La desnutrición in útero, así como la desnutrición en épocas tempranas de la vida, se asocian con la obesidad, además de un aumento en la incidencia de las complicaciones en etapas posteriores de la vida.
Existen dos etapas en el crecimiento en que hay un aumento en la incidencia de obesidad: durante la etapa escolar (conocido como primer rebote de la adiposidad) y pos- teriormente durante la adolescencia, ya que se encuentra bajo la influencia de hormonas sexuales y cambia la configuración y distribución de la grasa corporal.
Respecto de la edad de inicio, la obesidad hiperplásica se debe al aumento de las células adiposas, tiene comienzo temprano y se asocia con obesidad generalizada; la obesidad hi- pertrófica, que es de comienzo tardío, se debe a un aumento del tamaño de los adipocitos y es de distribución central o troncal.
Complicaciones
Éstas pueden presentarse a corto, mediano y largo plazo; asimismo, pueden ser reversibles o dejar secuelas a pesar de la corrección de la obesidad.
Dentro de las complicaciones a corto plazo destacan las consecuencias psicológicas, el riesgo cardiovascular en la niñez y las afecciones en la salud, que se analizan más adelante. Entre las complicaciones a largo plazo se mencionan las repercusiones económicas y so- ciales, la persistencia de la obesidad en la edad adulta, los factores de riesgo cardiovascular en la adultez y la muerte prematura.
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Respecto de las complicaciones multiorgánicas cabe destacar las siguientes:
s Psicosociales. Pueden asociarse con aislamiento y discriminación, ya que el niño obeso puede ser víctima de burlas y rechazo, lo que se asocia con depresión, disminución de la autoestima, estrés psicológico y estigmatización social.
s Endocrinológicas. En el obeso existe una liberación excesiva de insulina con severa repercusión al páncreas endocrino, incluso evolucionando a diabetes mellitus tipo II en edades muy tempranas. También se asocia con un aumento en la secreción de la hormona de crecimiento con un incremento de la talla, pero también con edad ósea adelantada y, por lo tanto, con cierre temprano de los discos de crecimiento con talla final variable, la cual incluso puede ser inferior a la esperada. Existen alteraciones en la secreción de hormonas sexuales, por lo que se asocia con pubertad precoz y con ovario poliquístico.
s Sistema nervioso central. La alimentación excesiva o aporte de suplementos alimen- ticios se asocian con el síndrome de pseudotumor cerebral, por depósito de vitaminas liposolubles.
s Respiratorio. La obesidad se asocia con apnea del sueño, síndrome de Pickwick, asma e infecciones respiratorias asociadas con la disminución de la motilidad del tórax y la acumulación de secreciones por falta de motilidad.
s Cardiovascular. Se asocia con hipertensión, hipertrofia cardiaca y muerte súbita, así como con dislipidemias y arterosclerosis.
s Digestivo. Esteatosis hepática, y litiasis biliar en niños.
s Ortopédicas. Por el exceso de peso se asocia principalmente con hiperlordosis lumbar, epifisiolisis de la cabeza del fémur y lesiones a nivel de rodilla (principalmente genu valgo), además de favorecer lesiones traumáticas, ya que el exceso de peso genera una sobrecarga en las articulaciones.
Tratamiento
Prevención
El principal tratamiento de la obesidad en pediatría es la prevención. Se debe educar a los padres y a los niños a fin de que adopten una alimentación sana y promover
la práctica de deporte. El tratamiento debe incluir ejercicio físico, educación y modificación de la conducta. Se debe trabajar en conjunto tanto en el hogar como en la escuela. Para lograr lo anterior debe identificarse a los pacientes en riesgo por su historia familiar, peso de nacimiento, factores socioeconómicos, culturales y ambientales.
Dentro del manejo y seguimiento del niño se debe medir y pesar a los niños y adoles- centes por lo menos una vez al año. Se debe promover la lactancia materna y los patrones saludables de alimentación, ofreciendo más frutas y verduras, lácteos y granos enteros, así como favorecer la autonomía de los niños (principalmente los preescolares) en la autorre- gulación de la ingesta con la elección de alimentos más saludables.
También se debe promover la actividad física, limitar la televisión y videos a 2 horas como máximo, ya que ver 4 horas o más de televisión y videojuegos, así como la presencia
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de la TV en la habitación, se han asociado de manera directa con la obesidad infantil. El estudio de la obesidad no se debe basar en el hábito corporal.
El manejo de la obesidad infantil debe ser integral, ya que una sola intervención no es suficiente para su manejo. Diversos estudios en los que se ha analizado el aumento de la actividad física y deportiva en las escuelas como único tratamiento de la obesidad infantil demuestran que esta intervención no es suficiente para incidir en la disminución de la obesidad, lo que sugiere que tanto la prevención como el tratamiento debe abarcar la escuela y el hogar. Esto no significa que la intervención en las escuelas no sea útil, sino sugiere que es sólo una parte del tratamiento.
Ejercicio
El ejercicio es básico en el tratamiento de la obesidad en la edad pediátrica, sobre todo en el sobrepeso y la obesidad leve, ya que modificar las actividades y el estilo de vida puede ser suficiente para controlar la obesidad. El ejercicio terapéutico promueve un incremento de la masa muscular y la tasa metabólica total, además de disminuir el riesgo de dislipi- demias y diabetes. Para poder indicar ejercicio a un paciente en edad pediátrica deben considerarse varios aspectos, ya que deben tenerse en cuenta las habilidades adquiridas en cada grupo de edad, y en razón de ésta decidir el tipo, tiempo y frecuencia del ejercicio. Deben preferirse los ejercicios aeróbicos, ya que éstos generan mejor consumo calórico, o combinar ejercicios aeróbicos con alguna actividad física de su preferencia. El tipo de ejercicio o deporte debe elegirse de mutuo acuerdo con el paciente, ya que su práctica debe convertirse en un hábito sano y no en un castigo. Finalmente, deben preferirse los deportes de equipo a los individuales, o bien una combinación de ambos. También debe tomarse en cuenta la prevención de lesiones deportivas, ya que el paciente obeso es más propenso a éstas.
Dentro de los cambios en el estilo de vida deben limitarse las horas frente a la televisión, disminuir el uso de computadora y videojuegos, evitar el uso de vehículos automotores en distancias cortas y el abuso en el uso de elevadores, alentando la realización de ejercicio de forma rutinaria y un aumento de la actividad física en general.
Dieta
La dieta no tiene como único objetivo el control o disminución ponderal. El tratamiento dietético incluye la educación para mejorar los hábitos alimenticios y prevenir recaídas, para lo cual deben tomarse en cuenta los siguientes puntos:
s Eliminar alimentos con pobre valor energético y alto contenido calórico; éstos son conocidos como “alimentos chatarra”, y abarcan alimentos y bebidas.
s Reducir la ingesta calórica de acuerdo con la edad y la etapa de desarrollo. Durante el desarrollo del niño hay etapas en que las necesidades calóricas se encuentran aumen- tadas (lactancia y adolescencia) o disminuidas (preescolares).
s Establecer convenios con el paciente a fin de lograr un mejor apego a la dieta, respe- tando algunos alimentos de acuerdo con el paciente.
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s Alentar a la familia para que coman y hagan ejercicio juntos, ya que la finalidad no es sólo promover la disminución de la obesidad sino modificar y mejorar el estilo de vida del paciente.
s Evitar utilizar la comida como premio.
De acuerdo con los puntos anteriores, la dieta debe ser variada, adecuada y balanceada en todos los grupos de alimentos.
Las proteínas deben ser de alto valor biológico para que contengan todos los aminoáci- dos esenciales y no esenciales, combinando los de origen animal con los de origen vegetal.
Las grasas deben aportar menos de 30% del contenido energético de la dieta, distribuidos de la siguiente manera: ácidos grasos saturados, menos de 10% de la dieta; ácidos grasos poliinsaturados, menos de 10% de la dieta, y ácidos grasos monosaturados, 10% de la dieta.
Con respecto a los carbohidratos, deben preferirse los carbohidratos complejos sobre los carbohidratos simples, siendo el aporte de los primeros mayor de 50% del total de calorías diarias; sacarosa y azúcares simples, menos de 10% de las calorías, y la fibra debe ser de 8 a 10 gr/1000 kcal.
El consumo de sodio también estará sujeto a la edad del paciente, no debiendo so- brepasar 5 gr al día. Asimismo, debe favorecerse la ingesta de vitaminas y oligoelementos. El aporte calórico debe disminuirse de 300 a 400 calorías al día, con lo que se espera una reducción de peso que oscila entre 300 y 500 gr a la semana.
El tratamiento farmacológico debe evitarse ya que los más comúnmente usados (hor- monas tiroideas, diuréticos y anorexígenos) producen alteraciones metabólicas importantes y alteran directamente el crecimiento y el desarrollo, o, como en el caso de los anorexígenos, favorecen el abuso de sustancias. En EUA, la FDA no aprueba el uso de medicamentos en menores de 16 años, y en otras partes de Latinoamérica no se recomiendan en menores de 15 años.
El tratamiento quirúrgico está contraindicado en menores de 20 años por las com- plicaciones metabólicas y digestivas que generan a corto y mediano plazo; está indicado cuando el peso relativo es 300% del peso medio de los niños de mismo sexo y talla. Siempre debe tenerse en cuenta el crecimiento y el desarrollo normal, así como el bienestar físico y emocional del niño.