multilaterales, bilaterales y privadas se han multiplicado en el último decenio. La importancia relativa del financiamiento del Banco (en términos de su volumen) destinado a SNP ha disminuido respecto de la cifra de 1997. En ese momento, el Banco era la organización de financiamiento destinado a SNP más importante. Hoy, es tan sólo uno de los miembros de un grupo de grandes financistas. En el curso de los cinco años siguientes, los compromisos anuales de ADS aumentaron de alrededor de US$6.000 millones en 2000 a casi US$14.000 millones en 2005 (Gráfico 1.1). Con todo, y a pesar de los grandes aumentos, el total de la ADS aún está lejos de la cifra que se estima necesaria para alcanzar los ODM (Wagstaff y Claeson, 2004).
• A pesar de que el interés mundial por la salud ha aumentado, se ha prestado muy poca atención a lograr resultados sobre el terreno y establecer los sistemas de seguimiento y evaluación que son fundamentales para ese fin. Aunque se han realizado avances en materia de recopilación de datos, la capacidad del sector de SNP (a nivel mundial y dentro del Banco) para generar información básica, confiable y oportuna sobre los efectos directos, los productos y los insumos, especialmente en los países de ingreso bajo, no es mucho mejor hoy de lo que era hace 10 años. Esta carencia plantea graves obstáculos no sólo en lo que respecta al seguimiento de los resultados sino también a la formulación de políticas por los propios países y al fortalecimiento de los nexos causales entre los insumos, los productos, los efectos directos y las medidas de política.
• Al mismo tiempo, los países clientes han aventajado a la comunidad internacional en la aplicación de medidas para fortalecer los sistemas. Los esfuerzos por introducir cambios estructurales en los sistemas de salud han aumentado considerablemente, principalmente en los países de ingreso mediano y también en los países de ingreso bajo. En consecuencia, se ha registrado un gran aumento de la demanda de servicios sofisticados de asesoramiento técnico y sobre políticas en materia de financiamiento de la salud, seguro médico y otras funciones de los sistemas de salud. Los países clientes no están interesados en saber qué es preciso hacer sino más bien en cómo deben hacerlo.
• Aunque a principios del nuevo milenio los métodos para combatir cada enfermedad prioritaria en forma individual coexistían con una marcada subestimación de la importancia que revisten los sistemas de salud bien organizados y sostenibles para lograr resultados de SNP, en el curso de los años siguientes la comunidad internacional ha tomado plena conciencia de su importancia. Esta percepción ha traído aparejado un sentido de urgencia por lograr que los sistemas de salud funcionen ordenadamente, cuestión ésta que se considera ahora un requisito para obtener sólidos resultados de SNP sobre el terreno. • Los métodos para combatir cada enfermedad en forma individual han proliferado y se han ampliado durante el último decenio, a la par de los métodos de
Oportunidades y desafíos en el nuevo entorno internacional en la esfera de salud 33 lucha contra enfermedades prioritarias concretas y a menudo con un
planteamiento vertical para combatirlas. Esta tendencia ha planteado sus propios desafíos, especialmente en los países de ingreso bajo y específicamente en África. Con frecuencia, el gran número de donantes, que aplican métodos estratégicos y operacionales diferentes, impone una carga adicional a las autoridades normativas de los países receptores, quienes deben realizar un gran esfuerzo para responder a la labor no coordinada de los donantes. En muchos casos, las consecuencias en términos de equidad, eficacia y eficiencia que pueden derivarse de la ejecución vertical de programas de lucha contra enfermedades prioritarias concretas a nivel nacional constituyen, cada vez más, un motivo de preocupación.
• A pesar de la mayor toma de conciencia respecto del importante papel que cumplen el financiamiento y la prestación de servicios de salud privados, las medidas de política pública adoptadas por la mayoría de los países clientes no han sido suficientes. En la mayoría de los países de ingreso bajo, los prestadores privados proporcionan la mayor parte de los servicios de salud ambulatorios y hasta las personas más pobres suelen recurrir a la atención privada (Gráficos 2.1 y 2.2). Con todo, la política pública todavía no es la más adecuada para lograr complementariedad y sinergias entre los sectores público y privado, así como el uso eficaz de los recursos en el sector de salud.
• El desarrollo tecnológico en materia de productos farmacéuticos ha sido impresionante, especialmente en materia de vacunas y tratamientos antirretrovirales. Este desarrollo ha permitido reducir los costos y aumentar la eficacia de diversos tratamientos de enfermedades prioritarias (por ejemplo, el VIH/SIDA y el paludismo). También se descubrieron nuevas vacunas (entre ellas, antirotavirus y antineumocócicas) que pueden reducir la mortalidad de niños menores de cinco años en los países de ingreso bajo. Esta noticia halagüeña para la comunidad internacional conlleva dos desafíos importantes. El primero consiste en crear mecanismos de financiamiento (como el mecanismo de compromiso anticipado de mercado34) para los países de ingreso bajo a fin de promover la
investigación, el desarrollo y la producción de tecnologías muy necesarias cuya demanda está restringida debido a obstáculos fiscales a nivel nacional. El segundo consiste en establecer la posibilidad y la manera de incorporar las nuevas vacunas así como la manera de financiarlas en forma sostenible en los países clientes.
Por último, en los últimos tres decenios se han realizado grandes avances en materia de SNP, pero los desafíos que aún persisten son enormes:
• Las pandemias y las epidemias regionales, tanto reales como potenciales, no han cesado y en algunos casos se han propagado durante la última década (por ejemplo, el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis farmacorresistente, el
Gráfico 2.1.Tratamiento de la diarrea 0 10 20 30 40 50 60 India 1999 Bangladesh 2000 Camboya 2000 Uganda 2001 % pacientes atendidos en centros de salud privados
pacientes atendidos en centros de salud públicos
Fuente: Grupo de facilitación de la Estrategia sobre SNP 2006. Adaptado de los datos del Instituto del Banco Mundial (A. Yazbeck y Hayashi).
Nota: Porcentaje de los pacientes del quintil más pobre atendido en centros de salud públicos o privados.
Gráfico 2.2.¿Quiénes concurren a los centros de salud públicos o a los centros privados cuando existe un cuadro de infección respiratoria aguda?
República Dominicana 33,1 37,9 35,8 22,1 13,6 66,9 62,1 64,2 77,9 86,4 0 20 40 60 80 100
20% más pobre segundo intermedio cuarto 20% más rico
%
centros de salud públicos centros de salud privados
Fuente: Grupo de facilitación de la Estrategia sobre SNP 2006. Adaptado de los datos del Instituto del Banco Mundial (A. Yazbeck y Hayashi).
Oportunidades y desafíos en el nuevo entorno internacional en la esfera de salud 35 SRAS, la gripe aviar). También se ha registrado un aumento significativo
del número de muertes prematuras relacionadas con accidentes de tránsito y enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades pulmonares, hipertensión y cáncer) causadas por la adicción al tabaco y la pandemia de obesidad. La comunidad internacional ha enfrentado otras amenazas en el pasado y ha logrado, por ejemplo, erradicar la viruela y realizar grandes avances en el camino hacia la erradicación de la polio. Se ha logrado un mayor grado de comprensión de los factores que determinan la adicción al tabaco y la obesidad. Sin embargo, el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis, la obesidad y nuevas pandemias seguirán planteando desafíos a los países clientes en el futuro, y sus sistemas de supervisión de la salud pública deben estar preparados para detectar y responder rápidamente a los brotes de enfermedades infecciosas, así como promover cambios de conducta para combatir la obesidad y políticas eficaces para reducir el consumo de tabaco (por ejemplo, el aumento de los impuestos sobre los cigarrillos).
• La población mundial se duplicó con creces en la segunda mitad del siglo XX. El 95% del crecimiento demográfico total se produjo en los países en desarrollo. A partir de la mitad del siglo pasado, las tendencias de fecundidad y mortalidad en casi todos los países han venido convergiendo gradualmente hacia una baja tasa de fecundidad y una mayor esperanza de vida, con la excepción de la región de África al sur del Sahara (tanto la subregión oriental como la occidental y la central) y muchos países de Oriente Medio y Norte de África, donde las tasas de fecundidad total son muy elevadas. La persistencia del crecimiento demográfico sin crecimiento económico plantea grandes desafíos a los países en desarrollo en términos de su capacidad para asegurar el acceso a servicios básicos.
• La malnutrición, que actualmente constituye un problema tanto en los países pobres como en los ricos, afecta principalmente a las personas más pobres. Tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, viven en un mismo hogar niños con peso inferior al normal o con deficiencias de micronutrientes y adultos con sobrepeso. La malnutrición, que conlleva un aumento de la propensión a contraer enfermedades, reduce el crecimiento económico y perpetúa la pobreza pues genera pérdidas directas de productividad debido al mal estado físico, así como pérdidas indirectas derivadas de la disminución de la función cognitiva y deficiencias en el rendimiento escolar así como pérdidas directas ocasionadas por el aumento de los costos de atención de la salud.