Mensajes clave - Psicologia.de.La.obesidad

XLa obesidad infantil es un problema nacional, de naturaleza multifactorial que requiere un enfoque preventivo poblacional y una respuesta integral.

XLa meta es el balance energético: alimentación correcta y actividad física habitual para alcanzar un peso saludable, al tiempo que se protege la salud, el crecimiento y el desarrollo normales.

XLa prevención de la obesidad infantil es una responsabilidad colectiva en la que deben involucrarse todos los sectores de la sociedad para lograr los cambios necesarios en los distintos los niveles.

REFERENCIAS

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Relaciones

transferenciales y

contratransferenciales

en los transtornos

de la alimentación

Luisa Lizet Maya Funes*

Las modas y el enfoque publicitario respecto a la esbeltez y la figura ideal, así como la amplia disponibilidad de productos alimenticios procesados, han promovido la confusión en relación con lo que constituyen los hábitos adecuados o inadecuados de alimentación y el énfasis respecto a lo que se señala como el prototipo de la imagen corporal idealizada, lo que incrementa la preocupación por alcanzar las expectativas de la figura “perfecta”, siendo cada vez más frecuente que los pacientes con trastornos de la alimentación se pre- senten en la práctica clínica para requerir un manejo terapéutico integral y específico para estos casos, orientado hacia la comprensión y reparación de los procesos psicopatológicos y psicodinámicos que originan su patología oral.

El objetivo del presente capítulo es profundizar en la investigación y el estudio de las relaciones transferenciales y contratransferenciales que establecen los pacientes con los trastornos de la alimentación a lo largo de su proceso terapéutico.

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Tales pacientes presentan una estructura caracterológica específica, dado que las causas que han originado la aparición del síndrome datan de una época muy precoz de su desarrollo libidinal; su detención en la etapa oral provoca en estos pacientes una estructura de personalidad y un tipo de vínculos específicos tanto en su adaptación psicosocial como en el tipo de relación que presentan a lo largo del proceso terapéutico (Kernberg, 1989,1987a y 1987b).

Hilde Bruch refiere que los pacientes con trastornos de la alimentación presentan generalmente una estructura de personalidad narcisista, borderline o psicótica. Por tanto, el psicoterapeuta requiere de la aplicación de modificaciones a la técnica clásica para llevar a cabo un manejo más integral a lo largo del proceso terapéutico con este tipo de pacientes, lo que da a la perspectiva biológica el mismo valor que a la psíquica y promueve que al- cance tanto un mayor control de su consumo alimentario como la capacidad de establecer mejores relaciones interpersonales (Bruch, 1973: 9-24).

Cabe señalar que dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, en el DSM IV- TR (2003) se incluyen la anorexia nerviosa, bulimia, trastorno alimentario compulsivo y trastornos de la alimentación no específicos (TANES).

En el presente trabajo se incluye a la obesidad, dado que, al igual que en los demás trastornos, se presentan alteraciones en los primeros meses de vida debido a que la fase oral no es adecuadamente catectizada, y esta deficiencia en el proceso de desarrollo reper- cute en el individuo provocando a la larga la aparición de conflictos tanto en lo relativo al significado simbólico del alimento como en la percepción de su esquema corporal y de sus relaciones objetales.

De acuerdo con el DSM IV–-TR (2003), la anorexia nerviosa se presenta como un temor intenso a convertirse en obeso, el cual no disminuye con la pérdida progresiva de peso corporal. Se presentan alteraciones en la imagen corporal, percibiéndose como excedidos de peso a pesar de verse escuálidos; tienden a comer raquíticamente y a hacer ejercicio en forma extenuante; además, se autoprovocan vómitos, usan laxantes y diuréticos, y consumen alimentos bajos en grasas y calorías para reducir de peso. Pueden presentar tendencias purgativas o no purgativas.

Según el DSM IV-TR (2003), las pacientes bulímicas nerviosas presentan episodios recurrentes de comer grandes cantidades de comida en periodos muy cortos; aunque reco- nocen que tales patrones de alimentación son anormales, resultan incapaces de frenarlos, y al concluir los episodios hiperfágicos, es decir, de comer en exceso, presentan depresión y culpa, además de dolor abdominal y sueño. Intentan frecuentemente iniciar dietas hipo- calóricas, además de usar diuréticos, laxantes y autoprovocarse vómitos para mantener su peso, que con esta práctica fluctúa en un rango cercano al ideal. Pueden presentar tendencias purgativas o no purgativas (DSM IV-TR, 2003; Greenson, 1988: 214-221).

El trastorno alimentario compulsivo no estaba incluido hasta el DSM III (1984), y se incluyó a partir del DSM III - R (1988). Estos pacientes presentan episodios de comer de manera compulsiva cuando menos 2 veces por semana; al igual que los bulímicos, presentan una falta total de control sobre sus periodos de comer compulsivo, apareciendo posteriormente sensaciones de culpa e intensa autocrítica, pero no presentan la tendencia a purgarse, laxarse o provocarse vómitos, por lo que a la larga presentan sobrepeso.

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En el caso de los trastornos de la alimentación no especificados (TANES), los pacientes presentan conductas alimentarias inespecíficas, ya sea manteniendo un peso adecuado, pero presentando niveles de angustia y ansiedad similares a los de los bulímicos y anoréxicos, masticando y expulsando la comida sin tragarla, o manteniendo conductas compensatorias inadecuadas, como sobreejercitarse tras ingerir pequeñas cantidades de comida.

La obesidad en el DSM IV-TR (2003) se incluye entre los factores psicológicos que afectan la condición física del individuo y no entre los trastornos de la alimentación debido a que en estos pacientes es notoria la forma en que el estímulo psicológico desata o exa- cerba la alteración física, provocando un incremento en el peso, que a la larga promueve la aparición de diversas alteraciones fisiopatológicas (DSM IV-TR, 2002; Greenson, 1988: 459-464).

Todos estos trastornos de la alimentación tienen su origen en los conflictos sadomaso- quistas orales no resueltos durante las primeras etapas del desarrollo, por lo que aparecen fantasías pregenitales de incorporación oral con tendencias canibalísticas y autodestructivas, falta de control de impulsos e incapacidad para inhibir la agresión (Klein, 1987a: 296-309; 1987b: 70-97, 22; Spitz, 1985: 52-74).

Estos pacientes repiten, a través de su consumo alimentario, el mismo estilo de inte- racción que establecen en sus relaciones objetales; desarrollan vínculos familiares y sociales en los que se presenta agresión, sensación de culpa y de vacío, y aislamiento. Generalmente estos pacientes establecen relaciones cargadas de dependencia, sometimiento, pasividad, hostilidad, rebeldía y lucha por el poder, la cual se manifiesta mediante el consumo o el rechazo de alimento.

Estos patrones de interacción presentados hacia los alimentos o hacia sus relaciones objetales se repiten también a lo largo del proceso terapéutico, esto es, en la transferencia, que es la forma en que el paciente se vincula con el terapeuta. Estos pacientes tienden a revivir los prototipos infantiles mediante su relación con él; se someten a las interpretaciones del terapeuta con una aparente pasividad, mediante la cual pretenden encubrir sus tendencias voraces y canibalísticas, cargadas de agresión y lucha por el poder (Freud, 1976b: 109-210; Greenson, 1988: 97-105; Laplanche y Pontales, 1983: 84-85, 439-446).

A su vez, en el terapeuta se despiertan reacciones contratransferenciales percibidas de manera ambivalente, que fluctúan entre el temor a ser devorados y el deseo de compro- meterse en una relación de maternaje que permita al paciente la introyección de objetos buenos y la posibilidad de reparar sus relaciones de objeto escindidas o dañadas (Greenson, 1988:97-105; Laplanche y Pontales, 1983:84-85, 439-446; Racker, 1986).

Si se hace un análisis sobre el origen de los conflictos orales no resueltos en estos pacientes, podría señalarse que, de acuerdo con Freud, en el bebé, la sensación de hambre inicialmente asociada a la conservación de la vida va transformándose; en las primeras etapas de su desarrollo libidinal, a través de la necesidad de repetir la experiencia satisfactoria, aparece la sensación de apetito como una necesidad de gratificación libidinal de tipo oral, convirtiéndose así la zona bucal en un dispositivo que le permite inicialmente succionar incorporando el alimento y de manera consecuente al objeto, y en etapas posteriores del proceso de desarrollo, al reconocer la sensación de frustración ante la carencia del objeto, aprende a morder para satisfacer la necesidad libidinal agresiva ante la carencia del alimento como representación del objeto (Freud, 1976b:109-210, Bruch, 1973: 44-63).

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Klein señala que las primeras experiencias del lactante con el alimento y con la presencia de la madre promueven una relación de objeto; ésta es inicialmente una relación de objeto parcial dirigida en el principio de la vida hacia el pecho de la madre. En la medida en que el pecho gratifica y nutre, es amado y sentido como “bueno”, y en la medida en que es fuente de frustración, es odiado y sentido como “malo”, promoviendo la agresividad como parte de la relación precoz del niño con la madre. Este contraste entre el pecho bueno y el pecho malo se debe tanto a la falta de integración yoica como a los procesos de escisión entre el yo y la relación con el objeto (Klein, 1987b: 70-97).

Durante los periodos libres de hambre y de tensiones existe un equilibrio óptimo entre las pulsiones libidinales y agresivas, y la alteración de este equilibrio entre la libido y la agresión provoca la voracidad, favoreciéndose las pulsiones agresivas y la ansiedad, la tendencia al rechazo alimentario o a la hiperfagia (Klein, 1987b:70-97, Bruch, 1973: 44-63).

De esta manera, en etapas posteriores de la vida el bulímico repite estos patrones conductuales, y elige, por ejemplo, alimentos que requieren de poca masticación y sean de fácil deglución, con lo que sustituye la necesidad voraz de incorporar al objeto bueno, mientras el comedor compulsivo elige alimentos duros y de difícil masticación, pretendiendo desgarrarlos con los dientes como intentando descargar su agresión oral ( Bruch, 1973).

Si el individuo no alcanza los procesos integrativos tanto del yo como del objeto, permanece a lo largo de su vida estableciendo relaciones escindidas, tanto en su relación con el alimento como en lo relativo a sus vínculos objetales; de esta manera, la anoréxica tiende a rechazar la comida y las relaciones objetales por temor a sus fantasías persecu- torias, mientras los obesos, bulímicos y comedores compulsivos se mantendrán intentando, de manera permanente y voraz, introyectar objetos buenos. Permanecerán en la búsqueda de relaciones y vínculos que les gratifiquen para defenderse mediante ello de sus propios deseos sádico-orales (Kernberg, 1989, 1987a y 1987b).

Mahler señala que cuando el bebé inicia el proceso de diferenciación comienza por catectizar su cuerpo, tomando conciencia de su yo corporal. La manera en que evolucione este proceso dependerá del deseo inconsciente de la madre en relación con la diferenciación de su bebé; la madre ansiosa y rechazante promoverá una diferenciación precoz y proble- mática, induciendo al niño a comer en exceso y tratando de introyectar a la madre, mientras que una madre aprehensiva promoverá una diferenciación prematura, tendiendo el bebé a retirarse del alimento al sentirse apresado por la voracidad de la madre (Mahler, 1977).

Dependiendo de la disponibilidad de la madre para aceptar la creciente autonomía de su hijo, el bebé tenderá a catectizar gozosamente el uso de su cuerpo, que le permite huir de la fusión simbiótica con la madre y ejercer su motricidad y las funciones autónomas del yo, o temerá ser absorbido por la madre, apareciendo sentimientos ambivalentes a partir de los cuales el bebé buscará la distancia óptima para vincularse con sus objetos, o relacionarse con los alimentos o con el terapeuta (Freud, 1976a).

Dentro de la relación transferencial con los pacientes que presentan trastornos de la alimentación se repiten estos patrones de interacción, apareciendo el ciclo comer-vomitar o abusar o desgarrar-dieta como un parámetro que permite evaluar la constancia del vínculo que el paciente mantiene hacia el terapeuta. Así, la meta terapéutica será mantener el arcaico vínculo transferencial de manera cohesiva, permitiendo al paciente, mediante la iden- tificación con el terapeuta, introyectar relaciones de objeto menos escindidas, y a través

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de este tipo de catectización reestructurar su self, reparando su capacidad para controlar impulsos y desarrollando vías más adecuadas para la descarga de su agresión (Bruch, 1973:334-377).

A través del vínculo psicoterapéutico se pretenderá reemplazar las carencias afectivas padecidas durante sus primeras etapas del desarrollo, permitiéndole introyectar mediante la transferencia con el terapeuta relaciones de objeto “bueno” que le permitirán restaurar paulatinamente el control de la descarga impulsiva, ir adquiriendo defensas más adaptativas para inhibir y controlar la agresión y las tendencias canibalísticas de manera más sublimada, orientándolo a reconocer que las percepciones y sensaciones corporales manejadas inicialmente a niveles arcaicos pueden ser verbalizables y analizables en lugar de actuarlas en la relación con su cuerpo y con el alimento (Klein, 1987a:296-309, 1987b:70-97; Freud, 1976a: 93-119; Bruch, 1973:334-377).

Alcanzar estos objetivos con pacientes tan regresivos e impulsivos como quienes pa- decen trastornos de la alimentación mediante la técnica psicoanalítica tradicional resulta inadecuado. Hellen Deutsch señala que se requieren modificaciones a la técnica clásica, ya que, como reitera Hilde Bruch, el psicoanálisis tradicional les representa la reexperi- mentación de los patrones transaccionales que han pervertido o afectado sus patrones de vida (Bruch, 1973: 334-343).

De la misma manera en que autores como Kernberg, Kohut y otros plantean modificaciones a la técnica psicoanalítica específicas para pacientes con trastornos borderline, narcisistas, perversos, etc., los pacientes con trastornos de la alimentación requieren tam- bién una técnica psicoterapéutica específica, independientemente de su psicopatología subyacente (Greenson, 1988; Racker, 1986).

Estos pacientes han atravesado por una relación diádica confusa y fragmentada con respecto al objeto, manteniéndose a un nivel preedípico, con una deficiente integración yoica y una falta de desarrollo del superyó. Por lo anterior, presentan tendencia a la actua- ción y a la impulsividad, y no toleran la regresión provocada por la técnica psicoanalítica clásica, sino que permanecen actuando su voracidad y agresión sin alcanzar la capacidad para comprender lo que se analiza (Klein, 1987:70-97; Bruch, 1973: 309-332, 350-357).

Al acudir a psicoterapia, los pacientes con este tipo de trastornos generalmente inician el proceso ya sea con una fase de idealización o, de manera opuesta, con una actitud nega- tivista y retadora, producto de su escindida integración yoica, y esperan que el terapeuta tenga la capacidad de interpretar (y/o adivinar) lo que sucede en su mente sin necesidad de verbalizarlo, de igual forma que debe hacerlo una “buena madre” en las primeras etapas del desarrollo del bebé, cubriendo sus requerimientos de manera activa mientras ellos permanecen en una actitud de sometimiento oral-receptivo. Esto sucede primordialmente con los pacientes obesos y comedores compulsivos; en el caso de los anoréxicos y bulímicos, proyectan en el terapeuta su propio temor a ser agredidos por él con la misma rabia con que ellos quisieran devorarlo, y se defienden con actuaciones agresivas y devaluatorias hacia el terapeuta (Bruch, 1973; Freud, 1976ª; Kernberg, 1989, 1987a y 1987b).

Estos pacientes pretenden que el terapeuta cubra todo tipo de gratificaciones pregenitales, introyectándolo de manera escindida como sustituto de la figura materna parcial idealizada, persistiendo dentro de la relación con él la presencia de necesidades y temores derivados de su agresión oral, cuyas consecuencias son las relaciones de tipo sádico-oral

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(Bruch, 1973; Freud, 1976b; Kernberg, 1989, 1987a, 1987b; Stierling y Weber,1997; Stierling, 1989; Swartz, 1990).

A lo largo del proceso terapéutico resulta fundamental reconocer y analizar las conductas que son reminiscencia de las comunicaciones patológicas establecidas con la díada preedípica, y que a la vez se repiten en la terapia a través del ciclo comer– vomitar o abusar o desgarrar–dieta (Bruch, 1973).

En este ciclo, “comer” implicaría introyectar la identificación del paciente con el terapeuta y ser capaz de aceptar sus interpretaciones y señalamientos; “vomitar”, o sus equivalentes “abusar” o “desgarrar”, implica tanto el aspecto proyectivo de las transferencias negativas que el paciente deposita en la persona del terapeuta o que desplaza en el terapeuta a partir de las tensiones, agresiones y frustraciones recibidas a lo largo su desarrollo por parte de sus relaciones objetales; y la “dieta” implica la forma en que el paciente acepta y reconoce los consejos y señalamientos del terapeuta. Por tanto, consumir una alimentación adecuada y mantener un peso corporal conveniente serían sinónimos de la estabilidad del vínculo transferencial (Klein, 1987a:181-24; Klein, 1987b:70-97).

La inestabilidad del peso o la falta de reducción permiten detectar el grado de ansiedad que pueden provocar las influencias internas y externas al vínculo transferencial, las cuales pueden ser verbalizadas y analizadas dentro de la sesión terapéutica en función del fenómeno causa-efecto respecto al peso corporal, lo cual permite al paciente reconocer de manera concreta sus fantasías y percepciones tanto respecto a su yo corporal como a sus relaciones objetales.

La confrontación del paciente con su peso corporal le da un sentido de realidad que lo confronta a su vez con su tolerancia a la frustración, permitiéndole evaluar de manera objetiva los patrones de conducta que le llevarán paulatinamente a alcanzar mayor capacidad de regular y controlar sus impulsos (Crespo, Figueroa y Guelar, 2001, 1994; Kiell, 1973). El peso le permite al paciente evaluar tanto el grado de ansiedad que le producen las relaciones objetales como la forma en que desplaza la ansiedad mediante su conducta alimentaria, tendiendo a comer de manera compulsiva o a la restricción alimentaria (Bruch, 1973; Swartz, 1990).

El análisis de todos estos elementos permite al paciente instaurar nuevos procesos defensivos que le permitirán mayor estabilidad yoica, aportándole a la larga tanto un mejor control de las intrusiones impulsivas del ello como la posibilidad desarrollar paulatinamente su arcaico superyó, logrando con esto restaurar su self (Kernberg, 1987a, 1987b, 1989).

Contratransferencialmente, el intento de comprender de forma empática al paciente debe llevarse a cabo no sólo desde la perspectiva del significado simbólico del alimento o del vínculo objetal de la etapa oral, sino por medio de un acercamiento integral en el

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