Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel

Si decimos que no a su apelación, usted decide si acepta esta decisión o continúa con la

presentación de otra apelación. Si usted decide pasar a una apelación de nivel 2, la organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su primera

apelación. Esta organización determina si debemos cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales El nombre formal de la “organización de revisión independiente” es_{Entidad de Revisión Independiente.}

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• Si decimos que no a su apelación de nivel 1, el aviso que le enviaremos por escrito incluirá

instrucciones sobre cómo presentar una apelación de nivel 2 ante la organización de

revisión independiente. En estas instrucciones se informará quién puede presentar esta

apelación de nivel 2, los plazos que se deben cumplir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

• Cuando usted presente una apelación ante la organización de revisión independiente, enviaremos la información que tengamos sobre su apelación a esta organización. Esta

información se llama su “expediente del caso”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso.

• Usted tiene el derecho a suministrarle a la organización de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación.

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• La organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nosotros y no es una agencia del

gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para que revise nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nuestro plan.

• Los revisores de la organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión por escrito y le explicará los motivos.

Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP) 2018 Capítulo 8: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 8-37

Plazos para una apelación rápida en el nivel 2

• Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” a la organización de revisión independiente.

• Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”, debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas después de que reciba su apelación.

• Si la organización de revisión independiente dice que sí a todo o parte de lo que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la

organización de revisión dentro de las 24 horas después de que recibamos la decisión de la

organización de revisión.

Plazos para una apelación estándar en el nivel 2

• Si presenta una apelación estándar en el nivel 2, la organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de los 7 días calendario después de que reciba su apelación.

• Si la organización de revisión independiente responde que sí a todo o parte de lo que solicitó:

-Si la organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos

proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas después de que recibamos la decisión de la organización de revisión.

-Si la organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reembolso de un medicamento que usted ya compró, se nos exige que le enviemos el pago dentro de los 30 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no a su apelación?

Si esta organización dice que no a su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama “sostener la decisión”. También se dice “rechazar su apelación”).

Si la organización de revisión independiente “sostiene la decisión”, usted tiene derecho a una apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el nivel 3, el valor monetario de la cobertura del medicamento que solicita debe alcanzar una cierta cantidad mínima. Si el valor monetario de la cobertura del medicamento que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión tomada en el nivel 2 es definitiva. El aviso que recibe de la organización de revisión independiente le informa cuál debe ser el valor monetario en disputa para continuar con el proceso de apelación.

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• Existen tres niveles más de apelación en el proceso de apelación después del nivel 2 (un total de cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su apelación de nivel 2 y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y presentar una tercera

apelación. Si usted decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso por escrito que recibió después de su segunda apelación.

Capítulo 8: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 8-38 • La apelación de nivel 3 la resuelve un juez de derecho administrativo. La sección 10 de este

capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.