S La afectan factores metabólicos y nutricionales (oxigenación, estado hemo-
dinámico, esteroides, vitaminas A y C y zinc).
S Las fases de la cicatrización ocurren de forma secuencial y simultánea; in-
cluyen hemostasia, inflamación, proliferación y maduración.
Hemostasia (duración: minutos)
1. Vasoconstricción:
a. Disminuye la pérdida sanguínea.
b. Mediada por endotelina, epinefrina, norepinefrina y prostaglandinas
(PG), entre otros.
2. Cascada de coagulación:
a. Dos vías: extrínseca e intrínseca, que llevan a la activación del factor X
y a la producción de trombina; convierte el fibrinógeno en fibrina e inicia la activación plaquetaria.
3. Adherencia, agregación y desgranulación de las plaquetas:
a. Las plaquetas son las primeras células en responder en la cicatrización.
La adherencia se logra por la interacción de la glucoproteína VI y la colá- gena, además de las interacciones con el factor de von Willebrand, inte- grina y fibrinógeno.
b. La trombina interactúa con receptores en la superficie de las plaquetas
y se produce la liberación de ADP, tromboxano A2 y serotonina, que me- joran la agregación plaquetaria.
c. La agregación de plaquetas en la matriz de fibrina forma el coágulo. d. La desgranulación libera múltiples citocinas, factores de crecimiento y
proteínas de la matriz de los gránulos a.
Inflamación (duración: días)
1. Vasodilatación:
a. Mediada por la presencia de cininas, histamina, PG y leucotrienos. b. Aumenta el flujo sanguíneo provocando eritema y calor. Favorece la lle-
gada de mediadores y células inflamatorias y el aumento de la permeabi- lidad vascular. Aumento del transporte de proteínas, líquido intravascu- lar y componentes celulares al espacio extravascular.
2. Migración de leucocitos y quimiotaxis:
a. Los leucocitos ingresan en la herida por diapédesis; la adherencia se pro-
duce por interacción con las selectinas, las integrinas y las moléculas de adhesión intercelular en el endotelio.
b. La quimiotaxis o migración celular está mediada por factores de comple-
mento, histamina, leucotrienos y factores de crecimiento, que reclutan leucocitos, linfocitos y macrófagos.
c. Neutrófilos: primer subtipo de leucocitos en entrar en la herida (24 a 48 h).
S Estimulados por PG, factor de necrosis tumoral alfa (TNF–a), com-
plemento, interleucina 1 (IL), factor tisular de crecimiento beta (TGF–b) y productos bacterianos.
S Protegen la herida de las bacterias mediante enzimas proteolíticas y
remueven detritos por medio de la fagocitosis. Perpetúan la respuesta inflamatoria mediante la secreción de citocinas, como TNF–a.
S Eliminados por apoptosis y fagocitosis por macrófagos.
d. Macrófagos: 48 a 96 h. Derivados de los monocitos. Ayudan a quitar el
detrito celular mediante la fagocitosis. Permanecen en la herida hasta que termina la cicatrización.
e. Linfocitos T (segunda semana): son atraídos por IL–2. Producen anticuer-
pos, inmunidad celular y median las interacciones con los fibroblastos.
Proliferación (duración: semanas)
Fase constructora
S Fibroplasia: mediada por los fibroblastos, que son las últimas células en en-
37 Cicatrización
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E
táctico más potente es el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP). Al activarse proliferan y sintetizan colágena y metaloproteinasas que degradan la matriz extracelular (MEC).
S Composición de la MEC: monómeros de colágena derivados de fibroblas-
tos, proteoglicanos y fibronectina. Ayudan para restablecer la continuidad de tejido conectivo en los bordes de la herida. Estimulada por el FCDP y FTC–b.
S Síntesis de colágena y proteoglucanos: la colágena tipo III se encuentra en
mayor concentración en las heridas. Su síntesis comienza después de la le- sión, pero es significativa hasta la primera semana. Los fibroblastos sinteti- zan colágena al ser activados por factores de crecimiento. Durante su for- mación es sometida a reacciones de oxidación e hidroxilación con cofactores, como el hierro, el oxígeno y la vitamina C. Los proteoglucanos son producto de la unión de proteínas de sulfato y glucosaminoglicanos; son la base del tejido de granulación.
S Angiogénesis: comienza el primero o segundo día después de la lesión. Las
células endoteliales migran de la periferia a la herida y forman capilares tubulares que se van fusionando para revascularizar la herida. Estos eventos son regulados por factores de crecimiento derivados de las plaquetas y el endotelio, principalmente el factor de crecimiento de endotelio vascular.
S Epitelización: sirve para restablecer la barrera externa y disminuir la pér-
dida de líquido y la invasión de bacterias. Se inicia con el engrosamiento de la epidermis en los bordes y la elongación de las células basales; se rom- pen los enlaces entre las células basales y la lámina basal, lo que favorece la migración. La migración se inhibe por el contacto con células que migran de otras direcciones. Las células más importantes en esta fase son los quera- tinocitos. La replicación celular es estimulada por el TGF–a y el factor de crecimiento de queratinocitos. La diferenciación depende del ambiente hú- medo y de la tensión de oxígeno de la herida.
Remodelación (duración: > 1 año)
S Se inicia en la primera semana. La matriz de colágena sufre reabsorción y
disposición para fortalecer la herida. La colágena tipo III es más frecuente al principio y gradualmente es sustituida por colágena tipo I; las fibras de colágena forman enlaces cruzados más fuertes y hay mayor organización de la MEC. El equilibrio entre la degradación de la colágena por proteinasas y el recambio y maduración determinan la fuerza de la herida y la integridad.
S La diferenciación de los miofibroblastos, por parte del factor de crecimien-
to epidérmico y elementos de la MEC, ayuda para la contracción de la heri- da, la fibrosis y la fuerza tensil.
S La contracción de la herida sirve para aproximar los bordes que quedan
apartados (cierre por segunda intención).
S Después de tres meses, la fuerza tensil alcanza 80%; nunca se restablece
100%.