Se tratade un paciente masculino de 28 a ˜nos deedad de razanegra,deocupaciónfutbolista,quienconsultaporcua- droclínicodedosmesesdeevoluciónconsistenteendisnea progresiva,clasefuncionalsegúnclasificaciónMedicalResearch CouncilI-IIacompa ˜nadadetosdetipoirritativoqueseexa- cerba al suspender actividad física, fiebre no cuantificada intermitente de predominionocturno asociado adiaforesis profusa,asteniayadinamia.Presentósíntomassimilaresde menorintensidaduna ˜noatráscontresmesesdeduración, mientraspracticabadeporte,manejadoconanalgésicosyvita- minasnoespecificadas.Elpacientenotieneantecedenteso factoresderiesgoparaenfermedadpulmonaryenelexamen físiconoseidentificananormalidades.
Se le solicitaronparaclínicos evidenciando enel cuadro hemáticoleve leucopeniaymonocitos,elevacióndelapro- teína C reactiva (PCR), electrocardiograma con bradicardia sinusal(frecuencia cardiacade50latidosporminuto),eco- cardiogramadentrodelímitesnormales(tabla1).
RadiografíayTACdetórax,conadenopatíashiliaresbila- terales,sincompromisoaparentedelparénquimapulmonar (figs.1y2).
Espirometri ´aquedemostróunaalteraciónventilatoriares- trictivaleveconcompromisosecundariodevolúmenes(fig.3). Se realizó también BK seriado de esputo con resultado negativo.
Teniendoencuentalosdiferenteshallazgosencontrados, seplantearoncomoprobabilidadesdiagnósticassarcoidosis, tuberculosisyneoplasiahematológica,porloquesedecide realizarbiopsiaganglionarpormediastinoscopia.Enelestudio histopatológico seobservan múltiplesgranulomasbienfor- madossinnecrosis,compuestosporhistiocitosepitelioides, unanillodelinfocitosyabundantescélulasgigantesmulti- nucleadas(fig.4).SerealizaroncoloracionesdeZnyGrocott
Tabla1–Paraclínicos
Paraclínicos Resultado
Hemograma Leucocitos:4.550neutrófilos:50%linfocitos:
35%
Hemoglobina:13,8mg/dlhematocrito:38%
monocitos:15%VSG:18mm
PCR 36
Funciónrenal BUN:16creatinina:0,7
VDRL Negativo
ANAS 1:40g
Transaminasas AST:21ALT:27
LDH 300
Ag.febriles Negativos
VIH Noreactivo
P.deoxígeno Normal
PPD 8mm
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repert medcir.2016;25(1):40–45Figura1–Radiografíadetóraxconadenopatíahiliar
bilateral.
Figura2–TACdetóraxconadenopatíashiliaresbilaterales
sincompromisoparenquimatoso.
Figura3–Espirometríaconalteraciónventilatoria
restrictivaleve.
Figura4–Hematoxilina-eosina,biopsiaganglionar
congranulomasbienformadosnonecrosantes.
sin evidenciar bacilos ácido-alcohol resistentes ni hongos respectivamente.Conestosediagnosticóenfermedadgranu- lomatosacrónicanonecrosantetiposarcoidosis.
Altratarsedeunpacienteatletaquedependelaboralmente de estaactividadyquienveafectadasuactividadfísicade manera importante,seiniciademanera inmediatamanejo farmacológicoconcorticoterapia1mg/kg(Deflazacort).Enla cita decontrol,mesymediodespuésdelaeventualidad,y se cita a controlen mesy medio, seobserva disminución progresivadelasintomatología.Secontinúatratamientofar- macológico durante los siguientesnueve meses realizando desteteprogresivodeladosishastallegara6mg/día,loque evidenciaestabilidadymejoríadelcuadroclínico.
Seismesesdespuéselpacienteconsultanuevamentepor aumentodelatosdecaracterísticashúmedasydisminución de sucapacidadfísicacon aumentode ladisneade MRCI a II; se le solicitan paraclínicos que evidencian monocitos ypresenciade eosinófilosenelcuadrohemático,laPCRse encuentra aumentada con respecto al valor previo y cabe resaltarunalevehipercalcemiaquepresentaelpaciente.Se realizónuevaTACdetóraxconopacidadesenárboldegema- ciónenelhemito´raxderecho,correspondientesacompromiso delasvíasaéreasperiféricas(fig.5).
Dadosestoshallazgosradiológicosyteniendoencuenta elmanejoconterapiainmunosupresora,sesolicitainducción deesputopararealizacióndeBKseriadoyPPDparadescar- tartuberculosis,elreporteesnegativoparaambos.Antela sospechadeundeteriorodelafunciónpulmonaryposiblepro- gresiónaestadioIIsesolicitaunaespirometri ´aquedacomo resultadonormal.
Seconsiderarecaídayprogresióndelaenfermedadyse decide reajustarel tratamientofarmacológico, seaumenta ladosisdecorticoidea30mg/día.Secitaparaseguimiento a los 20 días donde seencuentra adecuada y satisfactoria evoluciónclínicayradiológica(fig.6).Seconsideracontinuar tratamientoycontrolmensual.Sedemuestracómoelpaciente remiteaunestadioIypermaneceestacionario.
Estereajusteeneltratamientopermitióllevaralpaciente a mejoría del cuadro sintomático, estabilidad radiológica,
Figura5–TACdetóraxconopacidadesenárbol
engemaciónenelhemitóraxderecho.
Figura6–TACdetóraxconnotablemejoríacon
desapariciónparcialdelasopacidadesenárbol
engemación.
laboratorios normales con PCR, cuadro hemático y calcio sérico normal, así como la normalización de la espirome- tri ´a.Actualmenteel pacientepermaneceestable recibiendo manejoconDeflazacorta15mgdíayconóptimascondiciones ensuactividadfísicaylaboral.
Discusión
Lasarcoidosisesunaenfermedadgranulomatosa sistémica considerada por algunos clínicos como un síndrome1 que generacompromisopulmonarenun90%delospacientesque lapresentan.Sinembargopuedeafectarcualquierórganodel cuerpo2–4,siendosusmanifestacionesimpredeciblesencada paciente1.
Es unaenfermedad que sepresenta entodo el mundo cuyaincidencia,manifestacionesypronósticoesvariable e
impredecible2,3. La mayoría de los reportes que se obtie- nen son del Norte de Europa y Estados Unidos1, con tasas de incidencia en este último país de 10,9 por cada 100.000personascaucásicasy35,5porcada100.000personas afroamericanas1–3,7.
La etiología de estaenfermedad eshasta el día de hoy desconocida1–3,perosehanplanteadomúltiplesteorías,una deestas,esdetipoambiental,lacualse ˜nalaqueestaenferme- dadseproducecuandounhuéspedgenéticamentesusceptible seexponeaunantígenodelmedioambiente,elcualhastael díadehoyesdesconocido2,3.Enelestudio«ACaseContro- lledEtiologicStudyofSarccoidosis»,demostróqueexistían5 ocupacionesy5factoresderiesgoexposicionalesquefavo- reci ´anlapresentacióndeestaenfermedad,entrelascuales seencuentranlaagricultura,trabajadoresdelasalud,críade aves,manufacturaciónautomotrizyprofesoresdecolegios.Y entrelosfactoresexposicionalesseencuentranlosinsectici- dasypesticidas,moho,ambienteshúmedosyelusoenlos hogaresdeaireacondicionado2,13,14.
Sehasospechadotambién,queinfluyenagentesinfeccio- sosparaeldesarrollodeestaenfermedad.Enunmetaanálisis, enel que serevisaron26 a ˜nos de datospublicados acerca deestaentidad,seencontróquede847pacientescondiag- nóstico de sarcoidosis, un 26% fueron positivos para DNA o RNA de micobacterias15,16, y otros estudios han suge- rido queexisteunpeor pronóstico paraaquellos pacientes enlosqueseidentificanlesionessarcoidalesencavidadoral ysonpositivosparaesteDNAdemicobacteria10–17.Asuvez hanobservadopolimorfismosengenes«específicos»,comolo sonelbutrophylin-like2,HLA-DBR1,annexinA11,yaasocia- cionesconloscromosomas6,10y111,2,18,19.
Las mujeresylas personasde razanegra sonmássus- ceptiblesapresentarestaenfermedad,cosaquetambiénse comprobóenunestudiorealizadopor«BlackWomen ´sHealth Study»,endondeseeligieron 59.000mujeresnegrasciuda- danas americanas, se les hizo seguimiento y se calculo´la incidenciaanualdesarcoidosisde71porcada100.000,encon- trandounprimerpicode92porcada100.000mujeresentre los 40 y los49 a ˜nos de edad1,20, concluyendoque no solo posiblementeexistaunasusceptibilidaddependiendodela razayelgénero,sinoquelaspersonasderazanegracomo nuestropacientepuedenpresentarunaenfermedadmáscró- nica,mayorcompromisomultiorgánicoyunaumentodela morbimortalidad1.
Esimportantehacerunaanotación acercade lasaltera- cionesa niveldelmetabolismodelcalcio quepuedellevar la sarcoidosis. Principalmente se presenta una hipercalce- miaehipercalciuria,quesedebenaquelosmacrófagosque seencuentranpresentesenlosgranulomasdelasarcoido- sis producen la 1-␣-hydroxylasa, que ayuda a convertir la 25-hydroxycholecalciferol ensuforma activa1,2.Estas anor- malidadesenlahomeostasisdelcalcioenestaentidad,llevan aqueanivelrenallospacientespuedanpresentarcálculos, nefrocalcinosisyenalgunos casosinsuficiencia renal21. En estecasoelpacientealcanzóapresentarhipercalcemialeve.
Encuantoaldiagnósticodesarcoidosishayqueteneren cuentaqueestaesunaenfermedaddeexclusión,habiendo descartadootraspatologíasconlasquesehacesudiagnóstico diferencialcomolosonlatuberculosis,algunasmicosis,gra- nulomatosislinfomatoideayneumonitisdehipersensibilidad.
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repert medcir.2016;25(1):40–45Debidoalimportantecompromisopulmonar,esnecesa- riosolicitarlealpacienteestudiosimagenológicostalescomo radiografi ´ayTACdetórax,quenosvanapermitirestadificar alpaciente.
Estadio0,aquellospacientesconunaplacadetóraxnor- mal, estadioI (siendo este el que inicialmente presentaba nuestropaciente)enelquesepuedenencontraradenopatías hiliaresbilateralessinobservarse compromisoenelparén- quimapulmonar;estadioII,alqueprogreso ´nuestropaciente, enel queademásdelasadenopatíasyasepuedeobservar imágenesenárbolengemación,siendo estedescritoenla literatura,como nódulos centrolobulillaresramificados que se unen, debidoa que enlos bronquiolos se lleva a cabo unprocesoinflamatoriocon ocupaciónde estavíaaérea22, situaciónradiológicaquenoespatognomónicadelasarcoi- dosis,habiéndosedescritoenotrasentidades,infecciosaso deorigen inmunológico,estadioIII,enelquesepresentan alteracionesaniveldelparénquimapulmonarcomodensida- desreticulares,reti ´culo-nodulares,oenárbolengemaciónya descritos,sincompromisoganglionar,estadioIV,confibrosis pulmonaryformacióndeconglomerados1,2,22.
Cuandosehaevidenciadoimagenolo ´gicamenteelcompro- misolinfáticoy/oparenquimatoso,debeconsiderarsellevaral pacienteaunprocedimientobroncosco ´pico,elcualpermitirá obtenermuestrasdelascélulasqueinflamanlosalvéolos,rea- lizandounlavadobroncoalveolar,enelcualseevidenciaráuna alveolitislinfocíticaaexpensasdelinfocitosCD4+,situación quelopermitirádiferenciardeotraspatologías formadoras degranulomas comolaalveolitis alérgicaextrínseca, enla cualpredominaelrecuentoCD8+22.Unavezel pacienteha sidollevadoafribrobroncoscopiaóptica,debeconsiderarsela realizacióndebiopsiatransbronquialparaestudiohistopato- lógico,quepermitiráestablecerlapresenciadegranulomasno caseificantes,seaelmomentodemencionarqueestoshallaz- gosauncuandoaltamentesugestivosdesarcoidosisantela ausenciadeBAAR,puedenverseenotraentidadquepuede serclínicaehistológicamenteindiferenciadadelasarcoidosis, comoloeslaberiliosis22,situaciónenlacualtomarelevancia prioritariaelantecedentelaboraloexposicionaldelpaciente. Una alternativa diagnóstica, para obtención de tejido y estudiohistopatológicoeslamediastinoscopialacualnosper- miteporestavía quirúrgicaobtener muestrade gangliosy adenopatíaslocalizadasaniveldelasestructuras derechas delmediastino(procedimientoalcualfuesometidonuestro paciente comoprimer abordaje),ensudefecto unatercera alternativadiagnósticaeslabiopsiaportoracoscopiaqueper- mitiráel acceso aestructuras mediastinales izquierdasy/o parénquimapulmonar.
Enel caso clínicoexpuesto, con loshallazgos radiológi- cosseevidenciacómo estepacientedesexomasculino,en laterceradécadadelavida,derazanegraydeportistadealto rendimientoiniciaconunestadioIdelaenfermedad(linfa- denopatíahiliar bilateralsincompromisodelparénquima), presentamejoríasintomáticaalrecibirtratamientoconcor- ticoides,sinembargoaldisminuirprogresivamenteladosis, presentareaparicióndelossíntomas,yprogresióndepatrón radiológicohasta unestadioII (linfadenopatíahiliar bilate- ral concambios parenquimatosos),conunpatrón de árbol en gemación, inicialmente teniendo en cuenta que recibe manejoconmedicamentosinmunosupresores,setratadeun
pacientesintomáticorespiratorioyhabitaenunpaísconsi- deradozonaendémicadetuberculosis,sesospechainfección pormicobacterias.Sinembargo,laspruebasdetuberculinay microbiológicassonnegativas,conlocualsedescartadicho diagnóstico.Presentaunarespuestaclínicayparaclínicaade- cuadaalincrementodeladosisdecorticoide.
Enloquecorrespondealtratamientodelasarcoidosis,en primerlugarsedebetenerencuentaqueunporcentajerela- tivamenteimportantedelasformasdesarcoidosisenestadio unoy/odospuedellegarainvolucionardemaneraespontá- nea,existiendoregistrosdeunaremisióndel50%oalgomás alos3a ˜nosdespuésdesudiagnósticoyen10a ˜nosdeun80%, conlevesonulassecuelas22.
Se ha visto que un porcentaje cercano al25% de estos pacientespermaneceestablealolargodelosa ˜nosdelaenfer- medad, porel contrarioun25% restante de las formas de sarcoidosisprincipalmenteenestadiosIIoIII,ycomodescri- bimospreviamenteenpacienteconrazanegra,laenfermedad puedeprogresaroensudefectorecaerconlasupresióndela terapiahastaenun74%delospacientes1,situaciónquese observóennuestroreportedecaso.
Enelmomentoactual,enaquellospacientesenquienesse haconsideradoterapiafarmacológicaparacontrolarsuenfer- medad,yaseaporlapresenciademanifestacionesclínicas limitantesoensudefectoporcompromisoneurológico,car- diacouocular(uveítisanterior),laterapiadeelecciónsiguen siendo loscorticoides1,2,22, recordandocomo mencionamos anteriormentequeunporcentajenodespreciabledepacientes suelenrecaeralasuspensióndelaterapia.
Otras alternativasterapéuticas,descritasenlaliteratura médica,quehansidocontrovertidasencuantoasuuso,son lautilizacióndemetotrexateyantimaláricos,comoahorra- dores de corticoides, ymásdiscutido aúnlautilización de terapiasalternascomolosonelinterferón␥,elinfliximabyel adalimumab1.
Conclusión
Enesteartículohemostenidolaoportunidaddepresentarun pacientederazanegra,quiencomienzaconuncuadro res- piratorioinespecífico,conimágenesradiológicasyhallazgos histopatológicoscompatiblesconsarcoidosis.Seiniciótrata- miento farmacológico con respuestainicial adecuada,pero posteriorreiniciodesíntomasyaparicióndeunpatrónradio- lógicoinfrecuente,quellevóasospecharotrosdiagnósticos clínicos,loscualesfuerondescartados,considerandoquela etiologíadedichoshallazgoseralasarcoidosisperce.
Ennuestrocasoelpaciente, comohasidodescritoenla literaturamédica, porsufenotipo yraza muestrauncom- portamiento crónico de la enfermedad con una adecuada respuestaterapéuticaalusodecorticoides,peroalintentar disminuirdosishasta6mg,elpacientepresentarecaídamás progresióndelaenfermedad,obligandoaincrementarladosis delcorticoidemostrando,afortunadamenteparaelpaciente, estabilidadymejoría.
Estecasoesunclaroejemploclínicodesarcoidosisquese presentóenunpacientederazanegra,quepuedellegaralimi- tarlaactividadfísicaylaboralcomoennuestropaciente,que esdeportistadealtorendimientodeprofesión,porloquees
importantesaberreconocerquepuedenpresentarsediferen- tespatronesradiológicos,quenosonpatognomónicos,yque puedenllevarasospecharotrasentidades,lascualesdeben sertenidasencuentayporlotantodescartadasdadoquese quesetratadeundiagnósticodeexclusión,queessusceptible detratamiento,condesenlacessatisfactorios.
Conflictodeintereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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