Eva Clara López Esteban.
UCIP. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.
Cristina Álvarez López.
Neonatos. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
José Miguel Cachón Pérez.
UCI. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
La monitorización permite valorar la adecuación del trata- miento a la situación del paciente. Mediante la interpretación de los valores recogidos, objetivos y subjetivos, se puede modifi- car, continuar o suspender la terapia hasta conseguir la mejoría de la función pulmonar.
La monitorización será diferente si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria aguda, crónica o si se encuentra en su domicilio.
La valoración debe dirigirse a:
– La situación clínica (1). Debe realizarse de forma continua, especialmente en aquellos que se encuentran en insufi- ciencia respiratoria aguda. Mediante esta valoración se puede ver la necesidad de modificar algunos parámetros o incluso, de suspender la técnica. Las primeras manifes- taciones clínicas de respuesta adecuada se aprecian en la disminución del trabajo respiratorio, de la agitación y la mejoría del nivel de conciencia. Se debe vigilar:
• La comodidad, el nivel de conciencia y la adaptación del paciente al equipo. Esto es de gran importancia, pues en ocasiones puede obligar a suspender la tera- pia. Se debe tranquilizar e informar al paciente, mante- ner en una postura adecuada y lo más cómoda posi- ble. Se evitarán en lo posible las fugas y las presiones innecesarias del arnés.
• La existencia de esfuerzo respiratorio, tiraje y taquip- nea. Permite conocer la tolerancia y evaluar la eficacia de la técnica modificando parámetros si fuese necesa- rio.
• La auscultación que permite valorar la entrada y salida de aire y la evolución del paciente.
• La coloración y presencia de cianosis, que indica si existe hipoxemia.
• Los movimientos torácicos, el uso de musculatura accesoria y la existencia de disociación toracoabdomi- nal valora la mecánica respiratoria y la adaptación del paciente a la terapia.
• Las constantes vitales (FC, TA, FR y saturación de O2) deben valorarse continuamente en las primeras horas y su medición se irá espaciando según se estabilice la situación.
• La radiografía de tórax-abdomen se realizará siempre que sea posible en las primeras horas tras iniciar la terapia. Permite valorar los volúmenes pulmonares, evaluar la posición y movilidad diafragmática, verificar la situación parenquimatosa pulmonar y descartar
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• La realización de gasometrías arteriales seriadas sería la mejor forma de evaluar el intercambio gaseoso y el equilibrio ácido-base, pero es una técnica invasiva con algunas dificultades como dolor por punciones repeti- das y poca fiabilidad de los datos por llanto, que se usa poco en niños con VNI. Pocas veces se utiliza en niños con insuficiencia respiratoria crónica.
• Es más habitual medir de forma no invasiva la oxigena- ción a través de pulxiosimetría continua. Es una técni- ca sencilla, no cruenta y eficaz que determina la satu- ración de oxígeno arterial con gran utilidad y permite monitorizar la tendencia en los pacientes sometidos a la VNI. Es una de las formas de monitorización más usada y casi exclusiva en niños con VNI domiciliaria. La relación entre la satO2 y la PO2 se basa en la curva de disociación de la hemoglobina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que tiene limitaciones en caso de onda de pulso inadecuada por mala perfusión, hipo- tensión e hipotermia, por mala colocación del sensor, por excesiva luz ambiental y por artefactos si se colo- ca en sitios de movimiento. La técnica pierde fiabilidad cuando los valores son menores de 80% y/o mayores de 98%.
• Otra forma no invasiva de medida es la PO2 transcutá- nea a través de un transductor y un electrodo. Es un método que presenta buenos resultados si la situación hemodinámica es estable. Sin embargo, se utiliza poco pues requiere calibraciones, cambio del electrodo fre- cuente para prevenir quemaduras y presenta una res- puesta tardía a los cambios.
• Para la medida de la PCO2 se utiliza fundamentalmen- te la capnografía. Es una técnica no invasiva que ana-
liza la concentración de PCO2 en el aire espirado por el paciente. Mediante esta técnica se puede valorar la morfología del capnograma, se mide la frecuencia res- piratoria, detecta desconexiones, apneas, hipo- e hiperventilación, la presencia de reinhalación y el patrón ventilatorio. Los valores son 2-5 mmHg inferio- res a los de PaCO2. Tiene limitaciones en caso de fugas importantes y en uso de BIPAP.
• Aunque no es un método preciso, se puede valorar la tendencia de la PaCO2 mediante el análisis de la PCO2 capilar y/o PCO2 venosa. La PvCO2 es 5-6 mmHg más elevada que la PaCO2. En niños hospitali- zados se utiliza frecuentemente la tendencia de la PvCO2 mediante extracciones a través de los catéte- res venosos que suelen tener canalizados para valorar su respuesta a la VNI.
• Puede además utilizarse la monitorización transcutá- nea de CO2. Al igual que la PO2 transcutánea es una técnica no invasiva con similares limitaciones a ésta. – El respirador (1)(4). Algunos respiradores de los utilizados
actualmente para VNI permiten la vigilancia de determi- nados parámetros como son volumen corriente y minuto espirados estimados, la presión pico, el porcentaje de respiraciones iniciadas por el paciente y el volumen de fugas. Permite determinar unos niveles de alarma sobre FR, apnea y volumen minuto bajo adecuados a la edad, peso y situación del paciente y además, monitoriza las curvas de volumen, flujo y presión. Esto no sería posible en el caso de niños con VNI domiciliaria, pues sus equi- pos no presentan monitorización tan completa.
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ciones como son lesiones en las zonas de apoyo de las interfases, sequedad de mucosas y obstrucción por secreciones, distensión gástrica y vómitos, fugas, dolor y posible neumotórax entre otras. Es importante destacar la posible alteración en el crecimiento óseo facial en niños con VNI domiciliaria.
– Vigilancia de pacientes con VNI tras el alta (1)(4).
• Cuando un paciente va a ser dado de alta y precisa continuar con VNI en su domicilio, deben realizarse varios trámites para que la técnica pueda llevarse a cabo. En el domicilio deben disponer de oxígeno en la mayoría de los casos, debe suministrarse todo el material fungible que pueden necesitar y la familia debe llegar al domicilio suficientemente instruida res- pecto a la terapia, los cuidados, la vigilancia adecuada y las posibles complicaciones. Además, deben dispo- ner de un teléfono 24h para la consulta de cualquier tipo de duda o problema que surja.
• Dependiendo de la situación, los pacientes crónicos deben someterse a revisiones rutinarias, cuya frecuen- cia será diferente según su situación individual, su edad y la vigilancia que requieran. Para la revisión, es ideal que ingresen en el hospital para realizar una monitorización continua mediante gasometrías y regis- tro de satO2 y CO2 espirado durante una noche. Se compara con la situación diurna y se valora la necesi- dad de modificación en los parámetros ventilatorios o incluso, el cambio de equipo o interfase.
• Deben realizarse estudios de función pulmonar como flujo espiratorio forzado máximo, ventilación voluntaria minuto, presión inspiratoria y espiratoria máxima (PiMáx-PeMáx) y el peak flow de tos en pacientes cró-
nicos con VNI en domicilio. Se debe realizar un estudio cardiopulmonar y suele ser útil la realización de poli- somnografía, aunque sólo se realiza en casos difíciles por su coste y escasa disponibilidad.
• Debe evaluarse la calidad de vida del paciente median- te datos de alimentación, higiene, sueño, infecciones, ingresos hospitalarios, funcionalidad, autonomía, escolarización, socialización y juego entre otros.
PUNTOS CLAVE
– La monitorización es imprescindible para la puesta en marcha de la VNI. Será diferente según el tipo de pacien- te, la situación de insuficiencia respiratoria aguda o cró- nica y el lugar donde se realice.
– Es fundamental en la valoración, la vigilancia intensiva de la situación clínica del paciente y su respuesta al trata- miento.
– La valoración del intercambio de gases se realiza de forma generalizada mediante la pulxiosimetría continua. Sin embargo, la técnica más precisa es la gasometría arterial.
– Existen diferentes tipos de respiradores para terapia de VNI. Cada uno de ellos presenta unas particularidades y será diferente según dónde se vaya a utilizar y el tipo de paciente al que está dirigido. Así, cada respirador permi- tirá la monitorización de parámetros y alarmas de forma más o menos completa.
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BIBLIOGRAFÍA
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2. Ruza Tarrio F, De la Oliva Senillosa P. Monitorización: medición de gases, mecánica ventilatoria. En: Ruza F (ed). Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos, 3ª edición. Madrid: Norma-Capitel, 2003; p. 558-584. 3. Pons M, Balaguer M. Complicaciones y problemas técnicos de la venti-
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