MEDICION DE VARIABLES Dependientes

-La información de la duración de la diarrea fue calculada desde el momento del inicio del estudio hasta el final de la diarrea, utilizando protocolo establecido

- La información sobre el volumen total de las deposiciones diarreicas durante la hospitalización, se recolecto utilizando protocolo establecido.

Independientes

- Se recolecto mediante un protocolo establecido la información de la necesidad de líquidos intravenosos (definida como la necesidad de líquidos intravenosos después de la rehidratación antes del inicio del estudio). - La ingesta total de líquidos (incluyendo sales de rehidratación oral y agua), las heces y la producción de orina se registraron cada 3 horas.

- El peso de las heces fue medido utilizando camas metabólicas.

-La información sobre la frecuencia de las deposiciones diarreicas, frecuencia y volumen del vomito y la ganancia de peso, fue tomada mediante un protocolo establecido.

Antropométricos

- Peso corporal desnudo (después de la rehidratación y finalizado el estudio) y longitud fueron tomados utilizando un protocolo establecido.

Bioquímicos

-El zinc fue evaluado en suero, en el momento de la aleatorizacion y finalizado el estudio, utilizando un protocolo establecido.

Otros

Perdidas: 15 niños fueron retirados del estudio por decisión de los padres

Muestra final: 260 niños finalizaron el estudio

Características de los grupos

- No hubo diferencias significativas entre los grupos en las características demográficas (edad, ingreso, educación de la madre y padre).

- La media en la duración de la enfermedad antes de la hospitalización fue del 44,6 h (IC del 95) y no hubo diferencias significativas entre los grupos.

- No hubo diferencias significativas entre los grupos con relación a la historia de la enfermedad (duración de la enfermedad antes de la hospitalización, sangre en heces, fiebre, lactancia materna exclusiva, rehidratación etc.).

- Considerando que no hubo diferencias significativas entre los grupos de placebo y Zn 20mg en las mediciones antropométricas, -Los niños del grupo Zn05 pesaban considerablemente menos que los niños de los otros grupos, estos resultados fueron significativamente diferentes respecto a la línea de base en el peso prehidratacion y poshidratacion.

Efecto

-No hubo diferencias significativas entre los grupos en las variables estudiadas (LIV, SRO, agua total, frecuencia del vomito, volumen de vomito, duración de la diarrea, frecuencia de

-La ingesta de alimentos se registró cada 8 h. Todas las madres se quedaron con los niños durante la hospitalización, y la lactancia materna se continuo, pero la medición de la ingesta de leche materna no se realizo.

SELECCIÓN DE LA MUESTRA

Los niños con diarrea liquida fueron admitidos en el hospital del centro para la salud e investigación poblacional del centro internacional de investigación de enfermedades diarreicas, Bangladesh (ICDDR, B) en Dhaka, Bangladesh.

- Se incluyeron en el estudio 275 niños de un grupo de 280 niños elegidos.

-Los niños seleccionados fueron aleatoriamente ubicados en 3 grupos de tratamiento: Grupo Zn 05: 91 niños

Grupo Zn 20: 91 niños Grupo placebo: 93 niños

Dosis: 5 mg/día (Grupo Zn 05) y 20 mg/día (Grupo Zn 20), como acetato de zinc.

-Las preparaciones para cada grupo fueron: Acetato de zinc 5mg/5ml/dia, 20 mg/5ml/día y 5 ml de placebo (Grupo Zn 05, Grupo Zn 20 y grupo placebo respectivamente).

- El acetato de Zinc fue disuelto en una sustancia base utilizada normalmente utilizada para vitaminas, pero fue libre de vitaminas. Las bebidas de los 3 grupos eran idénticas en apariencia, sabor y color.

Distribución

- La deshidratación fue corregida antes de la inclusión en el estudio.

- Los tres grupos recibieron el jarabe correspondiente dentro de las 2 h de la aleatorización y, posteriormente, todas los días a las 9:00 de la mañana. -Todos los miembros del equipo de estudio y los pacientes eran asignados a los grupos ciegamente.

ANALISIS ESTADISTICO

- Las comparaciones entre grupos se realizó mediante un análisis de la varianza (ANOVA) para todas las variables y el ajuste de Bonferroni para valores de p corregido.

- Los resultados fueron reportado como riesgo relativo (cox)) y intervalos de confianza del 95%.

deposiciones y producción de heces).

- (87,6%) de los niños no presentaron vomito, pero hubo más niños con vomito en los grupos suplementados comparado con el placebo (es decir, 15, 12, y 7, respectivamente)

- Todos los grupos perdieron peso, pero el porcentaje de disminución en el peso al momento de dar de alta en el grupo placebo, Zn 5mg y Zn 20mg (1,1%, 1,1% y 1,7%, respectivamente) no difirieron significativamente (P = 0,468).

- El peso para la edad al inicio y al final del estudio no difirió significativamente entre los grupos.

- 15 niños en el grupo de Zn 5 mg y 12 en el grupo de Zn 20 mg que presentaban vomito, en comparación de solo 7 en el grupo placebo.

- La Riesgo Relativo del modelo de riesgos proporcionales de Cox no mostró reducción significativa en la duración de la diarrea en los grupo suplementado con zinc.

- Ajuste por edad, peso al ingreso y finalización del estudio, peso para la edad y las concentraciones séricas de zinc como variables continuas no tuvieron ningún efecto.

- No hubo muertes o eventos adversos graves.

Concentraciones séricas de zinc

-Hubo un incremento en las concentraciones séricas de zinc en los grupos suplementados con zinc, pero esta diferencia no fue significativa.

DISCUSION - CONCLUSIONES

- No se encontró diferencia significativa en la severidad y la duración de la enfermedad entre los 3 grupos.

- No hubo ningún efecto en la duración de la enfermedad. Aunque el grupo Zn 5 mg presento un peso significativamente menor al ingreso que el grupo de placebo, ninguno de los niños en el grupo Zn 5mg estaban gravemente malnutridos.

Varias razones pueden explicar la falta de efecto de la suplementación:

- primero los niños muy pequeños pueden tener biodisponibilidad adecuada, adquirida en el útero, que pueden persistir durante los primeros meses de vida.

-Tal vez, entre los niños pequeños, no habría un beneficio clínico de suplementacion de zinc sólo después de una enfermedad. Las madres de solo el 5,5% de los niños en este estudio publicaron previamente la enfermedad que requería atención médica (datos no mostrados), y sólo el 3,6% habían sido hospitalizados. Es posible, entonces, que la mayoría de estos niños pequeños no eran fisiológicamente deficientes de zinc.

- En tercer lugar, casi todos los niños en este estudio fueron amamantados, la adición de zinc dada a los 2 grupos de tratamiento no puede haber creado una diferencia significativa en la biodisponibilidad del zinc en el tejido.

TITULO TIPO DE ESTUDIO MUESTRA OBJETIVO /CRITERIOS DE INCLUSION

Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of the efficacy of treatment with zinc or vitamin A in infants and young children with severe acute lower respiratory infection.

Autor: Mahalanabis D, Lahiri M, Paul D, Gupta S, Gupta A, Wahed M, and Khaled M.

Fuente: Am J Clin Nutr 2004; 79:430–6.

Ensayo clínico, doble ciego Controlado con placebo. Muestra: 152Niños de ambos sexos de 2-24 meses de edad.

Objetivo: evaluar el efecto del zinc y la vitamina A en la recuperación clínica de los niños con infecciones respiratorias agudas bajas.

Criterios de inclusión: -Niños de 2 a 24 meses de edad -Con infección respiratoria baja grave -No se mencionan mas criterios de inclusión

METODOLOGIA RESULTADOS

DE INTERVENCION

-Población pobre de la ciudad de Kolkata, India. No se define el tiempo del estudio.

DEFINICION DE VARIABLES: Infección Respiratoria Aguda no fue definida por protocolo, fue definida por criterio clínico. Mientras que para evaluar la recuperación de la enfermedad se establecieron parámetros definidos como:

-Infección Aguda de las Vías Respiratorias Bajas fue definida como la presencia de tos, respiración rápida (frecuencia respiratoria > 50/min en niños de 2 a 11 meses y > 40/min en niños de 11 a 24 meses) o tirajes intercostales.

-Infección Respiratoria Aguda Severa se definió como la presencia de: tos con crepitación, respiración bronquial a la auscultación o presencia de algunos de los siguientes indicadores: incapacidad para beber o alimentarse, letargo o irritabilidad, erupción nasal o somnolencia.

- La recuperación de la Infección Aguda de las Vías Respiratoria Baja fue definida como la presencia de: 1) estado de alerta y bienestar general, 2) dificultad respiratoria resuelta, 3) que el niño se alimente bien y 4) fiebre y taquipnea resuelta.

MEDICION DE VARIABLES

-El efecto del Zinc fue evaluado comparando los niños que recibieron zinc (grupo 1 y 3) con los que no recibieron (grupo2 y 4).

-El efecto de la Vitamina A fue evaluado comparando los niños que recibieron vitamina A (grupo 2 y 3) con lo que no recibieron (grupo 1 y 4).

-Las características clínicas fueron evaluados y registradas dos veces al día (mañana y noche).

- El tiempo de resolución de la taquipnea (frecuencia respiratoria > 50/min en ≤ 12 meses), fiebre (temperatura > 98 ° F o 36.7 ° C) y la dificultad para alimentarse (a juzgar por la madre o cuidador permanente del niño) fueron evaluados siguiendo un protocolo establecido.

SELECCIÓN DE LA MUESTRA: la muestra se calculo en cada grupo con un poder del 80% y nivel de significancia del 5%, asumiendo una tasa de pérdida de un 8%.

-153 niños fueron seleccionados de los pacientes de 2 a 24 meses de edad hospitalizados en el BC Memorial Hospital para Niños, con diagnostico clínico de infección respiratoria baja severa. La inclusión de los niños se llevo a cabo del 25 de marzo al 19 de diciembre de 1998.

- Los niños fueron asignados al azar a 4 grupos utilizando 2 comparaciones independientes de la siguiente manera:

Muestra final: 153 niños finalizaron el estudio.

- Grupo 1: grupo suplementado con zinc + placebo de Vitamina A (39niños). - Grupo 2: grupo suplementado con Vitamina A + placebo de zinc (38 niños) - Grupo 3: grupo suplementado con Vitamina A + Zinc (38 niños)

- Grupo 4: placebo para Vitamina A + Zinc (38 niños).

Características de la población

-Las variables al inicio del estudio no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

-Las concentraciones medias en niveles séricos de zinc al ingreso fueron similares en los niños y niñas.

-Las concentraciones séricas de retinol en la línea de base fueron 1.647 µmol/L para los dos grupos suplementados con vitamina A y 1,288 µmol/L para los 2 grupos que no eran suplementados con vitamina A (P= 0.0007).

EFECTO

Infección Respiratoria Aguda

-La media en las concentraciones séricas de zinc al egreso fueron 17,09 µmol / L en los dos grupos suplementados con zinc y 11,08 µmol / L en los dos grupos que no fueron suplementados con zinc (P ≤ 0,0001).

- La diferencia en los valores de la media entre los grupos al momento del egreso cuando las concentraciones de zinc en suero fue ajustadas fuero de 6,06 µmol/ L (p = 0,001).

- La mediana (SE), en la duración de los 4 indicadores de enfermedad en los 4 grupos, fue analizado por separado en ambos sexos. Hubo una interacción entre el tratamiento de zinc y el sexo para 3 de los 4 indicadores de la enfermedad: el estado de enfermedad (p = 0,08), el tiempo de resolución de la fiebre (p = 0,033), y la dificultad de alimentación (p = 0,045).

-No se encontró interacción entre la suplementación de vitamina A y en sexo en ninguno de los 4 indicadores de la enfermedad.

- En los grupos suplementados con zinc la tasa de recuperación del indicador ANEXO 2. RELACION ENTRE LA SUPLEMENTACION CON ZINC Y ENFERMEDAD RESPIRATORIA

- Grupo 1: grupo suplementado con zinc + placebo de Vitamina A (39niños). - Grupo 2: grupo suplementado con Vitamina A + placebo de zinc (38 niños) - Grupo 3: grupo suplementado con Vitamina A + Zinc (38 niños)

- Grupo 4: placebo para Vitamina A + Zinc (38 niños).

Dosis

-10 mg/día de zinc (Acetato de Zinc)

- Vitamina A 10.000 µg equivalentes de retinol (ER)

*Grupo 1: recibió 10 mg /día de Zinc (Acetato de zinc) + un placebo de Vitamina A, 2 veces al día durante 5 días. *Grupo 2: recibió 10.000 µg de ER de Vitamina A (palmitato de retinol) + un placebo de zinc, 2 veces al día durante 4 días.

*Grupo 3: recibió 10 mg/día de Zinc (Acetato de Zinc) + 10.000 µg de ER de Vitamina A (palmitato de retinol). *Grupo 4: recibió placebo para Vitamina A y Zinc

Distribución

-La suplementación con zinc, la vitamina A y el placebo, fue dado por el personal de salud a cada uno de los grupos, diariamente durante los días estipulados.

Análisis

La variable de resultado principal fue el tiempo necesario para resolver la enfermedad. Se ajusto el efecto del tratamiento y la interacción en un análisis multivariante apropiado.

-Se utilizo la supervivencia (tiempo para un evento) las técnicas de análisis para comparar la duración de los indicadores de la enfermedad, que también permitió ajustar los datos sesgados.

- El número se calculo en cada grupo con un poder del 80% y nivel de significancia del 5%) asumiendo una tasa de retirada de un 8% (24).

compuesto de la enfermedad (es decir, el estado muy mal) en cualquier tiempo determinado fue de 2,6 veces (p = 0,004) y que para la resolución de la fiebre fue de 3,1 veces (p = 0,003) que en los niños no suplementado con zinc.

-La tasa en la recuperación de la enfermedad fue mayor en los niños suplementados con zinc. Este patrón fue similar en los indicadores de dificultad para alimentarse y taquipnea ( datos no mostrados)

- Diferencia entre los grupos de tratamiento para las niñas no fue significativa para ninguna de las 4 variables de resultado.

-La interacción entre la vitamina A, el tratamiento y el sexo no fue significativa. Ninguno de las 3 interacciones entre los factores (vitamina A, zinc sexo) fue significativo.

- La suplementación con zinc favoreció a los niños (varones) en los 4 indicadores de la enfermedad:(dificultad para alimentarse y taquipnea, no se mostraron) y el ratio de recuperación fue 1,39 (p = 0,006) para el estado muy enfermo, 1,59 (P = 0,002) para la fiebre, 1,23 (P = 0,076) para la dificultad en la alimentación y 1,27 (P = 0,044) para la taquipnea.

- La diarrea se asoció con la suplementación de vitamina A (P = 0,028), pero no con la suplementación de zinc (razón de tasas: 0,25, 95% IC: 0,23, 2,16).

DISCUSION - CONCLUSIONES

- El tratamiento con zinc aumentó significativamente las concentraciones séricas de zinc en lactantes y niños con infecciones respiratorias agudas bajas graves en comparación con los controles. - La suplementación con zinc parece tener un efecto benéfico en el tratamiento de Infección Aguda de las vías respiratorias bajas en niños más que en las niñas.

-Análisis de subgrupos muestran resultados benéficos de la suplementación con zinc e niños con neumonía. Sin embargo se reconoce la incapacidad por explicar adecuadamente los resultados, por lo tanto se requiere mayor investigación al respecto.

- Las concentraciones medias de niveles séricos de zinc al momento del egreso en todos los grupos, mostraron un incremento similar en ambos sexos (datos no mostrados).

- La tasa de eventos adversos en particular, la diarrea o la necesidad de cambiar los antibióticos debido a la falta de respuesta clínica o deterioro fue mayor en los niños tratados con vitamina A en comparación con los que no recibieron vitamina A.

- Se observo que los valores séricos de retinol al egreso en los niños que fueron suplementados con vitamina A fueron significativamente mayores comparados con los grupos que no recibieron vitamina A, lo que muestra una deficiencia de vitamina A en los grupos estudiados.

Conclusión:

-La suplementación con zinc reduce significativamente la duración de la fiebre y el muy mal estado de la enfermedad en niños con infecciones respiratorias agudas bajas, pero no tiene efecto significativo en las niñas.

- El tratamiento de vitamina A en niños con infecciones respiratorias bajas graves no tiene ningún efecto significativo y se asocia con eventos adversos, especialmente la diarrea. -La suplementación con zinc aumento las concentraciones séricas de Zinc y vitamina, comparadas con las concentraciones en la línea de base.