¿Cómo puede llegar a formarse un cuadro tan particular como la neurosis iatrógena, desencadenada por una conducta terapéutica fallida? El punto de partida es la ya mencionada propensión de los amenazados por una neurosis a mostrarse inseguros con facilidad. El resultado es una alta necesidad de apoyo y, a menudo, una cierta creencia de autoridad que, a pesar de que hoy en día está en retroceso, pone al descubierto la misma «falta de ego» en relación con su influenciabilidad y la falta de opinión personal. Es como un cable eléctrico cuyo aislante es tan fino que el propio alambre queda al descubierto en ciertos puntos. Por aquí se introduce la apreciación descuidada y desafortunada del médico o terapeuta, quien
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puede esconder una concepción del hombre algo dudosa, a lo cual el neurótico reacciona y se produce el «cortocircuito».
Ya conocemos la regla fundamental del procedimiento terapéutico: Hay que prestar ayuda, pero no eximir de responsabilidad.
En el caso de lesión iatrógena sucede lo contrario: el paciente no encuentra ninguna ayuda pero sí una posibilidad para declinar su responsabilidad, lo cual conduce su evolución por derroteros nocivos. Constantemente se repite el argumento —incluso por especialistas de primera línea— de que, en la vida mental del ser humano, «la enorme masa inconsciente solamente está cubierta por una delgada capa consciente» (Freud) y que, debido a ello, hay que dudar de la responsabilidad de la persona y, especialmente, de la del neurótico. Frankl decía al respecto que la idea de una relación tan sumisa del yo con el ello se podría comparar con la idea de que un juez decrépito no podría condenar a un acusado de complexión atlética. De la misma manera que el poder judicial no se basa en la fuerza bruta, el yo capaz de decidir libremente tampoco se puede dejar dominar por las poderosas fuerzas pulsionales, a no ser que decida que éstas dominen.
Según la logoterapia, los pacientes que son conducidos por el tratamiento psicoterapéutico a capitular, directa o indirectamente, ante sus conflictos y complejos inconscientes y regalar su libertad espiritual y su responsabilidad, sufren serios daños iatrógenos. Con el fin de evitarlos, he confeccionado una lista de los seis errores terapéuticos más frecuentes para que el especialista pueda ponerse a salvo de estos «escollos iatrógenos» y el paciente pueda abrir los ojos y ver que tiene derecho a que le «ayuden a curarse», p ero no a que le den una excusa basada en la dinámica de las pulsiones para cada travesura cometida. He aquí la lista:
Errores terapéuticos más frecuentes:
1. Demostrar más interés por los trastornos del paciente que por sus áreas vitales intactas.
Un interés prioritario del terapeuta por los distintos trastornos de su paciente hace que éste se identifique
todavía más a sí mismo como una persona enferma. De este modo, se corre el serio peligro de que el paciente, a partir de esta apreciación de «no ser normal», desarrolle más trastornos mentales.
¿Podemos ahora dar un sentido al hombre existencialmente frustrado actual? Lo que deberíamos es estar contentos si la indoctrinación reduccionista aún no ha arrebatado el sentido al hombre actual. (Frankl, 39)
Imaginemos a una madre que va a ver a un psicólogo porque su hijo hace los deberes de mala gana y porque tiene otras dudas sobre su educación. El psicólogo se informa sobre el pasado del hijo desde su nacimiento y busca sucesos llamativos que puedan ser causantes de alguna patología. La madre le dice que el niño lloraba mucho cuando era bebé, y el terapeuta hace un gesto significativo con la cabeza; una caída sufrida a los cuatro años le interesa particularmente y cuando escucha que el niño se pelea a todas horas con sus hermanas, empieza a tomar notas celosamente. Esta conducta del terapeuta hace que la madre considere que su hijo es un «caso problemático». Al final, la mujer se va a casa con más preocupaciones o, incluso, rechazo hacia el hijo, que antes de entrar a la consulta.
Por supuesto, en la familia pueden darse relaciones entre los datos del pasado y la situación actual de los deberes, pero éstas deben averiguarse con cautela. Ante todo es importante —en el sentido de un «cambio de diagnóstico»— preguntar también por las predisposiciones positivas del hijo, por los momentos de armonía que se viven en la familia, etc. Escudriñar solamente en lo negativo de un currículo no es más que
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una encuesta deprimente, hostil y absurda, porque su parcialidad sólo saca a la luz deficiencias y menoscaba la esperanza.
2. Tomarse trágicamente los sucesos «fatídicos» de la vida del paciente.
Tomarse trágicamente los sucesos fatídicos intensifica la compasión del paciente hacia sí mismo, sumiéndolo en el papel pasivo de «víctima de sus circunstancias» y paralizando su disposición para colaborar en el proceso de curación.
Más estrés que en Auschwitz no hubo en ninguna otra parte, y precisamente allí desaparecieron de sopetón las típicas patologías psicosomáticas que tanto gusta atribuir al estrés. (Frankl, 40)
Alguien busca consejo, por ejemplo, sobre su falta de confianza en sí mismo y explica, por casualidad, que hace unos años tuvo un accidente de tráfico en el que los bomberos tuvieron que sacarle con sierras de entre los restos del coche. A consecuencia de ello, el terapeuta sobrevalora el tema «accidente». Explica que un shock de tales características permanece latente durante mucho tiempo en el inconsciente, e insta al paciente a que se vuelva a meter mentalmente entre los restos del coche y describa con detalle el estado en que se encontró entonces. Al mismo tiempo, la angustia vivida también se refresca y, posiblemente, el paciente, tras la sesión, duerma mal por las noches y se despierte en un baño de sudor. Con ello sólo se consigue una inseguridad adicional y totalmente innecesaria que apenas elevará la confianza en sí mismo del paciente.
Por supuesto que a todos nos deja una huella vivir un terrible accidente; pero ¿quién nos dice que no pueda propiciar igualmente una valiosa transformación, que no alimente el sentimiento de haber nacido de nuevo? Por el contrario, la autocompasión es un terreno infecundo, en él no crece nada.
3. Emitir pronósticos negativos que no sirvan para advertir.
El peligro de una predicción negativa reside en que pone en marcha una serie de mecanismos de retroalimentación e intensificación que hacen realidad la predicción, debido a que ya no se moviliza ningún «poder de obstinación del espíritu». Los pesimistas tienen, efectivamente, motivo para el pesimismo, porque sus expectativas negativas llaman a lo negativo. Pero el proceso inverso no funciona, es decir, un motivo para el pesimismo no genera obligatoriamente personas pesimistas. Al contrario, un verdadero motivo para el pesimismo acostumbra a ser el punto de inflexión para una saludable reacción obstinada.
Si el deseo es el padre proverbial del pensamiento, el temor es la madre del acontecimiento patológico. (Frankl, 41)
Un alcohólico, cuyo seguimiento tuve a mi cargo, llevaba ya dos años «sin probar una gota», pero no podía encontrar ningún empleo. Al final le ofrecieron un puesto mal pagado en una oficina. El médico que lo controlaba regularmente le disuadió de aceptar la oferta argumentándole: «Si se frustra, empezará de nuevo a beber».
Esta declaración bienintencionada del médico era una lesión iatrógena para el paciente. Porque, ¿quién es nadie para proteger a este hombre de todas las futuras frustraciones de su vida? Todavía se enfadará, se disgustará y se preocupará cientos de veces más en su futuro. ¿Y entonces qué? ¿Deberá (por prescripción facultativa) volver a empinar el codo...? No. Tal regla no debió plantearse. Cualquier persona está en disposición de soportar frustraciones sin recurrir a la droga, y un exalcohólico tiene que dominarse de verdad, porque, de lo contrario, está perdido.
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Por este motivo, recomendé encarecidamente a mi paciente que aceptara el puesto de trabajo y afrontara con valentía las frustraciones sin temerlas y sin, a pesar de ellas, flirtear un solo minuto con el alcohol. La evolución del caso me dio la razón: el hombre no recayó y, finalmente, se alegró de no haberse convertido en un caso de asistencia social.
4. Comunicar un diagnóstico sin explicar su significado práctico.
«Una de las enfermedades más extendidas es el diagnóstico.» Esta sabia frase de Karl Kraus también se puede aplicar en psicoterapia. Cuando se emiten diagnósticos como «psicosis esquizo-afectiva» o «síndrome de personalidad borderline» delante de los pacientes sin explicarles qué significado tienen para su futuro y sus perspectivas de curación, los afectados se perturban y se confunden, y la mayoría atribuye a lo no comprendido unos temores aún mayores de lo que correspondería. No se puede evitar que los enfermos sepan que están enfermos, pero lo que cuenta es cómo lo saben y qué se dice sobre su enfermedad.
Debo confesar que de ningún modo estoy convencido de que el conocimiento a toda costa de cualquier enfermedad sea algo saludable. (Frankl, 42)
Una vez tuve ante mí a una paciente que había recibido cuatro diagnósticos distintos de sendos terapeutas, y conmigo quería hacer un último intento para saber qué era lo que en realidad le pasaba. Los diagnósticos que traía eran: depresión endógena, depresión reactiva, dolencia psicosomática y neurosis. En el trasfondo de estos diagnósticos se hallaba el malestar de la mujer por haber sido despedida del trabajo dos veces en poco tiempo, lo que le hizo desarrollar estados nerviosos y trastornos del sueño. Ella creía que debía haber algo en su interior que le hacía ser tan desgraciada; que quizás «no estaba muy bien de la cabeza». Los distintos diagnósticos tampoco contribuían a que su malestar remitiera.
Para tranquilizarla, le expliqué que tanto su infelicidad como su trastorno del sueño eran perfectamente comprensibles a tenor de su situación. Le dije que no tenía ninguna enfermedad mental, pero que debía procurar que su hipersensibilidad no se descontrolara, porque ello podría empujarla de verdad a sufrir trastornos neurótico-depresivos.
Esta paciente necesitaba una profilaxis neurótica en forma de orientación alentadora, unas vacaciones de desreflexión (hizo un viaje de una semana a Egipto que le sentó muy bien) y una ligera corrección de su actitud ante el trabajo; no necesitaba nada más para volver a estabilizarse.
5. Permanecer en silencio en el momento equivocado.
Un terapeuta escondido tras una máscara impenetrable que impide al paciente reconocer lo que pasa por su mente está negando el trato de persona a persona. Sí, encima, responde con silencios, réplicas o mimetismos a las inquietas preguntas de su paciente, creará en él un sentimiento de incomprensión o abandono más perjudicial que beneficioso.
En determinadas circunstancias, puede resultar igual de dañino hablar demasiado que guardar silencio, porque cuando el médico guarda tantos secretos... (Frankl, 43)
Cuando mi hijo era todavía un niño, fui una vez al médico de cabecera para que le mirase una erupción cutánea que le había salido en el pecho. Tras pasar varias horas en la sala de espera, nos permitieron entrar. Desvestí a mi hijo y el médico miró la erupción. A continuación, sin terciar palabra, se sentó ante su escritorio, extendió una receta y me la dio, murmurando que tenía que aplicar la pomada prescrita en la zona afectada por la mañana y por la noche. Entonces me enfadé, porque yo quería saber qué era aquella erupción, cómo había salido y cuáles eran las posibilidades de curación.
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Desde entonces puedo comprender muy bien cómo se siente a veces un paciente que, cuando va al psicólogo, tiene que responder a una cantidad de preguntas cuyo sentido no vislumbra y, al final, abandona la consulta sin la menor indicación acerca de su estado.
El terapeuta tiene la obligación de dar respuestas al paciente, eso sí, utilizando un lenguaje adecuado a su nivel de comprensión. A este respecto, las metáforas o las historias ilustrativas pueden ser útiles para explicar el significado más profundo de determinadas indicaciones. Por mi experiencia puedo afirmar que a los pacientes se les puede exigir muchísimo y que se suman audazmente a la terapia con sólo explicarles humanamente por qué se les exige esto o aquello. Sin embargo, si el terapeuta se limita a escuchar y guardar silencio, que no se sorprenda cuando los pacientes le ofrezcan resistencia.
6. Hacer interpretaciones imprudentes y emitir hipótesis sin garantías.
Un elevado porcentaje de las interpretaciones psicológicas se convierte en «dramas» porque la joven ciencia de la psicoterapia nunca ha divagado tanto como en este terreno. Además, las interpretaciones erróneas están relacionadas casi siempre con desvalorizaciones reduccionistas. Destrozan algo sin reponerlo.
Hay idiotas que únicamente se han vuelto idiotas porque una vez un psiquiatra los tomó por tales. (Frankl, 44)
Para ilustrar la absurdidad de un gran número de hipótesis psicológicas, valga una cita de lo que publicó en una revista deportiva el estadounidense Ernest Dichter, psicólogo e investigador de la motivación, acerca de la cada vez más extendida moda de esquiar sobre nieve virgen fuera de pista. Dichter escribió lo siguiente: «Esquiar sobre una pendiente de nieve virgen satisface el instinto de desfloración arraigado en el inconsciente del ser humano». El autor explicaba que, actualmente, esta pulsión no se satisface porque prácticamente no queda ninguna virgen «en el mercado» y, en consecuencia, su abreación se produce allí donde todavía «se puede ser el primero», o sea, esquiando sobre nieve inmaculada...
Aparte de la evidente ridiculez de esta afirmación, también debemos fijarnos en la tendencia desvalorizadora que encierra. No se sube a una montaña por la belleza del lugar, por experimentar la tranquilidad de la naturaleza, por el reflejo de los rayos de sol en los blancos cristales de hielo, por el silencio imponente de un paisaje aislado o por la majestuosa visión de las cumbres nevadas. ¡Nada de eso! Se sube a la montaña para desahogar un instinto que hierve en secreto y, de este modo, recuperar para el alma la satisfacción homeostática... ¡Qué explicación tan pobre y poco digna del ser humano!
Por ello, debemos ser escépticos ante cualquier interpretación. A un paciente conocido mío le convencieron de que tenía un complejo de castración después de haber soñado con cuchillas de afeitar; a otro, que era locutor de noticias en la radio, le hicieron creer que había elegido esta profesión para saciar sus necesidades exhibicionistas. Todo esto no son más que arriesgadas acometidas terapéuticas que degeneran fácilmente en lesiones iatrógenas.
La propensión del individuo a «lo reactivo sobre lo negativo», es decir, a efectos retroactivos psicosomáticos, se demuestra en un estudio realizado en la Universidad de Essen por Horst Merschein, quien ha investigado la «transmisión de enfermedades por televisión». Cada vez que en un programa de televisión se describe una forma patológica cualquiera, a los pocos días se acumulan en las consultas médicas las admisiones de pacientes nuevos que presentan los síntomas correspondientes a esas enfermedades, y no se trata de síntomas imaginarios, sino reales. Si pensamos en el poder de tales influencias mentales, nos daremos cuenta de la enorme responsabilidad que adquieren las intervenciones terapéuticas.
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