La mayor parte del trauma torácico se puede tratar de manera conservadora; me- nos de 25% requieren manejo quirúrgico. Se pueden dividir de forma general en
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lesiones contusas y penetrantes; además, el Colegio Americano de Cirujanos los clasifica como lesiones que ponen en riesgo inmediato la vida y lesiones que no lo hacen de forma inmediata.
Riesgo inmediato
Pueden causar la muerte en cuestión de minutos; deben identificarse y tratarse durante la evaluación inicial.
1. Obstrucción de la vía aérea: lleva rápidamente a hipoxia, hipercarbia, aci-
dosis y paro cardiaco; es necesario extraer secreciones, sangre, cuerpos ex- traños y realizar intubación endotraqueal.
2. Neumotórax a tensión: se presenta cuando existe una fuga de aire a la pleura
sin una salida libre, lo que causa un fenómeno de válvula que aumenta la presión intrapleural, causando una desviación mediastínica contralateral a la lesión y disminuyendo el retorno venoso.
a. Se presenta con dolor precordial, disnea y disminución o ausencia de los
ruidos respiratorios, así como hipotensión.
b. Se debe descomprimir de inmediato mediante una aguja de calibre alto
introducida en el segundo espacio intercostal en la línea axilar media. Posteriormente se conecta a un sello de agua.
3. Neumotórax abierto: se da por lesiones torácicas que exponen el espacio
pleural a la presión atmosférica, perdiéndose la presión negativa del tórax; requiere que la pérdida de continuidad en la pared del tórax sea cuando me- nos de dos tercios del diámetro de la tráquea del paciente. El tratamiento inicial se realiza creando una válvula de una vía con un apósito estéril y tela adhesiva; posteriormente se coloca una sonda de toracostomía y un sello de agua y se realiza el manejo definitivo de la herida.
4. Hemotórax masivo: acumulación rápida de sangre en el espacio pleural;
impide la ventilación efectiva y causa choque hipovolémico. El tratamiento inmediato consiste en reposición de volumen y colocación de tubo pleural. El drenaje inicial de más de 1 L de sangre o un gasto mayor a 200 mL/h en dos a cuatro horas son indicación de exploración quirúrgica.
5. Taponamiento cardiaco: se da por la acumulación rápida de sangre en el es-
pacio pericárdico; causa una compresión extrínseca del corazón, con dismi- nución del llenado diastólico y caída del gasto cardiaco. Se manifiesta con la tríada de Beck: distensión yugular, hipotensión y ruidos cardiacos vela- dos. El tratamiento urgente es pericardiocentesis, y casi todos los pacientes requerirán exploración quirúrgica del miocardio, con realización de una ventana pericárdica.
a. En pacientes más estables se puede hacer una esternotomía media o una
6. Tórax inestable: se presenta cuando existen dos o más fracturas por costilla,
en dos o más costillas adyacentes, o bien cuando hay disrupción costocon- dral o costoesternal (tórax inestable esternal); esto condiciona movimientos paradójicos del tórax durante la ventilación. El tratamiento consiste en anal- gesia adecuada, que puede requerir opiáceos o bloqueos costales, y en oca- siones apoyo mecánico ventilatorio. Se ha visto que en pacientes con venti- lación mecánica asistida y que se encuentran estables desde el punto de vista de otras lesiones posibles, la fijación quirúrgica disminuye el tiempo de ventilación mecánica y la estancia en terapia intensiva; sin embargo, en los pacientes que presentan otras lesiones, como abdominales o neurológicas, la cirugía temprana sólo agrega morbimortalidad.
Riesgo no inmediato
Ponen en riesgo la vida, pero dan algunas horas para el diagnóstico y los manejos definitivos.
1. Lesión traqueobronquial: las más graves son por trauma contuso y la mayo-
ría ocurren a menos de 2 cm de la carina. Se debe sospechar en casos de:
a. Colapso pulmonar que no reexpande a pesar de la colocación de una son-
da pleural.
b. Persistencia de fuga masiva de aire.
c. Enfisema subcutáneo masivo y progresivo. Hay que ser muy cuidadosos
si se decide la intubación endotraqueal; por lo general se recomienda ha- cerla con broncoscopia. Las lesiones menores de un tercio de la circunfe- rencia y las penetrantes pueden manejarse conservadoramente con un tubo largo; el resto requiere manejo quirúrgico primario, ya sea con tra- queostomía (dos a tres anillos debajo de la lesión) o con desbridación y anastomosis primaria término–terminal.
2. Lesión aórtica: la mayor parte de los pacientes con lesión aórtica mueren
en el sitio del accidente. En las lesiones contusas el mecanismo de desacele- ración desplaza a la aorta ascendente y el cayado anteriormente, mientras que la aorta descendente permanece fija por la pleura mediastínica y los va- sos intercostales; esto causa el desgarro del istmo aórtico, justo distal al na- cimiento de la subclavia izquierda. Por lo general se laceran la íntima y la media, dejando la adventicia intacta, aunque en ocasiones se laceran las tres y el hematoma se contiene por la pleura mediastínica. El diagnóstico radio- gráfico se hace por los siguientes signos:
a. Ensanchamiento mediastínico. b. Pérdida del botón aórtico.
c. Depresión del bronquio principal izquierdo. d. Opacidad apical pulmonar.
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e. Desviación traqueal hacia la derecha.
f. Derrame pleural izquierdo. El diagnóstico definitivo se hace con aorto-
grafía y el tratamiento puede ser primario o con injerto.
3. Lesión diafragmática: las contusas son por trauma toracoabdominal que
produce un desgarro diafragmático radial a partir del hiato esofágico. El diagnóstico se realiza por radiología, que evidencia contenido intraabdomi- nal en el tórax. Requiere la colocación de una sonda nasogástrica, para pre- venir la distensión gástrica súbita por la presión negativa intratorácica y la dificultad respiratoria, que puede ser fatal. El tratamiento es la reparación primaria transabdominal; si se realiza 7 a 10 días después, se recomienda un abordaje transtorácico que permita la liberación de adherencias.
4. Lesiones esofágicas: por lo general son resultado de lesiones penetrantes y
causan una mediastinitis inmediata. Requieren drenaje amplio y reparación primaria con parche pleural, de músculo intercostal o gástrico.
5. Contusión cardiaca: por trauma esternal directo; puede variar desde pete-
quias subendocárdicas hasta lesiones de espesor completo. Se manifiesta principalmente con alteraciones funcionales, como:
a. Arritmias.
b. Rotura miocárdica o del tabique ventricular.
c. Insuficiencia ventricular izquierda. El diagnóstico se hace con electro-
cardiograma, enzimas cardiacas y ecocardiograma transtorácico. El tra- tamiento es con base en antiarrítmicos e inotrópicos de ser necesario.
6. Contusión pulmonar: es lo más frecuentemente visto en trauma contuso
(hasta 75% se asocia con lesión torácica). El trauma contuso causa lesión capilar y hemorragia intraalveolar, edema y obstrucción de la vía aérea de bajo calibre. Requiere manejo con restricción hídrica, oxígeno suplementa- rio y analgesia. Colocación de tubo pleural en caso de ser necesario (neumo- tórax, hemotórax y tórax a tensión).