1. El grado de lesión a menudo depende de la densidad del tejido y su conte-
nido de agua.
2. El pulmón tiende a lesionarse relativamente menos debido a su baja densi-
dad. Por el contrario, el músculo o el hígado, debido a su mayor densidad y contenido de agua, desarrollan grandes lesiones y requieren un desbrida- miento extenso y extracción de proyectiles.
3. Cabeza y cuello:
a. Evaluar el tamaño y las características de las pupilas, las membranas
timpánicas y la estabilidad de la cara.
b. Considerar un posible compromiso de la vía aérea asociado con lesio-
nes faciales o del cuello.
c. Evidencia de lesión vascular.
d. Sospechar fractura de la base del cráneo cuando:
S La rinorrea y la otorrea tienen aspecto claro. S Presencia de ojos de mapache y el signo de Battle.
S La tomografía computarizada (TAC) es el estudio de elección para
estas lesiones.
4. Tórax:
a. El neumotórax a tensión y el hemotórax masivo a menudo se diagnosti-
can y tratan en la revisión primaria.
b. La contusión pulmonar, las fracturas costales, los derrames pequeños
y los neumotórax pequeños se observan en las radiografías de tórax, que deben realizarse desde el principio durante la reanimación.
c. El taponamiento cardiaco (acúmulo de líquido en el espacio pericárdico
de manera aguda) ocasiona la disminución del gasto cardiaco debido a un mal llenado del ventrículo derecho. (Sospechar con ingurgitación yugular, disminución de ruidos cardiacos e hipotensión.)
S La ecocardiografía es un método no invasivo para diagnóstico de ta-
ponamiento cardiaco.
S Ventana pericárdica: procedimiento quirúrgico donde el pericardio
se abre bajo visión directa desde un abordaje subxifoideo, para libe- rar la presión intracardiaca.
S La pericardiocentesis sólo debe ser utilizada para descomprimir un
taponamiento previo a la cirugía.
d. La sospecha de perforación esofágica debe ser descartada o confirmada
con esofagoscopia y medio de contraste hidrosoluble.
5. Lesiones contusas y penetrantes cardiacas y de grandes vasos:
a. Radiografía de tórax: el ensanchamiento del mediastino, la desviación
de la sonda nasogástrica, el hallazgo del bronquio principal izquierdo deprimido, la desviación del cayado de la aorta y la fractura de la pri- mera y la segunda costillas deben hacer sospechar una lesión cardiaca.
b. Ecocardiografía transesofágica (operador dependiente): es útil como
herramienta de detección de lesiones mediastinales de urgencia.
c. Angiografía: es el estudio de elección y podrá ser sustituido eventual-
mente con TAC o resonancia magnética.
6. Abdomen:
87 Trauma
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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tizado. Los hallazgos del examen son a menudo difíciles de localizar, debido a aspectos como el estado de conciencia, dolor de las extremida- des o fracturas de la columna vertebral. Los pacientes pueden estar bajo la influencia de diversas drogas y alcohol, lo que hace el examen poco preciso. Los estudios en busca de lesión abdominal se seleccionan ana- lizando el patrón de la lesión, la estabilidad del paciente y el índice de sospecha.
b. El lavado peritoneal diagnóstico es una prueba invasiva en la que el ci-
rujano coloca un catéter en la cavidad peritoneal e introduce 1 L de solu- ción salina:
S La prueba se considera positiva si el recuento de células de líquido
es superior a 100 000 eritrocitos/campo o superior a 500 leucocitos/ campo, o si existe materia vegetal o bacterias.
S No detecta sangrado retroperitoneal o hematomas contenidos. S El lavado es sensible para lesión, pero no específico para la identifi-
cación del órgano lesionado.
c. Ultrasonido abdominal para trauma (focused abdominal sonography
for trauma, o FAST): examen no invasivo realizado por el cirujano de trauma en el departamento de emergencia. El estudio es rápido y sensi- ble, pero no es específico.
S Detecta líquido libre en cavidad: revisión del espacio perihepático,
el periesplénico, la pelvis y el pericardio.
S Laparotomía si el resultado es positivo.
d. TAC: prueba no invasiva con una excelente sensibilidad y especificidad.
S Sólo debe ser realizada en pacientes estabilizados. S Permite evaluar el retroperitoneo.
e. Cirugía: una vez que se realiza el diagnóstico de la hemorragia o perfora-
ción, se debe realizar la laparotomía. El manejo de lesión a órganos sóli- dos (hígado o bazo) puede realizarse sin cirugía, dependiendo del grado de la lesión y la estabilidad del paciente. La cirugía de control de daños está indicada si existe una lesión multiorgánica o hemorragia grave.
7. Lesión de la uretra:
a. El sangrado en el meato es una contraindicación para colocar una sonda
de Foley. Se debe realizar uretrografía retrógrada para descartar lesión de la uretra.
b. Las lesiones mayores deben ser reparadas quirúrgicamente. 8. Lesión de la vejiga:
a. Normalmente cicatriza espontáneamente si se establece un drenaje uri-
nario adecuado.
b. Generalmente las rupturas intraperitoneales de la vejiga requieren repa-
9. Lesión renal:
a. Pueden sanar sin cirugía; sin embargo, la interrupción del pedículo re-
nal o el daño del parénquima con hemorragia importante son las indica- ciones principales para la cirugía.
b. Pielografía intravenosa: buena prueba para valorar la función renal,
pero no es suficiente para determinar la continuidad anatómica del ór- gano. El medio de contraste extravasado es una indicación para el dren- aje de la zona donde ocurrió la fuga.
c. TAC contrastada: permite visualizar el parénquima renal, así como la
fuga de medio de contraste (por sangrado o lesión del cáliz renal).
10. Lesiones de tejidos blandos:
a. El desbridamiento es la clave para evitar la infección y promover la ci-
catrización rápida.
b. Todo el tejido desvitalizado debe removerse durante el desbridamiento. 11. Músculo: en las heridas por proyectil de alta velocidad se producen am-
plias zonas de tejido desvitalizado, que requieren desbridamiento. La re- construcción de los tejidos permite el correcto desbridamiento, sin temor a deformidad o disfunción mecánica.
12. Arterias:
a. La presencia de pulso no descarta la lesión arterial. Las lesiones con he-
morragia intramural o interrupción arterial requieren exploración vas- cular, resección y reconstrucción vascular con material autólogo prefe- rentemente o sintético si no es posible.
b. Existe evidencia de mayor incidencia de infecciones y fracaso cuando
se utiliza material protésico. Las fasciotomías casi siempre son necesa- rias, en relación con la reparación vascular, si se ha producido isquemia prolongada o lesión venosa concomitante. Es mucho mejor hacer una fasciotomía temprana que esperar la pérdida de tejido por aumento de presión intracompartimental. Las heridas por arma blanca y por proyec- tiles en la proximidad de estructuras vasculares mayores pueden reque- rir la exploración quirúrgica o al menos una arteriografía de emergencia una vez estabilizado el paciente. Las venas mayores se deben reparar.
13. Nervios: no es necesario desbridar nervios que están lesionados. Los ner-
vios expuestos deben ser cubiertos con músculo normal o grasa, dejando la reparación definitiva para el futuro.
14. Hueso:
a. Los pequeños trozos de hueso contaminado que no están vinculados
con los tejidos blandos pueden ser eliminados.
b. La hemorragia o compromiso vascular asociado a una fractura le da una
mayor prioridad, al igual que una amenaza para la viabilidad de una ex- tremidad.
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Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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c. El sangrado asociado con una fractura puede representar una gran pér-
dida del volumen circulante; el choque hipovolémico se asocia frecuen- temente con fracturas del fémur o la pelvis.
d. Las fracturas expuestas pueden ser tratadas de conformidad con la le-
sión de tejidos blandos asociados.
e. El desbridamiento y la reparación vascular se deben realizar antes de la
estabilización de la fractura. La inmovilización adecuada y la estabili- zación deben llevarse a cabo, porque disminuyen el riesgo del síndrome de embolia grasa. Los dispositivos de fijación interna son en general pe- ligrosos en presencia de lesiones extensas de tejidos blandos y deben evitarse si es posible. Las lesiones de los tendones requieren desbrida- miento conservador solamente. Los tendones deben ser cubiertos con tejido normal; de lo contrario, se convierten en tejido desvitalizado e inútil para reconstrucciones futuras.