SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1 Qué puede hacer si tiene un problema o una duda
Este capítulo explica los procesos para resolver problemas y dudas: El proceso que usted usa para resolver su problema depende de dos cosas:
1. Si su problema es sobre beneficios cubiertos por Medicare o el programa MassHealth (Medicaid). Si desea ayuda para decidir si usar el proceso de Medicare o el proceso del
programa MassHealth (Medicaid), o ambos, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).
2. El tipo de problema que tenga:
• Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.
• Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para presentar quejas.
Estos procesos han sido aprobados por Medicare y el programa MassHealth (Medicaid). A fin de garantizar la equidad y la rápida resolución de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que debemos seguir nosotros y usted.
¿Cuál de los dos procesos debe usar? La guía de la sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado en su caso.
Sección 1.2 ¿Y los términos legales?
Algunas de las reglas, los procedimientos y los tipos de plazos que se explican en este capítulo incluyen términos legales. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender.
Para que le resulte sencillo, en este capítulo explicamos las reglas y los procedimientos legales con palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se dice “presentar una queja” en lugar de “interponer una queja formal”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura”, y “organización de revisión independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente (IRE)”. También se usa la menor cantidad de siglas posibles.
Sin embargo, puede ser útil —y en ocasiones bastante importante — que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Al conocer los términos podrá comunicarse con más claridad y precisión cuando trate su problema y obtener la ayuda o la información adecuada para su situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos los términos legales cuando ofrecemos información detallada para resolver determinados tipos de situaciones.
Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP) 2018 Capítulo 8: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 8-5
SECCIÓN 2
Puede obtener ayuda de organizaciones del gobierno que
no están vinculadas con nosotros
Sección 2.1 Dónde obtener más información y ayuda personalizada
A veces, puede ser complicado comenzar o continuar el proceso para resolver un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, puede suceder que usted no tenga los conocimientos que necesita para dar el siguiente paso.
Obtenga ayuda de una organización del gobierno independiente
Nosotros siempre estamos a su disposición para ayudarle. Pero en algunas situaciones es posible que también desee la ayuda u orientación de alguien que no esté vinculado con nosotros. Usted siempre puede comunicarse con el Programa SHINE (Serving the Health Information Needs of Elders) de Massachusetts. Este programa del gobierno ha capacitado a asesores en cada
estado. El programa no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender el proceso que debe usar para resolver el problema que tiene. También pueden responder a sus preguntas, brindarle más información y ofrecerle orientación sobre lo que debe hacer.
Los servicios de los asesores de Programa SHINE son gratis. Encontrará los números de teléfono en la sección 3 del capítulo 2 de esta guía.
También puede obtener ayuda e información de Medicare
Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con Medicare. Existen dos formas de obtener información directamente de Medicare:
• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
• Puede visitar el sitio web de Medicare (https://es.medicare.gov).
Puede obtener ayuda e información del programa MassHealth (Medicaid)
Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con el programa MassHealth (Medicaid). Existen dos formas de obtener información directamente del programa MassHealth (Medicaid):
• Puede llamar al 1-800-841-2900, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora local. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-497-4648.
• Puede visitar el sitio web del programa MassHealth (Medicaid) (http://www.mass.gov/eohhs/gov/departments/masshealth/).
Capítulo 8: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 8-6
SECCIÓN 3
¿Qué proceso debe usar para resolver su problema?
Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o losbeneficios del programa MassHealth (Medicaid)?
Dado que tiene Medicare y recibe ayuda del programa MassHealth (Medicaid), usted tiene diferentes procesos a su disposición para resolver su problema o queja. El uso de uno u otro proceso dependerá de que el problema se trate de los beneficios de Medicare o de los beneficios del programa MassHealth (Medicaid). Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicare, debe usar el proceso de Medicare. Si su problema es sobre un beneficio cubierto por el programa MassHealth (Medicaid), debe usar el proceso del programa MassHealth (Medicaid). Si desea ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o el proceso del programa MassHealth (Medicaid), comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).
El proceso de Medicare y el proceso del programa MassHealth (Medicaid) se describen en diferentes partes de este capítulo. Para saber qué parte debe leer, use la tabla a continuación. Para saber qué parte de este capítulo le será de ayuda con su duda o problema específico,
COMIENCE AQUÍ:
¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o los beneficios del programa MassHealth (Medicaid)?
(Si desea ayuda para decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare o los beneficios del programa MassHealth [Medicaid], comuníquese con el Servicio al Cliente. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).
Mi problema es sobre los beneficios de
Medicare.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo,
sección 4, “Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare y del programa MassHealth (Medicaid)”.
Mi problema es sobre la cobertura del programa MassHealth (Medicaid).
Vaya a la siguiente sección de este capítulo,
sección 4, “Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare y del programa MassHealth (Medicaid)”.
Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP) 2018 Capítulo 8: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 8-7