ENFERMERÍA
Yolanda Roch Lapuente
Servicio de Reanimación del Hospital General Universitario de Alicante.
La Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI) se ha converti- do en un estándar en el manejo y cuidado de los pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). La tecnología disponible y en continuo desarrollo nos permite optimizar los tratamientos, disminuyendo la mortalidad, la estancia hospitalaria y la necesi- dad de intubación endotraqueal, mejorando así el pronóstico de los pacientes sometidos a esta técnica.
Como profesionales sanitarios debemos conocer la interac- ción entre el paciente y el ventilador para valorar la sincroniza- ción entre ambos. Para ello, es preciso que paciente y ventila- dor se adapten, es decir, que los tiempos mecánicos del venti- lador se ajusten a los tiempos neurales del paciente y que la demanda de flujo del paciente sea cubierta adecuadamente por el ventilador1. Si esto no se produce existirá una asincronía
paciente-ventilador.
Esta asincronía puede producir ciertos efectos adversos derivados de esta desadaptación:
– Aumento del trabajo respiratorio, produciendo taquipnea y fatiga de los músculos respiratorios.
Dependientes del paciente
Dependientes del ventilador
Reducción del impulso neuro- muscular (debido a alteraciones neurológicas, estímulo inspirato- rio insuficiente, necesidad de sedación).
Alteración del Trigger (tanto de presión como de flujo)
Desacoplamiento entre el tiempo neural (inspiratorio y espiratorio) del paciente y del ventilador.
Sensibilidad programada. Aumento de la resistencia al flujo
aéreo (debido a patologías del sis- tema respiratorio o abdominal, compliance pulmonar, presencia de secreciones, obstrucción del sistema, etc.)
Velocidad de presurización. Tiempo de Rampa.
Presencia de fugas debida al
paciente o interfase. Patrón y entrega de flujo.
Nivel de auto-PEEP. Ciclado a espiración.
Resistencia del aparato. Empleo
– Lucha del paciente con el ventilador generando esfurzos inspiratorios ineficaces, siendo necesario en ocasiones, valorar la sedación del paciente.
– Hiperinsuflación dinámica. – Generación auto-PEEP.
– Alteraciones de la relación ventilación/perfusión (hipoven- tilación alveolar, desaturación).
La asincronía paciente-ventilador se observa en todos los modos ventilatorios asistidos y los factores que la condicionan pueden ser bien dependientes del paciente o debidos al venti- lador, como se indica en la siguiente tabla2.
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Para una correcta sincronía es necesario un esfuerzo inspi- ratorio suficiente para generar la asistencia ventilatoria, un pico flujo adecuado a la demanda del paciente, así como un correc- to ciclado a espiración, es decir que el cese del esfuerzo inspi- ratorio corte la insuflación.
Describimos las posibles asincronías dentro de las fases del ciclo respiratorio.
Fase inspiratoria Trigger inspiratorio
Se podría definir como un umbral o señal de inicio de la pre- surización inspiratoria3, es decir, la función que permite recono-
cer el inicio del esfuerzo del paciente para que el ventilador le administre el flujo inspiratorio. Puede ser de flujo, presión, volu- men (aunque este último no se utiliza), o curva de flujo (auto- track: señal de flujo dibujada por el propio software del ventila- dor sobre la curva de flujo del paciente, retrasándola 300 mili- segundos y con una diferencia de flujo de 0,25 L/s). Últimamen- te se han diseñado otros modos de trigger que utilizan la pre- sión diafragmática o la actividad eléctrica del diafragma como señal de disparo, aunque los modos más frecuentes siguen siendo el trigger de presión y el de flujo.
El trigger de presión emplea la caída de presión en las vías aéreas. Esta deflexión negativa indica cuando comienza el esfuerzo inspiratorio y que debe abrirse la válvula una vez alcanzado un determinado nivel de presión. Requiere de un cir- cuito cerrado.
El trigger de flujo emplea la detección de un flujo inspirato- rio procedente del paciente, existiendo un flujo continuo circu-
lante entre la salida inspiratoria y espiratoria del ventilador. Requiere de un circuito abierto.
La sensibilidad del trigger inspiratorio debe estar equilibra- da, ya que si no es así provocará distintas asincronías:
– Trigger excesivamente alto o poco sensible: produce aumento del trabajo respiratorio y esfuerzos musculares ineficaces.
– Trigger demasido bajo o muy sensible: produce fenóme- nos de autociclado.
Autociclado o Autotrigger
Se produce cuando se selecciona un trigger inspiratorio excesivamente bajo o muy sensible: el ventilador detecta cual- quier mínimo cambio de presión o de flujo, aun cuando no se trate de un esfuerzo inspiratorio real, y se produce la asincronía denominada “autociclado”. El autociclado o autotrigger es una asincronía muy molesta y frecuente, que puede revertirse sim- plemente programando el trigger inspiratorio a una sensibilidad menor4.
Es debido a:
– Artefactos o agua en el circuito. – Fugas.
– Reducción del impulso inspiratorio central. – Baja frecuencia respiratoria.
Es posible minimizarlo proporcionando un mayor trigger (menos sensible), eliminando fugas y aumentando el impulso
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Retraso de Trigger
Es el tiempo de demora desde que se produce el esfuerzo del paciente hasta que el ventilador entrega el flujo de gas. Se produce por un trigger alto (poco sensible).
Esfuerzos inefectivos
Se trata de esfuerzos musculares del paciente que no dis- paran el ventilador y también es debido a un trigger alto (poco sensible).
Tanto el retraso del trigger como los esfuerzos inefectivos tienen causas comunes, y estas son:
– Hiperinsuflación dinámica. – Bajo impulso respiratorio central. – Debilidad muscular.
– Niveles altos de asistencia ventilatoria.
– Tiempo inspiratorio del ventilador superior al del pacien- te, lo que provoca un retraso en la apertura de la válvula espiratoria.
Ambas asincronías se pueden minimizar reduciendo y com- pensando la auto-PEEP aplicando una PEEP externa y redu- ciendo el trigger (mayor sensibilidad).
Doble trigger
Esta sincronía se produce cuando el tiempo inspiratorio proporcionado por el ventilador no coincide con el tiempo de activación neuronal de los músculos inspiratorios. Si la inspira- ción proporcionada termina antes que la activación neuronal se puede dar lugar a una doble activación del respirador dentro del mismo ciclo.
Inspiraciones prolongadas
Se trata de una asincronía secundaria a la presencia de fugas. Si se produce una fuga durante la inspiración y el ventilador no alcanza la presión inspiratoria prefijada, se tenderá a mantener la insuflación de forma indefinida. Produce gran angustia en el paciente, que no consigue espirar, y genera hiperinsuflación así como auto-PEEP.
Demanda ventilatoria
Se debe a que el enfermo hace un esfuerzo inspiratorio adi- cional durante la inspiración, bien debido a una rampa muy lenta o a una presurización insuficiente.
Fase de presurización
La asincronía en esta fase se produce cuando la demanda de flujo del paciente no es suplida por el flujo aportado por el ventilador. Está asociada al tiempo inspiratorio. Tras iniciar la inspiración y presurizar el sistema, el flujo aportado va disminu- yendo al ir finalizando el ciclo inspiratorio y el ventilador ha de mantener una presión positiva inspiratoria hasta que se inicie el ciclado a espiración. Esta fase depende de las características pulmonares del paciente (compliance pulmonar, resistencia en vías aéreas), presencia de fugas y de una correcta sincroniza- ción paciente-ventilador.
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Tanto su programación como su evaluación y modificacio- nes son esenciales para una buena sincronización, ya que nos permite alcanzar un Volumen Tidal adecuado reduciendo el tiempo inspiratorio y mejorando la relación inspiración-espira- ción, reduciendo la auto-PEEP (volumen de atrapamiento aéreo) y facilitando así la eliminación de CO2 y observándose una mejoría importante del trabajo respiratorio.
Fase espiratoria
El ciclado espiratorio (paso de inspiración a espiración) se hace habitualmente por flujo, iniciándose cuando se alcanza un flujo pico predeterminado. Esta fase depende de las caracterís- ticas de las vías respiratorias.
La asincronía en la fase espiratoria se produce cuando el tiem- po inspiratorio mecánico (ventilador) precede o excede el tiempo inspiratorio neural (paciente), es decir, el ventilador cicla a destiem- po con respecto del esfuerzo del paciente, que no coincide con la demanda espiratoria provocando un reclutamiento de los músculos espiratorios (trigger espiratorio). Puede que se comience un ciclo nuevo mientras se contraen los músculos espiratorios, o incluso que se contraigan a la vez los músculos inspiratorios y espiratorios. Además, cuando existe auto-PEEP, hay que realizar un esfuerzo extra para compensar una presión alveolar mayor que la atmosférica (la inspiración comienza antes de que acabe la espiración anterior por lo que no existe un flujo 0). Para contra- rrestar esto se programa una presión espiratoria (EPAP).
Asincronía de ciclo corto
Se produce tanto si el ciclo normal se interrrumpe y se acor- ta la inspiración por el inicio precoz de una espiración (rampa
demasiado larga) como si existe un cambio inesperado de ins- piración a espiración por pequeños saltos de flujo durante la inspiración que son malinterpretados por el ventilador como cambio de ciclo (rampa demasiado corta).
PAPEL DE ENFERMERÍA
Los profesionales de Enfermería han de estar entrenados en la vigilancia y monitorización de los pacientes sometidos a VMNI con el fin de detectar a tiempo posibles signos de asin- cronía o desadaptación y facilitar la corrección de los mismos. . Para ello, es fundamental la presencia “a pie de cama” del médico o enfermera familiarizado con este sistema ventilatorio.
Si bien, la modificación de parámetros en el ventilador es labor del facultativo, es importante poseer unas nociones bási- cas sobre las posibles asincronías a las que nos podemos enfrentar, así como de sus manifestaciones.
Podemos decir que debemos controlar cinco puntos esen- ciales a la hora de asegurar una correcta sincronía paciente- ventilador.
1. Hallazgos subjetivos
– Confort con la interfase: deberemos realizar continuos ajustes a fin de proporcionar el mayor confort minimi- zando al máximo las fugas.
– Confort postural.
– Tolerancia a parámetros del ventilador. – Disnea.
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2. Hallazgos objetivos
– Patrón hemodinámico: alteraciones en el EKG, PA
(hipotensión), FC (taquicardia) y aumento de la tempe- ratura corporal nos indican desadaptación.
– Patrón respiratorio: FR, respiración paradójica, presen-
cia de tirajes (actividad de músculos inspiratorios accesorios), actividad de los músculos espiratorios (espiración activa), disnea. Vigilaremos la presencia de secreciones o de cambios pulmonares (broncoespas- mo, patologías pulmonares), presencia de cianosis.
– Patrón neurológico: Nivel de conciencia, presencia de
drogas o sedación, impulso ventilatorio central anor- mal.
3. Parámetros ventilatorios
– Nivel de fugas: es uno de los principales motivos de
asincronías. Algunos ventiladores actuales poseen métodos de compensación de fugas, aunque su capa- cidad varía según el ventilador. El volumen corriente (Vt) ha de ser > 5-7 ml/Kg.
– Correcto funcionamiento del sistema: tanto del ventila-
dor como evitar desconexiones, acodamientos, fun- cionamiento de válvulas, etc.
– Parámetros adecuados: PS y PEEP / IPAP- EPAP ade-
cuados. Volúmenes adecuados (apoyo ventilatorio adecuado).
– Curvas en tiempo real: vigilancia de las curvas de pre-
sión y flujo (trigger inspiratorio, rampa inspiratoria y ciclado a espiración correctos) y vigilando la sincronía paciente-ventilador.