Experiencia en Catalunya

Contexto marco

Dentro del marco de la profesión enfermera en Catalunya, hay dos regulaciones que se desarrollaron en 2002 y 2013 respectivamente, que enmarcan las competencias y el compromiso ético con los pacientes y la profesión.

La primera es la “Definición de competencias enfermeras”, que fue un proyecto liderado por el Consell de Col·legis Oficials de Diplomats en Infermeria de Catalunya y la Comissió d'Infermeria del Consell Català d'especialitats en Ciències de la Salut, y que se resumen en 10 competencias(163):

1. Proceso de cuidados

95 3. Procedimientos y protocolos

4. Tener cuidado de las personas en situaciones específicas

5. Comunicación/relación con el usuario y/o personas significativas 6. Trabajo en equipo y relación interprofesional

7. Comunicación intraprofesional

8. Mantenimiento de las competencias profesionales 9. Ética, valores y aspectos legales

10. Implicación y compromiso profesional

La segunda es el “Codi d’Ètica de les infermeres i infermers de Catalunya”(164), el cual muestra cuales son los fundamentos éticos de la profesión y es una guía sobre el comportamiento y las actitudes éticas de las enfermeras en la práctica profesional. Es también una carta de presentación a la sociedad sobre los compromisos profesionales que las enfermeras tienen con las personas que atienden, las familias, la comunidad y la sociedad.

Desarrollo inicial de la EPA

Durante la década 2000-2010, encontramos algunas experiencias en Catalunya que nos indican un inicio de la transformación del modelo sanitario catalán, que tendrá su eclosión durante la segunda década a partir de los Plans de Salut del 2011-15(165) y del 2016-2020(166), pudiéndose interpretar en su conjunto como un avance hacia la enfermería de práctica avanzada.

a) Durante la década 2000-2010, encontramos una serie de iniciativas dirigidas a potenciar la gestión clínica de los procesos, la continuidad asistencial, la efectividad y la eficiencia, especialmente para transformar el modelo asistencial en los pacientes crónicos y en la que se requiere una enfermería que participe activa y proactivamente en la identificación de estos pacientes y muy especialmente para que realice una actividad de gestión de casos.

Así podemos encontrar el proyecto de “infermera d’enllaç” promocionado desde la financiadora del Sistema Catalán de Salud, el CatSalut, para mejorar la continuidad asistencial en los pacientes dados de alta hospitalaria con unos criterios de inclusión de requerimiento de seguimiento en atención primaria, del que Jodar en 2005(32), realiza un estudio descriptivo de la actividad y los resultados.

96 También, la presentación del nuevo modelo organizativo en el Hospital Universitario de Bellvitge, por Ridao en 2005(35), que pretende avanzar incorporando a la tradicional enfermera clínica y a la enfermera gestora en las unidades de gestión clínica.

La AIFICC, empieza a trabajar para consolidar el modelo de gestión de la demanda en los centros de atención primaria, pero no se verá regularizado hasta el 2015, con la participación de los colegios profesionales(167).

También la AIFICC en 2008(168), edita un primer documento sobre la gestión de casos y las experiencias en EE. UU., Reino Unido y Andalucía y la Direcció Estrategica d’Infermeria del Departament de Salut promueve un grupo de trabajo para elaborar el perfil del gestor de casos, las estrategias de intervención y los indicadores de evaluación, que se publica en 2010(169).

En el perfil, ya se describen los conocimientos y habilidades que ha de tener el gestor de casos, que son: conocimientos de práctica clínica avanzada; capacidad en las habilidades para el manejo de conflictos; capacidad para trabajar en equipo y para establecer alianzas, habilidades comunicativas y motivacionales; actitud proactiva para la mejora del proceso asistencial; capacidad educativa para generar autonomía y corresponsabilidad con la persona atendida y sus cuidadores; capacidad para asesorar a otros profesionales y darles soporte en la toma de decisiones; capacidad pedagógica para la formación de nuevos profesionales en la gestión de casos y finalmente, la capacidad crítica con inquietud para la innovación y la investigación. El Consell de la Professió Infermera a Catalunya (CPIC), es un órgano asesor del Departament de Salut, formado por enfermeras representantes de patronales, sindicatos y asociaciones profesionales. En 2010 realiza una apuesta para que las direcciones de enfermería promuevan cambios organizativos, dando respuesta así a las necesidades cada vez más complejas de la población y del sistema sanitario, incorporando la figura de la “enfermera con liderazgo clínico”(170), descrita como:

“Su responsabilidad recae en el liderazgo sobre la gestión clínica o de los cuidados a lo largo de un determinado proceso asistencial del paciente, así como sobre la coordinación y la planificación de las actividades que añaden valor a su expertez y conocimiento profundo del proceso.”

Y las competencias que tiene que ejercer la enfermera con liderazgo clínico, extraídas de la narrativa del documento son: ser experta en el cuidado de un grupo determinado de pacientes, tener formación específica (en algunos países a nivel de máster o doctorado), actuar

97 como asesora, docente y consultora para los profesionales de la salud, coordinar la atención de salud a través de la continuidad de los cuidados, promover la investigación, trabajar para mejorar los resultados de los cuidados en los pacientes e incorporar la evidencia científica a la práctica.

También, el Institut Català de la Salut (ICS)(171), empresa pública proveedora de servicios de salud, promueve la creación de unidades de gestión clínica en los equipos de salud. Aplicando el modelo de gestión de casos en los pacientes con alta complejidad de cuidados y con un triple objetivo en el ámbito de la salud; de mejora de la calidad de vida y la satisfacción; y para la mejora de la eficiencia en la utilización de recursos y servicios.

Las competencias descritas para la gestora de casos, en estas unidades son trece, en las cuales incluye las nueve ya descritas por la AIFICC, así aporta de más: la capacidad para prevenir duplicación de servicios y pruebas mediante comunicación intersectorial; la capacidad para fomentar el autocuidado; el conocimiento y capacidad de aplicar las teorías de enfermería a la práctica, a partir de la valoración y emisión de juicios clínicos que permitan resolver problemas de salud adoptando decisiones planificadas conjuntamente con el paciente, la persona cuidadora y familia, basadas en la evidencia y con la colaboración de otros profesionales sanitarios del equipo de atención primaria (EAP) y finalmente la capacidad para trabajar y reflexionar sobre los dilemas éticos en el contexto de la práctica asistencial, teniendo en cuenta sus creencias y valores.

b) En la primera mitad del quinquenio 2010-2015, en plena crisis económica que afecta de lleno al sistema de salud, se inicia el Pla de Salut 2011-2015(165), con la cronicidad como un reto sanitario y social que necesita transformar el modelo asistencial para mejorar la atención a las personas y hacer más eficiente el sistema.

De esta manera, los compromisos que el Departament de Salut a través del Parlament de Catalunya(172) quiso hacer visibles y transmitir a los pacientes y ciudadanos en su presentación fueron:

1. Atención a los crónicos: más próxima, más individualizada y con mejores resultados. 2. Mayor resolución y menor tiempo de espera: prioridad con criterios clínicos.

3. Seguridad y calidad: garantía de equidad en resultados.

4. Involucración del paciente: más colaboración y más satisfacción.

En esta línea, el Programa d’Atenció a la Cronicitat del Departament de Salut en el 2012(173), describe entre otros conceptos, los retos que comporta un modelo orientado a las personas

98 con enfermedades crónicas e incorpora la introducción de prácticas avanzadas de enfermería, como el modelo de gestión de casos.

Cabe destacar, que durante estos años, los diferentes proveedores de servicios de salud en Catalunya, mayoritariamente de la red pública, han iniciado experiencias con enfermeras gestoras de casos en la atención a la cronicidad y a los pacientes con alta complejidad de cuidados.

Otra de las áreas donde las enfermeras han participado en el desarrollo de proyectos para la mejora de la atención, ha sido en los proyectos de “TicSalut”(174) ya sea en proyectos de seguimiento telemático de pacientes o en programas de educación e-learning para los pacientes y cuidadores.

Por lo que se refiere a la competencia de prescripción, muchos son los esfuerzos dedicados para conseguir un marco regulatorio similar a Andalucía, porque se considera que se evitarían duplicidades, se mejoraría la calidad de la asistencia y la seguridad del paciente.

En este sentido, y como consecuencia de la Ley 29/2006 de garantías y uso racional del medicamento y productos sanitarios(117), en donde no se recogia la posibilidad de que las enfermeras pudieran prescribir, el Consejo de Colegios de Diplomados de Enfermería de Cataluña (CCDIC) en 2007, estableció las bases para la prescrición enfermera en Catalunya(175) y definió la prescripción enfermera como:

“La capacidad de seleccionar e indicar técnicas, productos sanitarios y fármacos en beneficio y satisfacción de las necesidades de la salud de las personas sujeto de nuestros cuidados durante nuestra práctica profesional, bajo criterios de buena práctica clínica y juicio clínico enfermero que les son otorgados por sus competencias.” El CCDIC entiende que la enfermera ha de poder desarrollar esta capacidad prescriptora, dentro del ámbito de sus competencias y en coherencia a lo que universalmente se admite como “los roles de la enfermera”: el autónomo y el colaborador con otros profesionales. En coherencia con estos dos “roles” descritos, el CCDIC planteó la prescripción enfermera en dos posibles vertientes de desarrollo:

Prescripción autónoma: donde la enfermera, en el desarrollo de la función del cuidar, realiza las prescripciones que son de su exclusiva responsabilidad. Es decir, basándose en sus competencias, prescribirá para buscar la mejor técnica (p. ej.: la de relajación o la de abordaje grupal o de contención), el mejor producto (p. ej.: ante la incontinencia urinaria y/o fecal), el

99 material más adecuado (p. ej.: para la persona portadora de un estoma, entre otros) o aquellos fármacos básicos donde también la enfermera tiene la facultad de actuar.

Prescripción en colaboración: (individualizada o estándarizada) deberá desarrollarse y consensuarse, siempre y en todo caso, una vez establecida la denominada prescripción “autónoma” y que responderá a situaciones singulares en las que la enfermera, como colaboradora de un prescriptor independiente (el médico), podría, por ejemplo, ajustar dosis, modificarlas en función de la evolución del paciente, de acuerdo a protocolos consensuados o guías de práctica clínica y donde la responsabilidad última siempre será del médico.

Pero desde la modicación de esta Ley, con la Ley 28/2009 de garantías y uso racional del medicamento y productos sanitarios(116), la prueba más reciente que tienen las enfermeras catalanas es el compromiso del Conseller de Sanitat de la Generalitat de Catalunya en fecha 1 de julio de 2015 para poner las bases para que las profesionales enfermeras puedan prescribir(176). El documento firmado también por el Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya y els Col·legis Oficials d’Infermeres i Infermers de Barcelona, Tarragona, Lleida i Girona propone crear una propuesta de redacción para regular el uso y la prescripción autónoma de medicamentos y productos sanitarios.

La preocupación por la evaluación de los cuidados y especialmente el interés para mostrar el impacto del trabajo enfermero al sistema, llevo a un primer documento realizado por un grupo de trabajo del CPIC, donde se consensuaron un total de 38 indicadores, aplicables a AP, AH y Atención Sociosanitaria (ASS)(177). De los cuales se espera que próximamente al menos 11/38 se integren en la Central de Resultats del Observatori del Sistema de Salut de Catalunya y puedan ser incluidos en el contrato programa del Departament de Salut(178).

Por lo que se refiere a la competencia de investigación, cabe destacar el trabajo realizado en la década anterior por la dirección estratégica d’infermeria del Departament de Salut, y que culminó con la publicación del documento “La recerca infermera en cures de la salut a Catalunya” en el 2011(179). Este proyecto analizó el estado de la cuestión en relación a la investigación enfermera en Catalunya, aunando esfuerzos de asistenciales, docentes e investigadoras planteándose unas líneas prioritarias de investigación en cuidados.

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