Pacientefemeninade25 a ˜nos,razamestiza,procedentede Moniquirá,quienconsultóel12 dejunio de2014alHospi- talRegionaldeMoniquiráE.S.E.porcuadroclínicodeuna ˜no consistenteenestre ˜nimientoyhecescaprinascada7días;en lasúltimas2semanas previasalaconsultapresenta dolor rectalintensocondeposicionesescasasydolorparaevacuar, asociadoadolorabdominalenhemiabdomeninferior,flatos presentes;selerealizatactorectal,encontrandomasadura enregiónanalporloquelaremitenaliiinivelalaciudadde TunjaalaClínicadelosAndesdondeesvaloradaylereali- zantomografíacomputarizadaabdominalsimpleenlacual seobservamasaquísticaubicadaanivelsacrode60×70mm; semidenmarcadorestumorales,alfafetoproteínaen1,6UI/l; antígenocarcinoembrionario1,5ng/ml;CA1254,3U/ml;8días despuésdel ingresoalaclínica, elcirujano generalle rea- liza laparotomía exploratoria, evidenciando tumor quístico retroperitonealpresacro porloquesolicitanvaloración por neurocirugía,quienordenarealizaciónderesonanciamagné- ticanucleardecolumnasacra(fig.2)enlacualseevidencia masapresacracompatibleconmeningocelesacroanteriorpor locualdecidenrealizarmanejoquirúrgico.
Durantelahospitalizaciónpersisteenestre ˜nimientoyfla- tospositivosdebidoalefectodemasasobrelaampollarectal yapesardemanejosintomáticoconbisacodiloporloquese cambiaelmanejoalactulosaloquepermitemejoríaparcial delestre ˜nimiento.
El9dejuliode2014neurocirugíallevalapacienteapro- cedimientoquirúrgicoparacorreccióndemeningocelesacro anterior,conreseccióndelcele,duroplastiayplastiadepiel. Bajomonitorizaciónneurofisiológicaymedianteunadisec- ción por planos hasta identificación del sacro, se realiza disecciónlateralhastaidentificarreparosanatómicos;seiden- tificadefectoóseodecubrimientosacroposterior,seamplíael peque ˜nodefectoconayudadefresadealtavelocidadyKerri- son,posibilitandoasílavisióndelsacodural;seretraeelsaco
Figura2–Imagenderesonanciamagnética,corteaxial,en
lacualseobservadefectoóseosacroanteriordedondesale
elsacoherniario.
Figura3–Corteaxialdondeseobservasitio
delaminectomíaydefectoóseoanterior.
duralhacialateral,seidentificadefectoóseosacroanteriora travésdelcualprolapsaelsacoduralcongranmasapresacra, seprocedeadisecciónroma,selograidentificarlatotalidad delsacoydelcele;seextraeelcele,seprocedearealizarla reseccióndeesteyladuroplastia,secomplementaelcierre deladuraconayudadesellantedefibrina,severificahemos- tasia yfinalmenteseprocedearealizar plastiade pielcon cierre porplanos.Esnecesarioanotarqueduranteelintra- operatorioseobservalesióngigantequísticaconcompromiso retroperitonealconincontablesadherenciasquedificultaron sudisección;elabordajesacroserealizóporvíaposteriorlínea media.
Elpostoperatoriotranscurreconadecuadaevolución,yen los controles se observa que la paciente no presentó défi- citneurológico,nohubopérdidadelcontroldeesfínteres,ni alteracionessensitivasperineales;tuvounarecuperacióndel tránsitointestinalyhastalafechalapacientesiguesindéficit neurológico,sinincontinencia,nifrigidez.
En latomografíacomputarizadade controlseevidencia defectodefusióndeloselementosposterioresdelaúltima vertebrasacra,lasdemásvertebras presentanmorfologíay densidadnormales(figs.3y4).Eneseestudionosedetectan alteracióndelostejidosblandosparavertebralesnialteración delespaciopresacro.
Discusión
Lamayoríadelosmeningocelessacrosanterioressonmásfre- cuentesenmujeres,sediagnosticangeneralmenteentrelos 20ylos39a ˜nosdeedadypuedenserasintomáticosoestar asociadosaestre ˜nimiento,dismenorrea,lumbago,hipoplasia perinealodisfunciónurinaria11.Estossíntomaspuedenser ocasionadosporlacompresióndelsacomeníngeoherniado, compresióndelaraíznerviosaeinclusopordefectoscongé- nitosenlainervaciónnerviosa,porloquenuestrapaciente cumpleconlamayoríadeloscriteriosobservados.
Figura4–Cortesagitaldondeseevidenciaausencia
postoperatoriadelceleporcompletareseccióndelmismo.
Apesardequeloscasospuedenserasintomáticossereco- miendaeltratamientoquirúrgicoenestaspacientesyaquese puedenpresentarcomplicacionescomolameningitis9.
Lapresentacióndelcuadroclínicodelapacienteessimilar aladelosobservadosenestudiosdecasopreviosquepre- sentanestetipodedolenciaasociadaaestre ˜nimiento,porlo quesedecidiórealizarmanejoquirúrgicoconabordajeposte- riorparamasaspresacrasdebidoaléxitoenlosresultadosdel postoperatorio,yaqueseratificaríaquedisminuyeelriesgo delesionesneurológicas11.
Conclusiones
Elmeningocele sacroanterior esunadolencia cuyoorigen noesclaroaún,sinembargo,porel riesgodemorbimorta- lidad,principalmentepormeningitis,seconsideraquedebe recibirtratamientoquirúrgicoasíseaasintomático.Graciasa losavancescientíficosytecnológicos,enestaépocaesmás sencillollegaraldiagnósticodeunmeningocelesacroante- riorporladisponibilidadennuestromediodelasimágenes porresonanciamagnética.Actualmenteseusan2técnicasde abordaje:porvíaanteriorasistidoporendoscopiaparaubicar elcuellodelalesiónyaislarlodelespaciodural;laotratéc- nica,comolallevadaacaboenlapacientedeestecaso,es elabordajeposteriorenelcualserealizalaminectomíasacra condiseccióncompletadelsacoherniario,ligaduradelcue- lloyreseccióncompletadelcele.Estatécnicadisminuyeel
riesgodelesionesneurológicascomoseevidencióenelpos- toperatoriodeestecaso.Lapresentacióndelcuadroclínicode estapacienteessimilaralaobservadaenestudios decaso previos conestetipodedolenciaasociadaaestre ˜nimiento, porloquesedecidiórealizarmanejoquirúrgicoconabordaje posteriorconresultadosfavorables,porloqueseproponecon- tinuarlatécnicaquirúrgicaconabordajeposteriorparamasas presacras.
Conflictodeintereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
bibliografía
1.AshleyWW,WrightNM.Resectionofagiantanteriorsacral meningoceleviaananteriorapproach:casereportandreview ofliterature.SurgNeurol.2006;66:89–93.
2.SantanaJM,GómezA,AlemánP,TraviesoMM.Uretero hidronefrosisseveraasociadaameningocelesacroanterior giganteasintomático:presentacióndeuncasoyrevisiónde laliteratura.Radiología.2007;49:43–6.
3.FitzpatrickMO,TaylorWA.Anteriorsacralmeningocele associatedwitharectalfistula.Casereportandreviewofthe literature.JNeurosurg.1999;911Suppl:124–7.
4.Diz-LoisMT,SoutoJ,Yá ˜nezJA,VázquezMA,SanMillánAM, VázquezJL.Masasubmucosarectalymeningitisaguda: presentacióndeunmeningocelesacroanterior.RevEsp EnfermDig.2005;97:756–7.
5.LeeKS,GowerDJ,McWhorterJM,AlbertsonDA.Theroleof MRimaginginthediagnosisandtreatmentofanteriorsacral meningocele.Reportoftwocases.JNeurosurg.
1988;69:628–31.
6.Antu ˜na-RamosA,García-FructuosoG,Alamar-AbrilM, Guillén-QuesadaA,Costa-ClaraJM.Meningocelesacro anterioroculto.Neurocirugía.2011;22:342–6.
7.DyckP,WilsonCB.Anteriorsacralmeningocele.Casereport. JNeurosurg.1980;53:548–52.
8.BeyazalM.Anasymptomaticlargeanteriorsacral
meningoceleinapatientwithahistoryofgestation:Acase reportwithradiologicalfindings.CaseRepRadiol.
2013;2013:842620.
9.KoksalA,CanyigitM,KaraT,UlusA,GokbayirH,SarisahinM. Unusualpresentationofananteriorsacralmeningocele: Magneticresonanceimaging,multidetectorcomputed tomography,andfistulographyfindingsofbacterial meningitissecondarytoarectothecalfistula.JpnJRadiol. 2011;29:528–31.
10.PolatAV,BeletU,AydinR,KatranciS.Anteriorsacral meningocelemimickingovariancyst:acasereport.Med Ultrason.2013;15:67–70.
11.GardnerPA,AlbrightAL.“Likemother,likeson:”Hereditary anteriorsacralmeningocele.Casereportandreviewofthe literature.JNeurosurg.2006;1042Suppl:138–42.
repertmedcir.2016;25(1):50–58
www . e l s e v i e r . e s / r e p e r t o r i o