1. Los pacientes se evalúan y se establecen las prioridades de tratamiento se-
gún las lesiones sufridas, los signos vitales y el mecanismo de la lesión.
2. Vía aérea: a. Evaluación:
S La boca y las vías respiratorias superiores deben ser inspeccionadas
buscando la obstrucción por cuerpos extraños, como dientes, sangre y fragmentos sólidos o la inestabilidad maxilofacial.
S El estridor o ronquera implica una obstrucción laríngea o lesión de las
vías respiratorias altas. Se debe examinar el cuello en busca de asime- tría, cianosis, enfisema subcutáneo y fracturas, protegiendo la colum- na cervical.
S El pecho debe auscultarse bilateralmente en busca de ruidos respiratorios.
b. Tratamiento:
S Administrar medidas para corregir una mala ventilación con oxígeno
suplementario, que debe ser administrado a todas las víctimas de trau- ma hasta su estabilización.
S Efectuar maniobras básicas para aliviar la obstrucción y el manteni-
miento de la ventilación, como son la exploración digital y el despla- zamiento anterior de la mandíbula, para liberar las vías orofaríngea y nasofaríngea.
S Proporcionar una vía aérea definitiva, como la intubación temprana,
que es importante en los pacientes inestables debido a la propensión a la apnea y al colapso circulatorio súbito. Algunas de las indicaciones de intubación rápida incluyen la depresión del estado mental (GCS < 8),
la lesión masiva de cara o cuello y el deterioro de la ventilación por parálisis de los músculos respiratorios. La intubación oral es la moda- lidad más comúnmente utilizada para proporcionar una vía aérea defi- nitiva. Los pacientes deberán ser preoxigenados con una bolsa–mas- carilla y luego intubados, previa estabilización cervical. Se puede utilizar la intubación de secuencia rápida con presión del cartílago cri- coides.
S La intubación nasotraqueal es aceptable sólo en los pacientes con res-
piración espontánea, sin sospecha de fractura de cráneo.
S El manejo quirúrgico de la vía aérea se debe realizar si las técnicas
estándar de intubación no son posibles o están contraindicadas.
S La ventilación de urgencia puede llevarse a cabo mediante la inserción
de un catéter de calibre 14 en la membrana cricotiroidea.
S La cricotiroidotomía quirúrgica está contraindicada en los niños me-
nores de 12 años de edad y en los pacientes con fracturas de la laringe.
S La traqueostomía definitiva se debe realizar una vez que el paciente
se encuentre estable.
3. Ventilación:
a. La ventilación debe ser evaluada por la auscultación del tórax y el moni-
toreo de la saturación de oxígeno. La oximetría de pulso continuo y la gasometría arterial también son útiles.
b. Inspeccionar el tórax en busca de heridas en el pecho, enfisema subcutá-
neo, desviación de la tráquea y ruidos respiratorios disminuidos.
c. Tratamiento:
S Neumotórax a tensión. Diagnóstico por ausencia de ruidos respirato-
rios, desviación de la tráquea hacia el lado contrario, hipertimpanismo del hemitórax afectado e hipotensión. Realizar descompresión con aguja en el segundo espacio intercostal y la línea media clavicular y posteriormente colocar un tubo pleural.
S Hemotórax. Realizar reposición de volumen y colocar un tubo pleural. S Herida penetrante de tórax. Colocar apósitos semioclusivos y tubo
pleural.
d. Indicaciones de la toracotomía: drenaje del tubo pleural > 1 500 mL a su
inserción, drenaje > 300 cc/h en las primeras tres horas.
4. Apoyo cardiovascular:
a. Una vez que se establece la ventilación adecuada, el médico debe proce-
der rápidamente a la siguiente fase crítica de la reanimación, es decir, el apoyo de la perfusión tisular o circulatoria.
b. La evaluación del estado circulatorio debe incluir:
S Tipo de pulso: un pulso rápido y débil sugiere hipovolemia severa en
83 Trauma
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E
neurológica grave, con aumento de la presión intracraneal o hipercap- nia.
S Perfusión periférica: como lo indican el nivel de conciencia, el tiempo
de llenado capilar, la producción de orina y la temperatura corporal.
S Taquicardia: puede ser un signo precoz de compensación de la hipo-
volemia.
S Presión arterial: la presencia de hipotensión leve puede estar asociada
con una perfusión tisular inadecuada. Una presión del pulso reducida con hipertensión diastólica es uno de los primeros signos de hipovolemia.
S Signos vitales estables, con lesiones graves: la condición de los pa-
cientes con lesiones graves y signos vitales aparentemente estables es peligrosa y engañosa. Los pacientes con trauma saludables, especial- mente los jóvenes, son capaces de mantener un pulso y una presión sanguínea normales, a pesar de una hemorragia oculta, hasta que la respuesta vasomotora falla. Cuando esto ocurre, el paciente sufre un choque súbito, manifestando una pérdida rápida de la presión arterial e inconsciencia. Estos pacientes pueden permanecer en silencio, con palidez o excitabilidad y con un deterioro mental progresivo hasta que aparece el choque, momento en el que no responden bien a la reposi- ción de volumen. Los b–bloqueadores y los marcapasos pueden evitar que aparezca la taquicardia por hipovolemia.
S Buscar y controlar una hemorragia externa evidente.
c. Tratamiento:
S Colocar un acceso venoso periférico: es la forma más rápida de resti-
tuir volumen. Los catéteres periféricos deben ser de gran calibre (de preferencia 14 o 16) y colocarse en las venas antecubitales como la principal vía de acceso. Algunos pacientes pueden requerir un acceso venoso central cuando; sea necesario hay que vigilar una posible sobre- carga de volumen. Se deben insertar dos líneas venosas generalmente de forma simultánea. Los pacientes en estado de choque a menudo re- quieren de dos a cuatro líneas separadas para la reposición de volumen, con el fin de aumentar la presión arterial a más de 100 mmHg en menos de 10 min. Se debe tomar una muestra de sangre para pruebas cruzadas y de laboratorio.
S Todas las líneas periféricas deberán ser sustituidas en las primeras 12
a 24 h, debido a que su esterilidad, por la situación de urgencia, puede ser cuestionable.
S Reanimar con volumen: la reposición inicial de líquidos debe ser con
solución salina isotónica o soluciones de lactato de Ringer. La canti- dad de la infusión se basa en la premisa de choque hipovolémico, que es el más frecuente en casos de trauma. Generalmente se administran
bolos de 500 cc en los adultos. Una vez que se infunden 2 L de crista- loides, la transfusión de sangre se valorará dependiendo de la res- puesta del paciente y de la gravedad de las lesiones. Si se dispone de tiempo, el uso de las pruebas cruzadas es óptimo. En situaciones de emergencia, cuando no hay suficiente tiempo, se puede utilizar la san- gre tipo O sin cruzar y en caso de tratarse de mujeres en edad fértil se prefiere la sangre tipo O negativa. El plasma fresco congelado, los crioprecipitados y los concentrados plaquetarios se reservarán para coagulopatías conocidas o sospechosas.
d. Control de la hemorragia:
S Hemorragia externa: aplicar presión directa sobre la hemorragia. No
están indicados los vendajes de presión. Los torniquetes deben evitar- se si se dispone de personal para la compresión directa.
S Hemorragia interna: requiere laparotomía exploradora de urgencia
para realizar cirugía con control de daños, toracotomía si está indicada o fijación de fracturas pélvicas graves.
e. Reanimación cardiaca:
S El masaje cardiaco cerrado se debe efectuar mientras se realiza la rea-
nimación con líquidos si el paciente presenta asistolia o muestra sig- nos de escasa función cardiaca.
S Las toracotomías en la sala de emergencias tienen un número limitado
de indicaciones.
f. Monitoreo del volumen circulante y la terapia de reanimación: se basa
en los signos y síntomas de choque; el examen de los pulsos, el color y la temperatura de la piel, el llenado capilar, la frecuencia cardiaca, la pre- sión arterial y el estado mental deberá realizarse en forma continua. Debe monitorearse la producción de orina y la presión venosa central. La ure- sis superior a 30 cc/h implica una perfusión adecuada.
5. Déficit (valoración del estado neurológico):
a. La pérdida de la conciencia indica lesión craneoencefálica, hasta no
comprobar lo contrario. El trauma intracraneal no se puede valorar ade- cuadamente mientras el paciente está en choque. Si se presenta hipoten- sión en un paciente con una lesión craneoencefálica, rara vez ésta es se- cundaria al trauma craneoencefálico y el médico deberá buscar otra causa de la hipotensión (sangrado de lesión inadvertida).
b. La evaluación neurológica debe revisar rápidamente los siguientes puntos:
S GCS (cuadro 8–2).
S Tamaño y reacción de las pupilas. S Signos de lateralización.
S Nivel de lesión medular.
85 Trauma
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E
Cuadro 8–2. Escala de coma de Glasgow
Puntuación Motor Verbal Ocular
6 Sigue órdenes –– –– 5 Localiza el dolor Coherente ––
4 Retira con dolor Incoherente Apertura espontánea 3 Flexión (decorticado) Inapropiado Apertura al solicitarlo 2 Extensión (descerebrado) Incomprensible Apertura con dolor 1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta
el manejo adecuado de los pacientes con lesiones craneoencefálicas. Sin embargo, si no está disponible alguno, deberá darse el tratamiento inicial, seguido de la transferencia del paciente a un centro con un neurocirujano disponible.
d. Hasta que se demuestre lo contrario, la columna debe ser considerada
inestable y por lo tanto susceptible a la lesión en todos los pacientes con traumatismo grave.
e. Es necesaria la estabilización de la columna hasta que no se realicen los
estudios indicados para descartar una lesión.
6. Exposición:
a. Remover las prendas de vestir de pies a cabeza. Esto permite una visuali-
zación completa de toda la superficie corporal, lo que contribuye a no pa- sar por alto lesiones. La exposición a químicos, al medio ambiente y las quemaduras por productos químicos se reducen también con la elimina- ción de la ropa contaminada.
b. Prevenir la hipotermia: colocar mantas de calefacción, calentar los líqui-
dos intravenosos y aumentar la temperatura ambiente.
7. Durante la valoración primaria se colocan sonda urinaria (si no hay contra-
indicación), sonda nasogástrica y equipo de monitoreo, y se pueden solici- tar radiografías de manera juiciosa, de modo que no se retrase la reanima- ción. Si las radiografías no se toman durante este proceso se han de tomar en la valoración secundaria.