Hemoglobina materna mayor de 13 g/dl como factor de riesgo asociado al nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. ed. ici. na. ESCUELA DE MEDICINA. “HEMOGLOBINA MATERNA MAYOR DE 13. M. g/dl COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO. de. AL NACIMIENTO DE NEONATOS PEQUEÑOS. ca. PARA LA EDAD GESTACIONAL” TESIS. lio te. PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE: BACHILLER EN MEDICINA. Bi b. AUTOR KEVIN EDWARD LEMUS ARTEAGA. ASESOR VICTOR ANDRÉS SÁNCHEZ REYNA. COASESORES JOSÉ CARLOS CHAMAN CASTILLO LIDA BEATRIZ TÁVARA VALLADOLID TRUJILLO – PERÚ 2018. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIAS A DIOS, por ser mi guía, por cada momento vivido, por cada día en el que me muestra que siempre hay algo por hacer, algo por mejorar y algo por lo que luchar. Gracias por tanto.. A mi madre: Gina, por su amor, apoyo constante y por enseñarme que aún en los momentos de tristeza debemos aferrarnos al. na. verdadero significado de la vida: ir siempre adelante, inclusive sea solo un paso. A mi padre: Victor, por su apoyo incondicional. ed. ici. durante estos años, por cada día que acompaña mi vida.. A mis hermanos: Gustavo y Junior, por ser esa parte de la vida llamada esperanza. Cada día que hablamos, reímos y peleamos, me. M. muestran lo agradecido que estoy con la vida por tenerlos.. de. A mi abuela: Julia, por ser mi segunda madre, por ser ejemplo de lucha frente al abandono, por guiar mis pasos desde siempre y por. ca. enseñarme que la alegría de vivir se basa en el amor. A mi abuelo: Segundo, en quien encontré cobijo y seguridad cuando era niño,. lio te. quien aunque no esté presente, siempre está y estará en mi vida.. A mi familia C.E.S.C.D.A.C, por ser mi segunda familia, por ser el motor de la facultad, y por enseñarme que en los grandes y malos. Bi b. momentos, la familia siempre te apoya y te guía.. A mis padres C.E.S.C.D.A.C.: José, Indira, Dante, Iris, Liza, Ofelia, Yuri y Melissa, quienes me enseñaron a ser un C.E.S.C.D.A.C. y sin su apoyo, no hubiese alcanzado cada meta trazada en mi gran institución.. A José Gálvez y Tomás Gálvez, maestros y amigos, por su apoyo en el presente trabajo y por mostrarme que el límite es el cielo.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTOS A mi Facultad de Medicina de la UNT, lugar donde encontré maestros, amigos y hermanos.. A mis asesores: Dr. Sánchez, Dr. Chaman y Dra. Távara, por su. na. confianza y apoyo constante.. A Iza y Jaime, hermanos y amigos de la vida, por su apoyo. ici. constante, por cada gran momento vivido y los que faltan vivir.. ed. A los HUMILDES S.A.C., mis hermanos de estos 7 años, por cada palabra de apoyo, por cada pelea y por cada día juntos. No. M. pude haber encontrado mejores personas y amigos con quienes. de. compartir esta hermosa carrera. P.D. Malditos.. A mis amigos de la FMUNT, del SJ, de la vida, por sus mensajes,. ca. llamadas y palabras, gracias por tanto.. A Ale, Gino, Juan y Luis, mis padres en el INSN, por cada. lio te. palabra de aliento y apoyo constante.. A mis amigos internos, de UPCH, UCSUR, USMP, UNFV,. Bi b. UNMSM, UPC, y UPSJB, gracias por el mejor año de la carrera: el internado. Fueron mi familia en Lima y ahora lo son en mi vida.. A mis residentes y asistentes del INSN: cada enseñanza, cada palabra de aliento y cada día vivido en esta gran institución fueron parte de una hermosa experiencia. Gracias por tanto.. A mis residentes y asistentes del HONADOMANI, INMP y HNAL, cada día en pabellón, cada guardia, cada día del internado fue maravilloso por ustedes. Gracias por ese gran año. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE Página. RESUMEN……………………………………………………………..... 4. na. ABSTRACT……………………………………………………..……..... 5. INTRODUCCIÓN…………………………………………..…… 6. II.. MATERIALES Y MÉTODOS……...…………….......…........... 13. III.. RESULTADOS…………...……………………………............... 25. IV.. DISCUSIÓN…………………...…………………….………....... 28. lio te. ca. de. M. ed. ici. I.. CONCLUSIONES……………………………..…………........... 32. VI.. RECOMENDACIONES………………………..………….....… 32. Bi b. V.. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………............................ 33. VIII. ANEXOS…..……………………………………………..…........ 42. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN Objetivo: Evaluar la asociación entre hemoglobina materna > 13 g/dl y nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional (PEG). Materiales y métodos: Se realizó un estudio analítico, observacional, retrospectivo, tipo casos y controles. Se obtuvo la base de datos con información de. na. 55 158 gestantes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2003-. ici. 2013. Se denominaron casos a los PEG y controles, a los adecuados para la edad gestacional. Se evaluaron tres variables independientes adicionales: número de. ed. controles prenatales, nivel educativo materno y cesárea previa. Se realizó un. M. análisis bivariado con la prueba estadística de Chi Cuadrado de Pearson (X2) y se calcularon Odds ratios (OR) e intervalos de confianza al 95.0% [IC (95%)] con IBM. de. SPSS Statistics 22.0.. Resultados: Se obtuvieron 133 casos y 141 controles. Los OR, IC (95%) y valor p. ca. de cada variable fueron: hemoglobina materna > 13g/dl = 2,168 (1,053- 4,461),. lio te. p=0,033; número de controles prenatales = 0,924 (0,534-1,600), p=0,778; nivel educativo materno= 1,199 (0,621-2,316), p= 0,588; y cesárea previa= 0,833 (0,5011,386), p=0,482.. Bi b. Conclusión: La hemoglobina materna > 13 g/dl es un factor de riesgo de nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional pues OR > 1 y p < 0,05.. Palabras clave: hemoglobina, pequeño para la edad gestacional, resultado del embarazo. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT Objective: To examine the association between maternal hemoglobin > 13 g / dl and small for gestational age (SGA). Materials and methods: It was performed an observational, analytical, retrospective case-control study of hemoglobin and SGA birth among 55 158. na. pregnant women who attended “Hospital Belén de Trujillo” during 2003-2013. A. ici. case was defined as a SGA newborn while a control as an adequate for gestational age newborn. Other three (03) variables were evaluated: number of prenatal. ed. controls, maternal educational level and previous caesarean section. A bivariate. M. analysis was performed in IBM SPSS Statistics 22.0 with Pearson's Chi Square statistical test (X2) and to calculate Odds ratios (ORs) and 95% confidence. de. intervals.. Results: There were 133 cases and 141 controls. The ORs, 95% confidence. ca. intervals and p value of each variable were: maternal hemoglobin> 13g/dl = 2,168. lio te. (1,053- 4,461), p=0,033; number of prenatal controls = 0,924 (0,534-1,600), p=0,778; maternal educational level = 1,199 (0,621-2,316), p= 0,588; and previous caesarean section = 0,833 (0,501-1,386), p=0,482.. Bi b. Conclusion: Maternal hemoglobin > 13 g / dL is associated with small for gestational age.. Key word: hemoglobin, small for gestational age, pregnancy outcome. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I. INTRODUCCION El embarazo es una etapa caracterizada por cambios anatómicos, fisiológicos, bioquímicos y endocrinos que buscan garantizar las necesidades metabólicas del embarazo y permitir tanto el desarrollo fetal como la sobrevivencia de madre y feto durante el parto1–3. Tales cambios incluyen un incremento del 15% del. na. volumen plasmático desde el primer trimestre de gestación, con un nivel máximo. ici. del 50% (aumento neto de 1,2-1,3 L) a las 32 semanas, hasta el parto3; además del aumento en el volumen eritrocitario (20%-100% de valor pregestacional)1,2.. ed. Adicionalmente, aumentan los requerimientos de hierro que se priorizan para al. M. aumento de masa eritrocitaria; sin embargo, aproximadamente 40% de mujeres. de. inician el embarazo con reservas insuficientes para suplir tal necesidad4.. Los cambios mencionados ocasionan una “anemia fisiológica” por. ca. hemodilución, en la que el aumento del volumen plasmático es mayor al aumento. lio te. de la cantidad de eritrocitos1–3 siendo 11 g/dL de hemoglobina el valor límite aceptado para la misma1,5.La anemia es un problema de salud pública mundial a nivel obstétrico y perinatal en la que el número de eritrocitos es insuficiente para. Bi b. alcanzar las necesidades fisiológicas del organismo4–6. Dentro de sus causas, la deficiencia de hierro es la más significativa4–6 asociándose principalmente al. embarazo por ser una etapa de altos requerimientos de hierro4,6. Según la OMS, la prevalencia de anemia en las gestantes corresponde al 41,8% a nivel mundial y a un 24,1% en América6; en el Perú, la prevalencia corresponde al 24,4%7.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Diversos estudios han reportado la asociación entre la anemia en el embarazo y morbimortalidad perinatal, asociándose a muerte fetal8, parto prematuro 9,10, bajo peso al nacer (BPN). 9–11. , nacimiento de neonatos pequeños para la edad. gestacional (PEG)10,12, hemorragia postparto13, mortalidad materna14 e inclusive. na. morbilidad cardiovascular al largo plazo15.. ici. En el Perú, se han implementado políticas de salud pública dentro de la atención integral de la salud sexual y reproductiva para evitar la ocurrencia de. ed. anemia durante el embarazo; por lo que toda gestante, desde las 14 semanas de. M. gestación hasta completar el embarazo, recibe suplementación con hierro y ácido fólico16. Dicha suplementación en gestantes no anémicas puede conducir a un. de. nivel de hemoglobina materna (Hb) por encima de los valores estándares que. ca. podría traer consigo ciertos riesgos neonatales y maternos17.. lio te. Scanlon et al (2000), evaluaron en una cohorte retrospectiva la asociación entre Hb durante el embarazo y el nacimiento de neonatos pretérminos y PEG en gestantes de Estados Unidos que recibieron alimentos enriquecidos con hierro.. Bi b. Definieron hemoglobina materna alta cuando era mayor a 2 SD en función de Z scores de valores de Hb obtenidos en el primer control prenatal; y PEG, cuando se encontraba por debajo del percentil 10 según una curva de referencia de Estados Unidos. Tras un análisis logístico multivariado, concluyeron que una hemoglobina materna mayor a 2 SD en el primer y segundo trimestre se asocia al nacimiento de PEG; sin embargo, la mayor asociación se presenta cuando era mayor a 3 SD en el segundo trimestre: Hb > 144 g/L [RR: 1.79 (IC 95%: 1.49-2.15)]18.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Ren et al (2008) evaluaron en un estudio retrospectivo la relación entre la Hb del primer trimestre y el riesgo asociado a bajo peso al nacer, parto pretérmino y PEG en gestantes de China que no recibieron suplementación con hierro de rutina. No definieron un valor límite para Hb alta, sin embargo, clasificaron niveles superiores a 119 g/L en tres intervalos: 120-139 g/L, 140-159 g/L y ≥ 160 g/L; y. na. definieron un PEG cuando estaba debajo del percentil 10 según un estudio en. ici. China. Concluyeron tras análisis multivariado que ningún nivel de Hb ≥ 120 g/L se asoció a PEG [Hb de 120-139 g/L: RR: 0.98 (IC 95%: 0.91-1.05); Hb de 140-. ed. 159 g/L: RR: 0.99 (IC 95%: 0.84-1.16); y Hb ≥ 160 g/L = RR: 0.61 (IC 95%: 0.22-. M. 1.65)]9.. de. Phaloprakan et al (2008) evaluaron en una cohorte retrospectiva la asociación entre la Hb en la primera visita prenatal y resultados adversos perinatales en. ca. gestantes de Tailandia en la que no se refiere si recibieron suplementación con. lio te. hierro. Definieron una Hb alta cuando era >125 g/L y definieron un PEG cuando se encontraba debajo del percentil 10 según una curva de referencia de Tailandia. Concluyeron tras análisis uni y multivariado que una Hb > 125 g/L durante el. Bi b. primer trimestre (≤ 14 semanas) se asoció a padecer preeclampsia [RR: 3.8 (IC 95%: 2.0-7.1)] y diabetes gestacional [RR: 3.3 (IC 95%:1.8-6.0)] mas no con PEG [RR: 1.1 (IC 95%: 0.4-2.7)]19.. Von Tempelhoff et al (2008) evaluaron en un estudio retrospectivo la asociación entre Hb en el segundo trimestre y resultados del embarazo en gestantes de Alemania en la que solo un subgrupo recibió suplementación con. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. hierro. No definieron un valor límite para Hb alta. Definieron PEG cuando se encontraba debajo del percentil 5. Concluyeron que el riesgo para eventos adversos perinatales (BPN, parto pretérmino, PEG y preeclampsia) es menor cuando la Hb se encuentra entre 11-12 g/dl; sin embargo, aumenta cuando la Hb se encuentra entre 13-15 g/dl [OR: 2.24 (IC 95%: 1.54-3.31)]. Por otro lado, las. na. madres suplementadas con hierro no tuvieron tasas mayores de eventos adversos. ici. perinatales y por último, una Hb media de 12.2 ± 1.0 g/dL durante el segundo. ed. trimestre se asocia al nacimiento de PEG [OR: 1.352 (IC 95%: 1.175-1.556)]20.. M. Abeysena et al (2010) evaluaron la asociación entre Hb y eventos adversos perinatales en gestantes de Sri Lanka que reciben suplementación de rutina.. de. Consideraron un valor de hemoglobina obtenido antes de las 16 semanas. Definieron una Hb alta cuando era > 13.9 g/dL; además definieron un PEG cuando. ca. se encontraba debajo del percentil 10 según un software personalizado por caso.. lio te. Tras un estudio logístico multivariado, concluyeron que un nivel de Hb > 13.9 g/dL no se asocia a PEG [OR: 1.10 (IC 95%: 0.28-3.68)] 21.. Bi b. Gaillard et al (2014) evaluaron en una cohorte los factores de riesgo y. consecuencias de la anemia materna y hemoglobina materna alta en el embarazo de una población de Países Bajos en la que se desconoce sobre su consumo de suplementos con hierro o niveles de ferritina durante la gestación Consideraron un Hb alta cuando era ≥ 13,2 g/dl durante el embarazo temprano (12.5-17.5 semanas) y a los PEG cuando se encontraban por debajo del percentil 5. Concluyeron que una Hb alta se asocia a múltiples complicaciones maternas y. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. perinatales (dentro de ella al nacimiento de neonatos PEG [RR: 1.5 (IC 95%: 1.22)] 22.. Sukrat et al (2014) realizaron una revisión sistemática y metaanálisis sobre el efecto de la HB en los resultados del embarazo. Realizaron una búsqueda en. na. MEDLINE y SCOPUS por el periodo enero-1990 y abril-2011. Definen una Hb. ici. alta cuando es > 14 g/dL y no refieren datos sobre suplementación de hierro en la gestante. Tras la selección de los estudios, son analizados 6 trabajos que fueron. M. PEG [OR: 0.97 (IC 95%: 0.84-1.12)] 10.. ed. realizados durante el primer trimestre. Concluyen que una Hb alta no se asocia a. de. En Argentina, Farfalli et al (2007) evaluaron en un estudio de casos y controles la asociación entre el valor de Hb en el primer trimestre de embarazo y. ca. los recién nacidos para la edad gestacional en una población en la que no se refiere. lio te. sobre suplementación con hierro durante la gestación. Dividieron los niveles de Hb en quintiles y no especificaron un nivel determinado para Hb alta; por otro lado, definieron un PEG cuando se encontraba debajo del percentil 5 según curva. Bi b. de referencia argentina. Tras el análisis, reportan que cuando se considera como grupo expuesto a las madres con Hb < 13 g/dl, no existe relación entre los valores de Hb y PEG [OR: 1.45 (IC 95%: 0.68-3.10)]; al considerar otro valores, reportan que no existe relación23.. En Perú, Gonzales et al (2009) evaluaron en un estudio retrospectivo transversal la asociación entre Hb y eventos adversos perinatales en bajas y altas. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. altitudes del Perú en la que se desconoce sobre consumo de suplementos con hierro durante la gestación. Consideraron una Hb alta cuando el primer valor obtenido durante cualquier trimestre del embarazo era ≥ 14.5 g/dL; además definieron un PEG cuando se encontraba debajo del percentil 10 según curva de referencia del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP). Tras un estudio. na. logístico multivariado, concluyeron que en poblaciones de altura hay relación con. ici. el nacimiento de PEG desde una Hb > 13 g/dL [mayor asociación con Hb > 15.5 g/dL; OR: 2.1 (IC 95%: 1.8-2.3)]. Por último, al considerar a la población de baja. M. g/dL [OR: 1.10 (IC 95%: 0.82-1.47)]24.. ed. altura (solo Lima), no se encontró asociación cuando los niveles son mayores a 13. de. Años después Gonzales et al (2012) evaluaron en un estudio retrospectivo transversal la asociación entre Hb y eventos adversos perinatales en bajas y. ca. moderadas altitudes del Perú en la que se desconoce sobre consumo de. lio te. suplementos con hierro durante la gestación. Definieron Hb alta cuando el primer valor obtenido durante el embarazo era ≥ 14.5 g/dL y definieron un PEG cuando se encontraba debajo del percentil 10 según la curva de referencia de Williams.. Bi b. Tras un estudio logístico multivariado, concluyen que una Hb materna alta en poblaciones de moderada y baja altura se asocia al nacimiento de PEG [OR: 1.33 (IC 95%: 1.23-1.43)]. Además una altura moderada se asocia per se con el. nacimiento de PEG [OR: 1.12 (IC 95%: 1.09-1.16)]25.. En Trujillo- Perú, Morales L (2002) evaluó en un estudio de casos y controles la asociación entre una Hb >13 g/dl en el segundo trimestre y PEG en una. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. población en la que no se refiere sobre consumo de suplementos con hierro durante la gestación. Consideró Hb alta cuando era >13 g/dl y definió un PEG cuando se encontraba debajo del percentil 10 según curva de referencia del CLAP. Tras el análisis, reporta que sí existe relación entre un nivel de hemoglobina. na. materna >13 g/dl y neonatos PEG [OR: 2.65 (IC 95%: 1.57-4.46)]26.. ici. Diversos estudios brindan amplia variabilidad de las definiciones de Hb alta que no permiten determinar un punto de corte estándar; por otro lado, PEG varía. ed. según el punto de corte de percentil a considerar y la curva de referencia. En. M. nuestro país, Ticona et al(2007) realizaron un estudio para la obtención de curvas de referencia peruana del peso de nacimiento para la edad gestacional y así. de. identificar neonatos de alto riesgo que no fueron identificados con las curvas de referencia de otros países27. Por lo antes mencionado, es necesario evaluar la. ca. asociación entre el nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional y. lio te. hemoglobina materna, estableciendo un punto de corte en 13 g/dL.. 1.1. PROBLEMA. Bi b. ¿Es la hemoglobina materna mayor de 13 g/dl un factor de riesgo asociado al nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional?. 1.2. HIPÓTESIS La hemoglobina materna mayor de 13 g/dl es un factor de riesgo asociado al nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 1.3. OBJETIVOS: 1.3.1. OBJETIVO GENERAL ● Evaluar la asociación entre una hemoglobina materna mayor de 13 g/dl y nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional.. na. 1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ● Describir la frecuencia de neonatos hijos de gestantes con Hb > de 13g. ici. /dl y Hb desde 11 hasta 12.9 g/dl y que son pequeños o adecuados para. ed. la edad gestacional.. ● Describir la frecuencia de neonatos pequeños y adecuados para la edad. M. gestacional según el número de controles prenatales, nivel educativo. de. materno y antecedente obstétrico de cesárea previa. ● Evaluar la asociación entre nivel de hemoglobina materno y el peso de. ca. nacimiento para la edad gestacional. ● Evaluar la asociación entre el número de controles prenatales, nivel. lio te. educativo materno y antecedente obstétrico de cesárea previo, y el peso. Bi b. de nacimiento para la edad gestacional.. II. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio analítico, observacional, retrospectivo, tipo casos y controles. 2.1. MATERIALES: A. OBJETO DE ESTUDIO: Historias clínicas, inscritas en el SIP, de gestantes atendidas y neonatos en el Hospital Belén de Trujillo (HBT) durante el periodo 2003-2013 con. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. información sobre el peso de nacimiento para la edad gestacional.. a) Criterios de selección:  Para casos: Se definirá como caso [pequeño para la edad gestacional (PEG)] a todo. na. neonato quien tras clasificación según escala de Ticona et al (2007) 27 tenga. ici. un peso para la edad gestacional por debajo del percentil 10; además cumpla. ed. con los siguientes criterios:. M.  Criterios de inclusión:.  Neonatos cuya edad gestacional, calculada por fecha de última. gestación27.. de. menstruación confiable, vaya desde las 24 hasta las 43 semanas de. ca.  Neonatos cuyas madres tuvieron edades comprendidas desde los 18. lio te. años hasta los 34 años28,29.  Neonatos procedente de embarazo único27.  Neonatos cuyas madres son residentes en lugares con altitudes menores. Bi b. a 2000 msnm25..  Criterios de exclusión: . Neonatos cuyas madres tuvieron registros incompletos relacionados tanto con las tomas de hemoglobina como las variables en estudio (en el SIP e historia clínica).. . Neonatos grandes para la edad gestacional.. . Neonatos cuyas madres fueron nulíparas28.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Neonato cuyas madres tuvieron anemia durante el embarazo10,12.. . Neonatos con malformaciones congénitas30.. . Neonatos cuyas madres con historia de tabaquismo 28,32,33. . 28,31. , alcoholismo. y consumo de drogas ilegales 28,34.. Neonatos cuyas madres tienen diagnóstico de: hipertensión crónica. 28. ,. na. hipertensión inducida por el embarazo 31, preeclampsia 28,31 , insuficiencia. Neonatos cuyas madres tienen diagnóstico de hipertiroidismo e hipotiroidismo 28.. ed. . ici. renal 28 y diabetes mellitus 28,35.. Neonatos cuyas madres tienen diagnóstico de: VIH/SIDA 36–38.. . Neonatos cuyas madres tienen diagnóstico de Tuberculosis 39,40.. . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de lupus eritematoso sistémico 28,41.. Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de síndrome de cuerpos. ca. . de. M. . lio te. antifosfolipídicos28.. Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de hemoglobinopatías 42–44.. . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de asma 45.. . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de malaria 28,46.. Bi b. . . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de cáncer de cérvix 47.. . Neonatos cuya madres tuvieron diagnóstico de enfermedad cardiaca 27.. . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de hiperémesis gravídica 28,48. .. . Neonatos cuyas madres tuvieron dos o más abortos previos 28,49.. . Neonatos cuyas madres tuvieron el diagnóstico de sífilis 50–52.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  Para. los controles:. Se definirá como control [adecuado para la edad gestacional (AEG)] a todo neonato quien tras clasificación según escala de Ticona et al (2007) tenga un peso para la edad gestacional entre el percentil 10 y 90;. ici. además cumpla con los siguientes criterios:. na. (27).  Criterios de inclusión:. ed.  Neonatos cuya edad gestacional, calculada por fecha de última. M. menstruación confiable, vaya desde las 24 hasta las 43 semanas de gestación27.. de.  Neonatos cuyas madres tuvieron edades comprendidas desde los 18 años hasta los 34 años28,29.. ca.  Neonatos procedente de embarazo único27.. lio te.  Neonatos cuyas madres son residentes en lugares con altitudes menores a 2000 msnm25..  Criterios de exclusión: Neonatos cuyas madres tuvieron registros incompletos relacionados. Bi b. . tanto con las tomas de hemoglobina como las variables en estudio (en el SIP e historia clínica).. . Neonatos grandes para la edad gestacional.. . Neonatos cuyas madres fueron nulíparas28.. . Neonato cuyas madres tuvieron anemia durante el embarazo10,12.. . Neonatos con malformaciones congénitas30.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Neonatos cuyas madres con historia de tabaquismo 28,32,33. . 28,31. , alcoholismo. y consumo de drogas ilegales 28,34.. Neonatos cuyas madres tienen diagnóstico de: hipertensión crónica. 28. ,. hipertensión inducida por el embarazo 31, preeclampsia 28,31 , insuficiencia renal 28 y diabetes mellitus 28,35. Neonatos cuyas madres tienen diagnóstico de hipertiroidismo e. na. . ici. hipotiroidismo 28.. Neonatos cuyas madres tienen diagnóstico de: VIH/SIDA 36–38.. . Neonatos cuyas madres tienen diagnóstico de Tuberculosis 39,40.. . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de lupus eritematoso. M. ed. . sistémico 28,41.. Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de síndrome de cuerpos. de. . antifosfolipídicos28.. Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de hemoglobinopatías 42–44.. . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de asma 45.. lio te. ca. . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de malaria 28,46.. . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de cáncer de cérvix 47.. . Neonatos cuya madres tuvieron diagnóstico de enfermedad cardiaca 27.. Bi b. . . Neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico de hiperémesis gravídica 28,48. .. . Neonatos cuyas madres tuvieron dos o más abortos previos 28,49.. . Neonatos cuyas madres tuvieron el diagnóstico de sífilis 50–52.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. B. TAMAÑO DE LA MUESTRA: El cálculo del tamaño menstrual se realizó utilizando las. na. siguientes fórmulas:. p1: frecuencia de exposición entre casos.. . p2: frecuencia de exposición entre controles.. . α: riesgo de cometer error tipo 1.. . 1- β: poder estadístico. M. ed. ici. . Mediante Epidat® 4.1 y tomando como antecedente el. muestra:. de. estudio de Morales L. (2002)26, se obtuvo el siguiente cálculo de. Proporción de casos expuestos:. 51.280%. ca. Proporción de controles expuestos: 28.400%. OR esperado: 2.654 1. Nivel de confianza:. 95.0%. lio te. Controles por caso:. 90. Controles 90. Bi b. Potencia (85.0) Corrección de Yates. Casos. Finalmente, tras realizar la selección muestral, se incluyó en el. estudio toda la población elegible que cumplió con los criterios de inclusión y exclusión; siendo esta mayor al cálculo muestral considerado inicialmente.. 2.2. PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS:. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN:. ESCALA DE. BLE. CONCEPTUAL. MEDICIÓN. Nivel. de Nivel de hemoglobina materno Nominal. hemoglobin. obtenido tras control prenatal en Dicotómica. a materna. cualquier trimestre del embarazo. Peso. de Forma. DIENTE. nacimiento. de. evaluación. del Nominal-. crecimiento intrauterino según Dicotómica. ed. DEPEN. na. DIENTE. DEFINICIÓN. ici. INDEPEN. VARIA. recién nacido. de. gestacional. M. para la edad peso y edad gestacional del.  Neonato nacido vivo: Evento en que un feto nace vivo con latidos. Bi b. lio te. ca. cardiacos o respiración, sea cualquiera su edad gestacional 53.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. a) DEFINICIONES OPERACIONALES: ESCALA DE VARIA BLE. DEFINICIÒN OPERACIONAL. TIPO. UNIDA INDICADORES. Nivel de hemoglobina materno (Hb) obtenido. M ed. Nivel de INDE hemoglobina. DES. Hemoglobina. Hb mayor a 13. Cualita. Nominal-. elevada. tiva. Dicotómica. Hemoglobina. tras control prenatal en cualquier trimestre. PEN materna 24,26. ici. MEDICIÓN. del embarazo. Hb= [13-11] normal. de. DIENTE. g/dl. CASO: Pequeño. Peso de nacimiento por Peso de. gestacional (PEG). nacimien to. 27. para la edad. CONTROL:. debajo. a. para la edad. del. PEG. ----. AEG. ----. DIENTE. Cualita. Nominal-. tiva. Dicotómica. io. DEPEN. te c. percentil 10.. Peso de nacimiento. gestacional. Adecuado para la. bl. entre el percentil 10 y. Bi. edad gestacional. 90. 27. (AEG). 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VARIABLES. DEFINICIÓN OPERACIONAL. TIPO. 16. :. Número de controles prenatales a los que asiste la madre durante la. Cuali. Nominal-. do. Controles prenatales. gestación. tativa. Dicotómica. Inade. (CPN). MINSA.. según. cronograma. Nº 02:54. Adecua. Dicotómica. do. te c. va. DADES. -------Menor de 6. . Nominal-. Secundaria completa o incompleta.. . Superior universitario o no universitario.. Inade. . Primaria incompleta o completa.. cuado. . Inicial o Analfabeta.. bl. io. Nivel educativo materno. Cualitati. a. la madre al momento del parto. Cualitati. Categórica. SI. motivo durante el embarazo previo. va. Dicotómica. NO. Cesárea realizada por cualquier. Cesárea previa. Bi. VARIABLE Nº 03 55,56:. UNI. cuado. Nivel de escolaridad obtenido por VARIABLE. INDICADORES. Mayor o igual a 6. Adecua. de. Nº 01. MEDICIÓN. M ed. VARIABLE. ESCALA DE. ici. ASOCIADAS. na. B. OTRAS VARIABLES ASOCIADAS Y ESCALAS DE MEDICIÓN:. ------. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Bi. bl. io. te c. a. de. M ed. ici. na. C. DISEÑO DEL ESTUDIO. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. D. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Se realizaron las siguientes acciones: . Primero, se solicitó la aprobación del presente proyecto por parte del Comité permanente de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Segundo, se pidieron los permisos correspondientes para el acceso. na. . ici. a las historias clínicas, inscritas en el Sistema Informático Perinatal (SIP), de los gestantes atendidas y neonatos nacidos en el Hospital. Tercero, tras la solicitud, se brindó una base de datos de las historias. M. . ed. Belén de Trujillo durante el periodo comprendido entre 2003-2013.. clínicas maternas, a partir de la cual se cual se obtuvo la población. de. elegible que cumplió con los criterios de inclusión y exclusión, sin considerar al peso para la edad gestacional. Cuarto, se reclasificaron a todos los neonatos según la curva. ca. . lio te. peruana de referencia de peso para la edad gestacional propuesta por Ticona et al (2007) (27) para así excluir del estudio a los neonatos. grandes para la edad gestacional (GEG). Quinto, se incluyeron la totalidad de los casos; los controles fueron. Bi b. . seleccionados por muestreo aleatorio simple según el número de casos por cada año para tener una cantidad representativa.. . Sexto, se evaluó la información obtenida según la ficha de recolección de datos (Anexo N°01), obteniéndose los datos de las variables en estudio a partir de la hoja CLAP incluida en cada historia clínica materna, excluyéndose aquellas historias clínicas. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. que cumplían los criterios de exclusión. . Finalmente, se procedió al análisis de la información.. 2.3. ASPECTOS ÉTICOS: En el presente proyecto se aplicaron los principios Nº 11, 15,17, 22, y 24 de 57. ; los artículos 3, 8, 9 y 15 de la. na. la Declaración de Helsinki - Seúl 2008. 58. ; el artículo 18 de la. ici. Declaración de Bioética y Derechos Humanos 2005. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human. ed. Subjects (2002) 59 y el artículo 14,numeral 6 de la Ley de protección de los datos. M. personales Ley Nº 29733 (Julio 2011)60 que refieren el investigador debe proteger la confidencialidad de la información personal del contenido de las. de. historias clínicas de los pacientes que se consideraron en la investigación... ca. 2.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:. lio te. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia absoluta y porcentual. Se analizaron los datos mediante los siguientes pasos: . Primero, se determinaron los porcentajes de neonatos PEG y AEG para. Bi b. ser descritas según la variable independiente principal y las otras variables asociadas.. . Segundo, se realizó un análisis bivariado entre la variable dependiente y la variable independiente – asimismo con las otras variables asociadas - para identificar el grado de asociación y definir las variables que ingresarán al análisis de regresión múltiple.. . Tercero, para medir la asociación entre la variable independiente. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. principal, las otras variables asociadas y la variable dependiente se utilizó la prueba estadística de Chi Cuadrado de Pearson (X2). En todos los casos se establecerá un nivel significativo con p valor < 0.05 para un nivel de confianza de 95.0% (IC95%). Ninguno de las otras variables asociadas presentó significancia estadística por lo que no se realizó el. Cuarto, se obtuvieron OR para cada variable en estudio y se consideró. ici. . na. análisis de regresión.. factor de riesgo cuando el OR fue mayor a 1. El análisis estadístico se. M. ed. realizó con el paquete estadístico IBM SPPSS Statistics 22.0.. de. III. RESULTADOS. Durante el periodo 2003-2013 concurrieron 55 158 gestantes al servicio de. ca. Ginecología y Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo. Al realizarse la revisión. lio te. de las historias clínicas seleccionadas, se observó que persistían tanto historias incompletas como historias con diagnósticos incluidos en los criterios de selección, por lo que se procedió a su exclusión. A partir de los últimos, se obtuvieron 133. Bi b. casos (PEG) y 141 controles (AEG) (Figura 1).. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) de. M. ed. ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Fig. 1 Diagrama de flujo donde se muestra la selección muestral. $= Población seleccionada sin considerar clasificación del peso para edad gestacional.. ca. & =Población de controles previa a selección muestral por muestreo aleatorio simple según número de casos por cada año evaluado. lio te. #= Población excluida luego de revisión de historias clínicas.. Bi b. En función de las variables en estudio, se realizó un análisis binario. Se. calcularon Odds ratios independientes para cada una de las variables, todas en función del peso para la edad gestacional. La descripción de la población en función de las variables en estudio, se presenta en a tabla 1. Para el análisis detallado de cada una de las variables en estudio revisar el anexo Nº 02. Solo la variable hemoglobina materna tuvo significancia estadística y sus intervalos de confianza al 95% fueron mayores a uno (OR: 2,168, IC (95%) [1,05354,461]); es por ello que no se realizó regresión logística multivariada.. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de Trujillo, 2003-2013. Frecuencia relativa AEG (%). OR crudo. IC (95%). X2 *. 13 128. 35,14 54,01. 2,168. 1,053 4,461. 4,564 p = 0,033. 47,06 49,03. 36 105. 52,94 50,97. 0,924. 0,534 – 1,600. 0,079 p = 0,778. 52,38 47,84. 20 121. 47,62 52,16. 1,199. 0,621 – 2,316. 0,293 p = 0,588. 45,45 50,00. 48 93. 54,55 50,00. 0,833. 0,501 1,386. 0,494 p = 0,482. Frecuencia relativa PEG (%). 37 237. 24 109. 64,86 45,99. 68 206. 32 101. 42 232. 22 111. de a. te c. 88 186. Controles (AEG) (n=141). ici. Casos (PEG) (n= 133). M ed. Total (n=274). 40 93. io. VARIABLES Hemoglobina materna > 13 g/dl [11-13] g/dl Controles prenatales <6 >=6 Nivel educativo materno Adecuado Inadecuado Cesárea previa Sí No. na. Tabla 1. Estadísticas descriptivas de las variables estudiadas en función del peso para la edad gestacional en el Hospital Belén. Bi. bl. * p es significativo cuando p < 0,05 * X2= prueba estadística Chi-cuadrado.. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. Diversos estudios reportan la relación existente entre el nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional y niveles de hemoglobina materna “alta”. Con respecto a esta definición, hasta nuestro conocimiento, aún no existe un consenso. na. claro sobre el punto de corte a utilizar18–26, así los resultados obtenidos por cada. ici. investigador dependen del punto de corte utilizado; sin embargo, se propone que. M. de la media de referencia 61.. ed. la definición normativa de hemoglobina alta puede considerarse a partir de +2 DS. En la presente investigación, es en función a dos trabajos previos que se fija un. de. nivel de hemoglobina materna > 13 g/dl como el límite a considerar. Uno de ellos fue seleccionado por haber sido realizado en nuestra localidad 26 y el segundo, por. ca. ser un estudio retrospectivo diseñado con el objetivo de determinar los niveles de. lio te. hemoglobina materna en los cuales los resultados perinatales adversos son observados en bajas y elevadas altitudes en nuestro país 24.. Bi b. Con respecto a las variables estudiadas, tenemos que el tener menos de 6 controles tuvo un OR: 0,924 con un IC (95%) de [0,534-1,600]. Esto concuerda parcialmente con el estudio realizado por Gonzales et al (2009). 24. . El estudio. mencionado siguió las directrices del MINSA para la clasificación de los CPN; sin embargo, los autores consideraron dos grupos de riesgo: 0 CPN y de 1-5 CPN, siendo el primero el factor de riesgo asociado a PEG [OR: 1,2 con un IC (95%) de (1,1-1,3) y el segundo, presentó un OR que incluía al 1. En la presente. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. investigación, solo se consideró un grupo de riesgo por lo que la contrastación de resultados resulta inconclusa.. Por otro lado, diversos estudios reportan que un nivel educativo materno insuficiente se relaciona con el nacimiento de PEG24,54. Tanto Gonzales et al. na. (2009) 24 como Urquia et al (2013) 54 clasifican al nivel educativo en subniveles. ici. mientras que en la presente investigación, tal variable fue dicotomizada. En el análisis binario, el nivel educativo materno presentó un OR: 1,199 con un IC. ed. (95%) [0,621-2,316]. Este resultado concuerda con lo reportado por Gonzales et. M. al (2009) 24, en donde el nivel primario y analfabetismo son factores de riesgo. En el caso Urquia et al (2013) 54 la presente investigación concuerda parcialmente. de. pues tales autores reportaron que todos los niveles inferiores al universitario son factores de riesgo. La razón de la discordancia sería por el nivel educativo. lio te. ca. utilizado como referencia por cada investigador.. Con respecto a la variable cesárea previa, en la presente investigación presentó un OR: 0,833 con un IC (95%) [0,501-1,386] lo que no concuerda con lo reportado. Bi b. por Daltveit et al (2008) 55 y Silver R (2010) 56. Lo mencionado sería debido a la disparidad en el número entre la población analizada por Daltveit et al (2008) 55 y la presente investigación.. Finalmente, con respecto a la variable independiente principal en estudio, pese a no existir un valor asignado universalmente como punto de corte para la “hemoglobina materna alta”, diversos estudios coincidieron en que niveles altos. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de hemoglobina materna son indicadores de complicaciones neonatales como el bajo peso para la edad gestacional (10,18–26). En el presente estudio, tal variable presentó un OR: 2,168 con un IC (95%) [1,053- 4,461]; lo que concuerda, en forma general, con lo reportado por Scanlon et al (2000) 18, von Tempelhoff et al (2008) 20, Gaillard et al (2014) 22 y Morales L (2002) 26 y disocia con lo reportado. na. por Ren et al (2008) 9, Phaloprakan et al (2008) 19, Abeysena et al (2010) 21, Sukrat. ici. et al (2014) 10, Farfalli et al (2007) 23, Gonzales et al (2009) 24 y Gonzales et al. ed. (2012)25.. M. Diversos factores explicarían la variabilidad de resultados entre los estudios mencionados pues cada uno de los mencionados presentan criterios como la. de. suplementación con hierro, la curva de referencia utilizada para clasificar a un PEG, los puntos de corte para “hemoglobina alta”, el trimestre donde se obtiene. ca. el valor de hemoglobina, tamaño muestral, procedencia, los criterios de selección,. lio te. entre otras, siendo así la contrastación de resultado dependiente del caso de cada estudio.. Bi b. Actualmente, el MINSA brinda suplementación con hierro a toda gestante. desde las 14 semanas de gestación hasta completar el embarazo16. Por un lado esta medida evita la anemia en la gestante, pero por el otro, la suplementación a mujeres con hemoglobina normal se ha asociado a la elevación de hemoglobina a concentraciones asociadas con resultados adversos perinatales; es por ello que se ha sugerido que la suplementación debe ser basada en una evaluación individual en base pruebas de tamizaje e identificación de riesgos para así determinar qué. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. grupo de gestantes necesita suplementación 62–64.. Los. niveles. elevados. de. hemoglobina. han. sido. considerados. equivocadamente como adecuados; sin embargo, desde niveles de 120-130 g/L se han asociado a resultados adversos perinatales61 por un aumento en la viscosidad que. condiciona. una. inadecuada. perfusión. vascular. 61,65. na. sanguínea. .. ici. Adicionalmente, se plantea que podría ocurrir sobrecarga de hierro por ingesta crónica, lo que condicionaría aumento en el estrés oxidativo por hierro libre y. ed. secundariamente ocasiona lesión placentaria 66,67 ; además aumentaría el riesgo de. M. infecciones 68 .. de. Inicialmente se planteaba que la asociación entre niveles elevados de hemoglobina y resultados adversos perinatales era secundaria a preeclampsia en. ca. la gestación pues se refería que la suplementación de hierro no aumenta la. 61. lio te. hemoglobina más allá a la concentración requerida para el transporte de oxígeno . Sin embargo, estudios actuales reflejan lo contrario pues Ziaei et al (2007) 17. demuestra que la suplementación con hierro a madres no anémicas ocasiona que. Bi b. desarrollen hipertensión arterial, además de aumentar la tasa de neonatos pequeños para la edad gestacional. Adicionalmente, Casanueva et al (2006). 69. reporta que las mujeres embarazadas que consumieron una suplementación multivitamínica diaria compuesta por 60 mg de hierro, 200 mg de ácido fólico y 1 mg de Vitamina B12 en comparación con las mujeres embarazadas que consumían la misma dosificación pero solo dos veces/semana, presentaron una alta incidencia de hemoconcentración y ésta última se asoció con un aumento en. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. el riesgo de tener neonatos con bajo peso al nacer y neonatos pretérminos.. La dosis que se menciona en el estudio de Casanueva et al (2006) 69es la misma utilizada por el MINSA para la suplementación de hierro a las gestantes. 16. , por. ello es relevante determinar el grupo objetivo de gestantes para debe recibir. na. suplementación de modo que no se adopten disposiciones generales que podrían. ici. resultar perjudiciales.. ed. En el presente estudio se presentaron varias limitaciones: primero, cuando. M. se solicitó la base de datos con los criterios de selección, solo se brindó una parte de los mismos es por ello que se tomaron como criterios de exclusión a dos de las. de. variables independientes inicialmente planteadas en el estudio; en segundo lugar, se trabajó con solo el 30% del número total de historias a revisar pues durante la. ca. revisión de las mismas, más del 50% del total inicial no existían y de las que se. lio te. encontraban, aproximadamente un 10% tenían datos incompletos, inclusive, de las restantes, algunas presentaron los criterios de exclusión por lo que se procedió a no contabilizarlas; en tercer lugar, datos incompletos sobre la suplementación. Bi b. de hierro imposibilitaron su evaluación en la presente investigación. Finalmente, inicialmente se consideraron evaluar variables independientes adicionales; sin embargo, solo se obtuvieron datos completos de 03 variables, las mismas que son evaluadas en la presente investigación.. V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES . CONCLUSIONES:. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. o. La hemoglobina materna mayor de 13 g/dl es un factor de riesgo de nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional.. o. El número de controles prenatales inadecuados, el nivel educativo materno inadecuado y cesárea previa no son factores de riesgo de. . na. nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional.. RECOMENDACIONES:. Se recomienda realizar un estudio analítico de tipo cohorte prospectiva. ici. o. ed. para determinar la asociación y así controlar las variables que generan sesgo debido a su forma de medición.. Se recomienda la realización de estudios posteriores relacionados al tema. M. o. de. con el objetivo de la determinación específica del trimestre de gestación asociada al nacimiento de neonatos pequeños para la edad gestacional. Se recomienda realizar estudios que permitan la evaluación precisa de la. ca. o. lio te. suplementación que recibe la gestante.. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRPAFICAS 1.. Sanghavi M, Rutherford J. Cardiovascular physiology of pregnancy.. Bi b. Circulation. 2014; 130(12):1003–8.. 2.. Heidemann B, McClure J. Changes in maternal physiology during pregnancy. BJA CEPD Reviews. 2003; 3(3):65–8.. 3.. Yanamandra N, Chandraharan E. Anatomical and physiological changes in pregnancy and their implications in clinical practice. Chandraharan E, Arulkumaran S, editors. Obstet Intrapartum Emergencies A Pract Guid to Manag [Internet]. Cambridge: Cambridge University Press; 2012;1–10.. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 4.. Breymann C. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. Semin Hematol. 2015; 52(4):339–47.. 5.. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity [Internet]. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva; 2011. (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1). McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B. Worldwide. na. 6.. ici. prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993–2005. Public Health Nutr. 2009; 12(4):444.. Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición.. ed. 7.. M. Estado Nutricional en niños y gestantes de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud. Informe Gerencial Nacional. Periodo anual 2014. Lima;. 8.. de. 2014.. Tomashek K, Ananth C, Cogswell M. Risk of stillbirth in relation to maternal. 9.. lio te. 2(1):19–28.. ca. haemoglobin concentration during pregnancy. Matern Child Nutr. 2006;. Ren A, Wang J, Ye R, Li S, Liu J, Li Z. Low first-trimester hemoglobin and low birth weight, preterm birth and small for gestational age newborns. Int J. Bi b. Gynecol Obstet. 2007; 98(2):124–8.. 10. Sukrat B, Wilasrusmee C, Siribumrungwong B, McEvoy M, Okascharoen C, Attia J, et al. Hemoglobin concentration and pregnancy outcomes: A systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2013; 2013:1–9. 11. Sekhavat L, Davar R, Hosseinidezoki S. Relationship between maternal hemoglobin concentration and neonatal birth weight. Hematology. 2011; 16(6):373–6.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 12. Kozuki N, Lee AC, Katz J. Moderate to severe, but not mild, maternal anemia is associated with increased risk of small-for-gestational-age outcomes. J Nutr. 2012; 142(2):358–62. 13. Gonzales G, Tapia V, Gasco M, Carrillo C, Fort A. Association of hemoglobin values at booking with adverse maternal outcomes among. na. Peruvian populations living at different altitudes. Int J Gynecol Obstet. 2012;. ici. 117(2):134–9.. 14. Brabin B, Hakimi M, Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-. ed. related maternal mortality. J Nutr. 2001; 131(2S–2):604S–614S; discussion. M. 614S–615S.. 15. Erez Azulay C, Pariente G, Shoham-Vardi I, Kessous R, Sergienko R, Sheiner. de. E. Maternal anemia during pregnancy and subsequent risk for cardiovascular disease. J Matern Neonatal Med. 2015; 28(15):1762–5.. ca. 16. MINSA. NTS N°134-MINSA/2017 Manejo terapeútico y preventivo de la. lio te. anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas. Lima: MINSA; 2017. 37 p.. 17. Ziaei S, Norrozi M, Faghihzadeh S, Jafarbegloo E. A randomised placebo-. Bi b. controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin ≥ 13.2 g/dl. BJOG. 2007;. 114(6):684–8.. 18. Scanlon K, Yip R, Schieve L, Cogswell M. High and low hemoglobin levels during pregnancy: differential risks for preterm birth and small for gestational age. Obstet Gynecol.2000; 96(5):741–8.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 19. Phaloprakarn C, Tangjitgamol S. Impact of high maternal hemoglobin at first antenatal visit on pregnancy outcomes: a cohort study. J Perinat Med. 2008; 36(2):115–9. 20. Von Tempelhoff G-F, Heilmann L, Rudig L, Pollow K, Hommel G, Koscielny J. Mean maternal second-trimester hemoglobin concentration and. na. outcome of pregnancy: A population-based study. Clin Appl Thromb. 2008;. ici. 14(1):19–28.. 21. Abeysena C, Jayawardana P, de A Seneviratne R. Maternal haemoglobin. ed. level at booking visit and its effect on adverse pregnancy outcome. Aust N Z. M. J Obstet Gynaecol. 2010; 50(5):423–7.. 22. Gaillard R, Eilers P, Yassine S, Hofman A, Steegers E, Jaddoe V. Risk factors. de. and consequences of maternal anaemia and elevated haemoglobin levels during pregnancy: a population-based prospective cohort study. Paediatr. ca. Perinat Epidemiol. 2014; 28(3):213–26.. lio te. 23. Farfalli V, Pinto B, Jofré M. Relación entre los valores de hemoglobina materna en el primer trimestre del embarazo y recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Progresos Obstet y Ginecol. 2007; 50(7):398–404.. Bi b. 24. Gonzales G, Steenland K, Tapia V. Maternal hemoglobin level and fetal outcome at low and high altitudes. Am J Physiol Integr Comp Physiol. 2009;. 297(5):R1477–85.. 25. Gonzales G, Tapia V, Gasco M, Carrillo C. Maternal hemoglobin concentration and adverse pregnancy outcomes at low and moderate altitudes in Peru. J Matern Neonatal Med. 2012; 25(7):1105–10.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 26. Morales L. Hemoglobina materna mayor de 13 g/dl en el segundo trimestre de gestación como factor de riesgo de pequeño para la edad gestacional. [Tesis].Trujillo: Universidad Nacional de Trujillo. Facultad de Medicina; 2002. 27. Ticona-Rendón M, Huanco-Apaza D. Curva de referencia peruana del peso. na. de nacimiento para la edad gestacional y su aplicación para la identificación. ici. de una nueva población neonatal de alto riesgo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4):325–35.. ed. 28. McCowan L, Horgan R. Risk factors for small for gestational age infants.. M. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009; 23(6):779–93. 29. Kozuki N, Lee A, Silveira M, Sania A, Vogel J, Adair L, et al. The. de. associations of parity and maternal age with small-for-gestational-age, preterm, and neonatal and infant mortality: a meta-analysis. BMC Public. ca. Health. 2013; 13(Suppl 3):S2.. lio te. 30. Miquel-Verges F, Mosley B, Block A, Hobbs C. A spectrum project: preterm birth and small-for-gestational age among infants with birth defects. J Perinatol. 2015; 35(3):198–203.. Bi b. 31. Rasmussen S, Irgens L. The effects of smoking and hypertensive disorders on fetal growth. BMC Pregnancy Childbirth. 2006; 6:16.. 32. Chiaffarino F, Parazzini F, Chatenoud L, Ricci E, Sandretti F, Cipriani S, et al. Alcohol drinking and risk of small for gestational age birth. Eur J Clin Nutr. 2006; 60(9):1062–6. 33. Patra J, Bakker R, Irving H, Jaddoe V, Malini S, Rehm J. Dose-response relationship between alcohol consumption before and during pregnancy and. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 56. Silver R. Delivery after previous cesarean: long-term maternal outcomes. Semin Perinatol.2010; 34(4):258–66. 57. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos: Adoptada por la 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008.. na. 58. Asamblea General de la UNESCO. Declaración Universal sobre Bioética y. ici. Derechos Humanos. París: 2005.. 59. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS).. ed. International ethical guidelines for biomedical research involving human. M. subjects. Ginebra: 2002.. 60. Ley de protección de datos personales Pub. L. L. Nº 29733 (03 de julio del. de. 2011).. 61. Yip R. Significance of an abnormally low or high hemoglobin concentration. ca. during pregnancy: special consideration of iron nutrition. Am J Clin Nutr.. lio te. 2000; 72(1 Suppl):272S-279S. 62. Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S, Strong J, Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J. Bi b. Haematol. 2012; 156(5):588–600.. 63. Steer P. Healthy pregnant women still don't need routine iron supplementation. BMJ. 2013.13; 347:f4866.. 64. Drug and Therapeutics Bulletin. Routine iron supplements in pregnancy are unnecessary. DTB. 1994; 32:30-1. 65. Rush D. Nutrition and maternal mortality in the developing world. Am J Clin Nutr.2000;72 (suppl):212S– 40S.. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO Nº 01. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PROYECTO: “HEMOGLOBINA MATERNA MAYOR DE 13 g/dl COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO AL NACIMIENTO DE NEONATOS. na. PEQUEÑOS PARA LA EDAD GESTACIONAL”. DATOS DEL PACIENTE CODIGO: _____. ed. PROCEDENCIA MADRE: ____________. ici. CASO O CONTROL:. . M. 1. DATOS PARA INVESTIGACIÓN:. NIVEL DE HEMOGLOBINA: _____ DE. ACUERDO. de. CLASIFICACIÓN. AL. NIVEL. DE. HEMOGLOBINA: _______ DATOS DE NEONATO:. o Edad gestacional(FUR o ecografía):. __________. o Peso:. __________. o Sexo:. __________. lio te. ca. . CLASIFICACIÓN DEL NEONATO 21:. ________________. Bi b. 2. OTROS FACTORES ASOCIADOS: A. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) PRE-EMBARAZO: . Peso habitual:. ______. . Talla:. ______. . IMC pre-embarazo: ______. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.