Percival publica en 1803 un libro titulado “Medical Ethics or A Code of Institutes and Precepts Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons” Es la obra cumbre de su vida y en el intenta estructurar el orden médico en sus tres fa cetas: clínico, profesional y legal. En 1807 aparece en el tomo segundo de las obras completas de Percival, (The Works, Literary, Moral and Medical, of Thomas Percival, Londres J J Jhonson, 1807).
La institucionalización de la ética médica. Thomas Percival. Enrique Olivares, José Miguel Hernández-Mansilla
En 1792 una epidemia de tifus desborda la capacidad asistencial del la Man- chester Infirmaryy la dirección contrata personal nuevo. El clima del hospital se enrarece y, por disputas entre el personal, cierra en medio de la epidemia. La di rección del centro pide a Percival que elabore un esquema de conducta profesional en los hospitales, que sería el capítulo primero de su Medical Ethics. Fue publicado con difusión privada en 1794 y el contemporáneo W. Heberden le agradece via epis tolar el texto: “ha sido escrito por un consumado maestro en la materia, que se ha tomado mucho tiempo en su confección y perfeccionamiento […] Si se observaran puntualmente sus juiciosos avisos y reglas contribuirían grandemente al manteni miento de la dignidad profesional y a la paz y bienestar de la profesión […] La ex periencia adquirida en el hospital frenará el exceso de teorías plausibles […] Me agrada pensar que el método de enseñanza del arte de curar va haciéndose cada día más acorde con lo que dictan la razón y la naturaleza; que los errores cometidos debidos a la superstición y a la falsa filosofía van poco a poco perdiendo terreno; y que el conocimiento médico como todos los demás basados en la observación y la “Los médicos difieren y su paciente muere”.(Laurie y White, Londres 1794).
La institucionalización de la ética médica. Thomas Percival. Historia ilustrada de la Bioética
se halla en posesión de varias de las más importantes reglas prácticas, completa mente desconocidas por los más capaces de épocas anteriores, incluidos el propio Hipócrates y el mismo Asclepio”. [9]
El código de Percival consta de cuatro capítulos titulados así: 1º sobre la con ducta profesional en los hospitales y demás instituciones de beneficencia; 2º sobre la conducta profesional en la práctica general o privada; 3º sobre la con ducta de los médicos con los farmacéuticos; y 4º sobre los deberes profesionales en ciertos casos que requieren el conocimiento de la ley. Por las circunstancias de su composición los cuatro capítulos pueden agruparse en tres: el primero es tudia el orden clínico, el segundo y el tercero analiza el orden profesional, y el cuarto el orden legal.
Muchos de los artículos presentes en Medical Ethicstienen el objeto de dig nificar y humanizar la nueva relación clínica, siguiendo en buena medida la tra dición hipocrática: los médicos y cirujanos deben aunar en su persona ternura, seguridad, condescendencia y autoridad, para que los enfermos sientan hacia ellos gratitud por su buen trato, respeto y confianza (I); los enfermos privados deben ser tratados con el mismo esmero que los benéficos (II); el éxito del trata miento depende en gran parte de los sentimientos y emociones de los pacientes, razón por la cual las situaciones afectivas han de ser tenidas en cuenta y atendidas como si fueran síntomas de las enfermedades (III); no deben discutirse los diag nósticos y los pronósticos delante de los pacientes (IV); debe cuidarse el tono de voz con que se interroga a los pacientes y mostrar delicadeza en el trato con las mujeres (V); los conflictos hospitalarios no deben ser revelados a los extraños (IX); existirá un archivo con todos los datos de los enfermos: constará de tres hojas, una de ingresos, altas, bajas, fallecimientos, etc; otra con los datos de filia ción y otra con la historia clínica detallada de los pacientes y el curso de las en fermedades (XIV, XXIX); en el momento de su ingreso se catalogarán los enfermos de acuerdo con sus padecimientos clínicos o quirúrgicos, a fin de ahorrar tiempo y hacer un tratamiento correcto (XVI); no se experimentarán nuevos tratamientos médicos o quirúrgicos en enfermos más que con previa consulta con los demás colegas del hospital y cuando se vea que el tratamiento puede ser eficaz (XXIII); las operaciones quirúrgicas se realizarán previa consulta del equipo médico y anunciadas con 24 horas de antelación, salvo en caso de urgencia y accidentes (XXIV)[…], Percival alude a la necesidad de la enseñanza clínica y a la convenien cia de las prácticas hospitalarias de los estudiantes y del intercambio de opiniones entre los médicos del centro, así como la participación de todos en la investiga ción clínica y quirúrgica. Para ello deben establecerse seminarios y sesiones clí nicas (XVII). Las decisiones diagnósticas y terapéuticas que se hayan de tomar en sesión clínica lo serán por mayoría, y en caso de empate decidirá el médico en cargado del paciente (XIXXXI). Percival expresa en sus preceptos las nuevas fun ciones de un médico surgidas en el entorno hospitalario.
En el capítulo segundo del código de Percival encontramos las prescripciones re lativas al establecimiento de lazos de confianza con los pacientes con principios gene rales de conducta: cuidado, seriedad, humildad, discreción, delicadeza y confianza.
La institucionalización de la ética médica. Thomas Percival. Enrique Olivares, José Miguel Hernández-Mansilla
Otras pertenecen a las cualidades mentales del médico: sobriedad a fin de con servar clara la mente, y saberse retirar cuando la senilidad avanza. Otras están más relacionadas con el trato con el paciente: razonable numero de visitas al en fermo, no abandonar enfermos moribundos… Otras normas que aparecen son las de las consultas entre médicos (ambos han de estar presentes y después discutir conjuntamente el caso). El tercer grupo de normas del capitulo segundo se refiere al problema de hacerse cargo del paciente de otro médico, el medico debe po nerse en contacto con el médico que trató antes al paciente a fin de conocer el caso lo mejor posible, y por lo general hay que seguir su plan, y si se cambia con sultarlo con él. El siguiente grupo de normas se refiere a la conducta económica del médico, en las que Percival establece el principio de escala graduada en el que la cantidad depende de las posibilidades de cada paciente. Los pobres de solem nidad y las personas que ostentan cargos patrióticos en el ejército o en la vida civil deben ser tratados gratuitamente como actos debidos a la comunidad. Estas normas tienden a crear en el medico un sentimiento de persona especial, que ejerce una profesión basada en la solidaridad y generosidad, sentimientos que favorecen la relación cooperativa y conducen a la solidaridad profesional contra todo tipo de competencia. Además al hacerse responsables de los pobres, los mé dicos consiguen el monopolio en el tratamiento de todos los enfermos. Este es un buen método de dominio del mercado y un eficiente modo de eliminar todo tipo de competencia externa. [10,11]
Percival escribe su Medical ethicscuando las corporaciones médicas están siendo atacadas por economistas liberales como Adam Smith. Adam Smith no creía que los reales colegios ni las universidades tuvieran que tener el monopolio de las licencias o la educación de médicos y cirujanos. Según Adam Smith el pa ciente debía tener libertad de elegir su propio médico sobre la base de su repu tación, no de su licencia, y que cualquiera podía ejercer la medicina. El capítulo segundo tiene un carácter claramente monopolístico. Para Berlant todas estas son normas tendentes a establecer una relación monopolística de corte paterna lista con el paciente. Impiden la actitud crítica entre médicos y favorecen la mo nopolización. Estas son las normas más importantes en el proceso de institucionalización de la profesión y tienen por objetivo el evitar la competencia. Según Berlant “la ética puede ser un potente recurso o instrumento organizativo. Ella puede servir tanto a los intereses del grupo como a los intereses sanitarios del paciente, actuando como un instrumento orientador de las conductas en una dirección monopolística” [12]. Que Percival defendiera el monopolio profesional es una de las razones de que sus capítulos segundo y tercero fueran asumidos por el Código de la British Medical Associationy por el de la American Medical As- sociation. [13]
La institucionalización de la ética médica. Thomas Percival. Historia ilustrada de la Bioética