Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan establece diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Las siguientes secciones le ofrecen más información sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restricción a medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Generalmente, un medicamento “genérico” es tan eficaz como un medicamento de marca y suele costar menos. En la mayoría de los casos, cuando haya una versión genérica disponible de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Habitualmente no cubrimos el medicamento de marca cuando hay una versión genérica

disponible. No obstante, si su proveedor ha escrito “No substitutions” (Sin sustitución) en su receta de un medicamento de marca O si nos ha informado el motivo médico por el que ni el

medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos indicados para la misma condición serán eficaces para usted, cubriremos el medicamento de marca.

Obtener la aprobación del plan por anticipado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir un medicamento para usted. Esto se llama preautorización. En ocasiones,

el requisito de obtener aprobación con anticipación ayuda a orientar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Probar primero un medicamento diferente

Este requisito lo anima a probar medicamentos menos costosos, pero igualmente eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición médica, es posible que el plan le exija que pruebe primero el

medicamento A. Si el medicamento A no es eficaz para usted, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se llama terapia escalonada.

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, podemos limitar la cantidad que se le puede suministrar de un medicamento cada vez que surte la receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podemos limitar la cobertura de su medicamento con receta a no más de una píldora por día.

¿Qué es un medicamento compuesto?

Un medicamento compuesto es creado por un farmacéutico al combinar o mezclar ingredientes para crear un medicamento con receta personalizado a las necesidades de un paciente individual.

¿Mi plan de la Parte D cubre los medicamentos compuestos?

Por lo general, los medicamentos compuestos son medicamentos excluidos del Formulario (no

cubiertos) por su plan. Es posible que usted deba pedir y recibir una determinación de cobertura aprobada por nosotros para que su medicamento compuesto esté cubierto. Los medicamentos compuestos pueden cumplir los requisitos de la Parte D si cumplen todos los requisitos siguientes:

Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 5-12 1. Contienen al menos un ingrediente farmacológico aprobado por la Administración de

Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) y todos los ingredientes del medicamento compuesto (incluida la vía de administración prevista) están avalados en al menos uno de los siguientes libros de referencia aprobados por Medicare:

a. American Hospital Formulary Service Drug Information; b. DRUGDEX Information System;

c. National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology, o sus nuevas ediciones, u otras fuentes bibliográficas aprobadas por Medicare para usos contra el cáncer.

2. No contienen un ingrediente farmacológico excluido por la Parte D o no aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos.

3. No contienen un ingrediente cubierto por la Parte B. (De lo contrario, es posible que el medicamento compuesto esté cubierto por la Parte B en lugar de la Parte D).

4. Son recetados para una indicación médicamente aceptada.

El cuadro de abajo explica los requisitos básicos para que un medicamento compuesto con 2 o más ingredientes esté o no cubierto por las reglas de la Parte D, así como los posibles costos para usted.

Tipo de medicamento compuesto Cobertura de Medicare

Medicamento compuesto en el que todos los ingredientes cumplen los requisitos para la cobertura de la Parte D y todos los ingredientes están aprobados para su uso en un medicamento compuesto.

Es posible que el medicamento compuesto esté cubierto por la Parte D una vez que se haya aprobado mediante una determinación de cobertura.

Medicamento compuesto que contiene ingredientes que cumplen los requisitos para la cobertura de la Parte D y están aprobados para su uso en un medicamento compuesto, e ingredientes excluidos de la cobertura de la Parte D (por ejemplo, medicamentos sin receta, etc.).

Es posible que el medicamento compuesto esté cubierto por la Parte D una vez que se haya aprobado mediante una determinación de cobertura. Sin embargo, los ingredientes excluidos de la cobertura de la Parte D no estarán cubiertos y usted será responsable del costo de esos ingredientes excluidos de la cobertura de la Parte D.

Medicamento compuesto que contiene un ingrediente no aprobado o no avalado para su uso en un medicamento compuesto.

El medicamento compuesto no está cubierto por la Parte D. Usted es responsable del costo total.

¿Qué tengo que pagar por un medicamento compuesto cubierto?

Un medicamento compuesto que cumple los requisitos de la Parte D podría requerir una determinación de cobertura aprobada para que esté cubierto por su plan.

Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP) 2018

Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 5-13