INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Una vez establecida la indicación de VMNI, la selección adecuada de los pacientes junto con un personal entrenado, motivado y entregado además de contar con una interfase per- fecta es garantía de éxito.
En relación con el paciente, hay que conocer la anatomía de la vía aérea superior; la distribución del flujo aéreo y la resisten-
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No sólo la anatomía facial, también la anatomía de la vía aérea superior pueden influir en la adaptabilidad de la interfase, ya que pueden existir alteraciones adquiridas o congénitas que impidan la interfase perfecta, por ejemplo, adenoides hipertrófi- cas, macroglosia, desviaciones del tabique nasal, nariz promi- nente o hipoplásica, mentón prominente, alteraciones adquiri- das (traumáticas, postquirúrgicas) ausencia congénita o adqui- rida de dientes, etc.
Además existen factores psicológicos asociados al pacien- te y su enfermedad que deben tenerse en cuenta para contar con su colaboración en la técnica.
Cuando se instaura tratamiento con VMNI los siguientes factores se consideran predictivos de éxito:
1. Enfermos jóvenes.
2. Menor gravedad establecida por el APACHE II o el SAPS II. 3. Capacidad de colaboración.
4. Ausencia de enfermedad neurológica.
5. Buena adaptación al respirador y a la mascarilla o interfase. 6. Ausencia de fuga aérea. Dentición intacta.
7. Hipercapnia no severa (pCo2>45 y < 92 mmHg). 8. Acidosis no severa (pH<7,35 y > 7,10).
9. Mejoría gasométrica y de la mecánica respiratoria en las primeras 2 horas, (3).
¿DÓNDE?
Existe una controversia por el lugar donde deber llevarse a cabo la terapia con VMNI, al empezar a aplicarse esta técnica
los pacientes con IRC llevaban a cabo la terapia en domicilio, sin embargo, al empezar a aplicarse en IRA el uso se generali- zó a unidades hospitalarias, al inicio en Unidades de Cuidados Intensivos y posteriormente en salas de Urgencias, plantas de Neumología y Medicina Interna principalmente.
En pacientes estables
El periodo de adaptación a esta terapia suele realizarse durante un ingreso hospitalario programado, aunque se ha des- crito que puede también efectuarse con éxito en hospitales de día, consultas externas e, incluso, en el propio domicilio del paciente. Quizá más importante que el lugar donde se haga la adaptación, sea la motivación, la experiencia y la dedicación del personal encargado de llevarla a cabo.
En pacientes con IRA o IRC agudizada
En un reciente estudio auspiciado por la European
Respiratoria Society (ERS), se establecieron los principos de lo
que debe ser una Unidad de cuidados intermedios respiratorios. Los criterios de ingreso que se han definido estableces que son subsidiarios de beneficiarse de estas unidades los pacientes con fallo de un único órgano, el aparato respiratorio, aquellos con insuficiencia respiratoria aguda que requiera monitorización aun- que no necesariamente ventilación mecánica y los pacientes tra- queostomizados que requieran ventilación artificial.
Aunque la técnica fundamental que se aplicará en estas uni- dades sería la VNI, han de tener disponibilidad para realizar una ventilación convencional si la situación lo requiere. Debe existir
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Desde el punto de vista del personal necesario para des- arrollar su trabajo en estas unidades, se recomienda un mínimo de una enfermera para cada cuatro pacientes y un médico dis- ponibles las 24 horas del día. También es deseable la participa- ción de un fisioterapeuta respiratorio.
La VMNI debe poder dispensarse las 24 horas del día. La normativa de VNI del British Thoracic Society (BTS), establece que todo hospital que recibe este tipo de enfermo debe dispo- ner de la infraestructura apropiada para ello, es decir, espacio físico definido y personal con dedicación. Es imprescindible que haya un responsable que decida respecto a dónde tratar al paciente, asegure que el material esté en óptimas condiciones de uso, actualice los protocolos de actuación, supervise el entrenamiento de los miembros del equipo y se preocupe de mantener las fichas de seguimiento y los controles de calidad, incluyendo tiempo para la docencia y la investigación.(5)
¿CUÁNDO?
La decisión de instaurar VMNI en un paciente con IRA o IRC sigue una secuencia de cinco pasos:
1. Identificar al paciente con insuficiencia respiratoria que necesita soporte ventilatorio peor no tiene indicación de intubación endotraqueal inminente o inevitable (presen- cia de taquipnea, disnea, movimientos abdominales paradójicos y acidosis respiratoria aguda-PCO2>55 mmHg o pH<7,35).
2. Descartar causas de exclusión o contraindicaciones. 3. Determinar si el tipo de insuficiencia respiratoria del
paciente es tratable con VNI y subsidaria de beneficiar- se de su aplicación.
4. Examinar si el enfermo reúne los criterios clínicos o gaso- métricos de inclusión o de iniciación de la VNI.
5. Vigilar las variables denominadas habitualmente como indicadoras de éxito o fracaso de la VNI.
La falta de mejoría clínica y gasométrica en la primera hora de tratamiento son buenos predoctores de fracaso terapéutico de esta técnica. La aplicación de la misma debe hacerse de forma precoz y no esperar a situaciones de preincubación del paciente. Si en dos horas no hay control de la ventilación lo más seguro para el paciente es realizar una intubación endotraqueal. (2).
PUNTOS CLAVE
En primera instancia, reconocer rápidamente que el pacien- te está en fallo respiratorio y determinar si hay hipercapnia. Uno de los factores predoctores es la rapidez con la que se interven- ga en el proceso de IR.
El éxito de la terapia con VMNI depende en gran medida del conocimiento que tenga el grupo tratante del sistema ventilatorio. Ante cualquier duda del deterioro del paciente en ventila- ción no invasiva se deber recurrir a la ventilación convencional
La enfermera debe estar atenta a los signos de deterioro de la función respiratoria, tanto del trabajo muscular, como los sig- nos de alerta y deterioro neurológico, y de la monitorización tanto de la FR como de la saturación de oxígeno.
BIBLIOGRAFÍA
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Críticos. Página Web. Consultado [Marzo de 2009 ]. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c0205i.html.
3. Uña R, Ureta P, Uña S, Maseda E, Criado A.Ventilación Mecánica no invasiva. Rev esp Anestesiol y reanim. 2005. 2; 88-100.
4. Gómez JL, Esquinas AM. Ventilación o invasiva en las Unidades de Cuidados Intensivos. Parte I: fundamentos e interfase. Enferm Intensiva. 2007; 18 (4): 187-95.
5. Díaz-Lobato T, Mayorales-Alises S. Reflexiones para la organización y desarrollo de una unidad de ventilación mecánica no invasiva y domi- ciliaria. Arch Bronconeumol. 2005; 41 (10): 579-83.