DESCRIPCIÓNDEL CASOYMOTIVO DECONSULTA
Una fa mi lia consultó en el servicio de Salud Mental Pediátri- ca de un hos pi tal general debido a la preocupación de ambos padres por cambios en la conducta de dos hijos luego de haber sido víctimas del in cen dio de una conocida discoteca de la ciu- dad de Bue nos Aires, lla ma da “República de Cromagnon”, que se pro du jo a fi nes de di ciem bre de 2004, durante un recital de música, en el que fa lle cie ron más de doscientas personas.
Esta familia, compuesta por el padre, la madre y tres hijos, de los cuales los dos mayores, Sebastián de 15 años y Facundo de 11, habían concurrido al recital acompañados por un tío y un vecino y se habían ubicado en primera fi la junto al escenario. Cuando se produjo el incendio, Sebastián pudo salir inmediatamente del lu gar, pero Facundo y sus acompañantes no lo lograron. Fa- cundo estaba sentado sobre los hombros de su tío cuando cayó producto de una avalancha y perdió el conocimiento.
Sebastián regresó al salón para buscar a los tres. Logró rescatar a su tío y al vecino pero no encontró a su hermano. Facundo solo el segundo dibujo comenta del tercer dibujo (C): “Mis amigos
están bien”. Parece estar contento: 1
En el cuarto dibujo del espacio (D) comenta, siempre ha- cien do estimulación bilateral “Ya estamos todos bien Ya estoy mucho más tranquilo”. Per tur ba ción: 0
En una tercera sesión, Carlos refi ere que sus síntomas han des apa re ci do. Se siente más contento, nada irritable y más con- fi ado en sí mismo y en los demás.
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había sido retirado por otra persona y despertó en la ambulancia que lo trasladaba a un hospital. Recibió allí la primera atención y fue tras la da do a una unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Fue tra ta do mediante cámara hiperbárica y permaneció en asisten- cia res pi ra to ria mecánica durante una semana. Al presentar una evo lu ción favorable fue dado de alta a los 10 días de su ingreso.
ENTREVISTASFAMILIARES
En el momento en que iniciaron el tratamiento psicológico, a los padres les preocupaba la irritabilidad desmedida, la pérdida de in te re ses y el aislamiento social de Sebastián. En cuanto a Fa- cundo les preocupaba el marcado cambio de actitud, la pérdida de sus cua li da des de sociabilidad, el aislamiento, la irritabilidad, la re pe ti ción de juegos o actividades y su angustia inmotivada.
En la primera entrevista, destinada a establecer un vínculo po si ti vo conmigo, los padres comentaron su necesidad de hablar so bre lo ocurrido en la familia. Hasta ese momento no habían lo gra do hablar entre ellos de lo sucedido. Tanto los padres como sus hijos atra ve sa ban la etapa postraumática reciente; habían pa- sado cuarenta y cin co días desde el incendio y estaban superando el bloqueo emocional provocado por el impacto del trauma.
Antes de esta entrevista pregunté a los hijos si deseaban par- ti ci par de la misma, con el fi n de respetar sus posibilidades y la ma ne ra en que cada uno estaba procesando el trauma. Los hijos involucrados en el incendio se mostraron resistentes a hablar pero desearon par ti ci par. En el transcurso de la entrevista se sin- tieron más confi ados y seguros, participando con comentarios y res pon dien do preguntas que le hicieron los padres. La madre estuvo an sio sa e hiperactiva, el padre sentía culpa por no haber estado al lado de sus hijos durante el incendio, mientras los hijos se mos tra ron irritables. En defi nitiva, todos pudieron efectuar un debriefi ng que les permitió compartir emociones y sensaciones relativas al hecho y evento común a todos.
Comenzaron a relacionar recuerdos y pensamientos con
creen cias negativas sobre sí mismos, emociones y sensaciones percibidas en el cuerpo. Detectaron malestares físicos provoca- dos por los sen ti mien tos de angustia, ansiedad y miedo.
Fueron adiestrados en técnicas de relajación para capacitarlos en el manejo de sus emociones.
La segunda entrevista fue psico-educativa. Se les proporcionó la información necesaria sobre el trauma psicológico con el fi n de normalizar sus emociones y reacciones, aclarando que el evento había sido anormal y sumamente traumático.
La madre comenzó a derivar su ansiedad iniciando las de- man das legales correspondientes y el padre modifi có su creencia ne ga ti va autorreferente: “Debí haber estado en el incendio acompa- ñando a mis hijos” por “Gracias a que no estuve allí, pude estar junto a Fa cun do durante su internación”. Este cambio de creencias le permitió superar los sentimientos de culpa.
En la tercera entrevista familiar, la madre y los tres hijos tra ba ja ron con el protocolo integrativo grupal EMDR (creado por el Lic. Ignacio Jarero y col. de Amamecrisis-México), con el objetivo de evaluar sus posibilidades de reprocesamiento del trauma. Fi nal men te pudieron expresar en dibujos su situación de desbloqueo.
Como las ansiedades y los sentimientos de culpa de los padres, a raíz del trauma sufrido por un hijo, pueden ser transferidos y reforzar la angustia del mismo, es recomendable lograr la par ti - ci pa ción de ellos en el proceso psicoterapéutico. De esta manera, los padres pueden trabajar sus propios miedos y recuperar la con fi an za en su poder como tales, ayudando a su hijo a superar el acon te ci mien to preocupante. Su inclusión permite además detectar la necesidad de un espacio psicoterapéutico individual para trabajar sus propias preocupaciones.
Un niño no se puede sentir seguro si otros miembros de la fa mi lia, en especial los padres, no se sienten seguros. La recu- peración del niño sólo será parcial o temporal, a menos que los adultos sig ni fi ca ti vos en su vida también sientan que ellos y su hijo están se gu ros. Las siguientes fueron entrevistas individuales con Sebastián y Facundo.
ENTREVISTASINDIVIDUALES: SEBASTIÁN
Sebastián no refi rió experiencias traumáticas anteriores, por lo tanto se trataba de un trauma único. Trabajé con él, los dife- rentes recursos con los que contaba para enfrentar situaciones difíciles y para resolverlas.
A los tres meses del incendio completó la Escala de Impacto de Eventos Traumáticos para niños y adolescentes (IES-8) de Jones- Horowitz, donde obtuvo 20 puntos (estrés postraumático mo de ra do). En esta escala se observó la prevalencia de síntomas intrusivos y evitativos: pensaba en el incidente sin querer; tenía difi cultades para conciliar y mantener el sueño; evitaba hablar sobre el tema y existían disparadores que le recordaban el evento; además eludía pensar en el incendio.
Luego realizó una lista de recuerdos traumáticos de la tra- gedia:
•“Cuando llevaron en ambulancia a una nenita quemada” •“Estando en la avalancha cuando se cortó la luz”
•“El olor a las velas que me recuerda las bengalas”
Estos recuerdos fueron reprocesados con el método EMDR. Durante el tratamiento sus comentarios revelaban la rapidez de la desensibilización y el reprocesamiento de los recuerdos.
A medida que movía los ojos, con la estimulación bilateral, co men ta ba: “Siento los brazos apretados”; “La bengala y el olor”;“Es un recuerdo y nada más”;“Otra vez el olor a bengala”;“Ya pasó, pero me acuerdo del olor”;“El olor y no poder respirar”;“Se me viene la ava lan cha encima” (se abraza y llora); “Se vinieron donde estaba yo”; “Se me salió la zapatilla y la fui a buscar”;“Se cortó la luz”; “Cuando sa li mos. Salté la barra y estaba solo. La avalancha me llevó afuera. Había dos puertas chicas abiertas”.
Como su estilo personal de reprocesamiento era de tipo sen so rial decidí intervenir conectándolo con sus sensaciones corporales. Le pregunté: “¿Cómo se siente ser llevado por la ava-
lancha y ver dos puertas chicas?” Su respuesta fue: “Que te aprietan el cuerpo fuerte y miedo a lastimarte al salir” Insistí: “¿Dónde sientes el miedo ahora al recordarlo?” Su respuesta fue: “En los brazos y en las piernas” y continuó: “La avalancha me salvó porque me sacó”; “Cuando salí es ta ba solo, al ratito entré sin darme cuenta y saqué a mi tío, después entré y saqué a mi vecino. No encontré a Facu.”
Volví a interrogar sobre sus sentimientos al recordar eso y él me respondió “Miedo a que le hubiese pasado algo malo” Le pregunté entonces: ¿Como sentís eso en el cuerpo?, respondió: “Como ganas de llorar” y produjo una abreacción a través del llanto, luego de lo cuál se sintió más aliviado. Luego continuó: “Al rato me llamó mamá y dijo que Facu estaba internado y vivo”.
Le pregunté como sentía eso en el cuerpo, me dijo entonces: “Siento tranquilidad por todos lados”. Sus comentarios prosiguieron: “Después vino mamá, no podía entrar porque estaban las ambulancias. Nos fuimos al hospital y después a mi casa”; “Siento nervios en las manos, como bronca y ganas de matar a palos al que encendió la ben ga la”.
Comenzó entonces a golpear el sillón donde estaba sentado pro du cien do una nueva abreacción. Sus comentarios siguientes ex pre sa ron la aparición de creencias positivas: “Facu ya está mejor, le dieron el alta, los estudios dan bien”; “Nada, ya estoy bien”.
Como sus sentimientos negativos desaparecieron al recordar el incidente original pudo expresar autoafi rmaciones positivas como: “Ya pasó, ahora puedo estar tranquilo”; “Ya pasó, ahora estoy se gu ro”; “Estoy conforme con lo que hice”; “Estoy conforme conmigo mis mo”.
Al enfrentarlo a una situación similar en el futuro, a través de la imaginación, se mostró sin perturbación. Sus expresiones fueron: “Puedo volver a ir a un recital” (Puedo exponerme a una situación similar sin sentir perturbación). “De lo que me pasó apren- dí a cui dar me y a tomar precauciones” y “Soy un pibe con suerte”.
Luego de reprocesar los recuerdos traumáticos restantes, com- ple tó nuevamente la Escala de Impacto de Eventos Traumáticos, obteniendo 4 puntos (rango subclínico).
FACUNDO:
Como su hermano, este no refi rió la existencia de traumas pre vios, se trataba también de un trauma único. Trabajamos con Fa cun do los diferentes recursos con los que contaba para enfrentar situaciones difíciles y para resolverlas.
Completó la Escala de Impacto de Eventos Traumáticos para niños y adolescentes de Jones-Horowitz donde obtuvo un puntaje de 23, rango moderado de Trastorno por estrés postraumático, con prevalencia de síntomas intrusivos, como pensamientos, sueños y disparadores de recuerdos traumáticos. Tenía además síntomas evitativos; trataba de no perturbarse cuando pensaba en el in cen dio; quería borrarlo de su memoria; se mantenía alejado de los disparadores, evitaba hablar sobre el tema y no se conectaba con sentimientos negativos.
Sus recuerdos traumáticos del incidente eran:
• “Cuando estaban cantando, yo con la bandera y todos nos cho- ca ron. Se cortó la luz. No sabíamos para donde ir.”
• “Cuando me sacaron del lugar. Me dormía y me despertaba. Veía oscuro. Debe ser porque no me llegaba oxígeno al cerebro.”
• “En la camilla, me llevaron a una sala. La enfermera me puso oxí ge no. Me pinchaban por toda la mano”
• “Cuando me internaron en el hospital. Fui en ambulancia. Me acuer do del sonido. Estaba despierto con un médico y una en fer - me ra.”
“Pensar en la fecha del incendio. Cuando se cumplió un mes y cuan do se cumplieron dos y tres meses.»
• “La luz apagada cuando me voy a dormir. Me recuerda el apa gón cuando se empezó a incendiar.»
Estos recuerdos fueron reprocesados y desensibilizados tam- bién con el método EMDR
Entre las series de estimulación bilateral sus asociaciones
fue ron: “Me viene la foto” (la imagen representativa del peor momento del incidente), “Siento menos miedo”; “La foto y gente por todos lados desparramada”; “Menos miedo, se me va pasando el miedo”. Respira entonces profundamente y expresa un estado de relajación. Con ti núa diciendo: “Siento dolor en las piernas “; “Más dolor en las piernas “y luego vuelve a respirar profundamente y a relajarse. Dice: “Es toy mejor, no me di cuenta que me dolían las pier- nas. Tengo sueño”; “No siento nada, sólo el olor a humo”; “Ya se fue, como si se lo llevara el viento”;“Estoy bien, no siento el olor”;“Veo la foto oscura, sucia, como estaba todo allí”;“La foto en blanco y negro”;“La foto borrosa”;“Ya no la puedo ver”.
Como no sentía perturbación al recordar el incidente, le sur gie ron autoafi rmaciones positivas como: “Ahora puedo respirar bien”; “Ahora me siento seguro”; “Ya pasó, puedo estar tranquilo”.
Luego realizó el reprocesamiento de los recuerdos traumá- ticos restantes, de los disparadores y reprocesó la situación con visualizaciones a futuro sin sentir perturbaciones.
Completó nuevamente la Escala de Impacto de Eventos Trau- máticos obteniendo 4 puntos (rango subclínico).
CONCLUSIÓN YCOMENTARIOS
Este proceso terapéutico incluyó 5 entrevistas familiares, 8 y 12 entrevistas individuales con Sebastián y Facundo res pec ti v- a men te. Luego de la terminación del tratamiento se realizó un se gui mien to a los tres y seis meses que permitieron confi rmar la con ti nui dad de los cambios. Hasta ese momento, se logra- ron el reprocesamiento y la desensibilización de los recuerdos traumáticos más relevantes y la remisión de los síntomas que motivaron la consulta.
Ambos adolescentes pudieron reanudar su vida cotidiana, su escolaridad y su vida social Posteriormente la madre se comu- nicó conmigo para comentarme que sus hijos debían declarar en el jui cio que habían iniciado. Facundo, si bien podía hablar sobre lo su ce di do con amigos o familiares, se negaba a hablar
con el Juez. Nuevamente tenía conductas evitativas y comenzó a aislarse en su habitación y entristecerse. Decía que se tendría que enfrentar con padres y víctimas de habían tener una peor suerte que ellos.
En una nueva consulta con Facundo, le expliqué que esta nueva situación era un disparador de recuerdos negativos y que su re ac ción era esperable. Pudo comprender la importancia personal, fa mi liar y social que su intervención implicaba. Aceptó declarar en la situación en que se encontraba, reconociendo su valentía y for ta le za.
Le comenté a la madre que no era conveniente, reprocesar y desensibilizar el nuevo disparador hasta después de su de cla - ra ción, porque sus aporte podían ser minimizados y no com- pren di dos en la intensidad de su incidencia.
El material reciente fue reprocesado posteriormente y seis me ses después Facundo se mantenía nuevamente libre de sín- tomas.
Ambos hermanos fortalecieron su autoestima y sus recursos positivos, a raíz del incidente crítico que se presentó en sus vidas. Sus palabras de despedida fueron: “Por suerte eso ya pasó, “Soy el mismo de antes, pero aprendía a valorar muchas cosas que otros chicos de mi edad no pueden ver”, “Tengo a mi familia completa al lado mí y amigos que estuvieron conmigo en los peores momentos, “Voy a hacer todo lo necesario para que esto no le suceda a otras personas”
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