglobulina. Produce
tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) utilizando selectivamente el yodo como
sus-trato, además de calcitonina. Las hormonas tiroideas circulan en la sangre unidas a las proteínas (TBG). Sus efectos principales son la termogénesis y el consumo de oxígeno, además de que contribuyen en la síntesis de muchas proteínas, por lo que son esenciales en los periodos de crecimiento y en la organogénesis cere-bral. Su secreción está regulada por retroalimentación negativa (hormonas tiroi-deas) o por los factores hipotalámicos (TRH).
Después de sufrir lesiones, quemaduras o una cirugía mayor, la conversión
pe-riférica de T4en T3se altera y disminuyen las concentraciones circulantes de esta
última. Esto se debe en parte al bloqueo de la conversión de T4en T3mediado por
el cortisol y a la mayor conversión de T4en T3inversa, molécula biológicamente
inactiva. El incremento de la última también es uno de los signos característicos
de las lesiones. Las concentraciones plasmáticas totales de T4a menudo se
redu-cen en las personas traumatizadas, si bien queda en límites normales la T4libre.
De hecho, la concentración sérica subnormal de la T4libre al parecer es signo
clí-nico de pronóstico reservado que puede llevar a la muerte a sujetos
5 Introducción a la endocrinología E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E
GLÁNDULAS PARATIROIDES
Son pequeñas glándulas situadas entre los bordes posteriores de los lóbulos late-rales de la glándula tiroides y su cápsula. Los seres humanos tienen cuatro, aun-que pueden existir peaun-queñas islas de tejido paratiroideo disperso en el tejido co-nectivo y la grasa del cuello alrededor de las mismas glándulas paratiroideas. En promedio miden 6 mm de longitud y de 3 a 4 mm de anchura, y tienen el aspecto de dos discos ovoides aplanados como un grano de arroz; se dividen de acuerdo con su situación en superiores e inferiores. Las superiores casi siempre son dos y se sitúan una de cada lado, a nivel del borde inferior del cartílago cricoides, de-trás de la unión de la faringe y el esófago. Las inferiores, que también son dos la mayoría de las veces, pueden localizarse en el borde inferior de los lóbulos latera-les o un poco por debajo de la glándula tiroides.
Desde el punto de vista embriológico, se forman del tercero y cuarto arcos
branquiales.5
Cada glándula paratiroides está revestida por una cápsula delgada de tejido co-nectivo. Las células del parénquima consisten en columnas intercomunicantes de células separadas por tabiques de tejido conectivo que contienen una gran canti-dad de capilares sanguíneos. Se pueden distinguir dos tipos celulares: las células principales y las células oxífilas.
Las células principales son las más numerosas; son pequeñas, redondas y cla-ras, con un núcleo central y un citoplasma débilmente acidófilo. Sintetizan hor-mona paratiroidea (PTH o paratohorhor-mona), la cual es de suma importancia para mantener las concentraciones normales de calcio en los líquidos y tejidos del cuerpo. El efecto se mide a través de la estimulación de la resorción osteoclástica del hueso, la captación intestinal del calcio y la resorción del calcio en los
riño-nes.6
Las células oxifílicas son menos numerosas y su citoplasma, a diferencia del de las células principales, es fuertemente acidófilo y su núcleo es pequeño e inten-samente basófilo. También hay células transicionales, las cuales representan morfológicamente una transición entre las células principales y las oxifílicas.
Al pasar la sangre a través de las glándulas paratiroides, éstas detectan la con-centración de calcio y reaccionan produciendo más o menos PTH. La cantidad de PTH que se forma depende de la concentración de iones calcio en el líquido extracelular. El nivel de calcio se mantiene en un rango normal estrecho de 8.5 a 10.2 mg/dL. La PTH aumenta la resorción ósea, la resorción tubular renal de
calcio y la resorción a nivel intestinal mediante la síntesis de vitamina D.6,7
Noventa y nueve por ciento del calcio del cuerpo se encuentra en la fase mine-ral del hueso en forma de cristales de hidroxiapatita. En el plasma está en forma de calcio iónico, libre (50%), ligado a aniones, como citrato o bicarbonato (10%), y a proteínas, como la albúmina (40%). El calcio iónico es la fracción
biológica-mente activa, que puede sufrir variaciones con los cambios del pH. Los cambios en la concentración de proteínas en el plasma pueden alterar el valor de la concen-tración plasmática de calcio, lo cual debe corregirse de acuerdo con el valor de la albúmina (restar 0.8 mg/dL por cada gramo de albúmina que exceda 4 g/dL o
sumar 0.8 mg/dL por cada gramo de albúmina menor de 4 g/dL).8
El único propósito de la glándula paratiroides es controlar el nivel de calcio en la sangre, lo cual controla la cantidad de calcio en los huesos, determinando así su densidad y fortaleza. El calcio es también el elemento que permite la con-ducción normal de corrientes eléctricas a través de los nervios y el elemento
pri-mario que permite la contracción muscular.8
Calcitonina
Es una hormona polipéptido de 32 aminoácidos segregada por las células parafo-liculares del tejido intersticial de la glándula tiroides. Su acción consiste en dis-minuir la resorción ósea y la resorción tubular renal de calcio. Los esteroides go-nadales y suprarrenales, la tiroxina, la insulina y la hormona del crecimiento también actúan sobre el metabolismo del calcio, pero su secreción no depende
de la concentración extracelular de éste.6,9
Metabolismo del calcio en los huesos
El calcio y el fósforo constituyen la fase mineral del hueso y la concentración de estos iones en el plasma y el líquido extracelular influye en el índice de minerali-zación. Hay entre 1 y 2 kg de calcio en el cuerpo humano, del cual más de 98% forma parte del esqueleto. El calcio ingresa en el plasma proveniente del tracto intestinal y de su resorción desde el hueso. La formación y mineralización del te-jido óseo ocurre durante toda la vida del individuo con el fin de mantener sus pro-piedades biomecánicas. Este proceso depende de un complejo y equilibrado me-canismo de remodelación ósea, en el cual participan tanto los osteoclastos como los osteoblastos. Los osteoclastos digieren el tejido óseo produciendo la salida de la fase mineral a la circulación sanguínea. Después los osteoblastos forman el nuevo tejido por medio de la entrada de calcio y fósforo para su
mineraliza-ción.6,8
Absorción intestinal de calcio
El calcio se absorbe principalmente en el duodeno y el yeyuno. La mayor parte del calcio se absorbe a través de un proceso de absorción transcelular regulado
7 Introducción a la endocrinología E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E
por la vitamina D (1,25--dihidroxicolecalciferol), aunque un pequeño porcentaje se absorbe por difusión. Ambos procesos son influidos por la acción de los meta-bolitos de la vitamina D. La concentración elevada de 1,25--dihidroxicolecalcife-rol estimula la formación de proteína ligadora de calcio y otros factores del epite-lio intestinal, que incrementa la tasa de absorción de calcio en el tubo digestivo. La absorción de calcio aumenta durante los periodos de crecimiento rápido en los niños, el embarazo y la lactancia, y disminuye con el paso del tiempo. El calcio también se secreta en el lumen gastrointestinal, lo cual es constante e
indepen-diente de su absorción.6--8
Manejo renal del calcio
Sólo el calcio que no está unido a las proteínas es filtrado a nivel del glomérulo renal. Cerca de 60% del calcio ultrafiltrado se reabsorbe en el túbulo proximal y 25% del calcio filtrado es reabsorbido en el asa de Henle mediante diferencias de potencial secundario a la bomba Na/K y el intercambio Na/Ca; nada más una pequeña cantidad se absorbe en el túbulo contorneado distal. Al disminuir la con-centración de calcio en el líquido extracelular aumenta la formación de PTH, lo cual produce un aumento de la absorción de calcio renal disminuyendo su
excre-ción.6--8
Metabolismo del fósforo
La mayor parte del fósforo del cuerpo se encuentra en forma de fósforo inorgáni-co; el resto se localiza en el plasma y las células como fosfato orgánico. Este mi-neral está involucrado en casi todos los procesos metabólicos y junto con el calcio forma la fase mineral del hueso. Solo 10% del fosfato del plasma circula junto
con las proteínas, por lo que la mayoría es ultrafiltrable a nivel renal.6,8
La absorción intestinal del fosfato es similar a la del calcio, ya que es estimu-lada por la vitamina D.
En el riñón se filtra la mayor parte del fósforo, pero se reabsorbe más de 85% del fósforo ultrafiltrado sobre todo en el túbulo proximal. La PTH es el principal regulador de la eliminación de fósforo.
El hueso es el principal depósito de fosfato en el organismo, pero no participa como reserva biológica, como ocurre con el calcio. La principal regulación se
es-tablece de acuerdo con la ingestión y las pérdidas renales.8
Metabolismo del magnesio
El magnesio es el catión intracelular divalente más abundante. El magnesio séri-co varía de 2 a 3 mg/dL, y 70% del magnesio de todo el cuerpo se encuentra en
el tejido óseo mineralizado, 1% en el plasma, 55% se encuentra en forma iónica, 20% está vinculado con las proteínas y el 25% restante forma complejos con los aniones.
El magnesio se necesita para catalizar muchas de las reacciones intracelulares, entre las cuales destaca su participación en el ATP y en los procesos de replica-ción, transcripción y traducción de la información genética. El magnesio se ab-sorbe principalmente en el yeyuno y el íleo. Una persona sana abab-sorbe de 30 a 40% del magnesio que consume. La excreción renal de magnesio depende de la filtración glomerular de la fracción libre, del cual 25% se reabsorbe en el túbulo proximal y de 50 a 60% en el asa de Henle. Algunos diuréticos pueden causar una mayor excreción de magnesio, la cual aumenta al expandir el volumen de líquido extracelular por medio del consumo de agua y sal, mientras que la aldosterona
disminuye la absorción renal de magnesio a través del túbulo renal.6,8
Páncreas
El páncreas es una glándula de forma larga e irregularmente prismática, cuyo ex-tremo derecho ancho se llama cabeza y se une a la parte principal del órgano o cuerpo mediante una leve constricción: el cuello. Su extremo izquierdo delgado forma la cola. Se encuentra situado de manera transversal en la parte posterior del abdomen detrás de la región epigástrica y del hipocondrio izquierdo cercano
al duodeno. Mide de 12.5 a 15 cm y pesa entre 60 y 100 g.5
El páncreas está compuesto de dos tipos de tejido: los acinos, que son células exocrinas que se agrupan como racimo de uvas y secretan los jugos digestivos, y un acúmulo de células llamadas islotes de Langerhans, que son las células
endo-crinas del páncreas que secretan insulina, glucagón y otras hormonas.6,10
Los islotes tienen tres tipos celulares principales, cada uno de los cuales produ-ce un producto endocrino diferente: las células alfa secretan la hormona gluca-gón, las células beta producen insulina (las células más abundantes) y las células delta secretan la hormona somatostatina, la cual es también producida por algu-nas otras células endocrialgu-nas del cuerpo.
Los islotes están ricamente vascularizados, por lo que permiten el acceso rápi-do de las hormonas en la circulación. Aunque los islotes comprenden de 1 a 2% de la masa del páncreas, reciben alrededor de 10 a 15% del flujo sanguíneo pan-creático. Además, están inervados por neuronas parasimpáticas y simpáticas, y
las señales nerviosas modulan la secreción de insulina y glucagón.10
Síntesis y estructura de la insulina
La insulina se sintetiza en cantidades significativas sólo en las células beta en el páncreas. El mRNA de la insulina se traduce como un precursor de cadena
senci-9 Introducción a la endocrinología E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E
lla, llamada preproinsulina. En el aparato de Golgi se empaqueta la proinsulina en gránulos. Esta prohormona se compone de tres dominios: una cadena B ami-noterminal, una cadena A carboxiterminal y un péptido conector conocido como péptido C, los cuales se liberan en la circulación a través de exocitosis como un polipéptido con dos cadenas de 21 y 30 aminoácidos unidas por puentes disulfuro (insulina), y un fragmento peptídico (el péptido C).
Cuando se estimula apropiadamente la célula B, las células beta secretan insu-lina y péptido C, cuya actividad biológica se desconoce.
La insulina se secreta principalmente en respuesta a las concentraciones san-guíneas elevadas de glucosa. Algunos estímulos neurales (como ver y saborear la comida) y las concentraciones elevadas de otras moléculas de energía, como los aminoácidos y los ácidos grasos, también promueven la secreción de
insu-lina.6,10
La concentración sanguínea normal de glucosa en ayunas en los seres huma-nos es de 80 a 90 mg/dL. La insulina tiene dos fases de liberación: inmediatamen-te después de una carga de glucosa los niveles de insulina aumentan drásticamen-te, lo cual se debe a la secreción de insulina preformada, la cual se depleta rápidamente; el aumento en la segunda fase refleja la insulina recientemente sin-tetizada. Está claro que la elevación de glucosa sanguínea estimula la secreción de insulina y la transcripción del gen de la insulina y la traducción de su mRNA. La insulina desempeña un papel clave en el control del metabolismo interme-diario. Tiene efectos profundos tanto en el metabolismo de los carbohidratos como
de los lípidos, e influencia en el metabolismo de las proteínas y los minerales.10
El receptor de la insulina
El receptor para la insulina se encuentra incrustado en la membrana plasmática y se compone de subunidades alfa (extracelulares) y dos subunidades beta (intra-celulares) unidas por enlaces disulfuro. El enlace de la insulina con las subunida-des alfa causa una fosforilación de las subunidasubunida-des beta (autofosforilación), que propicia la actividad catalítica del receptor, que a su vez fosforila un número de
proteínas intracelulares creando una respuesta biológica.10
Insulina y metabolismo de los carbohidratos
La glucosa se libera de los carbohidratos dietéticos (almidón o sucrosa) mediante hidrólisis en el intestino delgado y luego es absorbida en la sangre. Las elevadas concentraciones de glucosa en la sangre estimulan la liberación de insulina y ésta actúa sobre las células del cuerpo para estimular la captación, la utilización y el
almacenamiento de glucosa. Los efectos de la insulina varían de acuerdo con el tejido blanco, aunque sus dos efectos principales son:
1. La insulina facilita la entrada de glucosa en el tejido muscular, adiposo y
otros.
2. La insulina estimula el almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno.
Un efecto bien conocido de la insulina es el de disminuir la concentración de la glucosa en la sangre, lo cual es obvio gracias a los mecanismos descritos.
Insulina y metabolismo de los lípidos
Si se toman en cuenta los efectos tan importantes que tiene la insulina en el meta-bolismo de los carbohidratos, es razonable pensar que también tiene efectos im-portantes en el metabolismo de los lípidos.
a. La insulina promueve la síntesis de ácidos grasos en el hígado. Como se
sabe, la insulina estimula la síntesis de glucógeno y cuando el hígado se sa-tura de éste, cualquier glucosa adicional se aparta hacia las vías de síntesis de ácidos grasos que salen del hígado, como lipoproteínas, y después se di-vide, para proporcionar ácidos grasos libres para otros tejidos.
b. La insulina inhibe el desdoblamiento de grasa en el tejido adiposo y también
la lipasa que hidroliza los triglicéridos.
c. La insulina facilita la entrada de glucosa en los adipocitos, donde puede ser
utilizada para producir glicerol, que sirve para sintetizar triglicéridos en las células de grasa. Esto demuestra otro de los importantes efectos que tiene la insulina en el organismo al estar involucrada en una mayor acumulación
de triglicéridos.10
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Las glándulas suprarrenales se localizan en el retroperitoneo, encima o en la parte medial de los polos superiores renales, y tienen un peso aproximado de 8 a 10 g. Su corteza externa representa 90% del peso y su médula el 10% restante. La corte-za suprarrenal está muy vascularicorte-zada y recibe su irrigación arterial principal de las arterias frénica inferior, renales y aorta. El drenaje venoso se realiza mediante una vena central para cada glándula.
La vena suprarrenal derecha drena directamente a la cava y la suprarrenal iz-quierda irriga a la vena renal iziz-quierda. Debido a esta diferencia, el cateterismo
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de la vena suprarrenal izquierda es más fácil. Desde el punto de vista histológico se pueden distinguir cuatro zonas en la corteza adrenal:
1. Zona glomerulosa. Se encarga de la producción de aldosterona; en ella, la
actividad de la 17--OH--hidroxilasa es deficiente y, por tanto, no puede pro-ducir cortisol ni andrógenos.
2. Zona fascicular. Es la zona de mayor grosor, y produce cortisol y
andróge-nos. Las células que la componen son grandes y ricas en lípidos, y se deno-minan células claras.
3. Zona reticular. Rodea a la médula y también secreta cortisol y andrógenos.
Las células de esta zona son escasas en lípidos, pero contienen granos de lipofucsina. Es importante recordar que tanto la zona fascicular como la re-ticular están reguladas por la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Se pos-tula que la zona fasciculada quizá responda de manera aguda a la secreción de ACTH, mientras que la reticular tal vez mantenga la secreción basal de glucocorticoides.
4. Zona medular. Es la encargada de liberar adrenalina y noradrenalina
des-pués de una estimulación a través de los nervios simpáticos. En promedio, alrededor de 80% de la secreción es adrenalina y 20% es noradrenalina, aunque estas proporciones pueden cambiar considerablemente en diferen-tes situaciones fisiológicas.
La corteza suprarrenal secreta un grupo de hormonas llamadas corticosteroides, las cuales se sintetizan a partir del colesterol y tienen fórmulas químicas pareci-das. Sin embargo, las pequeñas diferencias de sus estructuras moleculares les confieren funciones distintas.
La corteza suprarrenal secreta principalmente dos tipos de hormonas, los mi-neralocorticoides y los glucocorticoides, además de pequeñas cantidades de an-drógenos, cuyos efectos son similares a los de la testosterona. En condiciones fi-siológicas normales estos andrógenos no son muy importantes, pero en algunas anomalías de la corteza suprarrenal pueden secretarse en grandes cantidades y producir efectos masculinizantes.
Esteroidogénesis
La síntesis de las hormonas esteroideas se inicia con el colesterol. Las lipoproteí-nas del plasma son las que originan el colesterol suprarrenal, aunque también se lleva a cabo la síntesis en el interior de la glándula a partir de acetato. Está dispo-nible una pequeña cantidad de colesterol libre dentro de la suprarrenal para la sín-tesis rápida de esteroides, cuando se estimula esta glándula.
Las células absorben el colesterol a través de la membrana celular mediante endocitosis. Dicha membrana tiene receptores específicos para las lipoproteínas de baja densidad —que contienen grandes cantidades de colesterol—, cuya fija-ción a la membrana favorece el proceso endocitósico. Dentro de la célula la con-versión del colesterol a pregnenolona es el paso limitante en la esteroidogénesis y la etapa principal de acción de la ACTH sobre la suprarrenal. Este paso ocurre en la mitocondria e incluye dos hidroxilaciones y la posterior rotura de la cadena lateral del colesterol. Este proceso está mediado por una sola enzima: la P450 scc.
Síntesis de cortisol
La síntesis de cortisol procede de la 17--OH--hidroxilación de la pregnenolona por la P450c 17 dentro del retículo endoplásmico para formar 17--OH--hidroxi-pregnenolona. Después, este esteroide se convierte a 17--OH--hidroxiprogeste-rona por la acción de la 3--β--hidroxiesteroide--deshidrogenasa. El siguiente paso incluye la 21 hidroxilación para formar 11--desoxicortisol, el cual se hidroxila más aún por la 11--β--hidroxilación, para formar cortisol.
Síntesis de mineralocorticoides
La aldosterona se sintetiza en la zona glomerular a partir de la progesterona y se transforma en 11--desoxicorticosterona (DOC) por acción de la 21--OH--hidroxi-lasa; luego se convierte en corticosterona, por la acción de la 11--β--hidroxilasa, para después producir 18--hidroxicorticosterona, por acción de la 18--β--hidroxi-lasa, y finalmente aldosterona.
Efecto del cortisol sobre el metabolismo intermediario
Hidratos de carbonoLa hiperglucemia es el efecto más conocido de los corticoides. Los corticoides a nivel hepático aumentan la gluconeogénesis, porque favorecen tanto la estimu-lación de las enzimas glucogenéticas,como la sensibilidad a las mismas. Asimis-mo, facilitan la liberación de sustratos de tejidos periféricos, sobre todo de ami-noácidos procedentes del músculo, que alcanzan las células hepáticas para intervenir en el proceso de gluconeogénesis. Por otra parte, el cortisol aumenta la síntesis del glucógeno hepático y su almacenamiento, inhibiendo en menor grado su liberación.
Otro efecto que contribuye a la hiperglucemia es la disminución de la capta-ción periférica de glucosa y del ritmo de su empleo por parte del músculo y del tejido adiposo.
13 Introducción a la endocrinología E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E
En conclusión, se puede decir que el efecto final de la hiperglucemia se produ-ciría por el efecto de la suma del aumento de producción y disminución del con-sumo periférico.
Metabolismo lipídico
El cortisol fomenta la movilización de ácidos grasos desde el tejido adiposo, la cual se lleva a cabo a través de un mecanismo directo y otro indirecto, ya que al disminuir la captación de glucosa en los tejidos el organismo se ve obligado a uti-lizar vías alternativas para la obtención de energía, como ácidos grasos. Esto ocu-rriría de manera fisiológica en casos de estrés o inanición; sin embargo, se sabe acerca del incremento del depósito de grasa que producen estas sustancias, que podría explicarse por un aumento del apetito más el efecto lipogénico derivado de la insulina. Ahora bien, se desconoce el porqué del depósito y la distribución anormal de la grasa, lo cual da lugar a los rasgos cushingoides (cara de luna llena y giba de búfalo).
Metabolismo proteico
En general, el cortisol produce una disminución en la reserva proteica de casi to-dos los tejito-dos del organismo, excepto del hepático, la cual depende de:
1. El aumento del catabolismo de proteínas celulares y la disminución de su
síntesis.
2. La disminución del transporte de aminoácidos hacia los tejidos
extrahepáti-cos.
3. La disminución de síntesis de ARN, sobre todo en el músculo y el tejido
lin-foide.
Cuando los demás tejidos del organismo pierden proteínas, el hígado las gana, y una vez en él, el cortisol produce los siguientes efectos:
1. Incremento en la desaminación de los aminoácidos.
2. Aumento de la producción hepática de proteínas plasmáticas. 3. Transformación de aminoácidos en glucosa.
Efectos y funciones del cortisol
sobre los distintos tejidos del organismo
Tejido conjuntivoEl exceso de glucocorticoides inhibe los fibroblastos, condiciona una pérdida de colágeno y origina adelgazamiento de la piel, aparición de estrías y un retraso en la curación de las heridas.
Tejido óseo
Los glucocorticoides inhiben directamente la formación del hueso al disminuir la proliferación celular, la síntesis de ARN, las proteínas, el colágeno y el hialuro-nato. También estimulan las células osteoclásticas, lo cual conlleva a la osteólisis y al aumento de la excreción urinaria de hidroxiprolina. Por otra parte, potencian la acción de la paratohormona (PTH) y del 1,25 dihidroxicolecalciferol en el hueso, con lo que contribuyen más aún a la resección total de hueso.
Metabolismo del calcio
Los glucocorticoides reducen la absorción intestinal de calcio y, en consecuencia, disminuyen el calcio sérico con activación secundaria de la secreción de PTH, aunque los glucocorticoides estimulan de manera directa la liberación de PTH.
Crecimiento y desarrollo
En los tejidos fetales, los glucocorticoides favorecen el crecimiento y la diferen-ciación de los tejidos a través de algunas acciones, como el aumento del surfac-tante pulmonar y la aceleración de la producción de enzimas hepáticas y gastroin-testinales. No obstante, los glucocorticoides inhiben el crecimiento de los niños, lo cual constituye un efecto secundario que se debe tener presente en caso de utili-zación terapéutica. La inhibición se realiza como:
1. Acción directa sobre el tejido óseo.
2. Acción indirecta, que disminuye la circulación de la hormona del
creci-miento (GH) y aumenta la somatomedina.
Células sanguíneas
Serie rojaEl efecto de los glucocorticoides sobre la producción de eritrocitos y la concen-tración de hemoglobina no es muy importante; sin embargo, se observa una ligera policitemia en caso de exceso de glucocorticoides y anemia en caso de insuficien-cia suprarrenal.
Serie blanca
Los glucocorticoides aumentan el número de leucocitos intravasculares debido, por un lado, a que potencian la liberación por parte de la médula ósea hacia la
san-15 Introducción a la endocrinología E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E
gre y, por otro, a que disminuyen la migración desde el compartimento vascular hacia otros tejidos. Con los linfocitos, los monocitos y los eosinófilos ocurre lo contrario, pues disminuyen sus cifras en la sangre, ya que su circulación hacia los tejidos está favorecida.
Sistema inmunitario
La influencia de los glucocorticoides sobre el sistema inmunitario se produce en distintos procesos:
1. Actúan sobre la movilización y función de los leucocitos. 2. Bloquean la liberación de interleucina 1 (IL--1).
3. Disminuyen la producción de anticuerpos y su procesamiento.
4. Reducen la proliferación linfocitaria, que afecta fundamentalmente a los
linfocitos T.
Todas estas acciones producen una disminución de la inmunidad frente a los múl-tiples patógenos. No obstante, la capacidad para actuar sobre el sistema inmunita-rio es la base de muchas de sus indicaciones terapéuticas.
Sistema cardiovascular
Los glucocorticoides producen un aumento del gasto cardiaco a través de varios mecanismos:
1. Aumento del tono vascular, que favorece la respuesta vascular de las
cate-colaminas e incrementa la expresión de receptores adrenérgicos.
2. Incremento del volumen extracelular a expensas del efecto
mineralocorti-coide.
3. Inducción de la síntesis de angiotensinógeno a nivel hepático (sustrato de
la renina).
Función renal
El cortisol actúa de manera decisiva en la distribución y eliminación del agua orgánica. Contribuye a mantener el volumen del líquido extracelular, ya que in-terfiere con el paso de agua al interior celular y fomenta el aclaramiento de agua libre, suprimiendo la producción de vasopresina, aumentando la tasa de filtración
glomerular y actuando directamente sobre el túbulo renal. De esta manera, el cor-tisol evita la intoxicación hídrica y aumenta la depuración de agua libre de solu-tos. Los glucocorticoides también poseen propiedades mineralocorticoides débi-les, por lo que el aumento de la dosis se asocia con una reabsorción tubular renal de sodio y con una eliminación urinaria de potasio.
Los esteroides influyen en la función renal de acuerdo con el tipo de receptor sobre el cual actúen; así, si lo hacen sobre el receptor mineralocorticoide (tipo I),
producen retención de Na+, hipopotasemia e hipertensión arterial (HTA); si lo
ha-cen sobre el receptor glucocorticoide (tipo II), produha-cen un aumento del índice de filtración glomerular.
Sistema nervioso central
El cortisol suprime la secreción de proopiomelanocortina (POMC) y de sus deri-vados peptídicos (ACTH, β--endorfina y β--lipotropina), y la secreción de factor liberador de corticotropina (CRH) y vasopresina del hipotálamo. Un exceso de glucocorticoides produce inicialmente euforia, pero la exposición prolongada produce inestabilidad emocional y depresión o, más raro aún, estado hipercinéti-co o maniahipercinéti-co, que puede llegar a una verdadera psihipercinéti-cosis. Otros efectos observa-dos en estaobserva-dos de hiperfunción son el aumento del apetito, la disminución de la libido y el insomnio. En el caso de una disminución del nivel de glucocorticoides se pueden observar estados de apatía, depresión, irritabilidad, negativismo y ano-rexia con aumento de la sensibilidad del gusto y del olfato.
Andrógenos suprarrenales
Los andrógenos regulan los caracteres sexuales secundarios en el varón, mientras que en la mujer ocasionan virilización. Los principales son:
1. Dehidroepiandrosterona (DHEA). 2. Androstenediona.
3. 11--dihidroxiandrostenediona.
En cuanto a su estructura química, están compuestos por 19 átomos de carbono. Desde el punto de vista cuantitativo, el andrógeno más importante es la testoste-rona. Las células testiculares de Leydig sintetizan más de 95% y el resto es produ-cida por las glándulas suprarrenales. En el organismo se distinguen tres fuentes fundamentales de hormonas sexuales:
17 Introducción a la endocrinología E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E 2. Secreción suprarrenal. 3. Conversión periférica.
La secreción suprarrenal se encarga de producir 90% de DHEA y menos de 1% de testosterona.
Síntesis
Se originan a partir de la progesterona y la pregnenolona, y requieren la 17--OH--hidroxilación. Esto no ocurre en la zona glomerulosa. La mayor producción de andrógenos se debe a la conversión de la 17--OH--hidroxipregnenolona en el compuesto de 19 carbonos DHEA y su conjugado DHEA sulfato. La androstene-diona se produce a partir de la 17--OH--hidroxiprogesterona por la 17,20 desmo-lasa y en menor medida a partir de la DHEA. La androstenediona puede conver-tirse en testosterona.
Esta síntesis contribuye a la androgenicidad no por su actividad intrínseca, sino por la conversión periférica hacia andrógenos más poderosos (testosterona y dihidrotestosterona). Aunque la DHEA y la DHEA--s se secretan en mayores cantidades, la secreción de androstenediona es más importante, pues su conver-sión periférica a testosterona es más rápida.
Conjugación hepática
1. La DHEA se convierte en sulfato de DHEA en las suprarrenales, el hígado
o el riñón; puede transformarse en androstenediona y metabolizarse a an-drostenediol.
2. La androstenediona puede convertirse en testosterona o en androsterona, la
cual se puede transformar en androstenediol.
Excreción urinaria
Se excretan en la orina como 17 cetosteroides. La medición de 17 cetosteroides en la orina es una estimación de la secreción suprarrenal, pues entre 70 y 80% proceden del metabolismo de los esteroides suprarrenales, mientras que sólo de 20 a 30% se derivan del metabolismo de la testosterona.
Efectos en los varones
En varones sanos la conversión de androstenediona a testosterona es responsable de menos de 5% del índice de producción de esta hormona. El exceso de andróge-nos suprarrenales en los varones adultos no produce manifestaciones clínicas. En
cambio, en los hombres jóvenes origina un desarrollo temprano de caracteres se-cundarios y crecimiento prematuro del pene.
Efectos en las mujeres
A diferencia de los hombres, la contribución de la suprarrenal al total de andróge-nos es muy importante en las mujeres. El exceso de andrógeandróge-nos suprarrenales se manifiesta con virilización, hirsutismo y acné.
Mineralocorticoides
Biosíntesis y regulaciónLa aldosterona se forma en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal median-te la oxidación de la corticosmedian-terona y la formación de un aldehído en la posición 18. El precursor 11--desoxicorticosterona posee ya una actividad mineralocorti-coide, aunque su potencia es de 3% de la aldosterona. El cortisol tiene también una actividad mineralocorticoide. La aldosterona se sintetiza en la zona glomeru-lar, controlada principalmente por la angiotensina y el potasio. En la zona fasci-cular, bajo el control de la ACTH, se produce DOC y cortisol, el cual también posee una actividad mineralocorticoide, que se debilita por una degradación total a nivel renal.
En la práctica clínica se emplea la fludrocortisona, un derivado sintético que se administra por vía oral, y la desoxicorticosterona, que se introduce por vía pa-renteral. La espironolactona se comporta como un antagonista específico. La bio-síntesis y la secreción diaria de aldosterona es de 30 a 150 μg y no depende tan intensamente de la secreción de ACTH como lo hace el cortisol, aunque la activi-dad hipofisaria puede facilitar su secreción a través de algunos fragmentos de POMC que contengan ACTH. El estímulo mayor ocurre en la angiotensina II for-mada tras la acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) sobre el an-giotensinógeno y estimulada por la renina. La angiotensina activa receptores es-pecíficos localizados en las células de la glomerulosa, induciendo la activación del ciclo de los fosfoinosítidos y la participación del calcio, que ocasionan la acti-vación de la desmolasa y la conversión de la corticosterona en aldosterona.
De lo anterior se desprende que la regulación de la secreción de aldosterona depende directamente de los factores que regulan la secreción de renina. Los fac-tores estimuladores son la depleción de Na y del líquido extracelular, la reducción en la presión de la arteria renal, la actividad adrenérgica β, las prostaglandinas
y la sobrecarga de K+; el K+puede estimular incluso la secreción de aldosterona
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líquido extracelular o el aumento de la presión de perfusión en la arteria renal re-ducen la producción de renina. La actividad de la glomerulosa puede ser inhibida directamente por la acción de la dopamina, lo cual explica que la activación de los receptores dopaminérgicos induzca una inhibición de la reabsorción de Na y que los inhibidores dopaminérgicos, como la metoclopramida, faciliten la secre-ción de aldosterona. A diferencia de la aldosterona, la secresecre-ción de corticosterona depende exclusivamente del control hipofisario.
Mecanismo de acción
La aldosterona activa un receptor específico cuya naturaleza está menos identifi-cada que la de los demás receptores esteroideos, quizá porque se encuentra en muy baja concentración en las células aldosterona--sensibles. La activación del complejo aldosterona--receptor en el núcleo quizá desencadena la síntesis de
en-zimas que en último término facilitarían el transporte de Na+. La proteína
for-mada por la activación del receptor aldosterónico estimularía la ATPasa Na+--K+
dependiente, localizada en la membrana basal, que bombea Na+desde el interior
celular hacia el líquido extracelular.
Acciones mineralocorticoides
La aldosterona facilita la reabsorción de sodio y la eliminación de potasio, amo-nio, magnesio y calcio en el túbulo contorneado distal. El efecto neto de aumento
de reabsorción de Na+genera un potencial más negativo en la luz del túbulo, que
estimula la secreción de K+y H+. Por eso, en situaciones de hiperaldosteronismo,
el balance de Na+es positivo y hay expansión del volumen líquido extracelular,
hipocaliemia, alcalosis, contracción del volumen extracelular e hidratación celu-lar, ya que el líquido extracelular se hace hipoosmótico y el agua se desplaza al compartimiento intracelular.
Para que haya una pérdida de K+bajo la acción de la aldosterona tiene que
lle-gar una carga suficiente de Na+ al túbulo distal, pero si la ingestión de Na+es
escasa, la carga que llega al túbulo distal es insuficiente para que la facilitación
de la reabsorción genere el potencial necesario para eliminar K+. Por otra parte,
los mineralocorticoides no influyen por sí mismos sobre la hemodinámica intra-rrenal. Los glucocorticoides mantienen el adecuado flujo renal y la velocidad de filtración glomerular, lo cual explica que el cortisol, a pesar de tener una acción
mineralocorticoide y facilitar por ello la reabsorción de Na+, pueda en ocasiones
incrementar la diuresis.
Los glucocorticoides parecen desempeñar una función más importante a nivel intestinal que la aldosterona en el transporte iónico, pues después de la activación
la eliminación de K+; asimismo, reducen también la absorción de Ca que contri-buye, con otros factores, a provocar la desmineralización ósea. La aldosterona reduce la concentración de sodio y aumenta la de potasio tanto en la saliva como en el sudor.
Características farmacocinéticas
Como se sabe, la aldosterona no se utiliza por su escasa manejabilidad. Se fija poco a las proteínas del plasma y tiene una vida media de 15 a 20 min. La aldoste-rona libre comprende de 30 a 50%, mientras que las fracciones libres de esteroi-des fasciculares van de 1 a 10%; se metaboliza en el hígado y se inactiva con rapi-dez con la formación de tetrahidroaldosterona. Los índices de secreción de aldosterona varían de 50 a 250 mg/día con una ingestión normal de sodio en valo-res de 100 a 150 mmol/día.
La DOC, igual que el cortisol, se fija casi por completo a la globulina transpor-tadora de corticoides (CBG) y menos de 5% aparece libre. Se metaboliza en el hígado a tetrahidrodesoxicorticosterona, conjugada con ácido glucurónico, y se excreta en la orina. Virtualmente, no hay DOC libre detectable en la orina. La al-dosterona y la DOC tienen una afinidad semejante por los receptores mineralo-corticoides y circulan en concentraciones bastante similares, pero desde el punto de vista cuantitativo la aldosterona es más importante, porque se encuentra libre en mayor cantidad. El cortisol tiene una afinidad por el receptor similar al de la aldosterona y circula en concentraciones 100 veces mayores. Debido a esto, el cortisol es el principal esteroide que ocupan los receptores mineralocorticoides en muchos tejidos, como son la hipófisis y el corazón; sin embargo, en concentra-ciones normales no contribuye mucho a la acción mineralocorticoide en los teji-dos blanco clásicos (riñón, colon y glándulas salivares), debido a su conversión local (vía la 11--β--hidroxiesteroides deshidrogenasa) en cortisona. El cortisol puede originar hipertensión mineralocorticoide cuando su conversión
desapare-ce por deficiencia o inhibición de dicha enzima.11
Gónadas
OvariosSon los órganos reproductores femeninos, que constituyen estructuras pares si-tuadas a ambos lados del útero. Las principales hormonas sexuales femeninas secretadas en el ovario son el estradiol y la progesterona, aunque también se pro-ducen pequeñas cantidades de estrona, androstenediona, testosterona, 17--hidro-xiprogesterona y varias hormonas no esteroides, como la inhibina, la relaxina y
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algunos factores locales. Todos los esteroides ováricos se producen en las estruc-turas foliculares y en el cuerpo lúteo.
Estradiol
La secreción de estradiol al plasma varía a lo largo del ciclo menstrual. En el plas-ma, 40% del estradiol circula unido a la proteína transportadora de hormonas sexuales (sex hormone binding globulin, SHBG), que es la misma que utiliza la testosterona; 58% se une a la albúmina y entre 2 y 3% circula libre. Los estróge-nos actúan sobre diversos tejidos del organismo a través de receptores nucleares específicos y a partir de la pubertad estimulan el desarrollo de los caracteres se-xuales secundarios femeninos, induciendo el crecimiento mamario, la distribu-ción femenina de la grasa corporal y el desarrollo de los genitales internos y exter-nos. Estimulan también el anabolismo y el crecimiento de los huesos largos, pero cierran los cartílagos de conjunción, por lo que a la larga detienen el crecimiento.
Progestágeno
Se produce a lo largo del ciclo menstrual en los ovarios y en las glándulas supra-rrenales y su secreción es variable. Circula en el plasma junto a la proteína trans-portadora de cortisol (cortisol binding globulin, CBG) y su principal ruta meta-bólica implica su transformación en pregnandiol. Se elimina a través de la orina, luego de su conjugación con el ácido glucurónico. El progestágeno es fundamen-tal para el mantenimiento de la gestación; transforma el endometrio uterino, pre-viamente proliferado por la acción de los estrógenos, en un endometrio secretor, con abundancia glandular, lo cual posibilita la implantación del huevo fecun-dado.
Andrógenos
Los dos que se secretan en el ovario son la androstenediona y la testosterona, cuyo lugar de origen lo constituyen las células tecales y las glándulas suprarrenales. Aunque no está del todo aclarado, los andrógenos en la mujer, aparte de su fun-ción precursora de los estrógenos, parecen tener acciones estimulantes sobre la
libido y el anabolismo.12
Testículos
Son los órganos masculinos contenidos en la bolsa escrotal, que producen testos-terona (células de Leydig), la cual es responsable del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, influye en el crecimiento de la próstata y las vesículas seminales, y se encarga del balance nitrogenado positivo y de la obtención de la masa ósea máxima; asimismo, aumenta los niveles de LDL y estimula la produc-ción de eritropoyetina. La forma libre representa su forma activa, pero por acproduc-ción
de la 5--alfa reductasa en el citoplasma de las células blanco se convierte en dihi-drotestosterona, un andrógeno más potente.
En los túbulos seminíferos se lleva a cabo la espermatogénesis. Las células de Sertoli producen las proteínas de transporte de testosterona, realizan la aromati-zación de este andrógeno (en tejido graso) a estradiol y secretan inhibina y acti-vina (que influye en los niveles de FSH), lo cual modula la función de las células
de Leydig.13
REFERENCIAS
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E dito ria lA lfil. Fo to co pi ar sin au to riza ció n es un de lito . E
2
La endocrinología en el
paciente en estado crítico
Leonardo G. Mancillas Adame, Jesús Zacarías Villarreal Pérez
INTRODUCCIÓN
En la visión tradicional, la endocrinología y el enfermo crítico sólo tenían contac-to en los casos de enfermedad extrema, donde la máxima descompensación de la enfermedad primariamente endocrina (hipertiroidismo, hipotiroidismo, feo-cromocitoma, descontrol de la diabetes hacia hiperglucemia o hipoglucemia, y
crisis suprarrenal)1era el motivo de la estancia del paciente en la unidad de
cuida-dos intensivos, pero en la actualidad la relación de la endocrinología con la enfer-medad crítica abarca los procesos de adaptación a enferenfer-medades que no son pri-mariamente endocrinas y la relación de las respuestas, dinámicas todas ellas, de los circuitos neuroendocrinos y de los ejes endocrinológicos tradicionales, y la manera en que influyen en la respuesta del enfermo en estado crítico a los ataques metabólicos y al estrés físico.
La falta de adaptación2y la incapacidad para resolver la falla orgánica múltiple
son causas importantes de mortalidad en el paciente que tiene una estancia pro-longada en las unidades de terapia intensiva. En este capítulo se abordarán los procesos de adaptación tanto a las enfermedades agudas como a las crónicas de los diferentes ejes hormonales clásicos y se hará un análisis de las posibles impli-caciones de las anomalías endocrinas sobre el tratamiento y pronóstico de los
pacientes en estas condiciones.4,5
