Estabilización prequirúrgica

a.

Los niveles hormonales no se relacio- nan con los de presión arterial. El peso del tumor si se relaciona con los niveles de presión arterial sistólica y diastólica (19). Tumores mayores de seis cm presentan

una alta eliminación de catecolaminas en orina, pero se correlacionan pobremente con la presencia de inestabilidad hemodi- námica intraoperatoria (9).

En ausencia de estudios controlados con un gran número de pacientes con feocromocitoma, el uso de alfa bloqueo no especifico en el preoperatorio, se ha recomendado para contrarrestar la liberación súbita de catecolaminas du- rante la intervención quirúrgica. Aun- que se han reportado crisis hiperten- siva (definidas con una presión arterial sistólica PAS de 250 o más) en la mayo- ría de los pacientes durante la manipu- lación del tumor con o sin bloqueo alfa previo. Newel y el al.

La vasoconstricción mediada por ca- tecolaminas y la hipovolemia resultante pueden ser controladas con un bloqueo alfa efectivo antes de la cirugía.

Los siguientes criterios para una con- dición preoperatoria óptima son reco- mendados por Roizen (22).

• Presión arterial no mayor de 160/90 mmhg 24 horas antes de la cirugía • Hipertensión ortostática. Con lectu-

ras mayores de 80/45 mmhg

• Electrocardiograma libre de cambios en el ST u onda T por al menos 1 semana. • No más de una contracción ventricu-

lar prematura cada cinco minutos.

La mortalidad preoperatoria aso- ciada con la resección de feocromo- citoma disminuyó en un 13 y 45% a 0 y 3% cuando se introdujo el bloqueo

alfa adrenérgico como terapia preo- peratoria y cuando se conoció que estos pacientes cursaban con hipovo- lemia preoperatoriamente. El curso perioperatorio mejora con una ade- cuada preparación preoperatoria. En algunas series de dos a siete pacientes que no recibieron bloqueo adrenér- gico en la preparación preoperatoria murieron después de una crisis hiper- tensiva. La baja incidencia de feocro- mocitoma (1,5 a 2,0:100000) sugiere realizar estudios grandes, aleatoriza- dos, controlados para determinar si la preparación preoperatoria es crucial (20, 22, 23, 26, 38).

La cirugía debe ser diferida en pa- cientes con hipertensión severa (esta- dio lll), presión arterial sistólica y presión arterial diastólica mayor de 110 mmhg mientras se instituye un adecuado trata- miento antihipertensivo. Las guías de la ACC/AHA recomiendan que estos ni- veles de presión arterial sean controla- dos antes de la cirugía (34).

La fenoxibenzamina vía oral, un anta- gonista no competitivo alfa 1 y alfa 2, es el medicamento de elección para blo- que alfa y debe comenzarse, idealmen- te, algunas semanas antes de la cirugía (33), a dosis de 10 mg cada 12 horas con mediciones de la presión arterial en supino y de pie. Se aumenta diariamen- te 10 mg hasta lograr estabilización de la presión, reducción de síntomas, máxi- mo 44 mg al día por 10 a 14 días.

FENOXIBENZAMINA: Se ha consi- derado de elección. Es un alfa bloquea-

dor no competitivo con las catecola- minas liberadas, con una vida media de más de 24 horas y sus efectos se disipan en36 horas. Permiten la expansión de volumen intravascular si se usa por lo menos durante dos o tres semanas. Su principal desventaja es que presentan elevaciones significativas de la presión sanguínea intraoperatoriamente espe- cialmente durante la manipulación del tumor a pesar del bloqueo alfa preo- peratorio, causa hipotensión ortostática y taquicardia refleja y somnolencia por su acción sobre el receptor adrenér- gico alfa a nivel del SNC. Se presenta hipertensión ortostática y la taquicar- dia refleja, la segunda, es una liberación aumentada de norepinefrina. Se requie- ren grandes números de líquidos en- dovenosos en el periodo postoperato- rio. Los pacientes con frecuencia están somnolientos en las primeras 24 horas después de cirugía, lo que puede deber- se al bloqueo alfa 2 persistente.

FENTOLAMINA: Es un antagonis- ta efecto alfa-1 y alfa-2, pero, debido a que es un inhibidor competitivo de los receptores alfa, sus efectos pueden ser sobrelapados por el exceso de cateco- laminas.

Si el tumor secreta permanentemen- te epinefrina la prazosina es el medica- mento de elección a dosis de 1 g Vía oral VO cada 6 a 8 horas.

ANTAGONISTAS ALFA 1 SELECTI- VOS: No producen taquicardia refleja y tienen un tiempo de latencia y cor- ta duración de acción. La vida media de

eliminación de Prazosina es de 2 a3 h, lo cual la hace útil en emergencias.

Su principal desventaja es la nece- sidad de bloqueo beta si el tumor se- cretador de epinefrina por lo que no se tiene el efecto de bloqueo alfa 2.

La doxacina tiene larga duración de acción y tiene el perfil casi ideal para el manejo preoperatorio de los pacientes que sufren feocromocitoma. Prys-Ro- berts utilizaron doxazosina en 20 pa- cientes con feocromocitoma o en para- ganglioma de dosis de 2 a 8 mg diarios y notaron que la presión arterial preo- peratoria fue controlada al menos tan bien como con la fenoxibenzamina. Aunque la monoterapia con doxazosina fue inadecuada en un paciente, la utiliza- ción adicional de ocreotido disminuyó la frecuencia de crisis hipertensivas en estos pacientes.

La terazosina tiene una duración de acción más corta que la doxazosina y se utiliza en dosis de 1mg/noche máxi- mo 20 mg.

En caso de presentar arritmias, taqui- cardia e isquemia miocárdica se reco- mienda el uso de labetalol a dosis de 100 mg VO cada 6 horas hasta 800 – 1600 mg/día.

BETA ANTAGONISTAS: El beta blo- queo es importante para el control de la frecuencia cardiaca, arritmias, e isque- mia miocárdica. Sin embargo, siempre debe alcanzarse el alfa bloqueo antes de producir beta bloqueo para evitar los efectos de la no oposición de los efectos alfa, con desencadenamiento

de crisis hipertensiva. Es importante que el labetalol, con una tasa de beta/ alfa bloqueo de 7:1 o 3:1 si se adminis- tra en forma endovenosa u oral, pue- de causar alfa bloqueo no opuesto. El beta bloqueo debe usarse cuidadosa- mente en los pacientes con cardiomio- patía inducida por catecolaminas o fa- lla cardiaca. Para pacientes en quienes el feocromocitoma es complicado con cardiomiopatía, es prudente suspender el uso de antihipertensivos de larga du- ración y beta bloqueadores para evi- tar la hipotensión prolongada debido a los efectos residuales de estos medi- camentos después de la resección del feocromocitoma.

En un estudio realizado por Chi-Ho Chung en 26 pacientes taiwaneses lle- vados a resección quirúrgica de feo- cromocitoma se aleatorizaron a dos grupos, uno para administración de la- betalol y otro para solución salina. Los episodios hipertensivos ocurrieron en el 40% de los pacientes del primer gru- po y 100% en el grupo de solución sa- lina. El número de eventos hipertensi- vos fue significativamente menor en el grupo labetalol. El número de pacien- tes que recibieron nitroprusiato de so- dio para control de las crisis hiperten- siva en el grupo tratado con labetalol también fue significativamente menor (40% vs 100%), lo cual indica que el pre tratamiento con labetalol es efec- tivo en el control de la hipertensión preoperatoria y en reducir la dosis de

nitroprusiato durante la resección qui- rúrgica del tumor.

Una caída sustancial de la presión arterial ocurrió en el 46.7% de los pa- cientes después de la administración de labetalol, pero la presión se recupe- ró inmediatamente después de la tera- pia con líquidos y otros medicamentos. Ningún paciente en el grupo de labeta- lol requirió nitroprusiano durante la in- tubación la necesidad de vasopresores para tratar la hipotensión (PAS menor hg), no fue diferente significativamente entre los dos grupos, lo que indica que la dosis de carga de labetalol intraveno- so no agrava la hipotensión que ocurre después de la resección del tumor.

Mantener beta bloqueadores en la mañana de la cirugía (su suspensión se asocia con hipertensión de rebote y ta- quicardia intraoperatoria), asociado al uso de agonistas alfa y de calcio anta- gonistas).

Se recomienda el uso asociado de alfa metil tirosina asociado a alfa blo- queo en el caso de pacientes con falla cardiaca , o en pacientes que no toleren una dosis adecuada de fenoxibenzasina dada por hipertensión marcada, a dosis de 0.5g/día hasta 4 g/día.

ALFA METIL - PARA – TIROSINA: In- hibe la enzima tirosina hodroxilasa, paso importante en la síntesis de catecolami- nas. Útil en pacientes con falla cardia- ca. Las principales advertencias son sus efectos adversos: extrapiramiladismo, diarrea, ansiedad, cristaluria. Steninsapir

encontró la combinación alfa metil para tirosina y alfa bloqueador más efectiva para el control de la presión versus el alfa bloqueo aislado. Además de conse- guir una menor disminución de la pre- sión sanguínea y la necesidad de va- sopresores y coloides posteriores a la resección del feocromocitoma.

La metirosina disminuye la presión de catecolaminas en un 50-80% y pue- de ser usada con agentes bloqueadores alfa para disminuir las complicaciones intraoperatorias secundario a disminu- ción hormonal súbita tras la resección del tumor. En algunos estudios ha mos- trado un mejor control hemodinamico, disminución de perdida sanguínea y me- nor necesidad de vasopresores en el in- traoperatorio.

Los calcios antagonistas pueden ser usados en forma segura en pacientes normotensos que presentan episodios ocasionales de paroxística, pues, no pro- ducen hipertensión ortostática o de re- bote. Se recomienda el nifedipino a do- sis de 30 a 90 mg/día.

Los calcios antagonistas pueden pre- venir el vasoespasmo o miocarditis in- ducida por catecolaminas. Estos reducen la presión arterial al inhibir el flujo de calcio transmembrana mediano por epi- nefrina en el musculo vascular y no por disminución de la síntesis de catecolami- nas por el tumor. La dosis usual efectiva de nifedipina es de 30 a 90 mg/día.

No se recomienda el uso de inhibi- dores de la enzima convertidora de an- gotensiva.

La habilidad de los inhibidores de la enzima convertidora de angotensi- va para revertir la hipertrofia ventricu- lar izquierda no es de valor en manejo preoperatorio de la mayoría de feocro- mocitomas. La meta es la remoción del estimulo hipertensivo (norepinefrina), y el corazón regresa a su normalidad des- pués de cirugía.

Se recomienda suspender en la ma- ñana de la cirugía los diuréticos (excep- to que sean necesarios para el manejo de la falla cardiaca congestiva o para la corrección de anormalidades hidroelec- trolíticas), y los IECA o ARAs en los pa- cientes que lo han recibido.

En un estudio realizado por Comfere et al., encontraron que suspender la te- rapia con IECA o ARAs por más de 10 horas antes de la cirugía, reducía el ries- go de desarrollar hipotensión (el perio- do de tiempo correspondiente a la vida media de los IECA o ARAs usados en este estudio).

Hubo más episodios hipotensivos du- rante los primeros 30 minutos compa- rados con los 31 a 60 minutos después de la inducción. Esto pude ser atribui- do a la adaptación cardiovascular y al aumento de la carga de volumen, que lleva estabilización de la presión arterial. El porcentaje de episodios hipotensivos después de la inducción en los grupos T<10 horas y T>10h fue de 60,4% y 46,3% respectivamente. El manejo exac- to con terapia con IECA/ARA en el pe- riodo perioperatorio necesita todavía más estudios en poblaciones con mayor

número de pacientes con diferentes fac- tores de riesgo para determinar el ries- go – beneficio de estas terapias (35).

FENOLDOPAM: Es un agonista de los receptores d1, causando vasodilata- ción. Es útil en combinación con nitro- prusiato de sodio, ya que su latencia de acción es de 4 a 5 minutos con una du- ración de 40 minutos, y así utilizar me- nores dosis de este último, disminuyen- do la producción de metabolitos tóxicos (cianuro, teocianato). El fenoldopam au- menta el flujo sanguíneo renal, favore- ciendo diuresis, aunque este efecto no siempre es deseable pus lo que se inten- ta es mantener el volumen plasmático.

b. Arritmia

El EKG no debe mostrar arritmias o isquema.

La lidocaína o el atenolol se han usa- do en forma satisfactoria para las arrit- mias ventriculares (23).

En caso de fibrilación auricular o flut- ter, se puede usar en forma endovenosa, el bloqueo beta 1 cardioselectivo, segui- do de alfa bloqueo. (23).

En un reporte de caso, descrito por Goldstein, un hombre de 70 años se presentó, durante la inducción anesté- sica para cirugía de resección de masa dependiente de glándula parótida de- recha y sin diagnóstico previo de feo- cromocitoma, con taquicardia de com- plejo ancho con hipertensión severa, seguido de bradicardia e hipotensión; se inició estudio para feocromocitoma sin encontrar evidencia alguna de su pre-

sencia. Durante un segundo tiempo qui- rúrgico presentó un cuadro similar que después de tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos –en adelante, UCI– , con infusión de epinefrina, aumento la fracción de eyección en ecocardiogra- ma, de 20-25% a valores normales. Pos- teriormente se confirmó el diagnóstico de feocromocitoma, y fue llevado a su resección quirúrgica.

En el caso de arritmias: lidocaína: efecto inotrópico negativo.

Propanolol: duración de 30 a 45 mi- nutos.

c. Volemia / Hidroelectrolítos.

Además el alfa bloqueo, debe reali- zarse re – expansión de volumen. Una disminución en el hematocrito a valores normales y la resolución del ortostatir- mo, son usadas en forma común como metas para lograr adecuada expansión de volumen (33).

d. Endocrinológica

La hiperglicemia puede ocurrir pre o intraoperatoriamente como resultado del exceso de catecolaminas. Esta hi- perglicemia pocas veces requiere trata- miento con insulina y resuelve después de I resección del feocromocitoma.

Si se planea una adrenalectomía bi- lateral, es necesario el pretratamiento con glucocorticoides y mineralocorti- coides.

Se propone el siguiente esquema de manejo según Kinney y col, (33). Ver ta- bla No 2.

La sedación preoperatorio y la tran- quilidad del anestesiólogo pueden dis- minuir la ansiedad y prevenir marcadas fluctuaciones hemodinámicas.

G. Intraoperatoria

Las concentraciones plasmáticas varían en forma marcada durante la remoción del feocromocitoma. Las variaciones de la presión arterial son mayores durante la manipulación del tumor y disminuyen después de su extracción. Sin embargo, la presión arterial no se correlaciona siem- pre con las concentraciones plasmáticas de catecolaminas. A pesar de los aumen- tos en las concentraciones plasmáticas, los cambios hemodinámicos pueden mi- nimizarse con la técnica anestésica y l uso de los medicamentos apropiados.

El manejo anestésico de la cirugía electiva de feocromocitoma incluye el tratamiento de la inestabilidad tensional durante la disección del tumor y la hipo- tensión consecuente con la interrupción del drenaje venoso. Aunque no ha sido probada en forma clara en los estudios clínicos, la severidad de estos problemas y la mortalidad han disminuido posible- mente como resultado de la mejoría en el cuidado preoperatorio de los pacien- tes con esta entidad (23,44). Tres perio-

dos de tiempo intraoperatorio son los más críticos para el paciente: la intuba- ción, la manipulación quirúrgica del tu- mor y la ligadura del drenaje venoso del tumor. Los dos primeros están relaciona- dos con la liberación de catecolaminas, y el último a una deficiencia relativa de éstas (los verdaderos niveles de cateco- laminas permanecen altos por algunos días después de la resección del tumor).

En todos los casos debe adminis- trarse Ansiolítico

Debe asegurarse la sedación preo- peratoria, pues la ansiedad puede pre- cipitar la liberación de catecolaminas. Ningún ansiolítico preoperatorio se ha mostrado superior a los otros.

a. Monitoría:

Además de la monitoria de rutina debe colocarse un catéter intra arterial antes de la inducción, un catéter intra- venoso para la administración de antihi- pertensivos antes de la inducción, y un catéter venoso central para monitoria de volumen intravascular (22,23). 1. Electrocardiograma

2. Pulsooximetría 3. Capnografía 4. Sonda vesical

Tabla No 2: Reemplazo con esteroides en la Adrenalectomía Bilateral. Día de la cirugía Metilprednisolona 40 mg IV c/8h por 3 dosis Día 1 postoperatorio

Día 2 postoperatorio Mantenimiento

Metilprednisolona 20 mg IV c/8h por 3 dosis Metilprednisolona 10 mg IV c/8h por 3 dosis

5. Temperatura

6. Catéter intraarterial antes de la in- ducción para monitoreo de la pre- sión arterial lo cual permite la identificación inmediata de las fluc- tuaciones hemodinámicas y una rápi- da intervención farmacológica (22). 7. Catéter intravenoso periférico. 8. Un segundo catéter intravenoso

periférico preferiblemente cerca del acceso central: para la adminis- tración del nitroprusiato

9. Catéter venoso central: infusión y monitoria

10. Se ha descrito la realización de elec- troencefalograma y potenciales evo- cados somatosensoriales en pacien- tes con infarto cerebral reciente. 11. Pryrs–Roberts encontraron la ne-

cesidad de colocar catéter de arte- ria pulmonar en 1 de 50 pacientes llevados a resección de feocro- mocitoma. En la clínica Mayo, solo 7% de los pacientes llevados a re- sección de feocromocitoma entre 1983 y 1996 se les puso catéter. Se recomienda colocar catéter de ar- teria pulmonar si hay alguna indica- ción de cardiomiopatía o falla car- diaca inducida por catecolaminas. Otros autores han encontrado que la crisis hipertensiva severa y la ta- quicardia durante el perioperato- rio pueden disminuir la complian- ce ventricular, lo cual no siempre es detectado por la PVC.

12. El ecocardiorama transtorácico puede ser útil si está disponible.

Debe monitorearse la presión arte- rial antes de la inducción e intubación en estos pacientes. Algunos autores re- comiendan 2ug/kg de fentanil asociado a la sedación y anestesia local antes de la colocación de una línea arterial.

Después d colocarla, se procede a la inducción e intubación. Es impor- tante tener al paciente en plano pro- fundo anestésico antes de realizar la intubación. Como debe minimizarse la estimulación causada por la intuba- ción, una vez el paciente se encuentra en plano anestésico profundo, pue- de administrarse lidocaína local en las cuerdas vocales antes de proceder a realizarla.

b. Técnica Anestésica

La anestesia de un paciente con feo- cromocitoma sigue siendo un desafío. Engelman describió: “la cirugía exitosa del feocromocitoma depende de las ac- tividades comandadas por el anestesió- logo más que las realizadas en el campo operatorio”.

Se recomienda el uso de anestesia general aislada en la cirugía de resec- ción de feocromocitoma.

Anestesia General: Es la técnica más comúnmente usada. La profundidad de la anestesia es, generalmente, mas im- portante que el agente específico por- que puede inhibir las respuestas adre- nérgica y cardiovascular.

No se recomienda usar anestesia re- gional: epidural / espinal para la resec- ción de feocromocitoma.

Anestesia regional: aunque la aneste- sia regional para la resección del feocro- mocitoma se ha administrado de forma satisfactoria, algunos autores consideran evitar la anestesia regional neuroaxial excepto en circunstancias inusuales. El bloqueo simpático visto en la anestesia espinal y epidural no protege contra los efectos de las catecolaminas elevadas. Además, las disminuciones de la pre- sión arterial, como resultado de la in- hibición del sistema simpático refleja el descenso de catecolaminas. La aneste- sia regional atenúa la repuesta al dolor y la estimulación quirúrgica. El uso de una técnica regional combinada con aneste- sia general debe ser balanceado contra el riesgo de hipertensión porque esta última no previene contra los efectos de las catecolaminas liberadas después de la manipulación del tumor.

La anestesia epidural combinada con anestesia general podría ser la mejor opción en la cirugía de resección de feocromocitoma.

En un estudio realizado en 258 pa- cientes divididos en tres grupos: Grupo 1: anestesia epidural, Grupo 2: anestesia epidural más general, Grupo 3: aneste- sia general. Se demostró que la aneste- sia epidural combinada con la anestesia general podía ser la mejor opción en esta clase de cirugía. Ya que el bloqueo epidural reduce significativamente la re- sistencia vascular sistémica, que es nece- saria para mantener la presión arterial