“Eficacia de la preinducción con ketamina a dosis subanestésicas en la analgesia postoperatoria de cirugía de columna”

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ESCUELA DE POSGRADO. ACI ONAL DN DE. RA. DO. -U. NT. I LLO UJ. UNIV. A ID. TR. ER S. UNIDAD DE POSGRADO EN CIENCIAS MÉDICAS. “Eficacia de la preinducción con ketamina a dosis subanestésicas en la. PO SG. analgesia postoperatoria de cirugía de columna”. DE. TESIS. TE CA. PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE. BL IO. MAESTRO EN MEDICINA. BI. Autor: Br. Quiroz Murga, Eduardo Agustin. Asesor: Dr. Obeso Terrones, Walter Esteban. Trujillo – Perú. 2019 Nro. De Registro: ___________. i Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. JURADO EXAMINADOR. _______________________________. NT. Dr. Oscar Ferreol Panta Guardado. RA. DO. -U. PRESIDENTE. PO SG. ________________________________ Ms. Jorge Omar Plasencia Álvarez. BI. BL IO. TE CA. DE. SECRETARIO. ________________________________ Dr. Walter Esteban Obeso Terrones ASESOR. ii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE. Página RESUMEN. iv. ABSTRACT. v. IV.. DISCUSIÓN. VII.. RECOMENDACIONES. 11 15 40 47 48. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 49. ANEXOS. 53. BI. BL IO. TE CA. DE. VIII.. CONCLUSIONES. PO SG. VI.. -U. RESULTADOS. NT. MATERIAL Y MÉTODOS. III.. V.. 1. DO. II.. INTRODUCCIÓN. RA. I.. iii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN. Introducción: La incidencia de dolor postoperatorio puede llegar hasta un 80%. La analgesia preincisional es una estrategia orientada a disminuir estas tasas. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la preinducción con ketamina a dosis subanestésicas en la analgesia postoperatoria de cirugía de columna.. NT. Material y métodos: 38 pacientes entre 18 y 60 años, ambos sexos, ASA I y II, fueron. -U. incluidos y distribuidos en 2 grupos. El Grupo 1 recibió ketamina 0.3 mg/kg IV en la. DO. preinducción, mientras el Grupo 2 (control), recibió su equivalente volumétrico de SSF. RA. 0.9%. Se registraron puntajes EVA a las 0, 3, 6, 12 y 24 horas del postoperatorio,. PO SG. requerimiento de rescate analgésico y presencia de NVPO.. Resultados: El EVA inicial (2.42 ± 1.57 vs 3.68 ± 1.38, p = 0.015), a las 3 horas (2.47 ± 1.23 vs 3.47 ±0.94, p = 0.008), a las 6 horas (1.32 ±0.73 vs 2.58 ± 0.93, p < 0.001), a las 12. DE. horas (1.16 ± 0.58 vs 1.89 ± 0.79, p = 0.02) y a las 24 horas (0.79 ± 0.69 vs 1.53 ± 0.88, p. TE CA. = 0.008) fue menor en el Grupo 1 (ketamina). En el requerimiento de rescate no hubo diferencias (p>0.05), tampoco en la incidencia de NVPO (p>0.5).. BL IO. Conclusión: La preinducción con ketamina intravenosa a dosis subanestésicas, disminuye la intensidad del dolor postoperatorio en cirugía de columna, más no disminuye el. BI. requerimiento de rescate analgésico.. Palabras clave: Ketamina; dolor postoperatorio; analgesia preincisional; cirugía de columna. iv Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT. Background: The incidence of postoperative pain can reach up to 80%. Preemptive analgesia is a strategy aimed at reducing these rates. The aim of this study is to evaluate the efficacy of ketamine at sub-anesthetic doses in postoperative analgesia of spine surgery. Material and methods: 38 patients between 18 and 60 years old, both sexes, ASA I and. NT. II, were included and distributed in 2 groups. Group 1 received ketamine 0.3 mg/kg IV in. -U. preinduction, while Group 2 (control) received NS 0.9%. VAS scores at 0, 3, 6, 12 and 24. DO. hours postoperatively, analgesic rescue requirement and presence of PONV were recorded.. RA. Results: The initial VAS (2.42 ± 1.57 vs 3.68 ± 1.38, p = 0.015), at 3 hours (2.47 ± 1.23 vs. PO SG. 3.47 ±0.94, p = 0.008), at 6 hours (1.32 ±0.73 vs 2.58 ± 0.93, p < 0.001), at 12 hours (1.16 ± 0.58 vs 1.89 ± 0.79, p = 0.02) and at 24 hours (0.79 ± 0.69 vs 1.53 ± 0.88, p = 0.008) was lower in Group 1 (ketamine). In the rescue requirement there were no differences (p>0.05),. DE. neither in the incidence of PONV (p>0.5).. TE CA. Conclusion: Preinduction with intravenous ketamine at sub-anesthetic doses decreases the intensity of postoperative pain in spinal surgery, but does not decrease the requirement for. BL IO. analgesic rescue.. BI. Keywords: ketamine; postoperative pain; preemptive analgesia; spinal surgery. v Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCIÓN El dolor es definido por la IASP (International Asociation for the Study of Pain) 1 como una “desagradable experiencia sensorial y emocional asociada con daño tisular real o potencial, o descrito en términos de tal daño”. Por su parte, el dolor agudo es definido como dolor de reciente aparición. El dolor postoperatorio es un tipo de dolor agudo a. NT. causa de un traumatismo quirúrgico que desencadena una reacción inflamatoria y una. -U. descarga neuronal aferente. Asimismo, es una manifestación de respuestas autonómicas, psicológicas y conductuales que resultan en experiencias sensoriales y emocionales. RA. DO. desagradables2.. PO SG. Cerca del 30% de las enfermedades a nivel mundial puede ser beneficiadas con un tratamiento quirúrgico, tal es así que juegan un papel preponderante tanto el. DE. anestesiólogo como el cirujano en la mejora de la salud de las personas, así como en los. TE CA. gastos y producción económica de los países3.. La presencia de dolor postoperatorio alcanza cifras sobre el 80% en los Estados Unidos,. BL IO. posiblemente debido a una mala prevención y control de este. Asimismo, de estos pacientes un 88% presentan dolor entre moderado y severo. Además, estas tasas varían. BI. según otros factores como el tipo de cirugía realizada, la intervención analgésica / anestésica utilizada y el tiempo transcurrido después de la cirugía4.. El inadecuado manejo del dolor postoperatorio trae consigo una serie de consecuencias que incluyen aumento de la morbilidad, de la disfuncionalidad, deterioro de la calidad de vida, dependencia social, recuperación lenta, larga permanencia hospitalaria, uso prolongado y masivo de opioides y aumento en los costos institucionales en la atención. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Por otro lado, el dolor postoperatorio mal tratado en su forma aguda, puede dar lugar a un dolor persistente o crónico que duraría meses e incluso años. Este dolor postoperatorio persistente podría llegar a cifras entre los 30 y 50%. Para prevenir esto, se requiere de medidas de prevención para el postoperatorio inmediato que estén enfocadas en la incidencia e intensidad del dolor agudo tras la cirugía4,5.. NT. Aparte del daño de los tejidos periféricos, el traumatismo tisular produce también una. -U. lesión e inflamación del nervio periférico el cual libera una gran cantidad de mediadores. nociceptiva. que. se. conocerá. como. sensibilización. periférica,. RA. sensibilidad. DO. inflamatorios, a este nivel, las vías de señalización múltiples dan lugar a una mayor. PO SG. manifestándose como hiperalgesia y alodinia. Cuando el estímulo doloroso es prolongado y con intensidad marcada, la estimulación nociceptiva repetitiva permite que el asta dorsal de la médula espinal actúe como un sitio de sensibilización central.. DE. Posteriormente tras una serie de cambios químicos y genéticos, el tronco cerebral. TE CA. también participa en esta sensibilización central disminuyendo la modulación inhibitoria descendente. La sensibilización central es la piedra angular del mecanismo de la. BL IO. persistencia y cronificación del dolor6.. BI. En el control del dolor postoperatorio, así como en la prevención de su persistencia, existen 3 estrategias que se han ido introduciendo en los últimos años y que han ido reforzando a través de diversos estudios su posicionamiento en la práctica anestésica. Una de ellas es la analgesia multimodal, la cual consiste en la administración de 2 o más fármacos que actúan por diferentes mecanismos para lograr la analgesia; el objetivo de esta estrategia es aliviar el dolor y disminuir los requerimientos de opioides, así como los efectos secundarios que traen estos.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Otra de estas estrategias es la preemptive analgesia o analgesia preincisional, la cual consiste en la administración de un tratamiento analgésico previo a la incisión, consistente en lesión tisular quirúrgica. En la actualidad esta estrategia aún no ha alcanzado el peso necesario que le ha dado su fundamento teórico. Una tercera estrategia en el manejo del dolor postoperatorio está referida a la analgesia preventiva, la cual se trata de un concepto más amplio en la cual la administración del fármaco. NT. analgésico no está en relación a la incisión quirúrgica. El objetivo de la analgesia. -U. preventiva es minimizar la sensibilización inducida por estímulos nocivos que se dan a. RA. DO. lo largo de la cirugía7.. PO SG. Pese a que la analgesia preincisional por el momento no tiene mayor aceptación en los grupos de consenso y su beneficio clínico aún sigue siendo controvertido, existen muchos trabajos fuera de los Estados Unidos, entre ellos ensayos y revisiones. puntajes. de. intensidad. de. dolor,. duración,. así. como. el. uso. de. TE CA. los. DE. sistemáticas, que han mostrado resultados a favor de su uso, evidenciando mejoras en. BL IO. opioides8,9,17,21,24,31,35,36.. La evidencia experimental ha demostrado que es posible disminuir o prevenir los. BI. efectos neurofisiológicos y bioquímicos del estímulo nocivo en el sistema nervioso central antes que este se produzca durante la cirugía10.. Existen muchas cirugías que suelen acompañarse con dolor postoperatorio de intensidad moderada a severa; por ejemplo, artroplastia total de rodilla y cadera, toracotomía y cirugía de columna lumbar multinivel. Especialmente, estos pacientes, son programados para cirugías tras largo tiempo de permanecer con dolor crónico y usualmente. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. consumiendo opioides orales u otra opción, representando dos importantes factores de riesgo para el difícil control del dolor postoperatorio. Por esta razón, importantes centros sanitarios, como el Mayo Clinic, han adoptado protocolos de analgesia preincisional y en general preventiva11.. La mayoría de estudios sobre dolor persistente y crónico postoperatorio se han dirigido. NT. a procedimientos quirúrgicos comunes entre los cuales están la herniorrafía inguinal,. -U. cirugía de mama, cirugías ortopédicas de miembros inferiores y cardiotorácicas. Es. DO. importante distinguir entre el tipo de cirugía y la técnica pues junto a la técnica. RA. anestésica, la edad, los factores psicológicos y la genética propia de los pacientes,. PO SG. forman parte del complejo determinante del desarrollo del dolor crónico12.. Un tipo de cirugía en la cual no se ha estudiado mucho, en contraste a las mencionadas,. DE. es la cirugía espinal o de columna. Esta cirugía usualmente es electiva y puede. TE CA. involucrar laminectomías, discectomías, fusiones espinales, correcciones de escoliosis y extirpación de tumores. Las cirugías de columna convencionales a menudo implican. BL IO. disección extensa de tejidos subcutáneos, huesos y ligamentos, por lo tanto, da lugar a dolores intensos en el postoperatorio, especialmente en los primeros días. El control del. BI. dolor en estos pacientes se correlaciona con un resultado funcional mejorado, deambulación temprana, alta temprana y prevención del dolor crónico13.. Para prevenir el dolor postoperatorio en las cirugías mencionadas, aparte de la analgesia multimodal, es posible usar otras estrategias como la analgesia preincisional. Drogas como AINEs, inhibidores de la COX-2, anestésicos locales, antagonistas NMDA,. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. opioides sistémicos, así como otras vías, han sido usadas en este intento de disminuir de la sensibilización periférica y central al administrarse antes de la incisión quirúrgica14.. De los anteriores, los antagonistas de los receptores NMDA han demostrado ser una opción eficaz en el tratamiento del dolor crónico como el síndrome de dolor regional complejo, dolor neuropático, fibromialgia, neuralgia postherpética y oncológico; así. NT. como para prevenir el dolor postoperatorio, especialmente en aquellos pacientes con un. DO. -U. dolor crónico previo11.. RA. El receptor de glutamato tipo NMDA es un canal de calcio implicado en la. PO SG. sensibilización central a nivel del asta dorsal, que transmite las señales de dolor de manera ascendente. En estado de reposo el canal está bloqueado por el magnesio y se encuentra inactivo. Cuando el potencial de membrana en reposo se modifica como. DE. resultado de la excitación prolongada, el canal se desbloquea e ingresa el calcio. Esto da. TE CA. lugar a la hiperexcitabilidad de la neurona y en consecuencia a la sensibilización central,. BL IO. traducida en tolerancia a los opioides, hiperalgesia y alodinia.. La ketamina es un fármaco disociativo derivado de la fenciclidina con potente. BI. antagonismo contra el receptor NMDA. En algunos países se encuentra comercialmente como una mezcla racémica o bien como enantiómero S, el cual posee la mayor afinidad al receptor NMDA y por tanto es responsable de su efecto clínico. En nuestro país contamos con la mezcla racémica. La ketamina puede interactuar a su vez en otros niveles, tales como canales de calcio y sodio, receptores de dopamina, transmisión colinérgica, recaptación noradrenérgica y serotoninérgica y receptores opioides15.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. El mecanismo de la ketamina para la analgesia preincisional se fundamenta en evitar o aminorar la sensibilización central y por ende la hipersensibilidad al dolor. La base de este mecanismo estaría en la administración previa al daño tisular que produce la incisión quirúrgica para lograr esta reducción de la sensibilización central y por tanto facilitar el tratamiento posterior y prevenir el dolor crónico16.. NT. A la actualidad mucho se ha estudiado la eficacia y seguridad de la ketamina para el. -U. control del dolor postoperatorio, tanto como parte de la estrategia multimodal,. DO. preventiva y preincisional, así como por diversas vías de administración y dosis. En el. RA. meta-análisis de Yang et al.17 del 2014, se determinó que la ketamina era capaz de. PO SG. lograr efectos analgésicos preincisionales, que disminuía los requerimientos de morfina postoperatoria y que prolongaba el tiempo para un analgésico de rescate. En cuanto a. TE CA. náuseas y vómitos.. DE. seguridad, esta fue tan segura como su control con solución salina en la incidencia de. Otros estudios, como la revisión sistemática de McNicol et al.18 del 2014, no encontró. BL IO. diferencias significativas de la ketamina con placebo en la incidencia e intensidad de la analgesia postoperatoria tras analizar 17 ensayos que usaron ketamina por cualquier vía.. BI. Cuando el análisis se realizó sólo en los que recibieron por vía intravenosa, que fueron la mayoría, sí se encontraron diferencias significativas favorables para ketamina. Los eventos adversos fueron similares para ambos grupos.. Laskowski et al.19, en el 2011, en una revisión sistemática evaluó el efecto de la ketamina intravenosa en el control del dolor postoperatorio, encontrando que la ketamina era un complemento eficaz en la analgesia sobre todo en cirugías dolorosas. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. como la abdominal superior, torácica y ortopédica mayor. El efecto de la ketamina fue independiente del tipo de opioide intraoperatorio administrado, el momento de la administración de la ketamina, así como la dosis.. Las dosis subanestésicas de ketamina han sido preferidas para evitar sus efectos secundarios, procurando siempre mantener su efecto. En el 2005, una revisión. NT. sistemática de Elia y Tramer20, encontraron una dosis media de 0.4 mg/kg en una. -U. muestra de 16 ensayos clínicos que usaron ketamina “profiláctica”. En el 2006, una. DO. revisión sistemática de la colaboración Cochrane realizada por Bell et al.21, encontraron. RA. gran variedad en la dosis, de 0.15 a 1 mg/kg, cuando fue administrada intravenosa. PO SG. previa a la incisión quirúrgica.. En el 2013, un estudio de Singh et al.22 comparó, en pacientes intervenidos por. DE. colecistectomía laparoscópica, 3 dosis subanestésicas diferentes de ketamina. TE CA. administradas antes de la incisión, 1, 0.75 y 0.5 mg/kg. Adicional a los buenos resultados como analgésico preincisional de la ketamina, encontraron que la dosis más. BL IO. baja carente de efectos adversos y cambios hemodinámicos y, a la vez, óptima para la analgesia preincisional en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, fue de. BI. 0.5 mg/kg.. En general, la dosis subanestésica de la ketamina para la analgesia preincisional ha sido muy variable en los estudios que existen hasta hoy y han ido desde 0.1 mg/kg a 0.5 mg/kg en su mayoría. Una revisión de Gorlin et al.23, recomiendan un tope de 0.3 mg/kg en la dosis pues postulan que el efecto psicosensorial aumenta por arriba de este techo.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Su trabajo concluye que la dosis intravenosa en bolo debe oscilar entre 0.1 a 0.3 mg/kg y en infusión de 0.1 a 0.3 mg/kg/h.. Cabe mencionar ante lo dicho que 2 trabajos que usaron dosis de 0.15 mg/kg encontraron resultados discordantes. Adam et al.24, en 1999, en pacientes mastectomizadas, no encontraron efectos analgésicos preincisionales de ketamina a. NT. dicha dosis; en tanto, Kwok et al.25, en el 2004, en pacientes sometidas a cirugía. -U. laparoscópica ginecológica, encontraron que la ketamina a 0.15 mg/kg sí tenía efectos. RA. DO. analgésicos al administrarla antes de la incisión quirúrgica.. PO SG. La ketamina es un fármaco de múltiples utilidades con posibilidad de administración por diversas vías; el sustento fisiológico respecto al bloqueo de receptores NMDA, así como la prevención de la sensibilización central dan luces para pensar que la ketamina. DE. podría ser la piedra angular de analgesia preincisional. Pese a que en la actualidad dicha. TE CA. estrategia aún no ha ganado peso, podemos encontrar en la bibliografía existente. BL IO. resultados prometedores del uso de ketamina a dosis subanestésicas antes de la incisión.. Por otro lado, la cirugía de columna sigue siendo una de las cirugías en las cuales el. BI. paciente trae consigo una historia de dolor crónico establecido, así como de uso de drogas narcóticas, y representa esto para el anestesiólogo un reto para el control del dolor postoperatorio. La ketamina podría resultar prometedora en este tipo de pacientes, quienes además se encuentran en la desalentadora estadística de pacientes con dolores postoperatorios que tienden a persistir hasta cronificarse. El dolor tras la cirugía de columna puede ser de moderado a severo en los 3 primeros días; el uso de la analgesia multimodal, así como el de la analgesia preincisional podrían darnos buenos resultados.. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Problema: . ¿Es eficaz la preinducción con ketamina a dosis subanestésicas en la analgesia postoperatoria de cirugía de columna?. Hipótesis:. Hipótesis alterna (H1): La preinducción con Ketamina a dosis subanestésicas es. NT. . -U. más eficaz que el tratamiento convencional en la analgesia postoperatoria de cirugía. . DO. de columna.. Hipótesis nula (H0): La preinducción con Ketamina a dosis subanestésicas es tan o. RA. menos eficaz que el tratamiento convencional en la analgesia postoperatoria de. PO SG. cirugía de columna.. DE. Objetivos de la Investigación. TE CA. Objetivo General. BL IO.  Demostrar que la Ketamina a dosis subanestésicas es más eficaz que el tratamiento. BI. convencional en la analgesia postoperatoria de cirugía de columna.. Objetivos Específicos.  Determinar la intensidad del dolor (según la escala de EVA) al inicio, así como a las 3, 6, 12 y 24 horas del post operatorio inmediato, tanto en el grupo de Ketamina a dosis subanestésicas como en el grupo que recibe tratamiento convencional.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  Calcular el número de pacientes que requieren rescate analgésico, así como el tiempo hasta la necesidad de rescate analgésico, tanto en el grupo de Ketamina a dosis subanestésicas como en el grupo que recibe tratamiento convencional..  Comparar la incidencia de náuseas y vómitos, tanto en el grupo de Ketamina a. BI. BL IO. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. dosis subanestésicas como en el grupo que recibe tratamiento convencional.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II.. MATERIAL Y MÉTODOS Se incluyeron en este estudio prospectivo, controlado, no aleatorizado, 38 pacientes entre 18 y 60 años de edad, de ambos sexos, clasificación ASA (American Society of anesthesiologists) I y II, sometidos a cirugía de columna a nivel lumbar, bajo anestesia. NT. general intravenosa total.. -U. Se excluyeron pacientes con historia de enfermedad mental u otra condición que le represente dificultades en la comunicación, asimismo se excluyeron a pacientes con. DO. antecedentes de hipersensibilidad a la ketamina, a quienes hayan presentado un evento. RA. adverso con el mismo en otras circunstancias previas y a quienes presenten otra. PO SG. contraindicación al fármaco de estudio, tales como hipertensión arterial moderada a severa, hipertensión intracraneal, glaucoma o enfermedad cerebrovascular. El. DE. consentimiento informado fue proporcionado por cada uno de los pacientes.. TE CA. Inicialmente se había previsto una muestra de 36 pacientes para cada uno de los dos grupos en estudio, sin embargo, al sexto mes de recolección de la muestra, se evidenció. BL IO. que en los últimos meses habían disminuido el número de cirugías de columna, por factores ajenos al estudio, en el servicio del hospital; por tal motivo se tuvo que realizar. BI. un ajuste de muestra en base a los últimos 8 meses (tiempo de recolección establecido), obteniéndose un “n” de 19 para cada grupo. Se decidió aumentar el tiempo de recolección para dar más fuerza al resultado.. El estudio no fue aleatorizado, por lo que se asignó a los pacientes según el manejo de la preinducción por parte anestesiólogo programado hasta completar el número de muestra. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Cada grupo estuvo conformado por 19 pacientes. El primer grupo (G1) recibió una dosis intravenosa de ketamina de 0.3 mg/kg durante la preinducción de la anestesia, mientras el segundo grupo (G2, control), recibió el equivalente en mL de solución salina 0.9% con fines de control, no hubo cegamiento.. Los pacientes incluidos, tanto en el G1 como en el G2, recibieron una técnica anestésica. NT. protocolizada, así mismo 2 neurocirujanos fueron siempre los que estuvieron a cargo en. DO. -U. el manejo quirúrgico.. RA. Inicialmente se monitorizó a cada paciente con saturación de oxígeno, presión arterial. PO SG. invasiva, electrocardiograma de 5 derivadas y BIS (bispectral index). Antes de la inducción anestésica se procedió a la administración del preparado intravenoso, sea ketamina a bajas dosis o solución salina normal, junto a la profilaxis antibiótica.. DE. Posteriormente se dio lugar a la inducción anestésica con método escalonado de TIVA –. TE CA. TCI (Total Intravenous anesthesia – Target controlled infusión) con Propofol y Remifentanilo, usando vecuronio como bloqueante neuromuscular. Todos los pacientes. BL IO. fueron intubados (orotraqueal) y colocados en posición prona con los cuidados respectivos de las zonas de presión. El mantenimiento también se dio con TIVA – TCI.. BI. 30 minutos antes de culminar la cirugía se administró en cada paciente un preparado intravenoso de morfina 0.1 mg/kg, Metamizol 2g y Metoclopramida 20 mg, en 100 cc de solución salina normal para pasar en infusión.. Los pacientes fueron despertados y extubados en sala de operaciones tras finalizar la cirugía. Posteriormente fueron trasladados a la unidad de recuperación postanestésica (URPA).. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En la URPA a cada paciente se le evaluó la intensidad del dolor con la escala de EVA (puntajes del 1 al 10) y se registró en un formato diseñado para el estudio. El dolor también fue evaluado y registrado a las 3, 6, 12 y 24 horas tras el despertar.. Se le solicitó al paciente y/o cuidador anotar la hora en la que el dolor requirió tratamiento de rescate con 75 mg de diclofenaco intravenoso, tiempo que fue calculado. NT. desde el despertar y fue registrado como “tiempo hasta el requerimiento de rescate. DO. -U. analgésico”.. RA. Del mismo modo, los pacientes fueron interrogados sobre la presencia de náuseas y. PO SG. vómitos postoperatorios (NVPO) durante las primeras 24 horas, datos que fueron registrados en los formatos mencionados.. DE. La eficacia fue evaluada en términos de intensidad de dolor postoperatorio durante las. TE CA. primeras 24 horas, necesidad de rescate analgésico, tiempo hasta el requerimiento de. BL IO. rescate analgésico y presencia de náuseas y/o vómitos postoperatorios.. BI. Análisis estadístico:. Los datos obtenidos estuvieron consignados en las correspondientes hojas de recolección, los cuales fueron presentados como medias, desviaciones estándar, frecuencias absolutas y porcentajes, en tablas de entrada simple y doble, así como en gráficos estadísticos.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Los datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 22. Para comparar la intensidad del dolor (EVA) y el tiempo de requerimiento de rescate analgésico entre los grupos, se utilizó la prueba de comparación de medias utilizando la distribución t de student con un nivel de significancia del 5% (p < 0.05).. En tanto, para comparar el número de personas que requirieron rescate analgésico, así. NT. como la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios entre los dos grupos, se. -U. empleó la prueba de comparación de proporciones utilizando la distribución Z con un. RA. DO. nivel de significancia del 5% (p < 0.05).. PO SG. Aspectos éticos:. La presente investigación se realizó con la autorización del Comité de Investigación y. DE. Ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray y de la Universidad Nacional de Trujillo,. TE CA. Escuela de Postgrado. Debido a que es un estudio observacional comparativo que obtiene información de las hojas de anestesia y de la historia clínica; se tomará en. BL IO. cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11,12,14,15,22 y 23)19 y la ley general. BI. de salud (D.S. 017-2006-SA y D.S. 006-2007-SA)20.. Se respetará la confidencialidad de los pacientes y no se experimentará con ellos. El autor declara que no existen conflictos de intereses.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III.. RESULTADOS Se incluyeron 38 pacientes en este estudio, los cuales cumplían con los criterios de selección estrictamente. Se distribuyeron en 2 grupos: Grupo 1 (Grupo Ketamina) de 19 pacientes y Grupo 2 (Grupo Control) de 19 pacientes. Los grupos fueron finalmente. NT. homogéneos (Tabla 1).. -U. Mientras que en el Grupo 1 la edad promedio fue de 53.26 ± 14.35 años, en el Grupo 2 la edad promedio fue de 53.84 ± 15.17 años, no observándose diferencias significativas. DO. entre ellos (p = 0.9). En el Grupo 1 se incluyeron 13 hombres y 6 mujeres, mientras que. RA. en el Grupo 2, 11 hombres y 8 mujeres, con lo cual no existió tampoco diferencias. PO SG. significativas en la distribución (p = 0.71). Lo mismo sucedió con la clasificación ASA (p = 0.75), perteneciendo, en el Grupo 1, a un ASA I y II, 8 y 11 pacientes,. TE CA. restantes, ASA II.. DE. respectivamente; mientras que en el Grupo 2, 9 pacientes fueron ASA I y los 10. La duración de la cirugía en el Grupo 1 fue de 205.26 ± 30.84 minutos en promedio, en. BL IO. tanto en el Grupo 2 el tiempo fue de 212.11 ± 30.01 minutos, no existiendo diferencias. BI. significativas entre ellos (p = 0.5).. La intensidad de dolor en el postoperatorio fue evaluada y registrada en cada grupo en diferentes tiempos utilizando la escala visual análoga (EVA). Los tiempos considerados fueron al inicio (“tiempo 0 horas”), a las 3, 6, 12 y 24 horas. De tal modo que, seguidamente, se hicieron las comparaciones entre ambas intervenciones para determinar diferencias.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En cuanto al EVA inicial (“0 horas”), se observó que en el Grupo 1 (Ketamina) la respuesta de los pacientes, respecto a la escala de dolor, fue en promedio de 2.42 ± 1.57 puntos, en tanto, en el Grupo 2 (Control) se obtuvo un promedio de 3.68 ± 1.38 puntos. Tras aplicar la prueba t de student para comparar los promedios, se encontró que existía una diferencia significativa entre ambos puntajes (p = 0.015), traduciéndose en un mejor. NT. alivio del dolor en el Grupo 1 (Tabla 2 y Fig. 5).. -U. En la evaluación del dolor postoperatorio tras las 3 horas de finalizada la cirugía, se. DO. obtuvo un EVA en el Grupo 1 de 2.47 ± 1.23 puntos, mientras que en el grupo 2 el EVA. RA. obtenido fue de 3.47 ± 0.94 puntos. También se encontró diferencia significativa entre. PO SG. los resultados (p = 0.008), con un puntaje favorable de alivio del dolor para el Grupo 1 (Tabla 3 y Fig. 6).. DE. A las 6 horas de finalizada la cirugía la intensidad del dolor postoperatorio fue. TE CA. nuevamente evaluada obteniendo los siguientes puntajes de EVA: 1.32 ± 0.73 puntos en el Grupo 1 y 2.58 ± 0.93 puntos en el Grupo 2 (Tabla 4 y Fig.7). La diferencia fue. BL IO. altamente significativa (p < 0.001), a favor de la eficacia analgésica de ketamina.. BI. 12 horas tras la cirugía el EVA en el grupo 1 fue de 1.16 ± 0.58 puntos y en el Grupo 2 de 1.89 ± 0.79. Existió diferencia significativa (p = 0.02), nuevamente con mejor alivio del dolor a favor de la intervención del Grupo 1 (Tabla 5 y Fig. 8).. Finalmente, como podemos observar en la tabla 6 y en la figura 9, la intensidad del dolor postoperatorio fue evaluada nuevamente tras 24 horas de la cirugía, obteniéndose. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. los siguientes valores: EVA de 0.79 ± 0.69 puntos en el Grupo 1 y 1.53 ± 0.88 puntos en el Grupo 2. La diferencia fue muy significativa (p = 0.008). Como se puede observar en la figura 10, las tendencias en cuanto a la intensidad del dolor en ambos grupos son decrecientes en el transcurso de las primeras 24 horas, sin embargo, el Grupo 1 muestra menores puntajes en cuanto a intensidad de dolor. NT. postoperatorio.. -U. Se evaluó el “tiempo hasta el requerimiento de rescate analgésico” como aquella. DO. cantidad de minutos que transcurrieron entre el término de la cirugía y la necesidad de. RA. rescate analgésico. Todos los pacientes intervenidos reciben un régimen analgésico en el. PO SG. postoperatorio cada 8 horas. Tal es así, que se consideraron únicamente para el rescate, aquellos que requirieron el mismo antes de las 8 horas para evitar el sesgo por el. DE. tratamiento protocolar.. TE CA. De esta manera se encontró que en el Grupo 1 sólo 6 pacientes requirieron de una dosis de rescate intramuscular en un tiempo de 240 ± 39.58 minutos, mientras que en el. BL IO. Grupo 2 los pacientes que requirieron dosis de rescate fueron 10 en un tiempo de 129 ± 13.45 minutos (Tabla 7). Podemos evidenciar que el número de pacientes que. BI. necesitaron la dosis de rescate fue menor en el Grupo 1, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p > 0.05), asimismo, los pacientes del Grupo 2 requirieron dicha dosis minutos antes que los del Grupo 1, pero dicha diferencia tampoco obtuvo significancia estadística (p >0.1) (Fig. 11 y 12).. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En cuanto a la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios dentro de las primeras 24 horas, sólo se presentaron 2 casos en el Grupo 1, y 3 en el Grupo 2, no existiendo. BI. BL IO. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. diferencia significativa entre los dos (p > 0.5) (Tabla 8 y Fig. 13).. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS. NT. EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. -U. TABLA 1: DISTRIBUCIÓN POR EDAD, SEXO, CLASIFICACIÓN ASA Y. DO. DURACIÓN DE LA CIRUGÍA. Grupo 2 (Control) n = 19. Valor de P. 53.26 ± 14.35. 53.84 ±15.17. 0.9. 13 / 6. 11 / 8. 0.71. 8 / 11. 9 / 10. 0.75. 205.26 ± 30.84. 212.11 ± 30.01. 0.5. RA. Grupo 1 (Ketamina) n = 19. PO SG. Variables Edad (años) Sexo (M/F). TE CA. Duración de la cirugía (min). DE. ASA (I/II). BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. FIGURA 1: DISTRIBUCIÓN POR EDAD. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. FIGURA 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO. BI. BL IO. TE CA. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. FIGURA 3: DISTRIBUCIÓN POR CLASIFICACIÓN ASA. BI. BL IO. TE CA. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. FIGURA 4: DISTRIBUCIÓN POR DURACIÓN DE LA CIRUGÍA. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. TABLA 2: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA. 2.42. -U. RA. Desviación estándar. Grupo 2 (Control) n = 19. DO. Grupo 1 (Ketamina) n = 19. EVA inicial Promedio. NT. INICIAL (EVA A LAS 0 HORAS). 1.57. PO SG. Prueba estadística "t" Significancia "p". 3.68 1.38. -2.625. 0.015 (p < 0.05). BI. BL IO. TE CA. DE. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. FIGURA 5: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA INICIAL. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. (EVA A LAS 0 HORAS). BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. NT. TABLA 3: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA. Grupo 2 (Control) n = 19. DO. Grupo 1 (Ketamina) n = 19. -U. A LAS 3 HORAS. RA. EVA a las 3 horas Promedio. 2.47. PO SG. Desviación estándar. 1.23. Prueba estadística "t". DE. Significancia "p". 3.47 0.94. -2.819. 0.008 (p < 0.01). BI. BL IO. TE CA. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. NT. FIGURA 6: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA A LAS 3. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. HORAS. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE. NT. CIRUGÍA DE COLUMNA”. -U. TABLA 4: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA. DO. A LAS 6 HORAS. RA. Grupo 1 (Ketamina) n = 19. PO SG. EVA a las 6 horas Promedio Desviación estándar. TE CA. DE. Prueba estadística "t" Significancia "p". Grupo 2 (Control) n = 19. 1.32. 2.58. 0.73. 0.93 -4.666 p < 0.001. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. NT. FIGURA 7: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA A LAS 6. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. HORAS. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE. NT. CIRUGÍA DE COLUMNA”. -U. TABLA 5: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA. DO. A LAS 12 HORAS. RA. Grupo 1 (Ketamina) n = 19. PO SG. EVA a las 12 horas Promedio Desviación estándar. TE CA. DE. Prueba estadística "t" Significancia "p". Grupo 2 (Control) n = 19. 1.16. 1.89. 0.58. 0.79 -3.289. 0.02 (p < 0.05). BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. FIGURA 8: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA A LAS 12. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. HORAS. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE. NT. CIRUGÍA DE COLUMNA”. -U. TABLA 6: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA. DO. A LAS 24 HORAS. RA. Grupo 1 (Ketamina) n = 19. PO SG. EVA a las 24 horas Promedio Desviación estándar. TE CA. DE. Prueba estadística "t" Significancia "p". Grupo 2 (Control) n = 19. 0.79. 1.53. 0.69. 0.88 -2.868. 0.008 (p < 0.01). BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. FIGURA 9: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: EVA A LAS 24. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. HORAS. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. FIGURA 10: INTENSIDAD DEL DOLOR POST OPERATORIO: TENDENCIA DE. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. EVA A LAS 0, 3, 6, 12 Y 24 HORAS. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. TABLA 7: REQUERIMIENTO DE RESCATE Y TIEMPO HASTA EL. -U. NT. REQUERIMIENTO (TIEMPO DE ANALGESIA). Grupo 1 (Ketamina) n = 19. DO. Requirieron rescate 6. 10. RA. Significancia "p". Grupo 2 (Control) n = 19. Z: -1.3143 (p > 0.05). PO SG. Tiempo hasta el rescate (min). 129. 39.58. 13.45. DE. Desviación estándar. 240. t 1.2069 (p > 0.1). TE CA. Significancia “p”. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. DE. PO SG. RA. DO. -U. NT. FIGURA 11: PERSONAS QUE REQUIRIERON RESCATE. BI. BL IO. TE CA. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. NT. FIGURA 12: TIEMPO HASTA EL REQUERIMIENTO DE RESCATE (“TIEMPO. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. DE ANALGESIA”). BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE. NT. CIRUGÍA DE COLUMNA”. -U. TABLA 8: PRESENCIA DE NÁUSEAS Y VÓMITOS. DO. POSTOPERATORIOS (NVPO) EN LAS PRIMERAS 24 HORAS. RA. Grupo 2 (Control) n = 19. PO SG. Presencia NVPO Sí. Grupo 1 (Ketamina) n = 19. No. DE. Significancia "p". 2. 3. 17. 16. Z: -0.4796; p: 0.63 (p>0.5). BI. BL IO. TE CA. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “EFICACIA DE LA PREINDUCCIÓN CON KETAMINA A DOSIS SUBANESTÉSICAS EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE COLUMNA”. NT. FIGURA 13: PRESENCIA DE NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS. TE CA. DE. PO SG. RA. DO. -U. (NVPO) EN LAS PRIMERAS 24 HORAS. BI. BL IO. Fuente: Datos obtenidos de la hoja de recolección de datos. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSIÓN La analgesia preincisional o preemptive analgesia es una estrategia analgésica que busca lograr mejores resultados postoperatorios, consistente en la minimización de la sensibilización del sistema nervioso central al prevenir los efectos neurofisiológicos y bioquímicos del estímulo nocivo quirúrgico. Pese a la evidencia experimental de los. NT. cambios in vivo en animales de laboratorio, los resultados han sido diversos en su eficacia, motivo por el cual aún no ha sido asumido por los consensos y protocolos. DO. -U. internacionales7-10.. RA. El dolor postoperatorio no controlado representa el principal factor de riesgo para la. PO SG. persistencia del mismo, así como para su cronificación. En la actualidad, la tasa del dolor postoperatorio mal controlado es alta, motivo por el cual la analgesia preincisional. DE. ha tomado fuerza en los últimos años. El presente trabajo busca reforzar la evidencia a la luz de los resultados polarizados, investigando en un terreno poco explorado, pero. TE CA. que constituye buena parte del problema en cuestión11-13.. BL IO. Este estudio controlado, no aleatorizado, incluyó 38 pacientes, distribuidos en 2 grupos con la finalidad de establecer si existían diferencias estadísticamente significativas en. BI. sus resultados tras la intervención.. Se caracterizó ambos grupos de la muestra según datos sociodemográficos y clínicos (edad, sexo, ASA y duración de la cirugía), no existiendo diferencias entre ellos. Esto nos exime de algún ajuste necesario para las subsiguientes comparaciones, ya que, cualesquiera de estas variables podrían haberse convertido en factores modificantes en la respuesta al dolor. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En el 2017, una revisión sistemática de Dorow et al.26., reunió 21 ensayos clínicos aleatorizados y controlados para determinar cuáles eran los factores de riesgo asociados a la intensidad del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugías del disco lumbar; los resultados fueron diversos respecto a factores sociodemográficos y médicos. Algunos autores apoyaron, por ejemplo, variables como el sexo, la edad, peso, sin embargo, otros no encontraron diferencias. En cuanto a la historia preoperatoria del. NT. paciente (duración de la enfermedad, déficit neurológico, dolor preoperatorio, uso de. -U. analgésicos preoperatorios) existió una excepción: la intensidad del dolor que poseía el. DO. paciente antes de la cirugía, la cual pudo encontrar una asociación de mayor fuerza, a. PO SG. RA. diferencia de las demás.. Los factores psicológicos (ansiedad, somatización, otros trastornos mentales) mostraron una asociación más clara con la intensidad del dolor postoperatorio, tal es así que el. DE. estudio recomienda un manejo multimodal del dolor que incluya apoyo psicológico. El. TE CA. tiempo de cirugía no fue evaluado en esta revisión sistemática, por ninguno de los. BL IO. autores, como un factor de riesgo.. Los pacientes incluidos en la muestra fueron sometidos específicamente a. BI. laminectomías con discectomías a nivel lumbar, y, en algunos casos, también foraminotomía; estas intervenciones son relativamente frecuentes en el hospital Víctor Lazarte Echegaray y constituyen más del 90% de la cirugía de columna realizada. Este tipo de cirugías implican una extensa disección, y por ende daño tisular, de piel, tejido celular subcutáneo, ligamentos y huesos; estructuras que en los primeros días del postoperatorio dan lugar a dolores moderados a severos, dificultando la recuperación funcional del paciente13.. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La recuperación de las cirugías de disco, en general, suelen producirse en los primeros 3 meses tras la intervención26.. El dolor postoperatorio tras cirugía de columna podría considerarse un problema de salud pública, ya que se presenta de manera muy frecuente y exige costos importantes. NT. de atención médica a largo plazo. Un estudio de cohortes, retrospectivo, basado en la. -U. población, elaborado por Weir et al.27 en el Reino Unido, nos muestra una incidencia. DO. del dolor persistente tras cirugía espinal de 20.8%, asimismo mostró una gran diferencia. RA. entre los costos de atención en el postquirúrgico entre los pacientes que presentaron. PO SG. dolor persistente y los que no, diferencia que fue incrementándose hacia los 10 años después de la cirugía.. DE. En un estudio observacional prospectivo, de control de calidad, realizado en Dinamarca. TE CA. por Nielsen et al.28, se registró la intensidad del dolor en las primeras 24 horas del postoperatorio de cirugía de columna (1, 4 y 24 horas después de la cirugía),. BL IO. encontrándose niveles “aceptables de dolor” en la mayoría de pacientes (EVA de 3 puntos a menos), sin embargo, la cirugía de fusión lumbar condujo a una intensidad del. BI. dolor de moderada a severa, tanto al reposo (EVA de 5, 2.5 y 5.5 puntos) como al movimiento (EVA de 5, 3 y 7 puntos), así como un consumo importante de opioides (equivalente a una media de 39.1 mg de morfina).. Este trabajo evaluó la eficacia de la analgesia preincisional (preemptive analgesia) en base al uso de ketamina, encontrando que esta disminuyó el puntaje EVA del dolor en el grupo que recibió la intervención en comparación con el control. Esta tendencia se. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. encontró estadísticamente significativa tanto al ingreso a URPA, así como a las 3, 6, 12 y 24 horas del postoperatorio.. Por otro lado, el número de personas que requirió analgesia de rescate tras la cirugía fue mayor en el grupo control, sin embargo, la diferencia no fue significativa. Lo mismo sucedió con el tiempo que transcurrió desde el fin de la cirugía hasta la necesidad de la. NT. primera dosis de rescate, siendo más prolongado en los que recibieron ketamina. DO. -U. preincisional, aunque la diferencia tampoco fue estadísticamente significativa.. RA. La analgesia preincisional es una estrategia que se ha probado con distintos regímenes. PO SG. analgésicos, estos incluyen opioides intravenosos, administración epidural de opioides y anestésicos locales, bloqueos de nervios periféricos, infiltraciones de anestésicos locales en sitio quirúrgico, combinaciones multimodales, fármacos antiinflamatorios no. TE CA. DE. esteroideos sistémicos y los antagonistas de los receptores NMDA29.. La ketamina sería útil en el alivio del dolor postoperatorio debido a sus efectos. BL IO. analgésicos directos, así como por la prevención de la sensibilización de la vía nociceptiva en el sistema nervioso central. Asimismo, al ser un antagonista del receptor. BI. NMDA, reduciría o revertiría la tolerancia a los opioides en pacientes usuarios crónicos de los mismos. Estas razones apoyarían el uso de ketamina a dosis subanestésicas en el alivio del dolor postoperatorio13.. Los resultados de diferentes estudios, hasta la actualidad, han sido muy variados. En el año 2005, Ong et al.30, realizaron un meta análisis de 66 estudios con un total de 3261. Su objetivo fue encontrar qué intervención resultaba más eficaz en la analgesia. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. preincisional. Los autores encontraron que el efecto analgésico más sólido se dio con la analgesia epidural, seguido de fármacos antiinflamatorios no esteroideos e infiltración de la herida con anestésico local. No demostrándolo así para los antagonistas NMDA.. Ha de resaltarse que para la revisión de la eficacia de los antagonistas de receptores NMDA, se seleccionaron solo 7 estudios de los mencionados en el estudio general (una. NT. muestra de 418 pacientes), de los cuales solo 4 evaluaron a ketamina (total de muestra. DO. -U. de 258 pacientes). En los otros 3 estudios se usó dextrometorfano.. RA. Una revisión sistemática del año 2006, realizado por Bell et al.21, para The Cochrane. PO SG. Collaboration, evalúa el uso de ketamina perioperatoria para el alivio del dolor agudo postoperatorio. 37 ensayos fueron incluidos, en los cuales se contó con un total de 2240 participantes. De todos los estudios, 12 ensayos fueron con ketamina administrada de. DE. manera preincisional, a dosis subanestésicas intravenosas que variaron desde 0.15 a 0.1. TE CA. mg/kg.. BL IO. Los puntajes EVA de dolor durante las primeras 24 horas del postoperatorio se redujeron en 7 de los 12 ensayos incluidos. Asimismo, el requerimiento analgésico. BI. postoperatorio (morfina y/o diclofenaco) se redujo en 8 de los 12 ensayos clínicos. De manera general, los autores concluyen que la ketamina a dosis subanestésicas es efectiva para reducir los requerimientos de morfina en las primeras 24 horas después de la cirugía. Además, la ketamina también reduce las náuseas y vómitos postoperatorios y los efectos adversos son leves y ausentes.. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(50) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Un meta análisis de Yang et al.17, publicado en el 2014, incluye 5 ensayos clínicos controlados (266 participantes), en los que concluyen que el uso de ketamina preincisional disminuía el consumo postoperatorio de morfina, así como prolongaba el tiempo hasta el primer rescate analgésico. En cuanto a los puntajes de EVA para el dolor, existieron diferencias entre unos y otros hallazgos, razón por la cual no se pudo. NT. llegar a una conclusión.. -U. En un reciente meta análisis, Pendi et al.31, reúne un total de 14 ensayos clínicos. DO. aleatorizados (649 participantes) para evaluar la efectividad de la ketamina. RA. perioperatoria en la analgesia tras la cirugía de columna. En este meta análisis se. PO SG. observó una reducción del puntaje de EVA a favor de la ketamina, después de las 6 horas del postoperatorio, más no antes. Además, el consumo de la morfina se evidenció menor en los grupos de ketamina, con una marcada diferencia entre ambas. DE. intervenciones conforme pasaban las 24 primeras horas; a las 36 horas, esta diferencia. TE CA. empezó a decrecer. La presencia de efectos adversos no significó diferencia alguna. BL IO. entre la intervención y el control, incluidas las náuseas y vómitos postoperatorios.. En contraste al meta análisis de Perdi et al.31, un ensayo clínico de Kwok et al.24,. BI. encontró que tras ketamina preincisional a dosis de 0.15 mg/kg, los puntajes EVA de dolor fueron menores en las primeras 6 horas, más no en las siguientes horas, en pacientes sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica.. En general, la ketamina ha sido largamente estudiada debido a su acción sobre los receptores NMDA y su injerencia a través de la atenuación en la sensibilización central nociceptiva, así como por su participación en el sistema inmune, al disminuir los niveles. 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(51) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. séricos de IL-6 en el postoperatorio, citoquina responsable del dolor inflamatorio, del daño endotelial y de la fibrinogénesis32.. Pese a que algunos trabajos han sido contradictorios a su beneficio, como la revisión sistemática de Moyse et al.33, 2017, para el dolor post toracotomía, o el ensayo clínico controlado y aleatorizado de Reza et al.34, 2010, para el dolor post cesárea electiva;. NT. también otros han arrojado resultados prometedores, como el meta análisis de Ye et. -U. al.35, 2017, para colecistectomías laparoscópicas, o el ensayo clínico controlado y. RA. DO. aleatorizado de Lin et al.36, 2016, para cirugía laparoscópica ginecológica.. PO SG. Existe gran variabilidad en la evidencia con el uso de analgesia preincisional, esto probablemente debido a que múltiples regímenes se han empleado, y, en el caso de la ketamina, distintas vías y formas de administración, así como dosis dentro del rango. TE CA. DE. subanestésico, han sido empleadas23.. Por otro lado, existe limitación en la comparabilidad de los estudios, en cuanto se han. BL IO. realizado en distintos tipos de cirugías no agrupables, usando diferentes manejos anestésicos y empleando una diversidad de protocolos analgésicos, según la. BI. disponibilidad de insumos, preferencias del anestesiólogo y tolerancia del paciente.. Este trabajo, buscó uniformizar la técnica anestésica, así como el régimen analgésico multimodal; se centró en evaluar la intensidad del dolor como rasgo primario en la eficacia de la intervención, más no evaluó el consumo de morfina, ya que el uso de opioides es restringido en los servicios de hospitalización de nuestro hospital, donde el paciente suele pasar mayor parte del postoperatorio.. 46 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(52) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V.. CONCLUSIONES. . La ketamina intravenosa a dosis subanestésicas (0.3 mg/kg), administrada en la preinducción anestésica, disminuye la intensidad del dolor postoperatorio en la cirugía de columna.. La ketamina intravenosa a dosis subanestésicas, administrada en la preinducción. NT. . -U. anestésica, no disminuye el número de pacientes que necesitan rescate analgésico y. El uso de ketamina intravenosa a dosis subanestésicas, administrada en la. PO SG. . RA. DO. tampoco prolonga el tiempo hasta el rescate analgésico.. preinducción anestésica, no incrementa la incidencia de náuseas y vómitos. BI. BL IO. TE CA. DE. postoperatorios.. 47 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.