Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto)
Sección 2.1 Sus beneficios médicos como miembro del plan
La “Tabla de beneficios médicos” de las siguientes páginas detalla los servicios que cubre UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP). Los servicios enumerados en la “Tabla de beneficios médicos” están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos
de cobertura:
• Los servicios cubiertos por Medicare y el programa MassHealth (Medicaid) se deben prestar de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare y el programa MassHealth (Medicaid).
• Los servicios que reciba (que incluyen el cuidado, los servicios, suministros y equipos médicos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los
servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que cumplen con los estándares aceptados del ejercicio de la medicina.
• Usted recibe cuidado de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y los casos en los que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.
• Usted tiene un proveedor de cuidado primario que brinda y supervisa su cuidado. Otras cosas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:
• Usted está cubierto tanto por Medicare como por el programa MassHealth. Generalmente, Medicare cubre cuidado de la salud y medicamentos con receta. El programa MassHealth cubre su costo compartido por servicios de Medicare. El programa MassHealth también cubre servicios que Medicare no cubre, como cuidado a largo plazo, medicamentos sin receta y servicios a domicilio y en la comunidad.
• Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare y Usted 2018. Puede verlo en Internet en https://es.medicare.gov o pedir
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Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-4 una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
• También cubrimos sin costo para usted todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo en Medicare Original.
• En ocasiones, Medicare agrega cobertura con Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante el 2018, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
• Como miembro de nuestro plan, usted tiene beneficios conforme a las partes de Medicare (si tiene Medicare) y el programa MassHealth de su cobertura. Usted recibe estos beneficios sin pagar nada, independientemente de que sean beneficios de Medicare o del programa MassHealth.
• Si usted se encuentra dentro del período de un mes del plan en el que se considera que sigue cumpliendo los requisitos, continuaremos proporcionando todos los beneficios cubiertos del plan Medicare Advantage que correspondan. Cubriremos sus beneficios de Medicaid que están incluidos en el plan estatal de Medicaid.
Usted no paga nada por los servicios que figuran en la “Tabla de beneficios médicos”, siempre y cuando cumpla los requisitos de cobertura descritos arriba.
Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la “Tabla de beneficios médicos”.
Información adicional para los beneficiarios de Medicare y del programa MassHealth (Medicaid)
Las personas que cumplen los requisitos de Medicare y del programa MassHealth (Medicaid) se conocen como personas con calificación doble. Si usted es una de ellas, cumple los requisitos
para recibir los beneficios tanto del programa Medicare como del programa MassHealth Standard. Los miembros de UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP) deben tener los beneficios del programa MassHealth Standard (Medicaid) y cumplir otros requisitos. Hay beneficios
adicionales del programa MassHealth que tal vez estén disponibles para usted como miembro de UnitedHealthcare Senior Care Options. El beneficio se indica en la tabla si es un beneficio del programa MassHealth y no un beneficio de Medicare.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).
Médicamente necesario: Se refiere a los servicios para el cuidado de la salud, suministros o
medicamentos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad o lesión que cumplan todas las condiciones siguientes según lo determinemos nosotros o la persona que designemos, a nuestro criterio exclusivo:
• Están de acuerdo con los estándares generalmente aceptados del ejercicio de la medicina.
• Son los más apropiados, en cuanto a su tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y se consideran eficaces para su enfermedad o lesión.
• No son principalmente para su conveniencia o la de su médico u otro proveedor de cuidado de la salud.
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-5 • Satisfacen, pero no exceden, su necesidad médica, son al menos tan beneficiosos como
una alternativa médicamente apropiada existente y disponible, y se prestan de la forma más eficiente en costo en que se puedan brindar de forma segura y eficaz.
Los estándares generalmente aceptados del ejercicio de la medicina se basan en evidencia
científica confiable publicada en bibliografía médica revisada por colegas, que son generalmente reconocidos por la comunidad médica pertinente y se basan principalmente en ensayos clínicos controlados o, si estos no están disponibles, en estudios observacionales de más de una
institución que sugieren una relación causal entre el servicio o el tratamiento y los resultados de salud.
Si no hay evidencia científica confiable disponible, es posible que se tengan en cuenta los estándares basados en las recomendaciones de sociedades médicas especializadas o los estándares profesionales de cuidado. Nos reservamos el derecho a consultar la opinión de
expertos para determinar si los servicios para el cuidado de la salud son médicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de sociedades médicas especializadas, la elección de expertos y la determinación de cuándo hacer uso de dicha opinión de expertos, quedará a nuestro exclusivo criterio.
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Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-6
Tabla de beneficios médicos
Servicios médicos que usted tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
Una ecografía de detección realizada por única vez para las personas en riesgo. El plan solamente cubre este examen de detección si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una referencia de su médico, asistente médico, enfermera especialista o enfermera especialista clínica.
No hay ningún coseguro, copago ni deducible para los miembros que cumplen los requisitos para recibir esta evaluación preventiva.
Acupuntura (parte de su cobertura del programa MassHealth*)
Visitas al consultorio para el tratamiento del dolor. Hasta 20 visitas cubiertas por año sin autorización. Se necesita autorización para más de 20 visitas por año.
Usted paga un copago de $0
Servicios de salud diurnos para adultos (parte de su
beneficio de cuidado a largo plazo y servicios a domicilio y en la comunidad del programa MassHealth*).
Incluyen servicios de enfermería, ayuda con las actividades de la vida diaria, asesoramiento, actividades sociales y transporte de ida y vuelta al lugar del programa.
Usted paga un copago de $0
Cuidado tutelar de adultos o cuidado grupal tutelar de adultos (parte de su beneficio de cuidado a largo plazo y servicios a domicilio y en la comunidad del programa MassHealth*).
Incluye ayuda diaria con el cuidado personal, administración de medicamentos, preparación de comidas y meriendas, servicios domésticos, lavado de ropa y transporte médico.
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-7
Servicios médicos que usted tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red
Servicios de ambulancia
• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia terrestre y aérea en avión o helicóptero, hasta el centro adecuado más cercano que pueda
proporcionar el cuidado, solo si estos servicios se prestan a un miembro cuya condición médica es tal que el uso de otros medios de transporte podría poner en peligro la salud de la persona o si están autorizados por el plan. • El transporte en ambulancia en situaciones que no
constituyen una emergencia es apropiado si existe la documentación necesaria que demuestre que la condición del miembro es tal que el uso de otros medios de
transporte podría poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.
Usted paga un copago de $0 por cada viaje en ambulancia en una sola dirección cubierto por Medicare.
Visita de bienestar anual
Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede obtener una visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado que se base en su estado de salud y factores de riesgo actuales. Esta visita está cubierta una vez cada 12 meses. No incluye pruebas de laboratorio, exámenes de radiodiagnóstico ni exámenes de diagnóstico no radiológicos.
Nota: Puede hacer su primera visita de bienestar anual
dentro de los 12 meses de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, después de los 12 meses de haber tenido la Parte B, no es necesario que se haya realizado la visita “Bienvenido a Medicare” para que su visita de bienestar anual esté cubierta.
La visita de bienestar anual no está sujeta a ningún coseguro, copago ni deducible.
Audiólogo (parte de su cobertura del programa MassHealth*)
Exámenes y evaluaciones de un audiólogo. Consulte también “Beneficio de la audición”
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Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-8
Servicios médicos que usted tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red
Salud del comportamiento (parte de su cobertura del programa MassHealth*)
• Apoyo comunitario • Estabilización de crisis • Observación
• Hospitalización parcial
• Tratamiento psiquiátrico diurno
• Tratamiento residencial para el abuso de sustancias • Programas estructurados de adicciones para
pacientes ambulatorios
• Servicios de evaluación de emergencia
• Servicios de administración de medicamentos • Asesoramiento a corto plazo en caso de crisis
• Servicios de estabilización a corto plazo en caso de crisis • Servicios especializados
• Servicios para la salud mental de pacientes ambulatorios • Servicios para pacientes ambulatorios por abuso
de sustancias
• Terapia electroconvulsiva
• Evaluación psicológica y pruebas neuropsicológicas
Usted paga un copago de $0
Medición de masa ósea
Para las personas que califican (en general, las personas en riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si es médicamente necesario: procedimientos para medir la masa ósea, para detectar la pérdida de masa ósea o para determinar la calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados de parte de un médico.
La medición de masa ósea cubierta por Medicare no está sujeta a ningún coseguro, copago ni deducible.
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-9
Servicios médicos que usted tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red
Examen de detección de cáncer de seno (mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen:
• Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres mayores de 40 años.
• Exámenes clínicos de seno una vez cada 24 meses. Una mamografía para la detección temprana del cáncer de seno en mujeres que no tienen signos ni síntomas de la enfermedad. Una vez que se establece la existencia de historial de cáncer de seno, y hasta que no haya más signos o síntomas de cáncer de seno, las mamografías se consideran exámenes de diagnóstico. Por lo tanto, el beneficio anual por mamografía no está disponible para miembros que tienen signos o síntomas de cáncer de seno.
Las mamografías cubiertas no están sujetas a ningún coseguro, copago ni deducible.
Servicios para la rehabilitación cardíaca
El plan cubre programas integrales de servicios para la rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y asesoramiento para miembros que cumplen con ciertas condiciones y tienen la indicación de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva, que generalmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca normales.
Usted paga un copago de $0 por cada visita de terapia y servicios cubierta por Medicare.
Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular)
Cubrimos una visita por año con su médico de cuidado primario para ayudarle a bajar su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede hablar del uso de aspirina (si corresponde), controlarle la presión arterial y darle consejos para asegurarse de que esté siguiendo una dieta adecuada.
El beneficio preventivo de enfermedades
cardiovasculares mediante terapia del comportamiento intensiva no está sujeto a ningún coseguro, copago ni deducible.
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Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-10
Servicios médicos que usted tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red
Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares
Los análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o irregularidades relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular) están cubiertos una vez cada cinco años (60 meses).
Los exámenes de detección de enfermedades
cardiovasculares que están cubiertos una vez cada cinco años no están sujetos a ningún coseguro, copago ni deducible.
Pruebas de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina
Los servicios cubiertos incluyen:
• Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolau y los exámenes pélvicos están cubiertos cada 24 meses.
• Si usted está en alto riesgo de cáncer vaginal o del cuello uterino o si está en edad fértil y una prueba de Papanicolau no le dio normal en los últimos 3 años: una prueba de Papanicolau cada 12 meses.
La prueba de Papanicolau y los exámenes pélvicos preventivos cubiertos por Medicare no están sujetos a ningún coseguro, copago ni deducible.
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen:
• Solo cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.
Usted paga un copago de $0.
Servicios quiroprácticos (parte de su cobertura del programa MassHealth*)
Visitas al consultorio, incluidos los ajustes de la columna y pruebas para saber si necesita tratamiento. Hasta 20 visitas cubiertas por año sin autorización. Se necesita autorización para más de 20 visitas por año.
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-11
Servicios médicos que usted tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red
Examen de detección de cáncer colorrectal
Para las personas mayores de 50 años, los siguientes servicios están cubiertos:
• Sigmoidoscopia flexible (o una prueba de enema de bario como alternativa) cada 48 meses.
Uno de los siguientes exámenes cada 12 meses:
• Análisis de sangre oculta en la materia fecal basado en guayacol
•Prueba inmunoquímica fecal
Examen colorrectal basado en el ADN cada 3 años Para personas en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos:
• Colonoscopia de detección (o una prueba de enema de bario como alternativa) cada 24 meses.
Para personas que no están en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos:
• Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses de haberse realizado una sigmoidoscopia de detección.
Las pruebas de detección de cáncer colorrectal cubiertas por Medicare no están sujetas a ningún coseguro, copago ni deducible.
Una colonoscopia o
sigmoidoscopia que se realice para la extracción o biopsia de pólipos es un procedimiento quirúrgico sujeto al costo compartido de cirugía para pacientes ambulatorios descrito más adelante en esta tabla.
Servicios en la comunidad (parte de su beneficio de cuidado a largo plazo y servicios a domicilio y en la comunidad del programa MassHealth*).
Incluyen servicios como quehaceres, compañía, compra y entrega de comestibles, servicios domésticos, auxiliar de cuidado de la salud a domicilio, adaptaciones de accesibilidad al entorno, programa de entrega de comida a domicilio, lavado de ropa, asistente de cuidado personal, servicios de cuidado personal, sistema personal de respuesta ante emergencias médicas, relevo del cuidador, cuidado diurno social y transporte para visitas médicas.
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Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-12
Servicios médicos que usted tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red
Servicios continuos de enfermería (parte de su cobertura del programa MassHealth*)
Consisten en servicios continuos de enfermería especializada.
Usted paga un copago de $0
Habilitación durante el día (parte de su beneficio de cuidado a largo plazo y servicios a domicilio y en la comunidad del programa MassHealth*).
Programa de tratamiento activo estructurado y orientado a alcanzar metas que ofrece servicios terapéuticos y para la habilitación médicamente orientados a personas con discapacidad de desarrollo que necesitan tratamiento activo.
Usted paga un copago de $0
Servicios dentales (parte de su cobertura del programa MassHealth*)
Los servicios incluyen visitas de cuidado de emergencia, radiografías, extracciones, dentaduras postizas y cirugía bucal. Las limpiezas, los empastes dentales, ciertas radiografías y visitas de rutina están cubiertas a razón de una visita cada seis meses. Los implantes no deben exceder 4 por año calendario. Es posible que se necesite autorización para ciertos servicios.
Usted paga un copago de $0
Evaluación de depresión
Cubrimos una evaluación de depresión por año. La evaluación debe hacerse en un centro de cuidado primario que pueda proporcionar tratamiento de seguimiento y referencias.
La visita anual de evaluación de depresión no está sujeta a ningún coseguro, copago ni deducible.
Pruebas de detección de la diabetes
Cubrimos estas pruebas (que incluyen las pruebas de glucosa en ayunas) si usted es una persona con los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historial de nivel alto de azúcar (glucosa) en la sangre. Es posible que las pruebas estén cubiertas si usted cumple otros requisitos, como si tiene sobrepeso o historial familiar de diabetes.
En función de los resultados de estas pruebas, usted puede cumplir los requisitos para realizarse hasta dos pruebas de detección de la diabetes cada 12 meses.
Las pruebas de detección de la diabetes cubiertas por Medicare no están sujetas a ningún coseguro, copago ni deducible.
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-13
Servicios médicos que usted tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red
Capacitación para el automanejo de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes
Para todas las personas que tienen diabetes (usen o no insulina). Los servicios cubiertos incluyen:
• Suministros para medir la glucosa en la sangre: Glucómetro, tiras para medir la glucosa en la sangre, lancetas y dispositivos para lancetas, soluciones de control de la glucosa para comprobar la precisión de los glucómetros y las tiras para medir la glucosa. UnitedHealthcare SCO cubre los glucómetros y las tiras para medir la glucosa en la sangre que se especifican en la lista de la derecha.
Generalmente no cubriremos marcas alternativas a menos que su médico u otro proveedor nos diga que el uso de una marca alternativa es médicamente necesario en su situación específica. Si es nuevo en nuestro plan y está usando una marca de glucómetro y tiras para medir la glucosa en la sangre que no figuran en nuestra lista, puede comunicarse con nosotros dentro de los primeros 90 días de su inscripción en el plan para solicitar un suministro temporal de la marca alternativa mientras consulta a su médico u otro proveedor. Durante este período, debe hablar con su médico para