respiratoria espontanea
(endurance)
Ventilación Minuto a Ventilación Minuto Máxima
Un individuo es capaz de sostener solo del 40 a 60 % de la ventilación mi- nuto máxima sin fatigarse, por esto se deben evitar todos los factores que es-
Figura 5: Curva de trabajo respiratorio
Distensibilidad pulmonar distensibilidad torácica Trabajo friccional, Trabajo friccional, trabajo elástico pulmonar
tén contribuyendo a aumentar la venti- lación minuto como: aumento de la tasa metabólica (ansiedad, fiebre, sobreali- mentación, aumento de carbohidratos como fuente energética, sepsis); aumen- to del espacio muerto, debilidad muscu- lar de diversa etiología.
Para tener éxito en la extubación para pacientes con ventilación no pro- longada, la ventilación minuto debe ser menor de 10 lts. (15).
Patrón Respiratorio
El patrón de respiración superficial, la respiración paradójica o la respiración alternada durante la respiración mecá- nica, son patrones claramente relacio- nados con gran sobrecarga de trabajo respiratorio desarrollárselo cual puede desarrollar una fatiga diafragmática pos- teriormente.
Yang y Tobin evaluaron cuantitativa- mente el patrón de respiración super- ficial como predictor para el retiro del ventilador calculado como la relación de frecuencia respiratoria sobre el volu- men corriente espontaneo, los pacien- tes con un índice mayor de 100 tienen gran probabilidad de fracaso al retiro del ventilador (14).
Índice Presión-Tiempo
Se define Pi / Pmax x Ti / Ttot, donde Pi es la presión inspiratoria promedio Ti / Ttot es el ciclo respiratorio activo. Siendo Pi ,presión inspiratoria, pmax presión ins- piratoria máxima, Ti tiempo inspiratorio y Ttot, tiempo de un ciclo respiratorio.
Este índice se correlaciona positiva- mente con el consumo de oxígeno de la respiración en una persona sana. Va- rios estudios han demostrado que la fa- tiga es probable que ocurra cuando el índice PT excede 0.15. Pero como el Pi /Ptot es casi siempre 0.4 el verdade- ro determinante del índice PT sería Pi / Pmax que cuando es mayor de 0.4 es muy probable que ocurra fatiga muscu- lar, según Yang el punto de corte para saber si va a tener éxito el retiro del ventilador es 0.3; hay que hacer la sal- vedad que este índice se ha estudiado para personas previamente sanas no hay correlación con pacientes con des- ordenes sistémicos o metabólicos (16).
Evidencia clínica en
monitoría
Oximetría de pulso
Se identificaron siete estudios con- trolados aleatorios que evaluaron los resultados finales con oximetría de pul- so: cuatro en la sala de cirugía o de re- cuperación (17–20), dos en la UCI (21, 22) y uno en un pabellón hospitalario posquirúrgico especializado (23).
Varios estudios indicaron que la oxi- metría de pulso podía ayudar a detec- tar eventos hipoxémicos (17, 18). Mo- ller et al. [19] demostraron la ausencia de diferencias significativas en cuanto a la disfunción cognitiva tardía cuando se empleó la oximetría de pulso en el mo- nitoreo perioperatorio. Un estudio con- trolado aleatorio grande que evaluó la oximetría de pulso en 20.802 pacientes
quirúrgicos (20) no reportó diferencias en cuanto a complicaciones cardiovas- culares, neurológicas o infecciosas, y así tampoco en la mortalidad intrahospitala- ria. Niehoff et al. (21) demostraron la po- sible utilidad de la oximetría de pulso y la capnografía en el destete posquirúrgico del ventilador mecánico en un subcon- junto de solamente 24 pacientes posqui- rúrgicos cardiacos. Finalmente, Ochroch et al. (23) demostraron que la oximetría de pulso continua no impedía los rein- gresos a la UCI, cuando el monitoreo de pacientes sometidos a cirugía cardiaca o torácica se llevaba a cabo en un pabellón de cuidado posquirúrgico especializado.
Capnografía
Se identificaron tres estudios del mo- nitoreo mediante capnografía (21, 22, 24), incluso dos que consideraban asi- mismo el monitoreo mediante oxime- tría de pulso [5, 7]. En el tercer estudio de este grupo, Helm et al. (24) emplea- ron la capnografía para monitorear la ventilación en pacientes traumatizados antes de su ingreso al hospital. Encon- traron una mayor proporción de pa- cientes “normoventilados” al momento de la hospitalización en el grupo moni- toreado que en el grupo no monitorea- do (63 contra 20%, p < 0.001). Sin em- bargo, no se reportaron los resultados intrahospitalarios finales.
Mecánica respiratoria
Algunos estudios mostraron que el monitoreo de la mecánica respiratoria
podía servir de guía para el ajuste de la ventilación mecánica, como parte de las estrategias protectoras de ventila- ción en casos de falla respiratoria aguda (25–29). Amato et al. demostraron que una estrategia protectora que ajustara la presión positiva de fin de espiración (PEEP) por encima del punto de in- flexión inferior (LIP) de la curva de pre- sión-volumen estática, y que mantuviera la presión meseta de fin de espiración y las presiones inspiratorias pico por debajo de 20 y 40 cmH2O, respectiva- mente, mejoraba la función pulmonar en pacientes con SDRA (25), aumenta- ba la probabilidad de efectuar un des- tete temprano y reducía la mortalidad (27). En estos dos estudios no se hizo vigilancia de la presión en las vías aéreas en los grupos de control.
Ranieri et al. (28) reportaron una reducción de la respuesta inflamatoria en pacientes sometidos a una estrate- gia protectora de ventilación con volú- menes corrientes de 5–8 ml/kg y PEEP ajustada por encima del LIP de la curva de presión-volumen estática. Reciente- mente, Villar et al. (29) mostraron una reducción en la mortalidad en la UCI (53 contra 32%), en la mortalidad in- trahospitalaria (55 contra 34%) y en el número de días sin ventilador a los 28 días (6 contra 11) cuando se usó una estrategia con bajo volumen corriente y PEEP ajustada de acuerdo con el LIP de la curva de presión-volumen estática.
Otros estudios no mostraron di- ferencias significativas en las tasas de
mortalidad asociadas con presiones li- mitadas en las vías aéreas (30–32). Un estudio de la ARDS Network (33) mos- tró que la reducción de las tasas de mortalidad en pacientes con SDRA, se relacionaba con la limitación de los volúmenes corrientes más que con las presiones meseta, lo cual obliga a cues- tionar la importancia del monitoreo de las presiones en las vías aéreas.