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ENFISEMA OBSTRUCTIVO

In document Lo que todo radiólogo debe conocer (página 69-73)

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a hiperclaridad pulmonar, que se acompaña de pulmón de mayor tamaño, puede deberse a un enfisema obstructivo por mecanismo valvular, que a su vez puede acompañarse de una vas-cularización disminuida, debido a la vasoconstricción que se esta-blece en el pulmón hiperinsuflado. Si el bronquio está parcialmen-te obstruido por compresión exparcialmen-terna, por invasión o por afecta-ción propia interna, se puede establecer un mecanismo valvular, de modo que el aire puede entrar en el pulmón en la inspiración, pero no puede salir en la espiración, al existir mayor colapso del bronquio durante la espiración, con lo que se origina una hiperin-suflación.

Las causas de un enfisema obstructivo de causa bronquial son múltiples. Puede producirse por compresión extrínseca del bron-quio por adenopatías, las más frecuentes por infección tuberculo-sa; por compresión de masas mediastínicas, ya sean congénitas o adquiridas; o bien por malformaciones vasculares de los grandes vasos, los llamados anillos vasculares. El enfisema obstructivo tam-bién puede originarse por una afectación intrínseca del bronquio con oclusión parcial del mismo, siendo las más frecuentes el cuer-po extraño, el tapón de moco en un proceso bronquial o

asmáti-co (véase Fig. 6-5), los granulomas intrabronquiales de origen tuberculoso o posteriores a intubación y, por último, los tumores intrabronquiales, que son raros en los niños.

Si queremos confirmar la existencia de un enfisema obstructivo, debemos realizar una radiografía de tórax en espiración (véase Fig. 6-5). Los mismos hallazgos radiológicos se observarán en una TC en espiración. La hiperclaridad y la disminución de la vascularización en un enfisema obstructivo son más evidentes en la TC en espira-ción. Por lo tanto, una TC con algún corte en espiración será la exploración de elección si existen dudas en la radiografía simple.21

Mencionaremos y analizaremos algunas de las causas de enfi-sema obstructivo:

1. Quistes torácicos congénitos22-23 (fig. 6-12)(véase cap.1) 2. Malformaciones vasculares de los grandes vasos: las

anoma-lías vasculares mediastínicas, por su vecindad con la vía aérea, pueden ocasionar un enfisema obstructivo e hiperclaridad pulmonar. La compresión del árbol bronquial es susceptible de ocasionar hiperclaridad pulmonar, unilateral o bilateral. Las anomalías vasculares más comunes que causan compre-sión de la tráquea o de los bronquios, y también del esófago, son el arco aórtico derecho con arteria subclavia aberrante y ligamento arterioso persistente, el doble arco aórtico y el sling (cabestrillo) de la pulmonar.

En los lactantes y niños con estas anomalías, los síntomas pueden variar desde las sibilancias hasta el fallo respiratorio debido a la compresión vascular directa y, además, a la traqueomalacia secundaria que resulta de la compresión prolongada. Si el anillo vascular produce menos compresión, los síntomas pueden manifestarse posteriormente y ser debidos a compresión esofágica. El doble arco aórtico es menos frecuente que el arco aórtico derecho con subclavia izquierda aberrante, pero por lo general produce mayor compresión de la vía aérea y precisa mayor cirugía. En el

Figura 6-12: Hiperclaridad pulmonar por compresión de la vía aérea. Quiste broncogénico en región subcarinal. Niño de 3 años con tos

per-sistente. a) TC helicoidal. Se pone de manifiesto una hiperclaridad pulmonar en el hemitórax izquierdo con disminución de las sombras vascula-res debido a un enfisema obstructivo (en la radiografía, no mostrada, hallazgos similavascula-res). b) TC helicoidal con contraste IV. Se visualiza una ima-gen ovalada hipodensa, quística, en la región subcarinal, que comprime el bronquio izquierdo ocasionando el enfisema obstructivo, y que corres-ponde a un quiste broncogénico.

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doble arco aórtico, el derecho suele ser de mayor tamaño y es de localización más cefálica que el izquierdo, aunque el arco izquierdo puede ser en ocasiones el dominante. También a veces uno de los arcos puede ser atrético, o incluso asociarse a coartación. La tráquea queda englobada y comprimida entre los dos arcos aórticos, y los bronquios pueden estar comprimidos.

La TC multicorte (TCMC) es el estudio de elección de estas anomalías.6, 24La TC-angiografía, con las reconstrucciones mul-tiplanares con diferentes técnicas de TC, nos permitirá un magnífico análisis de la malformación vascular y de la extensión de la compresión de la vía aérea previa a la cirugía, con el mismo examen de TC (Fig. 6-13).25La TCMC es más sensible y obtiene mejor calidad de imagen en los niños pequeños que la RM. Además, tiene bajos índices de sedación,6 y permite reducir la cantidad de contraste endovenoso administrado.6Su mayor inconveniente es la radiación, que debe minimizarse siempre.

Otra anomalía vascular más rara, que puede dar sintoma-tología de las vías aéreas y compresión esofágica, es el sling de la pulmonar. Esta anomalía consiste en que la arteria pul-monar izquierda nace de la arteria pulpul-monar derecha y, en su trayecto hacia el hemitórax izquierdo, cruza el mediastino entre la tráquea y el esófago, y suele comprimir la vía aérea. Puede asociarse a una malformación traqueal con segmento largo de estenosis y una alteración carinal. El pronóstico y la severidad dependerán principalmente de la gravedad de la anomalía traqueal. La TC multicorte podrá analizar la

malfor-mación vascular y la alteración traqueal en la misma explo-ración (Fig. 6-14).

3. Lesiones intrabronquiales: las más frecuentes en el niño son el cuerpo extraño, el tapón de moco en asmático o hiperreac-tivo y los tumores intrabronquiales (epidermoide, carcinoide, hamartoma, papiloma intrabronquial, etc.).

Cuando existe un elemento intrabronquial que ocluye comple-tamente un bronquio, se produce el colapso del pulmón distal al mismo; pero cuando este elemento intrabronquial no oclu-ye completamente el bronquio, se puede establecer un meca-nismo valvular, en el que el aire puede entrar en la inspiración, pero con la disminución del calibre bronquial en la espiración no puede salir, produciéndose atrapamiento, con hiperclaridad pulmonar. En general, la radiografía de tórax en inspiración mostrará un pulmón normal o hiperclaro, con menos vascula-rización debido al enfisema obstructivo que se establece, y la radiografía en espiración pondrá de manifiesto el atrapamiento de aire del pulmón afecto, que permanecerá hiperclaro. Pero para el estudio traqueobronquial propiamente dicho, la TCMC es la técnica de estudio de elección, ya que puede valorar la lesión intrabronquial y la lesión extrabronquial.

Las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales, tipo volume rendering, son esenciales para la valoración del árbol traqueobronquial.6No hay que olvidar que la lesión intrabron-quial más frecuente en el niño es el cuerpo extraño, entidad que no vamos a analizar. Dos patologías frecuentes en el niño que produce gran cantidad de moco bronquial son la

hiperre-EL PULMÓN HIPERCLARO MÁS ALLÁ Dhiperre-EL CUERPO EXTRAÑO

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Figura 6-13: Hiperclaridad

pulmonar por compresión de la vía aérea. Doble arco aórtico. Niño de ocho meses de edad con estridor persistente. a) y b) Radiografías simples AP y lateral con esofagograma. Se observan una hiperclaridad del hemitórax izquierdo, una ligera estrechez en el tercio superior de la trá-quea y una compresión posterior del esófago. c) TC con contraste IV; muestra dos arcos aórticos (mayor el derecho) y compresión de la tráquea, situada entre los dos arcos. d) Imagen de reconstrucción de superficie, que muestra el doble arco y la existencia de dos tron-cos aórtitron-cos a la derecha y de dos trontron-cos aórtitron-cos a la izquierda. e) Imagen de volume rendering para valorar el árbol traqueobronquial, que muestra la compresión traqueal y bronquial izquierda. f) Broncoscopia virtual con estenosis traqueal.

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actividad bronquial y el asma. Un tapón bronquial intrabron-quial puede comportarse como un cuerpo extraño y manifes-tarse con la misma semiología, ocasionando un enfisema obs-tructivo del pulmón distal al bronquio semiobstruido, por el moco bronquial (véase Fig. 6-5).

Los tumores intrabronquiales más frecuentes en los niños pequeños son el granuloma bronquial (tuberculoso, postintu-bación), el hamartoma y los papilomas laringotraqueales; y en los niños mayores, el adenoma bronquial (carcinoide bron-quial, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma quístico ade-noide) y el leiomioma (Figs.6-15 y 6-16).

La tuberculosis en el niño cursa, preferentemente, con adeno-patías en mediastino y regiones perihiliares. Debido a la vecin-dad de las adenopatías con la vía aérea traqueobronquial, es frecuente su afectación; la más frecuente es la estenosis bron-quial, por compresión de alguna adenopatía. Cuando la adeno-patía lesiona el bronquio, es posible que se produzca un granu-loma intrabronquial, que puede establecer un mecanismo val-vular, ocasionando una hiperclaridad del territorio pulmonar afecto por enfisema obstructivo.

Los hamartomas representan el 20% de los tumores benignos

que se asientan en el parénquima pulmonar en Pediatría, pero algunas veces pueden ser de localización intrabronquial. Los hamartomas pulmonares suelen ser asintomáticos y es posible que supongan un hallazgo casual, pero los intrabronquiales se manifiestan por síntomas respiratorios o infecciosos, debido a la obstrucción de la vía aérea.26

El papiloma laringotraqueal es el tumor benigno epitelial larín-geo más común, y lo causa el papilomavirus humano. Los papi-lomas se diseminan inferiormente, por extensión directa, desde la laringe hasta los bronquios. La extensión a la vía aérea pequeña ocurre en un 8% de los casos, y los nódulos pulmo-nares por extensión al parénquima pulmonar son raros y ocu-rren en el 1-2 % de los casos.27El hallazgo de una masa intra-luminal con nódulos pulmonares o nódulos cavitados es muy sugestivo de papilomatosis laringotraqueal.

El adenoma bronquial tiene una denominación algo confusa, ya que el término adenoma sugiere benignidad; pero este tér-mino es de uso común para denominar los tumores de las glándulas bronquiales. Los tumores agrupados con este térmi-no de adetérmi-noma bronquial son las lesiones malignas de bajo grado con capacidad de diseminación, con la excepción del

Figura 6-14:Compresión de la vía aérea. Sling pulmonar. a) Esofagograma lateral, que muestra la tráquea estrecha y la compresión

ante-rior del esófago. b) TC imagen MIP con contraste IV, muestra el origen anómalo de la arteria pulmonar izquierda, que nace de la derecha y cruza el mediastino, comprimiendo la tráquea. c) TC imagen coronal; demuestra compresión traqueal y bronquial. Las imágenes coronales son muy útiles en la valoración del árbol traqueobronquial.

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Figura 6-15: Hiperclaridad

pulmonar por lesión intrabron-quial. Carcinoide bronquial en bronquio principal derecho. Niño de nueve años de edad, con tos seca de dos meses de evolución. a) Radiografía simple AP. Se observan una imagen de conden-sación en la región superior del hemitórax derecho, que corres-ponde a una atelectasia del lóbulo superior derecho, y una hiperlucencia del resto del pul-món, con aumento de volumen y pocas sombras vasculares que corresponde, por lo tanto, a un enfisema obstructivo a este nivel. b) TC helicoidal con corte oblicuo, siguiendo el trayecto del bronquio prin-cipal derecho. Pone en evidencia la masa intrabronquial del bronquio prinprin-cipal derecho, que ocasionaba la atelectasia del lóbulo superior derecho por oclusión total y el enfisema obstructivo del resto del pulmón, por obstrucción parcial con mecanismo valvular. Las reconstruccio-nes oblicuas en los bronquios son muy útiles en su valoración.

adenoma mucinoso, que es muy raro. Los tumores que se incluyen en este grupo son el carcinoide bronquial, el carcino-ma mucoepidermoide y el carcinocarcino-ma quístico adenoide, o cilindroma (véase Fig. 6-15). La mayoría ocurre en los bron-quios principales, siendo más raros en la tráquea.

Generalmente, cuando existe un colapso persistente o una hiperclaridad persistente, debemos pensar de entrada en otras patologías más comunes. Inicialmente se realizará una radio-grafía de tórax, donde a veces puede visualizarse un bronquio interrumpido. Ante la sospecha de una lesión intrabronquial se realizará una TC multicorte, con contraste endovenoso y reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales, que nos permitirán además realizar una broncoscopia virtual y analizar en la misma exploración la lesión intrabronquial, la extrabron-quial y también su diseminación metastática al pulmón. La broncoscopia y la biopsia confirmarán y especificarán el diag-nóstico definitivo de las lesiones intrabronquiales.

El carcinoide bronquial representa la mitad de los adenomas bronquiales. Se origina de las células de Kulchitsky del epitelio respiratorio. Puede presentarse con sibilancias e hiperclaridad, hemoptisis o colapso.28Los carcinoides intrabronquiales tienen un componente intraluminal, mural, y un componente extra-bronquial. La TC multicorte podrá detectar estas lesiones, que a veces pueden captar contraste endovenoso. La incidencia de metástasis, generalmente linfáticas, es del 5-20% en los niños. El carcinoma mucoepidermoide representa un tercio de los adenomas bronquiales. Se cree que se originan de glándulas salivales menores que recubren el árbol traqueobronquial. Como en otras lesiones intrabronquiales, la manifestación clíni-ca puede ser infección respiratoria, atrapamiento aéreo con hiperclaridad o colapso pulmonar. Están calcificados en un 50% de los casos, y es posible que capten contraste por hipervascu-laridad. Su potencial maligno es bajo. Generalmente se locali-zan en el bronquio principal o en la parte proximal de los bron-quios lobares.

El carcinoma quístico adenoide, o cilindroma, posee un poten-cial de diseminación submucosa en la mayoría de los casos, invadiendo la pared. El estudio de TC analizará el tumor intra-bronquial y sus posibles metástasis pulmonares.

Otros tumores bronquiales, más frecuentes en adultos pero que pueden verse en los niños, son los leiomiomas. La mayo-ría se localiza en el parénquima pulmonar, pero un tercio de

ellos pueden ser lesiones intrabronquiales.29 Hoy en día se conoce que existe una asociación entre el síndrome de inmu-nodeficiencia adquirida (SIDA) y los tumores del músculo liso. Cuando aparezcan sibilancias que no respondan al tratamiento con broncodilatadores en un niño con SIDA, hemos de pensar en esta posibilidad.

Estos tumores han sido también observados en otras inmuno-deficiencias. El virus de Ebstein-Barr ha sido detectado en todos los casos de SIDA con esta clase de tumores, por lo que se asume que este virus puede jugar un papel importante en el desarrollo de estos tumores.

EL PULMÓN HIPERCLARO MÁS ALLÁ DEL CUERPO EXTRAÑO

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Figura 6-16:Hiperclaridad pulmonar por lesión intrabronquial. Carcinoma mucoepidermoide del bronquio principal izquierdo. a) y b) TC con

imagen oblicua en bronquio izquierdo y TC imagen coronal. Muestran la masa intrabronquial y el hemitórax izquierdo hiperclaro y con pocos vasos por enfisema obstructivo. c) Broncoscopia virtual; pone en evidencia la oclusión intrabronquial por la masa.

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Figura 6-17:Hiperclaridad pulmonar en burbuja. Hernia

diafrag-mática en un neonato. Hiperclaridad del hemitórax izquierdo en burbuja con un abdomen excavado y poco aireado, debido a que el contenido intestinal se hernia hacia el tórax. Imagen torácica similar a la MAQ, pero con diferentes hallazgos en el abdomen.

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