Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados de cinco años Hospital Regional Docente de Trujillo 2004 2010

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. na. FACULTAD DE MEDICI A HUMA A. TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE. ed. ici. MEDICO CIRUJANO. DESNUTRICIÓN COMO FACTOR DE RIESGO PARA. M. SEPSIS EN PACIENTES QUEMADOS DE CINCO AÑOS. de. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. Bi b. lio te. ca. 2004 – 2010. Autor: Miguel Ángel Méndez Alayo Asesor: Dr. Edison Escobedo Palza. 2014. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUME. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. ici. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. 2 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Objetivo: Determinar si existe relación estadísticamente significativa entre la presencia de desnutrición y la incidencia de sepsis en pacientes quemados menores de 5 años, hospitalizados en el departamento de cirugía de Hospital Regional Docente de Trujillo en el periodo 2004 –2010 Método: Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes quemados menores de 5 años, en un periodo de seis años. Se excluyeron pacientes. na. con quemaduras eléctricas, quemaduras en vía aérea, con enfermedades concomitantes o datos incompletos en la historia clínica. Se analizó la re-. ici. lación entre sepsis y desnutrición; grado y extensión de la quemadura, variables sociodemográficas y estudio microbiológico.. ed. Resultados: 195 paciente ingresaron con diagnóstico de quemadura en el periodo estudiado; de ellos, 67 pacientes fueron seleccionados por pre-. M. sentar quemaduras en al menos 15% de su superficie corporal. La incidencia de sepsis fue de 28,4%; el 74% de estos casos se presentaron. de. durante los tres primeros años del estudio. No hubo diferencias significativas en cuanto a sexo ni edad. El 64% de pacientes presentaron quemaduras entre el 15 y 19% de su superficie corporal, 35% asociada a desa-. ca. rrollo de sepsis. En este grupo, el 73% presentó desnutrición. Todos los casos sépticos tuvieron una estancia hospitalaria superior a 8 días. El fo-. lio te. co infeccioso más frecuente fue el respiratorio (42%) y los gérmenes más frecuente fueron Staphylococcus coagulasa negativa, Pseudomonas sp y Citrobacter sp. Se encontró una fuerte asociación estadística entre el. Bi b. desarrollo de sepsis y la presencia de desnutrición (OR = 10.04, X2 = 15.80, RA= 76.9%) Conclusiones: Existe relación estadísticamente significativa entre la presencia de desnutrición y el desarrollo de sepsis en un paciente quemado. Palabras clave: Quemaduras. Quemaduras en niños, sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, infección nosocomial, desnutrición.. 3 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. ici. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. 4 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Objective: To determine whether there is a statistically significant relationship between the presence of malnutrition and the incidence of sepsis in burn patients under five who were hospitalized in the department of surgery Trujillo Regional Teaching Hospital during the period January 2004 January 2010. Method: A retrospective study of all patients under 5 admitted for burns in. na. the burn unit of the Regional Hospital of Trujillo, Peru, in a period of six years. We excluded patients with electrical burns in the air, or those with. ici. comorbidities or incomplete data in the medical record. We analyzed the development of sepsis in addition to sociodemographic variables, degree. ed. and extent of the burn and microbiological study.. Results: 67 patients were selected from the 195 patients admitted for. M. burns. All of them aged under 5 years and burn at least 15% of their body surface. The incidence of sepsis was 28.4% in the six years studied. 74%. de. of the cases occurred during the first three years of the study. No significant differences in gender or age. 64% of patients had burns between 15 and 19% of their body surface. Of these, 35% developed sepsis. Within. ca. this group, 73% had malnutrition. All septic cases had a hospital stay of more than 8 days. The most frequent site of infection was respiratory. lio te. (42%) and most common germs were coagulase negative Staphylococcus, Pseudomonas sp and Citrobacter sp. We found a strong statistical association between the development of sepsis and the presence of mal-. Bi b. nutrition (OR = 10.04, X2 = 15.80, RA = 76.9%) Conclusions: There is a statistically significant relationship between the presence of malnutrition and the development of sepsis in burn patients. Keywords: Burns. Burns in children. Sepsis. Systemic inflammatory re-. sponse síndrome. Nosocomial infection. Malnutrition.. 5 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de. M. ed. ici. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Bi b. lio te. ca. I TRODUCCIÓ. 6 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Las quemaduras son lesiones tisulares de origen térmico y magnitud variable, ocasionadas por agentes físicos, químicos o biológicos, en las cuales, la lesión tisular persiste incluso cuando el agente lesivo ya ha. ici. na. sido extinguido o removido. (21, 25). En 1607, el doctor Fabricius Hildanus, médico suizo, clasificó las. ed. quemaduras de acuerdo a su profundidad. Desde entonces se consideran. M. quemaduras de primer grado a aquellas que lesionan sólo la epidermis y evolucionan hacia la curación espontánea sin dejar secuelas. Quemadu-. de. ras de segundo a aquellas que lesionan la capa superficial (tipo A) o profunda (tipo B) de la dermis. Finalmente, quemaduras de tercer grado. ca. aquellas que lesionan el espesor total de la piel, afectando incluso tejidos. lio te. subdérmicos. (17, 25). Bi b. La extensión de quemadura cutánea permite clasificarla también. como quemadura menor, moderada o mayor. Se consideran quemaduras mayores (gran quemados) aquellas quemaduras de segundo grado que afectan más del 25% de superficie corporal en un adulto o más del 15%, en un niño; o aquellas de tercer grado que afectan más del 10% de superficie corporal, ya sea en adultos o en niños. (25). 7 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. En 1833, el cirujano militar escocés Sir George Bellingal, describió la evolución natural de las quemaduras. Registró que las muertes en las primeras 72 horas ocurren debido a descompensación hemodinámica (shock hipovolémico), en tanto que, las muertes tardías fueron causadas. ici. na. por un fenómeno aún poco conocido para su época: la sepsis. (10, 17, 25). ed. “… El paciente sucumbe por causas que no podemos explicar…. M. causas de carácter febril en las cuales los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por una pérdida profusa de materia y un extensa. ca. de. superficie supurada…”, describe el doctor refiriéndose al estadio séptico.. Sólo quemaduras de magnitud suficiente pueden favorecer el cre-. lio te. cimiento y diseminación de bacterias a partir de un foco infeccioso en particular en el gran quemado. En tal caso, el paciente desarrolla profundos. Bi b. trastornos inflamatorios, antiinflamatorios, hemodinámicos e inmunosupresores, que conducen al paciente hacia la muerte. (3, 6, 27, 33). La magnitud de una quemadura se mide en función a su extensión y profundidad. Cuando una quemadura afecta menos del 25% de superficie corporal en adultos (o menos del 10% en niños) la repercusión sistémica es mínima y no requiere tratamiento especializado.. 8 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. A menos que la quemadura haya afectado aspectos cosméticos o funcionales, tal es el caso de las quemaduras faciales, en manos, pies,. na. genitales, periné o articulaciones mayores. (10, 21, 25). ici. Aunque a partir del 20% de superficie corporal quemada (SCQ), no existe respuesta inflamatoria sistémica, ya se producen pequeños incre-. (17). Sin embargo, es a partir del 25% de SCQ en. M. ral y trombomodulina.. ed. mentos en los niveles plasmáticos de endotelina, factor de necrosis tumo-. adultos (o más del 10% en niños) que la liberación de mediadores infla-. de. matorios locales es de magnitud suficiente como para alcanzar el torrente. ca. sanguíneo e iniciar una respuesta inflamatoria sistémica (12, 17, 27). lio te. A criterio del Doctor R. Boné, toda respuesta inflamatoria sistémica. desencadena de inmediato una respuesta anti-inflamatoria paralela, cuyo. Bi b. objetivo es restablecer la homeostasis en el paciente. En un gran quemado, esta lucha es intensa y produce profundas alteraciones fisiológicas, tales como: hipermetabolismo, desequilibrio hemodinámico e inmunosupresión. Alteraciones que a su vez, originan las diversas manifestaciones clínicas y complicaciones infecciosas en el paciente. (27). 9 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Una infección se define como es el paso de microorganismos patógenos externos, a través de una barrera inmunológica innata como la piel. na. o las mucosas, hacia el interior de los tejidos estériles. (36, 57). ici. La piel, que es el principal órgano afectado por una quemadura, se encuentra colonizada por diversos microbios que constituyen nuestra flora. ed. comensal. Ninguno de ellos, sin embargo, es capaz de atravesar el espe-. M. sor de la piel. Así que éste órgano se comporta como un poderoso escudo. de. inmunológico contra la infección. (36, 57). ca. Las quemaduras sin embargo, limitan o destruyen los diferentes mecanismos inmunológicos de la piel, tales como: su capa externa de. lio te. queratina, la secreción de inmunoglobulina A, la flora bacteriana comensal (que ejerce inhibición competitiva contra bacterias potencialmente pató-. Bi b. genas) y la excreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas cuyo producto (sudor y ácidos grasos) impiden el crecimiento de Gram negativos. Además el exudado perdido a través de la herida por quemadura, expulsa gran cantidad de proteínas y anticuerpos. (3, 25, 36, 57). 10 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Con la función de barrera de la piel debilitada o destruida, la colonización de bacteriana sobre el área lesionada es un fenómeno inevitable. Dicha colonización puede ocurrir a partir de bacterias externas que alcan-. na. zan la superficie lesionada, bacterias de la flora comensal que proliferan a partir de los bordes de la lesión o bacterias comensales de los folículos. ed. ici. pilosos no afectados. (7). M. La colonización de una barrera debilitada es seguida generalmente por una infección local. Pero la diseminación bacteriana a partir del foco. de. infeccioso inicial varía en función a las condiciones particulares de inmu-. ca. nosupresión, inflamación e hipermetabolismo del paciente. (7). lio te. Las quemaduras extensas deprimen la función inmunológica. El. proceso inicia parcialmente a partir del 30% de SCQ, pero al superar el. Bi b. 40% de SCQ prácticamente todas las funciones inmunológicas celulares y humorales se han afectado en grado variable. Las más comprometidas son: la secreción de inmunoglobulinas sobretodo Ig G, pérdida de fibronectina, consumo del complemento, disminución del número de linfocitos TCD4, reducción y déficit funcional del sistema fagocítico, disminución de la quimiotaxis, entre otras. (3, 5, 12, 14, 15, 16, 17, 36). 11 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. La lesión térmica afecta también el estado hemodinámico local, ocasionando diversos trastornos que limitan el aporte sanguíneo hacia el tejido afectado y comprometen la integridad incluso de zonas adyacentes. na. a la quemadura. La falta de oxígeno y nutrientes a causa de la isquemia, dificulta el proceso de recuperación y capacidad de defensa del tejido en. ed. ici. riesgo. (36). M. Los procedimientos invasivos, la edad del paciente, la presencia de enfermedades inmunodepresoras, el tiempo de estancia hospitalaria e. de. incluso el genotipo, son otros factores que juegan un rol importante al momento de determinar el riesgo de desarrollar sepsis en el paciente. lio te. ca. quemado. (2,3, 4, 11, 28). El término “sepsis”, ambiguo hasta antes de la década del 90, fue. Bi b. finalmente definido en 1992 gracias a una reunión de consenso encabezada por el doctor R. Boné. Se estableció que la sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por un proceso infeccioso. En términos operativos, el diagnóstico de sepsis de define por la presencia de un foco séptico confirmado por cultivo acompañado por al menos dos de los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) (22). 12 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. En el 2001, una nueva reunión de consenso, encabezada por el doctor M. Levy, propuso expandir la lista de signos y síntomas de sepsis para mejorar la interpretación de la respuesta clínica a la infección. De manera que se establecieron 25 variables nuevas destinadas a establecer. ici. na. con mayor certeza el diagnóstico de sepsis. (26, 27, 32, 35). ed. Dichas variables sin embargo, no se aplican a la población pediátri-. M. ca. En tal caso la sepsis se define por los criterios del 92 con presencia de hiper o hipotermia (temperatura rectal mayor de 38,5ºC o menor de 35%),. de. taquicardia (puede ausentarse en pacientes hipotérmicos) y al menos una de las siguientes indicaciones de disfunción orgánica: alteración del esta(8, 26,. ca. do mental, hipoxemia, incremento del lactato sérico o pulso filiforme. lio te. 27, 43). Bi b. Hasta hace pocas décadas, el foco séptico habitual de un gran. quemado fue la herida cutánea. Sin embargo, gracias a los avances en el tratamiento de las quemaduras, la frecuencia de infecciones cutáneas ha disminuido. Actualmente, las infecciones respiratorias bajas han desplazado a las infecciones cutáneas como focos sépticos más frecuentes, seguidas generalmente por infecciones urinarias, gastrointestinales o asociadas a catéteres. (2, 3, 9, 10, 12). 13 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Las infecciones respiratorias en el gran quemado se ven favorecidas por la presencia de atelectasias generadas a partir de los cambios bruscos entre estados de hiperventilación e hipoventilación asociados a. na. las quemaduras extensas. Este cambio estructural altera el flujo sanguíneo local generando congestión; altera también el mecanismo de barrido. ici. mucociliar, entorpeciendo la eliminación de microbios de la vía respirato-. ed. ria. Teniendo en cuenta que se trata de un paciente inmunodeprimido, podemos agregar que además existe escasa secreción de inmunoglobuli-. M. na A en el moco respiratorio y mal funcionamiento del tejido linfoide asociado a mucosas. Todo ello explica porque las infecciones respiratorias se. lio te. ca. gran quemados (2, 3, 5, 17). de. han constituido actualmente como el foco infeccioso más frecuente en. El paso de microbios de la luz intestinal hacia el torrente sanguíneo. es un fenómeno conocido desde la década del 80 como translocación. Bi b. bacteriana. Se produce porque el compromiso hemodinámico asociado a la quemadura, ocasiona episodios de isquemia – reperfusión a nivel mesentérico. La isquemia y los radicales libres producidos lesionan la mucosa intestinal ocasionando edema, atrofia de vellosidades y en ciertos casos, ulceraciones duodenales (úlceras de Curling) (10, 17, 18, 27, 34, 38). 14 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Estos cambios posibilitan la migración de bacterias intestinales hacia el torrente circulatorio, originando así la translocación, la cual resulta a su vez potenciada por la sepsis resultante, generando la aparición de un. ici. na. círculo vicioso. (10, 17, 18, 27, 34, 38). Al igual que los focos sépticos, los microbios responsables de la de. ed. sepsis en quemados también han cambiado con el tiempo. En la era pre. M. antibiótica, el patógeno más común asociado a la sepsis en quemados fue el estreptococo beta hemolítico del grupo A, posteriormente lo fue el Sta-. de. philococcus aureus y los microbios Gram negativos. En la década del 60. ca. lo fue Pseudomona aeruginosa. (1, 4, 5, 10, 11, 13, 31). lio te. Actualmente, los diversos trabajos revisados muestran que los mi-. croorganismos habitualmente asociados a la sepsis en quemados varían. Bi b. de una unidad de quemados a otra, e incluso varían en la misma unidad de quemados a lo largo del tiempo, siendo los más comunes: Staphylococcus coagulasa negativa, Klebsiella sp, Citrobacter sp, Acinetobacter s, Pseudomonas sp. Otros menos frecuentes son el Enterococcus, Proteus sp. Escherichia coli y Acinetobacter.. 15 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Si bien el uso de antibióticos de amplio espectro ha logrado disminuir con éxito la morbilidad y mortalidad de los pacientes, también ha ocasionado la aparición reciente de cepas resistentes a los antibióticos de. na. uso común. Se han descrito Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Staphylococcus epidermidis resistente a meticiliina y Pseudomonas (10, 12, 13, 14, 17, 29,. ici. multiresistente como causantes de sepsis en quemados.. M. ed. 37). Las nuevas cepas resistentes están cambiando nuevamente la fre-. de. cuencia de distribución de focos sépticos. Incluso ciertas unidades de quemados han vuelto identificar las infecciones cutáneas como focos sép-. ca. ticos más frecuentes. Otras unidades registran casos de pacientes con. lio te. múltiples episodios de sepsis.. Bi b. Independientemente de la etiología, evolución inicial, manejo tera-. péutico y respuesta individual; la sepsis generalmente complica la evolución del gran quemado, probablemente con mayor incidencia en aquellos pacientes que ingresan con algún grado de desnutrición. Si bien es conocida la relación entre la sepsis y el estado inmune del paciente; también es conocida la relación entre el estado inmune y el estado nutricional.. 16 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años” <<. El estado nutricional puede medirse empleando marcadores bioquímicos tales como la concentración de proteínas plasmáticas (albúmina) o estimaciones antropométricas basadas en el peso y la talla para ob-. na. tener el índice de masa corporal.. ici. Para el caso de la población pediátrica, el índice de masa corporal no es aplicable; por ello, desde 1972 se emplean los indicadores Peso/. ed. Talla, Talla/Edad y Peso/Edad, definidos por Dr JC Waterlow. En base a. M. estos indicadores es posible clasificar el estado nutricional pediátrico usando las tablas de Waterlow o las gráficas basadas en percentiles. de. desarrolladas por el CDC (Control Disease Center) y aplicadas por nues-. ca. tro Ministerio de Salud. (20, 21). lio te. El hipermetabolismo que se dan en el organismo del gran quemado. predispone el desarrollo de un estado de desnutrición aguda. El gran. Bi b. quemado consume hasta tres veces más energía de la habitual. Este catabolismo acelerado es capaz de consumir rápidamente la reserva energética generando deficiencias nutricionales importantes. (47, 48, 49). Según estudios realizados en nuestra ciudad, hasta la década del 90, la desnutrición crónica afectaba al 42,4% de la población pediátrica menor de 10 años. (51). 17 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Según los resultados de la última encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES 2012) disponible en la página oficial del Ministerio de Salud (MINSA), el año 2012, el 21% de los niños menores de 5 años de la. na. Región La Libertad presentan desnutrición crónica. Cifra que supera al promedio nacional que es de 18,1%. Siendo las provincias más afectadas,. ed. ici. Sánchez Carrión, Santiago de Chuco, Pataz y Bolívar.. M. ¿Cuán importante podría ser la relación que existe entre el estado nutricional del paciente al momento de la admisión y el riesgo de desarro-. de. llar sepsis durante su estancia hospitalaria? El presente estudio, se busca medir la fuerza de asociación entre las variables desnutrición y sepsis pa-. ca. ra una población en riesgo, tal como la población pediátrica que ingresa. lio te. con diagnóstico de quemaduras de al menos segundo grado, en al menos. Bi b. 15% de su superficie corporal.. 18 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de. M. ed. ici. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Bi b. lio te. ca. MATERIAL Y MÉTODO. 19 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. POBLACIÓN Conformada por 195 pacientes menores de 5 años que ingresaron al Servicio de Cirugía del Hospital Regional Docente de Trujillo, con diag-. na. nóstico de lesión por quemadura, desde enero - 2004 hasta enero – 2010.. CRITERIOS DE INCLUSION. : Pacientes entre 1 y 5 años de edad.. 2. Extensión. : Superficie corporal quemada mayor o igual al 15%. 3. Grado. : Quemaduras de segundo o tercer grado. 4. Estancia. : Permanencia en el servicio de al menos 3 días.. de. M. ed. ici. 1. Edad. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ca. 1. Datos incompletos en la historia clínica. 2. Paciente con diagnóstico de enfermedades infecciosas contraídas. lio te. antes de la quemadura.. 3. Paciente con diagnóstico de enfermedad concomitante que cause. Bi b. inmunodepresión.. 4. Paciente quemado que llegue a la emergencia en estado de sepsis. MUESTRA Cuarenta y un historias clínicas fueron descartadas por presentar criterios de exclusión. Ochenta y ocho fueron descartadas por no cumplir con los criterios de inclusión. Finalmente sesenta y seis historias fueron seleccionadas para el estudio. 20 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. OBJETIVO GENERAL Determinar si existe relación estadísticamente significativa entre la presencia de desnutrición y la incidencia de sepsis en los pacientes quemados menores de 5 años que fueron hospitalizados en el departamento. na. de Cirugía del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo. ed. ici. enero 2004 – enero 2010.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Determinar cuál es el germen aislado con mayor frecuencia.. •. Determinar el foco infeccioso más frecuente. •. Conocer la distribución de la incidencia de sepsis en función a las. de. M. •. ca. variables: sexo, edad, extensión de la quemadura y permanencia. lio te. hospitalaria.. Bi b. DISEÑO DEL ESTUDIO. Se realizó una investigación básica y retrospectiva; con un diseño de casos y controles en la cual hubo una relación de casos y controles de 1 a 3. Los casos y controles fueron pareados en función a la edad y superficie corporal quemada. •. Caso : Paciente que desarrolló sepsis durante su hospitalización.. •. Control: Paciente que no desarrolló sepsis en su hospitalización.. 21 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. DEFINICIONES OPERACIONALES DESNUTRICIÓN DEFINICIÓN CONCEPTUAL Estado de déficit bioquímico y físico causado por una ingestión insufi-. na. ciente ya sea aguda o crónica (20). ici. DEFINICIÓN OPERACIONAL. ed. Paciente desnutrido: Peso/edad < 90% de la media para la edad (20, 21). M. SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA. de. DEFINICIÓN CONCEPTUAL. Conjunto de manifestaciones clínicas ocasionadas por un proceso in-. ca. flamatorio, independientemente de su causa desencadenante (22). lio te. DEFINICIÓN OPERACIONAL Presencia de al menos tres de los siguientes criterios: (22). Bi b. 1. Temperatura corporal mayor de 38ºC o menor de 36ºC. 2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto. 4. Recuento de leucocitos mayor de 12000/mm3 o menor de 4000/mm3 o más de 10% de formas inmaduras.. 22 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. SEPSIS DEFINICIÓN CONCEPTUAL Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ocasionada por una infección. (22). na. DEFINICIÓN OPERACIONAL Presencia de al menos tres criterios para el Síndrome de respuesta in-. ici. flamatoria sistémica, además de evidencia de infección documentada. ed. por hemocultivo o evidencia clínica de un foco séptico con cultivo posi-. M. tivo. (3, 22). de. GRADO DE LA QUEMADURA. DEFINICIÓN CONCEPTUAL. ca. Indicador de severidad que mide la profundidad de la quemadura en. lio te. función a los tejidos afectados. (24, 25) DEFINICIÓN OPERACIONAL Segundo grado: La quemadura ocasiona la formación de ampo-. Bi b. llas, vesículas o bulas (23, 24, 25). Tercer grado: La quemadura ocasiona destrucción completa de la. piel y formación de escaras negras. (23, 24, 25). 23 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. SUPERIFICIE CORPORAL QUEMADA (SCQ) DEFINICIÓN CONCEPTUAL Área de superficie corporal comprometida por la quemadura. DEFINICIÓN OPERACIONAL En el niño, se considera quemadura moderada cuando supera el 15% de. na. la superficie corporal y, quemadura grave cuando supera el 20% de su. ici. superficie corporal. (23, 25). ed. La superficie corporal quemada se estratificó en cinco grupos: 1. 15 – 24% de superficie corporal quemada.. M. 2. 25 – 34% de superficie corporal quemada. 3. 35 – 44% de superficie corporal quemada.. de. 4. 45 – 54% de superficie corporal quemada.. lio te. ca. 5. > 55% de superficie corporal quemada.. OBTENCIÓN DE DATOS. Bi b. Se utilizaron los libros de registro de ingreso de pacientes del servicio de cirugía general y el libro de registro de ingreso de pacientes de la unidad de quemados, para obtener la lista de pacientes ingresados al servicio con diagnóstico de lesión por quemaduras. Posteriormente se revisaron las historias clínicas de los pacientes en el archivo central del Hospital Regional Docente de Trujillo.. 24 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. La revisión de historias clínicas permitió investigar los diagnósticos de desnutrición y sepsis en los pacientes, así como seleccionar aquellos que cumplían los criterios de inclusión y eliminar aquellos que presentaban. na. criterios de exclusión.. ici. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS. ed. La información obtenida fue procesada con los programas Microsoft Excel, versión 2010 y SPSS versión 16.0. Se emplearon medidas de esta-. Bi b. lio te. ca. de. M. dística descriptiva para obtener los resultados, tablas y gráficos.. 25 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESULTADOS. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. ici. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. 26 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. POBLACIÓN ESTUDIADA. Se encontraron en total de 195 pacientes menores de 5 años que ingresaron por quemaduras al servicio de cirugía del Hospital Regional. ici. na. Docente de Trujillo durante el periodo enero 2004 – enero 2010.. ed. Un total de 41 historias clínicas fueron excluidas por presentar datos incompletos. Además 87 historias clínicas fueron excluidas por no. de. M. cumplir con los criterios de inclusión.. ca. Finalmente 67 historias cínicas fueron seleccionadas para realizar el estudio. Todas corresponden a pacientes menores 5 años, que ingresa-. lio te. ron por quemaduras de segundo o tercer grado en al menos 15% de su. Bi b. superficie corporal, sin infecciones o enfermedades concomitantes.. El promedio de pacientes quemados que ingresó anualmente al. servicio fue de 32.5 pacientes/año. Y el promedio de ingreso de pacientes con mayor riesgo de sepsis fue de 11.2 pacientes/año.. 27 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. ici. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TOTAL DE INGRESOS ANUALES INGRESOS POR QUE-. HC CON DATOS INCOM-. NO CUMPLE CRITERIOS. HISTORIAS CLÍNICAS. MADURA. PLETOS. INCLUSIÓN. VÁLIDAS. 2004. 34. 6. 17. 11. 2005. 34. 9. 10. 15. 2006. 36. 16. 14. 6. 2007. 33. 3. 17. 13. 2008. 30. 14. 13. 2009. 28. 4. 15. 9. TOTAL. 195. 41. 87. 67. de. a te c. 3. Fuente: Libro de Registro del Servicio de Cirugía. Bi. bl. io. M ed. AÑO. 28 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. INCIDENCIA DE SEPSIS. De los 67 pacientes estudiados, 19 desarrollaron sepsis durante su hospitalización, lo cual representa una incidencia total de sepsis del. na. 28,4% en el periodo estudiado.. Las frecuencias acumuladas anuales muestran que el 74% de los. ici. casos sépticos se presentaron durante los tres primeros años del periodo. ed. estudiado (2004 – 2006) Con lo cual, si la incidencia total de sepsis es del 28,4%, entonces el 21% del total se acumuló sólo durante el periodo 2004. de. M. – 2006.. lio te. ca. FRECUENCIA ACUMULADA ANUAL DE SEPSIS. 94,7. 100. 84,2 73,7. Bi b. 57,9. 31,6. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. Fuente: Base de datos de la investigación. 29 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. ici. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES QUEMADOS EN FUNCIÓN AL DESARROLLO DE SEPSIS. 2005. 15. 2006. 6. 2007. 13. 2008. 13. 2009. 9. TOTAL. 67. 6. 54,5. 5. 33,3. 3. 50,0. de. 11. 2. 15,4. 2. 15,4. 1. 11,1. 19. 28,4. Fuente: Base de datos de la investigación. Bi. bl. io. te c. 2004. M ed. TOTAL DE PACIENTES PACIENTES CON SEPSIS INCIDENCIA ANUAL (%). a. AÑO. 30 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. La frecuencia de casos sépticos en pacientes quemados fue mayor en los tres primeros años del estudio. Si separamos ambos periodos para mostrar la incidencia de sepsis por separado, se observa que la incidencia de sepsis en el periodo 2004 – 2006 fue casi el triple que la incidencia de. ed. ici. na. sepsis en el periodo 2007 – 2009.. M. INCIDENCIA DE SEPSIS. Bi b. lio te. ca. de. PERIODOS 2004 – 2006 Vs 2007 – 2009. Fuente: Base de datos de la investigación. 31 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años” <. DISTRIBUCIÓN POR SEXO. La proporción de varones y mujeres en el estudio es similar. No existe un claro predominio de la frecuencia de un sexo sobre el otro. La mayor frecuencia de pacientes varones se registró el año 2007 y la mayor. ici. na. frecuencia de pacientes mujeres se registró el año 2005.. Existe predominio del sexo masculino sobre el femenino hasta los. ed. tres años (87%) sin embargo, a partir de los tres años, existe predominio. M. del sexo femenino sobre el masculino (62,5%). Bi b. lio te. ca. de. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES QUEMADOS SEGÚN SEXO. Fuente: Base de datos de la investigación. 32 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. 6. 9,0. 2005. 6. 9,0. 2006. 4. 6,0. 2007. 8. 11,9. 2008. 7. 10,4. 2009. 4. 6,0. TOTAL. 35. te c. a. 2004. M ed. VARONES FRECUENCIA PORCENTUAL MUJERES FRECUENCIA PORCENTUAL TOTAL 7,5. 11. 9. 13,4. 15. 2. 3,0. 6. 5. 7,5. 13. 6. 9,0. 13. 5. 7,5. 9. 32. 47,8. 67. Fuente: Base de datos de la investigación. Bi. bl. io. 52,2. 5. de. AÑO. ici. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES QUEMADOS SEGÚN EL SEXO. 33 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. DISTRIBUCIÓN POR EDAD. La edad promedio fue de 2,8 años. La mayor cantidad de pacientes en riesgo ingresados por quemaduras corresponde a las edades entre. na. 1 a 2 años. La menor cantidad de pacientes en riesgo ingresados por. ed. ici. quemaduras corresponde a las edades entre 3 a 4 años.. Bi b. lio te. ca. de. M. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES QUEMADOS SEGÚN EDAD. Fuente: Base de datos de la investigación. 34 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. ici. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES QUEMADOS SEGÚN SU EDAD. 3. 2005. 7. 1. 2006. 2. 2. 2007. 6. 2008. 2. 2009. 3. 1. 6. 2. 0. 4. 2. 1. 4. 3. 4. 1. 3. 2. 23. 15. 12. 17. 34,3. 22,4. 17,9. 25,4. Fuente: Base de datos de la investigación. te c. Bi. bl. io. %. 4. de. 3. TOTAL. 1. a. 2004. M ed. PERIODO DE 1 A 2 AÑOS DE 2 A 3 AÑOS DE 3 A 4 AÑOS DE 4 A 5 AÑOS. 35 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. DISTRIBUCIÓN POR SUPERFICIE. CORPORAL QUEMADA. El 64,2% de los pacientes presentó un área corporal quemada en-. na. tre 15 y 19% de su superficie corporal.. ed. tre 20 y 29% de su superficie corporal.. ici. El 16,4% de los pacientes presentó un área corporal quemada en-. M. El 9% de los pacientes presentó un área corporal quemada entre. de. 30 y 39% de su superficie corporal.. Cinco pacientes presentaron quemaduras entre el 40 y 49% de su. ca. superficie corporal y sólo dos pacientes presentaron quemaduras supe-. lio te. riores al 49% de su superficie corporal, ambos casos fueron pacientes mujeres, de 5 y 2 años, que no desarrollaron sepsis ni presentaban des-. Bi b. nutrición al momento de su ingreso.. La superficie corporal quemada promedio fue de 23,1%.. 36 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. TOTAL DE PA-. SCQ ENTRE 15. SCQ ENTRE 20. SCQ ENTRE 30. SCQ ENTRE 40. SCQ MAYOR. CIENTES. Y 19%. Y 29%. Y 39%. Y 49%. DE 49%. 2004. 11. 5. 2. 2. 1. 1. 2005. 15. 7. 5. 0. 3. 0. 2006. 6. 5. 1. 0. 0. 0. 2007. 13. 10. 0. 1. 1. 1. 2008. 13. 9. a. ici. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES QUEMADOS SEGÚN SU SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA. 2. 2. 0. 0. 2009. 9. 7. 1. 1. 0. 0. TOTAL. 67. 43. 11. 6. 5. 2. %. 100,0. 16,4. 9,0. 7,5. 3,0. Fuente: Base de datos de la investigación. de. te c. io Bi. bl. 64,2. M ed. AÑO. 37 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. ici. na. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES QUEMADOS SEGÚN SU SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA. 16,4%. de. PACIENTES QUEMADOS. M ed. 64,2%. 15 - 19%. te c. a. 9,0%. 20-29%. 30-39%. 7,5%. 40-49%. 3,0%. >49%. Bi. bl. io. SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA. Fuente: Base de datos de la investigación. 38 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SÉPTICOS POR SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA Y ESTADO NUTRICIONAL. Cuarenta y tres pacientes sufrieron quemaduras entre el 15 y 19%. ici. de este grupo, el 72,7% presentaba desnutrición.. na. de su superficie corporal. De ellos, el 25,6% desarrolló sepsis y, dentro. ed. Once pacientes sufrieron quemaduras entre el 20 y 29% de su. de. presentaba desnutrición.. M. superficie corporal. De ellos, sólo uno desarrolló sepsis y, dicho paciente. Seis pacientes sufrieron quemaduras entre el 30 y 39% de su su-. ca. perficie corporal. De ellos, 83% desarrollaron sepsis y, dentro de este. lio te. grupo, 40% presentaba desnutrición.. Cinco pacientes sufrieron quemaduras entre el 40 y 49% de su. Bi b. superficie corporal. Sólo dos de ellos desarrollaron sepsis y sólo uno de los casos sépticos presentó desnutrición.. Respecto a las dos pacientes con quemaduras superiores al 49% de superficie corporal, no desarrollaron sepsis ni presentaron desnutrición.. 39 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. ici. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA Y. M ed. PRESENCIA DE SEPSIS O DESNUTRICIÓN. SCQ ENTRE SCQ ENTRE SCQ ENTRE SCQ ENTRE SCQ MAYOR. Frecuencia porcentual Con sepsis y desnutrición Frecuencia. 11. 11. 6. 5. 2. 5. 2. 0. 83,3%. 40,0%. 0,0. 1. 2. 1. 0. 100%. 40%. 50%. ---. 1. 8. 72,7%. 9,1%. Fuente: Base de datos de la investigación. Bi. bl. porcentual. 43. 25,6%. DE 49%. de. con sepsis. 40 Y 49%. a. Pacientes. 30 Y 39%. te c. pacientes. 20 Y 29%. io. Total de. 15 Y 19%. 40 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. DISTRIBUCIÓN POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Todos los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria superior a 3 días: El 22,4% de pacientes permaneció hospitalizado de 4 a 7 días. El 50,7% de pacientes permaneció hospitalizado de 8 a 12 días.. na. El 26,9% de pacientes permaneció hospitalizado más de 12 días. A este grupo pertenecieron pacientes que sufrieron complicaciones. ed. ici. o presentaron quemaduras en pies, genitales o cara.. M. DISTRIBUCIÓN POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN 4 A 7 DIAS 8 A 12 DIAS MÁS DE 12 DIAS TOTAL 3. 2005. 2. 11. 4. 7. 4. 15. 1. 3. 2. 6. lio te. 2006. 6. ca. 2004. de. AÑO. 1. 7. 5. 13. 2008. 3. 7. 3. 13. 2009. 3. 4. 2. 9. TOTAL. 15. 34. 18. 67. %. 22,4. 50,7. 26,9. 100,0. Bi b. 2007. Fuente: Base de datos de la investigación. 41 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Para el caso de los pacientes que desarrollaron sepsis (19 pacientes), la estancia hospitalaria varió entre 8 y 12 días para el 58% de ellos y fue superior a 12 días para el 42% restante.. na. Los pacientes que desarrollaron sepsis, presentaron picos de ta-. ici. quicardia, taquipnea y fiebre (respuesta inflamatoria sistémica) en dos oportunidades a lo largo de su estancia hospitalaria: Durante los tres pri-. ed. meros días, como el resto de los pacientes quemados y, entre el quinto y. M. noveno día de hospitalización, cuando se plantea el diagnóstico de sep-. de. sis.. Bi b. lio te. ca. CASOS SÉPTICOS SEGÚN TIEMPO DE HOSPITALIZACION. Fuente: Base de datos de la investigación. 42 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SÉPTICOS SEGÚN TIEMPO DE PERMANENCIA DE HOSPITALIZACIÓN. 3. 2006. 1. 2007. 1. 2008. 1. 2009. 0. TOTAL. 11. 57,9. 2. 5. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 1. 1. 8. 19. 42,1. 100,0. Fuente: Base de datos de la investigación. Bi. bl. io. %. 6. M ed. 2005. 1. de. 5. te c. 2004. ici. DE 8 A 12 DIAS MÁS DE 12 DIAS TOTAL DE PACIENTES. a. AÑO. 43 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. FRECUENCIA DE FOCOS SÉPTICOS. El 42% de los pacientes quemados desarrollaron infecciones respiratorias bajas (foco séptico respiratorio). ici. na. El 26% de los pacientes desarrollaron infecciones cutáneas.. El 16% de los pacientes (tres pacientes mujeres) desarrollaron sepsis a. M. ed. foco urinario.. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SÉPTICOS SEGÚN UBICACIÓN DEL. de. FOCO INFECCIOSO. 26%. 16%. Bi b. lio te. ca. 42%. RESPIRAT. CUTANEO. URINARIO. 16%. OTROS. Fuente: Base de datos de la investigación. 44 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. FRECUENCIA DE GERMENES AISLADOS El germen hallado con más frecuencia en hemocultivos de pacientes quemados sépticos fue el Staphylococcus coagulasa negativa (cinco. na. casos, que representan el 26% del total). ici. En segundo lugar de frecuencia se encontró a Pseudomona sp y. ed. Citrobacter sp, con 21% cada uno.. ca. de. tivos de pacientes mujeres.. M. Los dos casos en los cuales se aisló E. coli corresponden a urocul-. Y el caso en el cual se aisló Staphylococcus coagulasa positivo co-. lio te. rresponde a una biopsia cutánea de un paciente varón a quien se le prac-. Bi b. ticó autoinjertos de piel.. 45 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. ici. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SÉPTICOS SEGÚN GERMEN AISLADO EN EL CULTIVO TOTAL DE CASOS FRECUENCIA PORCENTUAL. Staphylococcus coagulasa negativa Pseudomonas sp. 5. 26,3%. 4. 21,1%. 4. 21,1%. de. Citrobacter sp. M ed. MICROORGANISMO. klebsiella sp. 3. 15,8%. 2. 10,5%. Staphylococcus coagulasa positivo. 1. 5,3%. TOTAL. 19. 100%. Fuente: Base de datos de la investigación. Bi. bl. io. te c. a. Escherichia coli. 46 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Bi. bl. io. te c. a. de. M ed. ici. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SÉPTICOS SEGÚN GERMEN AISLADO EN EL CULTIVO. Fuente: Base de datos de la investigación. 47 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. ASOCIACIÓN ENTRE SEPSIS Y DESNUTRICIÓN <. na. RAZON DE PROBABILIDADES (ODDS RATIO). Casos. Controles. TOTAL. SIN DESNUTRICIÓN. 7. TOTAL. 19. 7. ed. 12. 19. 41. 48. 48. 67. M. CON DESNUTRICIÓN. ici. (CON SEPSIS) (SIN SEPSIS). 41 = 10.04 7. de. 12 7. ca. =. La ODDS RATIO mide la fuerza de asociación entre la exposición y la enferme-. lio te. dad. Si la exposición se relaciona positivamente con la enfermedad, la ODDS RATIO es mayor de 1. Como puede observarse, la ODDS RATIO sugiere una fuerte asociación entre el. Bi b. antecedente de desnutrición y el desarrollo de sepsis en el paciente en riesgo: Es 10 veces más probable que un paciente en riesgo con desnutrición desarrolle sepsis durante su estancia hospitalaria si lo comparamos con un paciente en riesgo sin desnutrición.. CHI CUADRADO (X2). 48 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. CON SEPSIS SIN SEPSIS TOTAL. 12. 7. 19. ESPERADO. 5,3881. 13,6119. 19. SIN DESNUTRICIÓN. 7. 41. 48. ESPERADO. 13,6119. 34,3881. 48. TOTAL. 19. 48. na. CON DESNUTRICIÓN. ici. 67. =∑. M. ed. = 15.80. de. La prueba CHI CUADRADO es una prueba no paramétrica que permite verificar la existencia de una asociación estadísticamente significativa entre dos variables. En este caso. Bi b. lio te. sepsis y desnutrición.. ca. la prueba, con un nivel de confianza de 95%, confirma que existe una relación las variables. 49 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(50) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. RIESGO ATRIBUIBLE. CON. SIN SEP-. SEPSIS. SIS. CON DN. 12. 7. 19. SIN DN. 7. 41. 48. TOTAL. 19. 48. 67. #! " !". na. (%). ici. 63,16. 14,58. ed. M. #!". INCIDENCIA. − !" #!" #!" #! ". #! " !. %#. = 76.9%. ca. de. !". TOTAL. lio te. El riesgo atribuible muestra la proporción de casos de sepsis que son atribuibles a la desnutrición. O dicho de otra forma: si se eliminara la desnutrición, ¿Qué proporción de la incidencia de sepsis, en pacientes en riesgo, se evitaría? El análisis estadístico arroja riesgo atribui-. Bi b. ble aproximado de 77%, lo cual significa que 77% de los casos de sepsis en pacientes quemados en riesgo, son atribuibles a la desnutrición. El 77% de los casos de sepsis en pacientes quemados podría haberse eliminado si el paciente no hubiera presentado desnutrición al momento de su ingreso.. 50 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(51) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de. M. ed. ici. na. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Bi b. lio te. ca. A ÁLISIS Y DISCUSIÓ. 51 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(52) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. La Provincia de Trujillo se encuentra ubicada en la costa central del departamento de La Libertad, con una superficie de 773.15Km² acoge una población aproximada de 811,979 habitantes de los cuales, 25,6% corresponde a menores entre 1 y 14 años de edad(59) distribuidos en diez distritos: Trujillo, Porvenir, Florencia de Mora, Esperanza, Laredo, Moche, Po-. ici. na. roto, Salaverry, Simbal y Víctor Larco Herrera.. El Hospital Regional Docente de Trujillo es un establecimiento de salud categoría III –. ed. 1, reconocido como centro de referencia en trauma, durante el periodo de estudio realizó en (62). , de las cuales aproxi-. M. promedio 50 000 atenciones por año en el servicio de emergencia. de. madamente 2000 correspondieron al servicio de cirugía.. ca. El presente estudio registró en total 195 historias clínicas de pacientes menores de 5 años hospitalizados en el periodo 2004 – 2009 por presentar quemaduras graves. Dicha cifra. lio te. equivale a un promedio de 32.5 pacientes quemados por año.. Bi b. La cantidad de ingresos hospitalarios anuales debidos a quemaduras depende de múltiples variables. Las principales son: la jurisdicción del hospital y el nivel de especialización del mismo.. Por ejemplo, el Hospital Universitario Ain Shams es el mayor centro de referencia para casos de pacientes pediátricos quemados en el Cairo (Egipto) y distritos cercanos; por ello 52 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(53) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. sus ingresos anuales de pacientes quemados menores de cinco años superan en más del doble a la cifra registrada por El Hospital Regional.. Lo mismo acurre en el caso del Hospital Neves Bendinha en Luanda (Angola) o el. na. Hospital Wadia en Mumbay (India) que son los principales centros para tratamiento de que-. ici. maduras de sus regiones y cuyas cifra de quemados menores de cinco años atendidos su-. ed. pera también en más del doble a la nuestra.. M. En el caso del Hospital Regional, si bien es un centro de referencia en trauma, no es. de. un centro especializado en quemaduras, por lo cual la población trujillana quemada puede optar por acudir a alguno de los otros hospitales del distrito. Además se debe tener en cuenta. ca. que El Hospital Regional pertenece al Ministerio de Salud (MINSA) y en caso de que el paciente cuente con seguro social, lo más probable es que busque atención médica en un hos-. Bi b. lio te. pital del Seguro Social de Salud (ESSALUD). Otra variable a considerar es la densidad poblacional. En Luanda, el universo poblacional fue aproximadamente 3 000 000 de personas. A diferencia de la población de Trujillo (provincia) que durante el periodo de estudio, no superó el millón de habitantes.. 53 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(54) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. Otros hospitales que registraron en algún momento cifras de ingresos anuales por quemaduras, cercanas a las registradas por el Hospital Regional fueron: el Hospital Belén de Trujillo, El Hospital General Manuel Ávila de Puebla en México, El Hospital docente de Morón. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. ici. na. en Argentina y el hospital Hermanos Ameijeiras de la Habana – Cuba.. 54 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(55) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. HOSPITALIZACIONES ANUALES POR QUEMADURAS. CIUDAD. HOSPITAL. AÑOS. EDAD. INGRESOS ANUALES. Regional. Docente. 2004 - 2009. Trujillo. Belén. 1990. Perú (53). 2003. Ashanti. Julio/92 – Diciem-. Menores de 5. 1997. 44. Menores de 5. Bendinha. 1991 - 1994. 79. Menores de 5. Manuel Ávila Cama-. 1999 - 2000. 48. Menores de 5. 1993 - 1999. 14. Menores de 5. 1996 – 2007. 86. Menores de 5. 1999 – 2000. 54. Todas las. bre/92. Málaga. Luanda. de. Neves. (43). Puebla (4). cho. ca. México. Indore. Choitrhram. (44). El Cairo. Egipto. (42). Universitario Ain Shams. Docente de Morón. Bi b. Morón. lio te. India. M. Poblacional. (45). Angola. Menores de 5. 53/mes. Ghana (41). España. 40 43. ed. Poblacional. Menores de 5. ici. Perú. 32. na. Trujillo. Argentina (1). Santiago de. Docente. edades Saturnino. Cuba (2). Lora. La Habana Cuba. Hermanos Ameijeiras. (3, 5). 1991 – 1994. 360. Todas las edades. 1996 – 2000. 123. Todas las. 2006 – 2008. 53,5. edades. Fuente: estudios revisados. 55 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(56) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “Desnutrición como factor de riesgo para sepsis en pacientes quemados menores de cinco años”. En cuanto al desarrollo de sepsis, como ya se mencionó, la incidencia varía en las distintas unidades de quemados. Incluso dentro de la misma unidad de quemados a lo largo del tiempo y por lo general tiende a disminuir gracias a mejoras en infraestructura, bioseguridad y. ici. na. tratamiento.. ed. Sin embargo hay excepciones. El Hospital Hermanos Ameijeiras de Cuba por ejemplo, incremento su incidencia de sepsis en 40% entre el periodo 1996 – 2000 y el periodo 2006 –. de. M. 2008.. Este incremento de casos sépticos se debió principalmente a la poca extensión de la. ca. superficie corporal quemada en los pacientes hospitalizados. La baja incidencia de sepsis en. lio te. el primer periodo coincide con el hecho de que casi 50% de los pacientes hospitalizados pre-. Bi b. sentaron quemaduras en menos del 10% de su superficie corporal.. Definitivamente la principal variable asociada al desarrollo de sepsis es la extensión de la quemadura; por ello y teniendo en cuenta que el objetivo del trabajo es establecer una relación entre la incidencia de sepsis y el estado nutricional, fueron seleccionados sólo pacientes con quemaduras de al menos segundo grado en al menos 15% de su superficie corporal. Además, se descartaron historias clínicas de pacientes con enfermedades que puedan causar inmunodepresión. 56 Miguel A. Méndez Alayo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.