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constituyen los principales asociados en la tarea del desarrollo, no contaba con los medios adecuados para ayudar a los países pobres del mundo a lograr los ODM. En la última década, las organizaciones que desempeñan un papel fundamental en la salud mundial han experimentado profundos cambios. Las fundaciones privadas —como la Fundación Bill y Melinda Gates— y las grandes fundaciones mundiales —como el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMLSTM) y la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI)— han entrado en escena con la concesión de importantes donaciones. También se pusieron en marcha otras iniciativas como el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (1996), la Alianza para hacer Retroceder el Paludismo (1998) y la Alianza Alto a la Tuberculosis (1999), que han aportado nuevos recursos financieros para enfermedades específicas.
Nunca antes se había prestado tanta atención ni se había destinado tanto dinero para mejorar la salud de los pobres en todo el mundo. No obstante, a menos que se corrijan las deficiencias de la arquitectura mundial de la ayuda y se introduzcan reformas importantes en cada país, la comunidad internacional y los países beneficiarios podrían desperdiciar esta oportunidad.
Evaluación del financiamiento para el sector de Salud, Nutrición
y Población (SNP) en el mundo
A nivel de los donantes
Una consecuencia directa y positiva del hecho de que la salud haya adquirido una gran relevancia en la escena mundial, convirtiéndose en el foco de interés de nuevos asociados, ha sido que la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS) ha pasado de US$2.500 millones en 1990 (0,016% del ingreso nacional bruto (INB)) a cerca de US$14.000 millones en 2005 (0,041% del INB) (Gráfico C.1). La parte correspondiente a la ADS en la asistencia oficial para el desarrollo (AOD) ha pasado del 4,6% en 1990 a cerca del 13% en 2005. Gran parte de esta asistencia está dirigida a enfermedades o intervenciones específicas, lo que plantea algunos problemas relacionados con posibles desequilibrios del financiamiento y con el orden de prioridades. Como consecuencia, la financiación directa para la lucha contra enfermedades representa en la actualidad una proporción cada vez mayor de la ayuda proporcionada por los donantes. En el último Informe sobre seguimiento mundial se señala que entre 2000 y 2004 la proporción de la ayuda para la salud destinada al VIH/SIDA se duplicó con creces, como resultado de la respuesta mundial ante una necesidad apremiante, pero que la parte correspondiente a la atención primaria disminuyó en cerca de la mitad55.
Si bien la mayor parte del significativo incremento registrado en la asistencia para el desarrollo destinada a salud cabe atribuirse a donantes bilaterales, nuevas asociaciones mundiales y fundaciones, se ha registrado una relativa atonía en las contribuciones de los bancos de desarrollo multilaterales y de organismos especializados de las Naciones Unidas. En efecto, mientras que el financiamiento proporcionado por donantes bilaterales representó más del 50% de la ADS en 2005, los fondos procedentes de los nuevos asociados
como la Fundación Gates, el FMLSTM y la GAVI representaron cerca del 13% (Michaud 2007).
Aunque ha aumentado la ayuda específica para la salud, sigue existiendo una diferencia importante entre, por ejemplo, los actuales volúmenes de ayuda y la estimación de las necesidades que es preciso cubrir para alcanzar los ODM. Como se muestra en el Gráfico C.2, tras la disminución en términos reales y como proporción del INB durante el decenio de 1990, la AOD ha aumentado efectivamente hasta alcanzar en 2005 aproximadamente el 0,33% del INB. Sin embargo, este nivel se encuentra muy por debajo del 0,7% del INB que preveían los objetivos de Monterrey y de las proyecciones del Proyecto del Milenio para alcanzar los ODM, que lo fijaban en el 0,54% (Naciones Unidas 2003, 2005). Otras estimaciones de la ayuda externa adicional indispensable para que los países en desarrollo puedan alcanzar los ODM oscilan entre US$25.000 millones y US$70.000 millones (Wagstaff y Claeson, 2004). Estas deficiencias, unidas a un gasto reducido e ineficaz a nivel de los países (según se analiza más adelante), afectan seriamente la posibilidad de obtener resultados satisfactorios.
A nivel de los países
En parte debido a este aumento de la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS), el gasto total en salud de los países en desarrollo también ha registrado un aumento gradual. Entre 1990 y 2003, el gasto total en salud56en
los países en desarrollo aumentó en más del 100%: de US$170.000 millones en 1990 a US$410.000 millones en 2003, o sea, del 4,1% al 5,7% del PIB de los países en desarrollo. No obstante, a pesar de estos aumentos, el gasto interno en salud continúa siendo reducido e ineficaz (Cuadro C.1).
0 2 4 6 8 10 12 14 2000 2005 año
miles de millones de US$
organizaciones privadas, sin fines de lucro otros organismos multilaterales Banco Mundial bancos de desarrollo organismos de las Naciones Unidas organismos bilaterales Fuente: Michaud 2007.
Notas: La categoría “otros organismos multilaterales” abarca la Unión Europea, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI) y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMLSTM). El total correspondiente al Banco Mundial comprende sólo las operaciones crediticias de la AIF.
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• Los países de ingreso bajo gastan en salud menos del 5% de su PIB, mientras que los de ingreso mediano gastan más del 6% y los de ingreso alto más del 11%. En los países de ingreso bajo, el gasto total per cápita en salud fue de US$24 y en los países de ingreso alto ascendió a cerca de US$4.000, es decir, más de cien veces el gasto de los países de ingreso bajo. Gráfico C.2.AOD neta como porcentaje del INB de los países donantes del CAD, 1990–2005, y proyecciones para 2006–10 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 1990 1995 2000 2005 2010 total de AOD total de AOD proyección África al sur del Sahara porcentaje
total de AOD proyección para 2006-10
proyección para 2005-10 AOD asignada a África
al sur del Sahara África al sur del Sahara, proyección
Fuente: Schieber, Fleisher y Gottret, 2006.
Cuadro C.1.Distribución de los gastos en salud por regiones del Banco Mundial y categorías de ingreso, 2004
GASTO PER GASTO GASTO PER CÁPITA EN TOTAL REGIONES Y NIVELES PIB PER CÁPITA EN SALUD EN SALUD DE INGRESO CÁPITA (US$) SALUD (US$) (US$ PPC) (% DEL PIB)
Asia oriental y el Pacífico 1.457 64 239 4,4 Europa oriental y Asia central 3.801 249 552 6,6 América Latina y el Caribe 3.777 271 608 7,3 Oriente Medio y Norte de África 1.833 103 270 5,6
Asia meridional 611 27 131 4,6
África al sur del Sahara 732 45 119 6,3
Países de ingreso bajo 533 24 105 4,7
Países de ingreso mediano bajo 1.681 91 298 5,4 Países de ingreso mediano alto 5.193 339 689 6,7 Países de ingreso alto 33.929 3.812 3.606 11,2
Fuentes: World Development Indicators; Government Finance Statistics, del FMI. Nota: Los indicadores per cápita han sido ponderados por población. a. Los datos sobre el ingreso reflejan los promedios entre 2000 y 2004.
b. Los gastos directos en salud en África al sur del Sahara excluyen a Sudáfrica; si fuera incluida, la estimación correspondiente al gasto total en salud sería del 26%.
Incluso después de introducir los ajustes para tener en cuenta las diferencias en el costo de la vida, el nivel de gasto de los países de ingreso alto sigue siendo casi 30 veces mayor (Gottret y Schieber, 2006; OMS 2006b). • En el medio de ingreso bajo, cerca del 70% del gasto total en salud
corresponde a gastos directos, porcentaje que en el entorno de ingreso alto es del 15%. En África, los gastos directos representan en promedio casi el 50% del gasto total en salud y, en 31 países africanos, estos gastos representan el 30% o más del gasto total en salud (OMS 2006b). Estos gastos directos constituyen para los pobres la fuente más regresiva de financiamiento del sector de salud e impiden, además, que todas las personas se beneficien de la distribución de riesgos y la protección financiera.
Por otra parte, la dependencia de algunas regiones de la asistencia externa para el financiamiento de distintos sectores, incluido el de salud, tiene repercusiones importantes para la sostenibilidad y la capacidad de los países para planificar a largo plazo. Por ejemplo, en África, la asistencia externa desempeña un papel más importante que en cualquier otra región en la financiación del sector de salud, y representa en promedio cerca del 15% de todo el gasto en salud, porcentaje que en otras regiones no llega al 3%. Además, de los 23 países del mundo en los que la asistencia externa representa más del 20% de la totalidad del gasto en salud, 15 (es decir, el 65%) se encuentran en África (OMS 2006b). Asimismo, mientras que en África la asistencia externa representa el 55% de todos los flujos externos, en las otras
(% DEL GASTO (% DEL GASTO (% DEL GASTO RELACIÓN ENTRE RELACIÓN ENTRE TOTAL EN TOTAL EN TOTAL EN EL INGRESO EL INGRESO
SALUD) SALUD) SALUD) TOTAL Y FISCAL Y GASTO PÚBLICO GASTOS DIRECTOS GASTO EXTERNO EL PIBa
EL PIBa 39,8 51.0 0,5 19,1 15,1 67,6 26,5 1,1 28,6 16,7 51,0 36,3 0,7 23,0 15,9 48,8 46,3 1,1 27,3 17,0 18,8 76,1 1,6 15,0 9,8 42,1 46,3b 6,8 22,9 18,2 23,9 70,0 5,5 17,4 12,8 47,3 42,9 0,7 24,2 16,9 57,6 30,3 0,7 28,5 17,6 60,3 14,9 0,0 35,2 20,4
150 Desarrollo saludable
cinco regiones en desarrollo, en las que la asistencia externa solamente representa el 9%, la mayor parte de los flujos externos cabe atribuirse a remesas de los trabajadores y a la inversión extranjera directa (Gottret y Schieber, 2006; OMS 2006b).
En los países de ingreso bajo, el patrón de gastos reducidos e ineficientes guarda relación con su deficiente capacidad de movilización de recursos internos. La mayoría de estos países tienen grandes dificultades para obtener recursos internos adicionales: de sus recursos internos, los países de ingreso bajo sólo movilizan en promedio el 17% de su PIB (Gupta y cols., 2004). Sería necesario un cuantioso incremento de la asistencia externa incluso en el caso de que estos países, en un esfuerzo por alcanzar los ODM, pudieran aumentar su capacidad para obtener recursos internos con el objeto de financiar la salud. En cualquier caso, los donantes tendrían que financiar la mayor parte de este déficit.