2. MARCO TEÓRICO
2.7. EVALUACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DE PROGRAMAS DE PRÁCTICA AVANZADA
2.7.1. Estudios que comparan la práctica médica y la práctica de la EPA
Los estudios que comparan la práctica médica con la práctica enfermera, son realizados en diferentes ámbitos aunque la mayor parte se enfoca en la atención primaria y ambulatoria. A continuación se exponen breves resúmenes de los artículos encontrados que aportan rigor científico y que comparan la misma actividad realizada por médicos y por enfermeras. En estos se presentan: tres revisiones sistemáticas y tres ensayos controlados aleatoriamente en grupos paralelos
Por último, se ha incluido un informe que estudia el funcionamiento de la demanda de médicos y APN en algunos Estados de EE. UU.
Por lo que se refiere a las revisiones sistemáticas que comparan la práctica médica con la de enfermería se han encontrado tres revisiones:
La revisión de Horrocks, Anderson y Salisbury de la Universidad de Bristol (Reino Unido) en 2002(180), que evalúa la equivalencia entre la atención médica y de enfermería en el primer contacto y que incluye 11 ensayos controlados aleatorizados y 23 estudios observacionales descriptivos de diferentes países, con una participación total de 2026 enfermeras y 1862 médicos.
La revisión de Laurant, Reeves, Hermens, Braspenning, Grol y Sibbald, de la University of Nijmegen (Holanda) en 2008(181), publicada en la Biblioteca Cochrane Plus, que evalúa el impacto de la sustitución de médicos por enfermeras en atención primaria y que incluye un total de 16 estudios controlados aleatorizados pre y pos atención.
La revisión realizada por Newhouse, Stanik-Hutt y colaboradores de la Universidad de Maryland (Baltimore) en 2011(182), que evalúa los resultados con los pacientes de las EPA respecto a otros proveedores como médicos o enfermeras no EPAs y que en la selección final incluyó 69 estudios, de los cuales 20 eran realizados en la comunidad, 32 con pacientes
102 hospitalizados, 11 con embarazadas ingresadas, 1 ingreso domiciliario, 3 en residencias, 1 en hospital y 1 en cirugía ambulatoria.
En sus resultados, de estas revisiones, cabe resaltar que:
La satisfacción por la atención recibida, Horrocks(180) concluye que la satisfacción es superior en las consultas de enfermería, Laurant(181) argumenta que las enfermeras que prestan atención primaria a pacientes que necesitan asistencia urgente tienden a obtener niveles más altos de satisfacción y Newhouse(182) resalta que hay un alto nivel de evidencia para apoyar niveles equivalentes en la satisfacción del paciente.
Los resultados en salud, en Horrocks(180) no se mostraron diferencias significativas entre los resultados en salud obtenidos por la atención médica o de enfermería, Laurant(181) concluye que obtienen similares resultados en salud y Newhouse(182) destaca que el estado de salud percibido con relación al estado funcional y el control de glucemia y presión arterial, tiene alto nivel de evidencia para apoyar la equivalencia en los resultados de salud.
La calidad de la atención, en Horrocks(180) se incluyeron medidas sobre habilidades de comunicación, evaluación realizada, precisión en el diagnóstico y asesoramiento para la autogestión de la medicación y los resultados fueron que las enfermeras identificaban más anomalías y daban más información a los pacientes; Laurant(181) incluye estándares de calidad y resalta que las enfermeras proporcionan mayor asesoramiento sanitario; Newhouse(182) argumenta específicamente diferencias entre comadronas y médicos, con alto nivel de evidencia a favor del grupo de comadronas en aspectos con: un índice inferior de cesáreas, de partos instrumentados, de niveles de analgesia de episiotomías y de laceraciones perineales y con equivalencia entre comadronas y médicos en el trabajo de parto, el test de APGAR, niños de bajo peso, ingreso en la unidad de cuidados neonatales intensivos.
Respecto a la eficiencia, los resultados de Horrocks(180) sugieren que las EPAs eran tan precisas como los médicos en ordenar e interpretar radiografías cuando se igualaba la experiencia, Laurant(181) evaluó la utilización de recursos como la duración de las consultas y concluyo que la sustitución de médicos por enfermeras puede reducir los costes directos de la atención ya que estos dependen en gran medida de las diferencias salariales entre médicos y enfermeras. Ahora bien, este ahorro en sueldos de enfermeras puede ser contrarrestado por la mayor duración de las consultas y la menor tasa de consultas en comparación con los médicos, resultando una ausencia de ahorro global en el coste. Newhouse(182) estudió la
103 reducción de la estancia hospitalaria y concluyo que existe un nivel moderado de evidencia para apoyar la equivalencia entre la atención de la EPA y el médico.
Por lo que se refiere a los ensayos controlados se encontraron 3 estudios que comparaban la práctica médica y de la EPA en grupos paralelos.
El estudio de Mundinger, Robert L. Kane y colaboradores, publicado en el 2000, de diferentes universidades de EE. UU.(183) que evalúa los resultados de los pacientes en el seguimiento y atención continua después de una emergencia o visita de atención urgente en atención primaria, en una muestra de 1976 pacientes y una participación de 806 enfermeras y 510 médicos.
La principales medidas fueron: el estado de salud de los pacientes a los seis meses, los resultados de las pruebas fisiológicas en pacientes con diabetes, asma e hipertensión, la utilización de los servicios de salud y la satisfacción del paciente después de la cita inicial. La conclusión de los autores fue, que en una situación de atención ambulatoria en el que los pacientes fueron asignados al azar a cualquiera de los profesionales de enfermería o médicos, y en donde los profesionales de enfermería tenían la misma autoridad, responsabilidades, requerimientos de productividad y población de pacientes como los médicos de atención primaria, los resultados de los pacientes eran comparables.
El estudio, de Kinnersley y colaboradores, sobre la atención prestada en las consultas de “el mismo día” en atención primaria entre las enfermeras y el médico, de la Universidad de Gales (Reino Unido) en el 2000(184), con una participación de 1222 pacientes (639 visitados por el médico general y 583 visitados por la APN).
Se buscaron resultados en diferentes momentos. Resultados primarios: la satisfacción del paciente inmediatamente después de la consulta. Resultados a las dos semanas: la resolución de los síntomas, la resolución de las preocupaciones, la atención en la consulta (duración, información), el uso de recursos (prescripciones, pruebas). Y resultados en las consultas de seguimiento: las intenciones para hacer frente a futuras enfermedades similares.
La conclusión fue que no hubo diferencias notables entre los dos grupos, en términos de morbilidad o en el inicial grado de incomodidad o preocupación. En cuanto a la satisfacción, los únicos resultados diferentes fueron en las consultas de los niños, siendo en la consulta de la enfermera una satisfacción más alta. En la atención recibida no hubo diferencias notables entre los grupos ni en las recetas emitidas, ni en las pruebas solicitadas o derivaciones a
104 atención especializada. Y también fueron similares los porcentajes de pacientes que también consultaron de nuevo. Significativamente más pacientes habían recibido más explicaciones sobre la causa de la enfermedad y como aliviar los síntomas si se repitiera. Finalmente, en cuanto al tiempo de consulta, las consultas de la enfermera fueron significativamente más largas que las de los médicos. La relación de tiempos de consulta en general iban de 0,46 (95 % intervalo de confianza 0,39 a 0,54) a 0,90 (0,70 a 1,13).
Y el estudio en la tesis de Cortada, sobre la práctica avanzada en enfermería en el control de la estimulación ovárica en comparación con el control médico, de la Universitat Autònoma de Barcelona en 2013(185) con una participación de 216 parejas, (108 en cada grupo).
Los dos grupos de estudio fueron tratados exactamente con el mismo fármaco, dosis, días de inicio y protocolos de seguimiento e inseminación artificial idénticos y la herramienta principal para el control de la estimulación ovárica es la ecografía vaginal, y el control analítico que servía para comparar si se establecen las mismas tasas de ovulación por nivel sérico de progesterona con el control médico y con el control de enfermería.
Los resultados de esta investigación muestra que no existen diferencias en la tasa de ovulación si el control de la estimulación ovárica controlada la realiza un/a profesional enfermera o médico.
En conclusión, los estudios aportan evidencia cuando se compara la atención médica y la atención enfermera. En estos casos, los niveles en los resultados obtenidos son equivalentes, con algunas salvedades de forma importante en positivo para la atención enfermera.
Por último presentar el informe realizado en EE. UU. por Dueker y colaboradores, “Los límites de la práctica de las enfermeras de práctica avanzada: Un análisis económico y jurídico” encargado por la Reserva Federal del Banco de Sant Louis en 2005(186).
Los objetivos de este informe fueron, conocer los factores determinantes de la magnitud de las restricciones impuestas por un Estado a la APN y conocer las consecuencias de tales restricciones para las APNs y para otros proveedores de atención sanitaria.
Este análisis fue motivado por la teoría económica de regulación. Se trataba de conocer el grado de independencia profesional de las APNs y con ello saber las variaciones en los límites de la práctica avanzada ya que hay un solapamiento entre las responsabilidades de las APNs y las de los médicos.
105 El grado de independencia se midió con dos variables en una escala del 1 al 4: La autoridad, que mide el grado en que una APN debe ser supervisada por, o para colaborar con, un médico. (4= independencia profesional completa) y la prescripción, que mide el grado en que una APN tiene licencia para recetar medicamentos (4= autorización para prescribir cualquier medicamento, incluso estupefacientes).
Como conclusión del informe, las estimaciones a partir de los datos de censo indican que los salarios de las APNs son sustancialmente inferiores, y los salarios de los asistentes médicos son superiores, en aquellos Estados donde la APN ha alcanzado un alto nivel de independencia profesional.
El informe muestra cómo actúa el poder médico e incide en la economía del sistema sanitario ya que la independencia lograda por las APNs ha conllevado que los médicos hayan respondido con la menor contratación de APNs y una mayor contratación de asistentes médicos.