• Patología inflamatoria-infecciosa. • Patología reumática.
• Alteraciones de la alineación.
• Trastornos mecánicos y degenerativos. • Patología neoplásica.
• Patología sistémica que afecta a la columna.
DOLOR DE ESPALDA IDIOPÁTICO
7, 10E
s un apartado importante, porque corresponde a un alto porcentaje de los dolores de espalda, sobre todo en adoles-centes.El estilo de vida asociado a posturas incorrectas durante largo tiempo delante del ordenador y el televisor, aumento del peso, menor actividad física, mochilas pesadas, etc., puede favorecer el dolor de espalda de tipo idiopático.
En estos casos, la historia clínica y la exploración son las que ayudarán al diagnóstico, y la radiología únicamente sirve para des-cartar otras patologías.
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Enfoque diagnóstico del
dolor de espalda
M. I. Martínez León, M. L. Ceres Ruiz
Figura 11-1:Espondilodiscitis. a) Sagital T1; b) Sagital T2. Lesión
inflamatoria de vértebras contiguas, con aumento de partes blandas perivertebral, que improntan hacia el canal espinal. En plano axial (no mostrado) no se objetivaba compromiso radicular.
PATOLOGÍA
INFLAMATORIA-INFEC-CIOSA
(FIGS. 11-1, 11-2, 11-3 Y 11-4)E
spondilodiscitis, osteomielitis, osteomielitis crónica multifocal recurrente, piomiositis.Espondilodiscitis
11, 12La discitis se caracteriza por la aparición de un proceso infla-matorio en el disco intervertebral o en los platillos vertebrales, con disminución sintomática del espacio discal. La etiología y la fisiopatología no están dilucidadas, lo que genera controversia sobre sus posibles causas: infecciosa, traumática o inflamación idiopática. Tampoco existe consenso sobre las zonas anatómicas implicadas, incluyendo o no en esta definición, además de la afec-tación discal, la destrucción ósea de los platillos vertebrales o del cuerpo vertebral. Por estos motivos, se han empleado múltiples términos para designar esta entidad: discitis, espondiloartritis, espondilitis inespecífica, inflamación del espacio discal, infección del espacio discal, espondilodiscitis u osteomielitis benigna verte-bral.
Así, algunos autores opinan que la discitis y la osteomielitis ver-tebral son entidades que pertenecen a un mismo espectro, con una etiología infecciosa común. Song et al demostraron que en la mayoría de los casos existe afectación del cuerpo vertebral, tanto en la RM como en la anatomía patológica; defienden que el pro-ceso se inicia como una osteomielitis en la «metáfisis» de la vérte-bra, que se extiende luego hacia la epífisis, atravesándola y alcan-zando el disco intervertebral, pudiendo llegar incluso hasta la vér-tebra contigua, siguiendo la red de anastomosis de los vasos san-guíneos que comunican una vértebra con otra. Esta red vascular sufre modificaciones a lo largo de la infancia. Durante los prime-ros años, existe mayor conexión y flujo sanguíneo entre el disco y los platillos vertebrales, sufriendo progresivamente un proceso involutivo hasta la total avascularización del disco en la edad adul-ta. El germen aislado con mayor frecuencia en todas las series es el Staphylococcus aureus.
Otros autores sugieren que el proceso, aunque inflamatorio, podría no ser infeccioso, ya que en la mayoría de los cultivos no se aísla ningún germen, y en estudios anatomopatológicos del disco intervertebral no se objetiva material infeccioso.
La sintomatología suele ser inespecífica, y varía según la edad del niño. Los datos de laboratorio también son inespecíficos, mos-trando una elevación leve-moderada de los parámetros inflama-torios. Además, la disminución del disco intervertebral en la radio-grafía simple suele estar ausente en el momento del diagnóstico, o pasar desapercibida. Todo esto conduce a un retraso en el diag-nóstico de hasta varias semanas.
En nuestro Centro hemos estudiado 18 casos de espondilo-discitis y, entre ellos, la localización más frecuente fue lumbar. Observamos, como en otros registros, dos picos de frecuencia por edad, apareciendo mayor número de casos durante la prime-ra infancia y en la adolescencia. Están descritas diferentes formas clínicas de presentación de las discitis dependiendo de la edad, cla-sificándose los pacientes en tres grupos, coincidiendo con la clasi-ficación de Wenger:
• Dificultad para la marcha o la bipedestación e irritabilidad, carac-terística de los niños más pequeños, sobre todo lactantes. • Dolor abdominal: niños de mayor edad.
• Molestias de la espalda: se dividen a su vez en dos, dependien-do de la edad.
– En los adolescentes, fue el motivo de consulta más frecuen-te. El dolor tiene un inicio lento, gradual, motivo por el cual la fecha de la primera consulta médica se retrasa bastante, en comparación con los niños más pequeños; además, los hallazgos en la exploración física son menos evidentes, sien-do el sien-dolor y la limitación de la motilidad de la columna casi imperceptibles.
– En los más pequeños, al contrario, el retraso en el diagnós-tico viene dado, en la mayoría de los casos, por una inter-pretación errónea de las radiografías simples en la primera consulta. En los menores de tres años, se halló con frecuen-cia una limitación de la columna vertebral, con rechazo al paso de decúbito prono a la sedestación. Pocos presentaron dolor a la palpación.
La fiebre y la febrícula resultaron hallazgos bastante comunes. Los signos neuromusculares, coincidiendo con otros estudios, resultaron infrecuentes; incluso tres casos de afectación de raíces nerviosas en las pruebas de imagen no presentaron clínica radicu-lar.
La discitis puede acompañarse de abscesos epidurales, para-vertebrales o del psoas. Se ha reportado la existencia de masas inflamatorias paravertebrales hasta en un 75% de los casos, obje-tivadas en las RM realizadas al diagnóstico. Los abscesos del psoas son poco frecuentes, y de evolución favorable si se instaura el tra-tamiento adecuado de forma precoz.
Figura 11-2: Espondilodiscitis evolucionada. a) Rx lateral de
columna lumbosacra; b) sagital T2. Erosión y esclerosis del platillo vertebral inferior de L5 y superior de S1, con espacio intervertebral preservado, en parte por la pérdida de altura de vértebras colindan-tes. Disminución de altura discal. No hay lesión de muro posterior.
Los estudios de imagen son fundamentales. La radiografía sim-ple debe ser el primer estudio radiológico a realizar, pero puede tardar desde varios días hasta dos semanas en mostrar el estre-chamiento del disco intervertebral; su sensibilidad es del 82%, y la especificidad del 93%. La gammagrafía ósea puede resultar útil
en los niños en los que la localización del proceso inflamatorio no queda claro mediante la exploración física. La TC es más útil que la radiografía simple para valorar el espacio intervertebral, la afec-tación ósea y la infección de partes blandas y su extensión a los espacios paraespinales, así como la detección de infección
epidu-Figura 11-3:Osteomielitis crónica multifocal recurrente. a) Coronal T1; b) Coronal T2, con supresión grasa. Lesión multifocal en acetábulo
derecho, isquion derecho, S1 y tibia derecha (última no mostrada), con edema óseo, sin aumento de partes blandas y erosión del platillo supe-rior de S1. Compatible desde el punto de vista clínico, de laboratorio, radiológico y evolutivo con osteomielitis crónica multifocal recurrente.
a b
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE ESPALDA
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Figura 11-4: Piomiositis. a) Axial T2, con supresión grasa;
b) Coronal T2, con supresión grasa. Afectación de la musculatura ilí-aca derecha por infiltración piógena. No se observa colección o abs-ceso.
b
a
ral o subdural mediante contraste. Principalmente, es útil para guiar la aspiración discal diagnóstica. La RM es considerada la prueba diagnóstica de elección; tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%. Es muy sensible para valorar los pro-cesos infecciosos de la columna, especialmente tras la administra-ción de gadolinio. En las discitis, permite la visualizaadministra-ción de la des-trucción vertebral y del disco, y del edema medular del cuerpo vertebral, así como la delimitación y extensión exacta de los abs-cesos respecto al canal medular, además de diferenciar entre una masa inflamatoria paravertebral y un absceso. Estudios recientes proponen incluso el empleo de RM sin y con contraste como prueba complementaria de elección en el seguimiento de esta patología, ya que muestra claramente el espacio discal y los cam-bios de los tejidos óseos y paraespinales en reparación, y es fácil-mente reproducible y comparable en los estudios de seguimien-to.
La indicación de la aspiración discal es controvertida, siendo aconsejada por ciertos autores, algunos de los cuales la conside-ran esencial en los neonatos y lactantes pequeños o, por el con-trario, quedando restringida por otros a los casos con mala res-puesta a la antibioterapia.
Respecto al pronóstico, aunque en general la discitis es consi-derada un proceso benigno, pueden existir recaídas o persisten-cia de los síntomas, en ocasiones relacionadas con el retraso del diagnóstico. También pueden persistir cifosis local y restricción de la motilidad de la columna. Las secuelas son menos frecuentes en los niños más pequeños, posiblemente por las anastomosis vascu-lares presentes en esa edad. Aunque en la literatura existen algu-nos casos descritos de recuperación del espacio discal, suele per-sistir la disminución o desaparición del mismo, con fusión incluso de las vértebras contiguas.
La espondilodiscitis, por lo tanto, no es una patología banal. Su evolución a largo plazo no conlleva la regeneración del disco intervertebral, en la gran mayoría de los casos. Además, puede complicarse con la aparición de masas inflamatorias, abscesos y afectación de raíces nerviosas, para cuya detección la RM es la prueba de elección. Un diagnóstico precoz, basado en un alto índice de sospecha clínica y en los datos aportados por la imagen,
y la consecuente instauración del tratamiento adecuado sin demo-ra, pueden mejorar el pronóstico de estos pacientes.