L AS PRIMERAS INVESTIGACIONES CON SERES HUMANOS

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LBERT

N

EISSER

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Diego Real de Asúa, Gregorio Palacios

En enero, Breslau se convierte en una ciudad oscura y el invierno de 1898 no hace ninguna excepción. Las pocas horas que la grisácea luz atraviesa el telón de nubes plomizas son insuficientes para insuflar vida en las calles, que, a pesar de todo, dan sus últimos coletazos de actividad diaria. Katya intenta pasar lo que queda de tarde apoyada en la esquina del hostal que hace las veces de burdel. Sus amigas le han dicho que adopte una postura desenfa­ dada, pero lo cierto es que la rodilla derecha lleva dos días doliéndole de ma­ nera constante y cada vez le resulta más difícil disimularlo. Desde que unas semanas antes se presentó esa molesta secreción genital, las cosas no han hecho más que empeorar: las pequeñas manchas color púrpura, la rodilla, … Katya sabe que si continúa así no le quedará más remedio que acudir al mé­ dico. La semana anterior dos de sus tres compañeras de cuarto también ha­ bían caído enfermas.

La visita al doctor es impagable, pero ha oído que en la nueva clínica de der­ matología se han tratado otras chicas prácticamente sin coste alguno. La clí­ nica se había ampliado poco tiempo antes. Ahora cuenta con más de 100 camas y ocupa una manzana entera. Le atienden sorprendentemente rápido, y en pocos días de hospitalización sus problemas tienen nombre: gonorrea. La mitad de las chicas ingresadas tiene el mismo problema. Además del tra­ tamiento que reciben el resto de los pacientes, a Katya se le administra tam­ bién unas inyecciones, que supuestamente mitigarán sus dolores. Aunque ningún miembro del personal sanitario le dirige la palabra durante los días de ingreso, otras han recibido ya esta misma “medicación”. En la sala de hos­ pitalización se rumorea que las preparan con sangre de pacientes curados. Alguna chica ha llegado a salir del hospital, pero la realidad es que la mayoría de las que duermen alrededor de Katya han empeorado. Al menos tiene un camastro y un camisón, se dice,… y ciertamente pasa menos frío que en la calle, dejando aparte que ahora se libra de trabajar. Está resuelta a salir del hospital repuesta, con cojera o sin ella. Se sonríe a diario, hasta que, dos se­ manas después de haber acabado el tratamiento de inyecciones, aparecieron aquellos puntos rojizos en sus palmas. Entonces sabe que es mentira; que no se curará, y llora amargamente, como lloraron antes otras como ella.

Las primeras investigaciones con seres humanos. Albert Neisser. Diego Real de Asúa, Gregorio Palacios

Índice del capítulo

Albert Neisser. Antecedentes.

• Los primeros ensayos sobre variolización. • El experimento de Lind.

Aspectos generales de ética de la práctica clínica.

Ética de la investigación clínica: perspectiva internacional. • El modelo contractual estadounidense.

• El planteamiento normativo europeo.

Conclusiones: Las consecuencias del caso Neisser. Aportaciones y cuestiones del capítulo.

Bibliografía.

Albert Neisser

[1]

A

lbert Ludwig Neisser (1855­1916) nació en el seno de una familia judía el 22 de enero de 1855 en Schweidnitz, una pequeña ciudad cercana a Breslau. Estudió medicina en la universidad de esta misma ciudad (1872­1877), donde se doctoró en 1877 con un trabajo sobre el equinococo.

Neisser quiso quedarse en Breslau; por lo que aceptó la residencia en Derma­ tología al no haber plazas para Medicina Interna. El departamento de Dermatología estaba dirigido por Oskar Simon, y gozaba de importante fama. Dos años después de terminar su doctorado, en 1879, Neisser demostró la existencia del gonococo como agente causal único de la gonorrea, al encontrar unas bacterias tipo coccusen las secrecio­ nes genitales de 35 varones y nueve mujeres con uretritis, y en 2 casos de infección ocular. Hasta aquel mo­ mento, existía un intenso debate en la comunidad científica acerca de la etiología de las distintas enfermeda­ des venéreas, e incluso se planteaba que la sífilis y la gonorrea estuvieran causadas por el mismo agente. Más adelante, en 1882 Neisser completó la descripción del germen, y co­

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No satisfecho con este descubrimiento, la atención de Neisser se centró en la lepra. Realizó un viaje a Noruega en 1879 con el fin de examinar a más de cien pa­ cientes y de recoger muestras para estudio a su regreso a Breslau. Seis años antes el microbiólogo noruego Gerhard Armauer Hansen había descrito la presencia de cuerpos bacilares en pacientes leprosos, pero se dudaba de su importancia etioló­ gica. Fue Neisser quien les concedió su papel causal en la lepra. Cuando dio a cono­ cer su hallazgo (“Zur Aetiologie der Lepra”, 1879), Hansen publicó un artículo en varios idiomas en el que recordaba su contribución (“Bacillus leprae”, 1880) [2]. Al­ gunos autores creen que estos hallazgos de Neisser fueron incluso de mayor tras­ cendencia que la identificación del gonococo. A la muerte de Simon por cáncer en 1882, Neisser fue nombrado con tan sólo 27 años profesor asociado y jefe de la clí­ nica dermatológica de Breslau. En 1892 trasladó el vetusto departamento de Der­ matología del Hospital de Todos los Santos, y abrió una nueva clínica con un centenar de camas, un laboratorio, un museo, una biblioteca, salas de consulta, y un animalario. Este centro llegó a alcanzar gran renombre en lo que a asistencia, enseñanza e investigación se refiere.

A partir de los últimos años del siglo XIX, la labor de investigación clínica de Neisser se enfocó en la sífilis. En la segunda mitad del siglo XIX, esta enfermedad su­ ponía una causa frecuente de daño neurológico, demencia y muerte precoz, con una tasa de mortalidad del 20­40%. Tanto los experimentos de seroterapia de Pasteur sobre la rabia, como los exitosos ensayos de von Behring en tétanos y difteria habían demostrado ya la posibilidad de conseguir inmunizar a personas sanas mediante la inoculación de suero de pacientes afectados con una enfermedad. Neisser quiso apli­ car estos mismos principios a la sífilis. En 1898, inyectó suero de un paciente a cuatro mujeres por vía subcutánea. Tres desarrollaron enfermedades de piel y una, gono­ rrea y condilomas, pero ninguna mostró signos de sífilis. Posteriormente, inoculó por vía intravenosa suero procedente de varios enfermos en distintos estadios de la sífilis a jóvenes, en su mayoría prostitutas entre los 17 a 20 años. Sin embargo, no sólo no desarrollaron inmunidad, sino que muchas presentaron una sífilis secunda­ ria. Se desconoce cuántos pacientes participaron en estos ensayos, pero cuatro de sus víctimas fueron a juicio. Algunos periódicos liberales del momento se posicio­ naron del lado de las víctimas, y publicaron varios casos más. El escándalo generado fue mayúsculo, y provocó también un intenso debate social. La mayoría de los pro­ fesionales sanitarios de la época se mostraron de acuerdo con las prácticas de Neisser. Él mismo argumentó que sus pacientes no habían desarrollado sífilis por culpa de los experimentos, sino por su actividad sexual previa. El ministerio público tomó partido en la causa, y Neisser fue acusado de haber realizado las pruebas sin el con­ sentimiento de los pacientes o de sus representantes. Sin embargo, él estaba conven­ cido de haber obrado correctamente. Aparte de ser penado con una cuantiosa multa, ni su licencia ni su posición académica se vieron afectados, y continuó desarrollando una intensa actividad académica en las siguientes décadas.

En sus últimos años Neisser publicó resultados estadísticos de estudios pobla­ cionales sobre gonorrea, tanto en población civil como militar, y mostró la impor­ tancia poblacional de la enfermedad, así como el gasto que ésta suponía para las autoridades. Preocupado por el acuciante problema de salud pública que suponían

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las enfermedades venéreas, abogó activamente por la supervisión de las prostitutas, se opuso a su encarcelación, y promovió una regulación más estricta de la prosti­ tución. Neisser fue reconocido por su talento organizativo, no sólo en lo que a ges­ tión se refiere, sino también para la divulgación científica. Supo aplicar los resultados de la investigación a la clínica y contribuyó de forma extraordinaria al desarrollo de la especialidad dermatológica.

Antecedentes

La publicación en 1865 de la obra Introducción a la medicina experimental de Claude Bernard supuso uno de los principales puntos de partida de la experimentación mo­ derna. En ella se separaba la medicina en una rama empíricay otra experimental[3]. La medicina empíricase basaba en “la observación y experimentación fortuita”, en “los descubrimientos por accidente, no previstos en la teoría”. Se entiende por esta forma de investigación aquella en la que no existe una estrategia o método reglado. Mientras tanto, en la medicina experimentalel conocimiento deriva de la observación racional de fenómenos espontáneos o provocados. No obstante, ya en el siglo XVIII hay constancia de experimentos reglados con seres humanos, como los realizados sobre las técnicas de prevención de la viruela o sobre el escorbuto:

w Los primeros ensayos sobre variolización

La inoculación del germen de la viruela, o variolización, se practicaba en África, India y China desde mucho antes del siglo XVIII. Esta práctica consistía en la inmunización mediante contagio provocado con pus (método oriental) o escamas (método chino) de infectados con formas poco virulentas de la enfermedad. La técnica llegó a Europa a principios del s. XVIII con la llegada de viajeros desde Estambul. Unos de los primeros países en adoptar esta medida fue Inglaterra, gracias a la persistente defensa de esta práctica por Lady Mary Wortley Montagu [4]. En 1715, Lady Montagu sufrió un cuadro de viruela que desfiguró su rostro. Su hermano falleció por esta misma causa 18 meses más tarde. Cuando en 1717 su marido fue nombrado embajador de la Sublime Puerta en Estambul, Lady Montagu conoció las técnicas de variolización otomanas. Estaba tan decidida a prevenir nuevos episodios de viruela entre sus familiares que ordenó al cirujano de la embajada, Charles Maitland, variolizar a su hijo de 5 años en 1718. A su regresó a Londres en 1721, Maitland inoculó a la segunda hija de Lady Montagu en presencia de médicos de la corte. Tras estas dos exitosas prácticas, el doctor Maitland recibió licencia real para realizar un ensayo de variolización con reclusos de la cárcel de Newgate. A los condenados que accedieron a participar se les ofreció el indulto real. El 9 de agosto de 1721 se llevó a cabo el experimento, que fue supervisado por miembros de la corte, de la Royal Society, y del Colegio de Médicos. Todos los prisioneros sobrevivieron, y su inmunidad se demostró posteriormente. Maitland

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Finalmente, en abril de 1722, Mait­ land aplicó esta técnica a las dos hijas de la Princesa de Gales. Pese a su posterior aceptación general en Inglaterra, el debate sobre la variolización continuó estando presente a lo largo de todo el siglo XVIII en el resto de Europa. De un lado, Voltaire fue un firme de­ fensor de la técnica [5],

“En voz baja se dice por toda Europa que los ingleses son locos y fanáticos: locos porque inoculan a sus hijos la viruela para evitar que contraigan esta enfermedad; fanáticos porque, para prevenir un mal incierto, provocan, tranquila- mente, una enfermedad segura y terrible. Los ingleses, por su parte, dicen: “Los otros euro- peos son cobardes y desnatu-

ralizados; cobardes, porque temen hacer sufrir un poco a sus hijos; desnaturalizados, porque los exponen a que mueran un día de viruela”. […] En el mundo, sesenta personas sobre cien contraen la viruela; de esas sesenta, diez mueren en lo mejor de la vida y otras diez quedan terriblemente marcadas. Por tanto, una quinta parte de los seres humanos mueren o quedan marcados por esta enfermedad. De los que han sido inoculados, tanto en Turquía como en Inglaterra, ninguno muere, a menos que sea enfermizo o esté condenado a muerte. […] Probablemente dentro de diez años, si curas y médicos no se oponen a ello, adoptaremos las cos- tumbres inglesas; o bien, dentro de tres meses se empezará a inocular por capricho, cuando los ingleses hayan dejado de hacerlo por inconstancia.” Mientras que para Kant su realización era equiparable al suicidio. [6]

“El que decide vacunarse pone en riesgo su vida al dejarse caer en la incertidum- bre, aunque lo haga en busca de preservar su vida y se ponga él mismo […] en una situación más delicada que la de un navegante que, por lo menos, no causa la tormenta a la que se expone; mientras que nuestro hombre se lanza a sí mismo contra la enfermedad que lo pone en peligro de muerte.”

El debate nunca llegó a cerrarse completamente. De hecho, años después, los pri­ meros experimentos de Jenner sobre la vacuna de la viruela con seroterapia bovina también serían recibidos de nuevo con escepticismo general por la población inglesa. “A woman called Lady Mary Wortley Montagu” (1715-1720)

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w El experimento de Lind [7]

El 20 de mayo de 1747, el Dr. Lind (1716­1794), médico de la Marina Real británica que servía a bordo del buque Salisbury,realizó el que se considera primer ensayo clínico controlado de la historia médica. Para ello se basó en observaciones previas realizadas casi un siglo antes por John Woodall, también médico de la Marina, sobre los efectos beneficiosos del limón en el escorbuto. Lind eligió a 12 marineros afectados por escor­ buto, a los que separó en seis grupos de dos y comprobó la eficacia de añadir cítricos a la dieta frente al uso de otros aditivos (vinagre, sidra, vitriolo, agua de mar y fórmula magistral). La mejoría en los dos sujetos que recibieron los cítricos no se hizo esperar:

“El resultado benéfico que más rápido se observó fue por el consumo de naranjas y limones; uno de los enfermos que los había consumido llevaba casi seis días trabajando. Las erupciones en su cuerpo no habían desaparecido del todo y sus encías no habían sanado, pero, sin ningún otro remedio complementario […] se encontraba en buena salud […]. El otro infectado también había mejorado bas- tante y se le encontraba suficientemente apto, tanto que se le designó como guar- dia-enfermo al cuidado de los demás marinos infectados.”

Sin embargo, aunque el tratado de Lind fue rápidamente publicado y traducido, fueron necesarios casi 50 años para que dichos resultados tuviesen repercusión real sobre las prácticas de la Marina, que comenzó a incluir cítricos y legumbres “El experimento de Lind”.La escasez de vitaminas y la mala calidad de vida en general que padecían los mari- neros convertían al escorbuto en una enfermedad habitual.

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In document Historia Ilustrada de la Bioética (página 67-73)