CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE EN EL SGSSS ALIANSALUD EPS
TABLA DE CONTENIDO
GENERALIDADES
Visión de ALIANSALUD EPS Misión de ALIANSALUD EPS
CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE ALIANSALUD EPS I. CAPÍTULO DE INFORMACIÓN GENERAL
ABREVIATURAS GLOSARIO
ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Aseguramiento en salud Demanda espontánea Detección temprana Direccionamiento
Enfermedad de alto costo Inducción a la demanda Plan Decenal de Salud
Prevención de la enfermedad Promoción de la salud
Salud pública
Vigilancia en salud pública Invima PAGOS MODERADORES Cuotas moderadoras Copagos PRESTACIONES ECONÓMICAS Accidente de trabajo Accidente de tránsito
Certificado de liquidación de la incapacidad o de la licencia Contingencia de la incapacidad
Declaratoria de la incapacidad Descanso remunerado por aborto Enfermedad general
Enfermedad laboral Incapacidad
Incapacidad permanente parcial Invalidez
Licencia de maternidad
Pérdida de la capacidad laboral (PCL) Prórroga de la incapacidad
PRESTACIONES NO POS
Comité Técnico-Científico (CTC)
B. PLAN DE BENEFICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, SUS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
a) Coberturas POS
Utilización de prótesis y ortesis
Medicina y terapias alternativas y complementarias Salud oral
Sangre o productos hemoderivados Accidentes de tránsito
Atención de urgencias Atención inicial de urgencias
Atención de urgencias en salud mental Atención ambulatoria
Atención domiciliaria Atención en salud mental
Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia Hospitalización
Hospitalización para manejo de enfermedad en salud mental Transporte o traslado de pacientes
Transporte del paciente ambulatorio Trasplantes e injertos
Enfermedades terminales Medicamentos
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad Interrupción voluntaria del embarazo
Lentes externos Prótesis dentales Kit de glucometría Kit de ostomía Alto costo
Coberturas especiales para los menores 18 años
Coberturas especiales para los niños menores de 18 años con diagnóstico confirmado o sospecha de cáncer, aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas congénitas, histiocitosis y desordenes histiocitarios.
b) Exclusiones y limitaciones
1. Actividades, procedimientos e intervenciones excluidos 2. Insumos y medicamentos excluidos
C. PERIODOS DE CARENCIA
D. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA. ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
a) Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad b) Estrategias de demanda inducida individual
c) Notas de interés E. PAGOS MODERADORES a) Tabla cuotas moderadoras b) Tabla copagos
. RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y RED DE URGENCIAS a) Conformación de la red
I. Atención de consulta prioritaria y urgencias II. Atención ambulatoria básica
III. Clínicas y hospitales
IV. Dispensación de medicamentos V. Apoyo diagnóstico y terapéutico b) Niveles de complejidad de la red
G. MECANISMOS DE ACCESO A SERVICIOS
a) Acceso a los servicios de medicina general y medicina especializada b) Mecanismos específicos de acceso a los servicios de salud
1. Urgencias y servicios derivados de urgencias 2. Consulta medicina general
3. Consulta prioritaria 4. Consulta pediatría 5. Odontología
6. Consulta de promoción y prevención 7. Consulta especializada
8. Exámenes simples 9. Exámenes especializados
10. Consulta con otros profesionales de la salud
11. Tratamientos ambulatorios quirúrgicos y no quirúrgicos electivos 12. Medicamentos
c) Prestaciones no POS . d) Negación de servicio
e) Condiciones para la verificación de derechos
H. PRESTACIONES ECONÓMICAS
a) Expedición de incapacidades y licencias b) Negación de reconocimiento de incapacidades
c) Documentos soporte para reconocimiento de incapacidades
1. Incapacidad por enfermedad general o descanso remunerado por aborto 2. Licencia de maternidad
3. Licencia de paternidad
5. Incapacidad laboral
d) Prestaciones económicas por incapacidad o licencia e) Medicina laboral
f) Proceso de calificación de origen de enfermedad
II. CAPÍTULO DE DERECHOS A. DERECHOS DE LOS PACIENTES B. DERECHOS DE LOS COTIZANTES
III. CAPÍTULO DE DEBERES
A. DEBERES DE LOS COTIZANTES Y BENEFICIARIOS B. DEBERES DE LOS COTIZANTES
IV. CAPÍTULO DE INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS A. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO
B. OFICINAS DE ATENCIÓN A NIVEL NACIONAL C. LIBRE ELECCIÓN
a) Libre elección para la prestación de servicios ambulatorios b) Libre elección para la prestación de servicios hospitalarios
c) Libre elección para la prestación de servicios de atención inicial de urgencias y de urgencias
d) Condiciones, procedimientos y términos para trasladarse de EPS D. MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL
a) Asociación de Usuarios ALIANSALUD EPS b) Rendición de cuentas
c) Rendición de cuentas del Plan Operativo Anual (POA) d) Consultas ciudadanas
1. Conciliación ante la Superintendencia Nacional de Salud
2. Función Jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud E. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
F. OTROS MECANISMOS PARA EXIGIR EL CUMPLIMIENTO DE SUS DERECHOS
EDITORIAL: ALIANSALUD EPS EDITOR: ALIANSALUD EPS
DIRECTOR: Ruby Elena Ariza Hoyos
REPRESENTANTE LEGAL: David Velásquez Echeverry ALIANSALUD EPS Calle 63 28 - 76 Bogotá - Colombia Teléfono: 314 7700 Impreso en Colombia Abril de 2013
GUÍA DEL USUARIO ALIANSALUD EPS
GENERALIDADES
ALIANSALUD EPS se compromete a trabajar por su bienestar y el de su familia, para
beneficiarlo y mejorar su calidad de vida a través de un servicio oportuno en el POS.
Para ello, contamos con oficinas de atención al afiliado, IPS de atención primaria, y una amplia red de instituciones hospitalarias, centros de diagnóstico, laboratorios y farmacias, donde usted encontrará excelente atención médica y personal calificado para prestarle un servicio cálido y eficiente.
Mantenga esta Carta cerca de usted y de las demás personas afiliadas en su contrato del POS, para facilitar la utilización de los servicios amparados.
Visión de ALIANSALUD EPS
Misión de ALIANSALUD EPS
Somos una Compañía de aseguramiento y administración de riesgos en salud, para la protección de la comunidad afiliada, que garantiza la cabal aplicación de la normatividad definida para el funcionamiento de ALIANSALUD EPS como entidad promotora de salud. Nuestra razón de ser es entregar las prestaciones contempladas en el Plan Obligatorio de Salud, de forma eficiente y eficaz, integrando a nuestros prestadores a partir de la construcción de relaciones efectivas, que aseguren la adecuada atención de nuestros afiliados. La empresa, con un equipo humano altamente calificado y motivado, se focaliza en aumentar permanentemente su valor, a través de la excelencia en el desempeño, diferenciándose por su calidad y servicio al cliente.
CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE ALIANSALUD EPS CAPÍTULO DE INFORMACIÓN GENERAL
ABREVIATURAS:
CTC: Comité Técnico Científico EPS: Entidad Promotora de Salud
INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud
MINSALUD: Ministerio de Salud y Protección Social POS: Plan Obligatorio de Salud
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente
A. GLOSARIO
ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Demanda espontánea: Acciones de asistencia a los servicios de Detección Temprana y Protección Específica generados voluntariamente por el usuario.
Detección temprana: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.
Direccionamiento: Consiste en dirigir u orientar a los usuarios a programas de Detección Temprana y Protección Específica, o a programas de Gestión del Riesgo en Salud.
Enfermedad de alto costo: Aquella que representa una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento. Adicionalmente representa una gran carga emocional y económica.
Inducción a la demanda: Acciones encaminadas a informar, sensibilizar y educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana, establecidas en las normas técnicas y guías de atención.
Plan Decenal de Salud: Proceso de planeación en salud para 10 años que permitirá avanzar hacia las metas en salud que establezca el país.
Prevención de la enfermedad: Abarca las medidas destinadas no solo a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida. (Adaptado del Glosario de Términos utilizado en la serie Salud para Todos, OMS, Ginebra, 1984).
Promoción de la salud: Proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986). Protección específica: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad.
Salud: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia. (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986).
Salud pública: Ciencia y arte de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad. (Adaptado de “Informe Acheson”, Londres, 1988).
INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, encargado de hacer vigilancia sanitaria.
PAGOS MODERADORES
Cuotas moderadoras: Son los aportes en dinero de los afiliados cotizantes y beneficiarios del POS que tienen por objetivo regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por ALIANSALUD EPS. Se cobran tanto a afiliados cotizantes como beneficiarios, de acuerdo con el ingreso base de cotización del afiliado cotizante para la utilización de los siguientes servicios: a) Consulta Externa (médico general, especialista, odontólogo, medicina alternativa aceptada y otros profesionales de la salud), b) Exámenes de diagnóstico de laboratorio e imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de los exámenes expedidos en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas, c) Medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de los exámenes expedidos en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas y, d) Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicio de salud (triage III y IV).
En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.
Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.
Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.
Copagos: Son los aportes en dinero y aplica para los afiliados beneficiarios del POS, que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Aplica para la utilización de todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción de: Servicios de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil, programas de control en atención de las enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, atención inicial de urgencias y los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras.
PRESTACIONES ECONÓMICAS
Accidente de trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
Accidente de tránsito: Suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor en una vía pública, o privada con acceso público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que, como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, causa daño a la integridad física de una persona. Certificado de liquidación de la incapacidad o de la licencia: Es el certificado expedido por
ALIANSALUD EPS, en el que se especifican los días autorizados, el valor económico reconocido,
el periodo de pago y los datos del aportante.
Contingencia de la incapacidad: Motivo por el cual se origina la incapacidad o licencia, las cuales son: accidente de trabajo, accidente de tránsito, descanso remunerado por aborto, enfermedad general, enfermedad profesional, licencia de maternidad y licencia de paternidad.
Declaratoria de la incapacidad: Es el documento único oficial que expide el médico u odontólogo tratante, en el cual se hace constar la inhabilidad y el tiempo de duración de la incapacidad temporal por cualquier contingencia de los afiliados cotizantes activos en
ALIANSALUD EPS. El certificado debe diligenciarse en forma veraz, legible, completa, y estos
datos deben quedar consignados en la historia clínica.
Descanso remunerado por aborto: Es el tiempo reconocido a la trabajadora que en el curso del embarazo sufra un aborto o un parto no viable.
la clase de trabajo que desempeña el afiliado, ni del medio en que ha visto obligado a trabajar y que no haya sido definida, clasificada o calificada como origen profesional.
Enfermedad laboral: Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar.
El Gobierno Nacional, determinará, en forma periódica, las enfermedades que se consideran como laborales y en los casos en que una enfermedad no figure en la tabla de enfermedades laborales, pero se demuestre la relación de causalidad con los factores de riesgo ocupacional será reconocida como enfermedad laboral, conforme lo establecido en las normas legales vigentes.
Incapacidad: Es el estado de inhabilidad o disminución de la capacidad física o mental de una persona que le impide desempeñar en forma temporal o permanente su profesión u oficio. Incapacidad permanente parcial: Se considera con incapacidad permanente parcial a la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, presente una pérdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior al 50%.
Invalidez: Se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, no provocada intencionalmente, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral. Licencia de maternidad: Tiempo reconocido, de acuerdo con las normas legales vigentes, a la afiliada cotizante que llega al término del embarazo con criatura viable. Es también el reconocimiento de tipo económico a la madre adoptante del menor de edad.
Pérdida de la capacidad laboral (PCL): Pérdida o disminución de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social que le permiten desempeñarse en su trabajo habitual. La evaluación de pérdida de capacidad laboral la realiza la administradora de riesgos profesionales para patologías de origen profesional y para origen común el fondo de pensiones.
Prórroga de la incapacidad: Es la que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión o por otra que tenga relación directa con esta, así se trae de un diagnóstico diferente al de la incapacidad inicial, siempre y cuando entre una y otra no haya interrupción mayor a 30 días calendario.
PRESTACIONES NO POS
relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas y, 3. Realizar y remitir al Ministerio, informes trimestrales de los casos autorizados y negados.
B. PLAN DE BENEFICIOS DEL POS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, SUS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
a) Coberturas
1. POS: Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tienen derecho, en caso de necesitarlos, los afiliados al régimen contributivo, cuya prestación deben garantizar las EPS. Cubre actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, y tecnología en salud expresamente contenidos en el Acuerdo 029 de 2011 y sus anexos, emitido por la Comisión de Regulación en Salud – CRES (que para efectos de este documento, se denominará “EL ACUERDO”). Se presta únicamente dentro del territorio nacional y con la tecnología media disponible en el país.
2. Insumos, suministros y materiales: Los necesarios e insustituibles para la realización de las actividades, procedimientos e intervenciones definidos en el Anexo 2 de “EL ACUERDO”. 3. Utilización de prótesis y ortesis: En el POS se encuentran cubiertas las prótesis y ortesis ortopédicas y otras estructuras de soporte para caminar, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministrarán muletas, caminadores y bastones, siendo excluidas todas las demás y en concordancia con las limitaciones explícitas establecidas en “EL ACUERDO”.
Las tecnologías en salud descritas en el presente numeral se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique, con el compromiso de devolverlas en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario deberán ser restituidas en dinero por su valor comercial.
4. Medicina y terapias alternativas y complementarias: La Entidad Promotora de Salud podrá incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas y complementarias, por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.
5. Salud oral: El POS cubre las tecnologías en salud como están descritas en “EL ACUERDO”. Para el caso de operatoria dental, cubre las obturaciones definitivas que sean necesarias a criterio del odontólogo tratante. Las obturaciones temporales que el profesional considere necesarias antes de las definitivas, son actividades que forman parte integral del procedimiento de operatoria dental.
6. Sangre o productos hemoderivados: Procedimientos de banco de sangre listados en "EL ACUERDO". Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologías en salud correspondientes al banco de sangre, listadas en “EL ACUERDO”, los prestadores de servicios de salud y la EPS no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestación a una atención.
7. Accidentes de tránsito: El exceso de lo cubierto por el SOAT o las normas vigentes, en condiciones POS.
8. Atención de urgencias: El POS cubre las tecnologías en salud necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, “triage”, según la normatividad vigente.
9. Atención inicial de urgencias: La cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de ALIANSALUD EPS, cuando se trata de sus afiliados. La prestación oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada remisión cuando no cuente con las tecnologías necesarias para el caso.
La atención subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, será cubierta por
ALIANSALUD EPS en su red adscrita, conforme a lo establecido en “EL ACUERDO” y a la
definición y contenidos del POS.
10. Atención de urgencias en salud mental: El POS incluye la atención de urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de urgencias y en observación; esta atención cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad.
11. Atención ambulatoria: Las tecnologías en salud cubiertas en el POS según lo dispuesto en “EL ACUERDO”, serán prestadas en la modalidad ambulatoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente y según las normas de calidad vigentes.
12. Atención domiciliaria: Estará cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante, bajo las normas de calidad establecidas en la normatividad vigente, cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos y/o auxiliares del área de la salud y la participación de su familia.
la violencia física, sexual, o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante, y adicionales a las coberturas establecidas en los artículos 17 y 24 de “EL ACUERDO”. 15. Hospitalización: Cubre la atención en salud con internación en los servicios y unidades habilitadas según la normatividad vigente, la internación se otorga en habitación compartida, salvo que por criterio del profesional tratante esté indicado el aislamiento. Cubre la internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados de conformidad con el criterio del médico responsable de la unidad o del médico tratante y teniendo en cuenta las disposiciones contenidas en “EL ACUERDO”.
16. Hospitalización para manejo de enfermedad en salud mental: En caso de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripción específica del médico tratante, el POS cubre la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hasta por 90 días, acorde con la prescripción del médico tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia en el programa de "internación parcial", según la normatividad vigente. Los 90 días podrán sumarse en una o más hospitalizaciones por año calendario.
17. Transporte o traslado de pacientes: En ambulancia entre IPS dentro del territorio nacional, de pacientes remitidos, en un medio adecuado y disponible en el lugar en donde se encuentren, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. 18. Transporte del paciente ambulatorio: El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el POS, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión.
El transporte diferente al mencionado en los párrafos anteriores así como la financiación de la estadía cuando aplique para garantizar la continuidad en la prestación de los servicios, no están financiados por el POS, de donde en los términos del parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998, de conformidad con el cual “Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes”.
Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano o tejido a trasplantar, según tecnología disponible en el país; IV) El trasplante propiamente dicho en el paciente; V) Tecnologías en salud para preparar al paciente y para la atención o control post- trasplante; VI) Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante; VII) Los principios activos y medicamentos serán cubiertos conforme con lo dispuesto en “EL ACUERDO. Estos cubrimientos están sujetos a que dichas tecnologías en salud estén incluidas en “EL ACUERDO” y la EPS no está obligada a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.
En caso de procedimientos que conlleven la realización o uso de injertos, la cobertura en el POS incluye los procedimientos de la toma del tejido de un donante humano, es decir, autoinjertos o aloinjertos. En el caso de injertos heterólogos, el POS solamente cubrirá los necesarios para los procedimientos descritos en “EL ACUERDO”.
20. Enfermedades terminales: Se cubre la terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, la terapia de mantenimiento y soporte psicológico, de ser requeridas, durante el tiempo que sea necesario a juicio del médico tratante, siempre y cuando las tecnologías en salud estén contempladas en “EL ACUERDO”.
21. Medicamentos: Se dará cobertura a los medicamentos y principios activos según las aclaraciones expresamente descritas en el Anexo 1 de “EL ACUERDO”, salvo los que corresponden al listado de medicamentos de programas especiales, asumidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
22. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: Son todas aquellas actividades encaminadas a mantener las condiciones adecuadas de salud de la población y a prevenir la aparición de algunas enfermedades o sus secuelas. De conformidad con la estrategia de Atención Primaria en Salud -APS- el POS cubre todas las atenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, protección específica y detección temprana y adoptadas mediante las Resoluciones 412 y 3384 de 2000, 3442 de 2006 y 0769 y 1973 de 2008 del MINSALUD; si alguna de las normas o guías referidas son modificadas de tal forma que se incluyan tecnologías en salud, requieren aprobación expresa el MINSALUD o la autoridad legalmente facultada para definir los contenidos del POS.
23. Interrupción voluntaria del embarazo: Solo en los siguientes casos:
I) Cuando la continuación del embarazo constituya un peligro para la vida o la salud de la mujer, según certificación médica; II) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, según certificación médica y, III) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas o de incesto.
25. Prótesis dentales: Cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales descritas en el Anexo 2 de “EL ACUERDO”. El odontólogo tratante debe determinar la indicación clínica de la prótesis. Los afiliados cotizantes al régimen contributivo deben tener un ingreso base de cotización inferior o igual a 2 SMMLV. Esta cobertura se extiende a los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes.
26. Kit de glucometría: Se cubre el kit de glucometría según la indicación del médico tratante, en las siguientes condiciones: I) Para los pacientes diabéticos tipo I que se encuentren en manejo con insulina, se entregarán cada año 1 glucómetro, hasta 100 tirillas y 100 lancetas mensuales; II) Para los pacientes diabéticos tipo II que se encuentren en manejo con insulina se entregarán cada año 1 glucómetro, hasta 50 tirillas y 50 lancetas mensuales.
27. Kit de ostomía: Cubre hasta 104 kits de ostomía anuales para los pacientes con cáncer de colon y recto, según la indicación del médico tratante.
28. Alto costo: Son un grupo específico de servicios, prestaciones, patologías o enfermedades definidas en la normatividad vigente con condiciones especiales de atención y son: Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea; diálisis peritoneal y hemodiálisis; manejo quirúrgico para enfermedades del corazón; manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central; reemplazos articulares; manejo médico‐quirúrgico del gran quemado; manejo del trauma mayor; diagnóstico y manejo de pacientes infectados por VIH; quimioterapia y radioterapia para el cáncer; manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos y manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
29. Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio: Se encuentran cubiertas todas las atenciones en salud, ambulatorias y de internación, por la especialidad médica que sea necesaria, del proceso de gestación, parto y puerperio. Ello incluye la afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido. En todo caso esta atención está limitada por lo contenido en “EL ACUERDO”.
atención por uso de sustancias psicoactivas, dichas oberturas se darán de conformidad con lo estipulado por "EL ACUERDO”.
31. Coberturas especiales para los niños menores de 18 años con diagnóstico confirmado o sospecha de cáncer, aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas congénitas, histiocitosis y desordenes histiocitarios: Los menores con éstas patologías están exentos de la aplicación de periodos mínimos de cotización y del cobro de cuotas moderadoras y copagos, para su atención (Ley 1388 de 2010). A partir de la confirmación del diagnóstico de cáncer y hasta tanto el tratamiento concluya, serán autorizados todos los servicios que requiera el menor, de manera inmediata. Estos servicios se prestarán en la Unidad de Atención de Cáncer Infantil, una vez las mismas estén habilitadas como tales, acorde con las definiciones legales vigentes. b) Exclusiones y limitaciones
1. Actividades, procedimientos e intervenciones excluidos
Se encuentran excluidas del POS, las tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, los bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud, tecnologías en salud de carácter experimental, o sobre el cual no exista evidencia de seguridad o costo efectividad, la tecnología en salud que se utiliza con fines educativos, instruccionales o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral y aquellos que expresamente se definan por el MINSALUD o la autoridad legalmente facultada para definir los contenidos del POS, dentro de los que se incluyen:
Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética Tratamientos nutricionales con fines estéticos
Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad Tratamientos o curas de reposo o del sueño
Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en “EL ACUERDO” Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente
Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad
Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en “EL ACUERDO”
Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas
Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase
Pañales para niños y adultos Toallas higiénicas
Artículos cosméticos
Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma
Líquidos para lentes de contacto Tratamientos capilares
Champús de cualquier tipo Jabones
Cremas hidratantes
Cremas antisolares o para las manchas en la piel Medicamentos o drogas para la memoria
Medicamentos para la disfunción eréctil Medicamentos anorexígenos
Edulcorantes o sustitutos de la sal Enjuagues bucales y cremas dentales Cepillo y seda dental
La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS
La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante
La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral o descerebrados, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la EPS del receptor
2. Insumos y medicamentos excluidos
Se encuentran excluidos todos aquellos insumos no expresamente considerados en las normas y “EL ACUERDO”, que definen el contenido del POS. Igual regla aplicará en materia de prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos ortopédicos o para alguna función biológica y en lo referente a los medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en "EL ACUERDO", y en las normas que lo adicionen o modifiquen.
C. PERIODOS DE CARENCIA
Desde el 1° de enero de 2012 no se aplicarán periodos de carencia, según la Ley 1438 de 2011, ni restricciones en los servicios por traslado de EPS.
D. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA.
ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
a) Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Son programas que tienen como finalidad, a través de actividades promover la salud y prevenir la aparición de enfermedades específicas o detectarlas e intervenirlas en estadios tempranos. Estas actividades están diseñadas de acuerdo con cada etapa del ciclo de vida y algunas condiciones particulares y se basan en las coberturas del POS del régimen contributivo, el Acuerdo 117 de 1998, la Resolución 412 de 2000, la Resolución 3384 de 2000 y demás normas que las modifiquen, sustituyan o complementen.
Estos programas son los siguientes:
Detección temprana de alteraciones del embarazo Atención del parto
Atención al recién nacido
Vacunación según esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
Detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo (para menores de 10 años de edad)
Detección temprana de alteraciones del adulto (para mayores de 45 años de edad) Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual
Atención preventiva en salud bucal
Detección temprana de cáncer de cuello uterino Detección temprana de cáncer de seno
Otros programas: Programas para el manejo de enfermedades de interés en salud Pública como: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
b) Estrategias de demanda inducida individual
Para acceder a las actividades de promoción y prevención relacionadas en los cuadros que se insertan a continuación, las cuales hacen parte de los programas enunciados anteriormente,
ALIANSALUD EPS se comunicará con los usuarios a través de uno o varios medios como: (I)
Envío de mensajes de texto al teléfono móvil relacionado en el formulario de afiliación, (II) Envío de comunicaciones a la dirección de correo electrónico relacionada en el formulario de afiliación y, (III) Llamada telefónica al teléfono fijo o móvil relacionado en el formulario de afiliación:
0-1 Masculino y Fem enino Consultorio de Crecim iento y desarrollo 0-1 Masculino y Fem enino Vacunación PAI
2 Masculino y Fem enino Consultorio de Crecim iento y desarrollo 2 Masculino y Fem enino Vacunación PAI
2 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa 2 Masculino y Fem enino Consultorio de Crecim iento y desarrollo 5 Masculino y Fem enino Vacunación PAI
5 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa, aplicación de sellantes 4 Masculino y Fem enino Consultorio de Crecim iento y desarrollo
4 Masculino y Fem enino Vacunación PAI
4 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa, aplicación de sellantes 4 Masculino y Fem enino Salud visual: m edición de agudeza visual
6 a 9 Masculino y Fem enino Consultorio de Crecim iento y desarrollo 6 a 9 Masculino y Fem enino Vacunación PAI
6 a 9 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa, aplicación de fluor, aplicación d e sellantes 10 Masculino y Fem enino Consulta detección tem prana de alteraciones del joven
10 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa, aplicación de fluor, aplicación de s ellantes 11 Masculino y Fem enino Consulta detección tem prana de alteraciones del joven
11 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa, aplicación de fluor, aplicación de s ellantes 11 Masculino y Fem enino Salud visual: m edición de agudeza visual
12 a 15 Masculino y Fem enino Consulta detección tem prana de alteraciones del joven
12 a 15 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa, aplicación de fluor, aplicación de sellantes
E nvio de m ensajes de texto o teléfono m óvil o envio de correo electrónico llam ada telefónica ALIANSALUD E P S
15 A 45 Fem enino Detección Tem prana de las Alteraciones del em barazo (en gestantes) 15 a 45 Fem enino Atención del Parto y del Recién Nacido
15 Masculino y Fem enino Consulta detección tem prana de alteraciones del joven 15 Masculino y Fem enino Consulta de P lanificación fam iliar (Si tiene vida sexual activa) 15 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa, aplicación de fluor 15 Masculino y Fem enino Salud visual: m edición de agudeza visual 15 Fem enino Citología vaginal: esquem a 1-1-3 17 a 19 Masculino y Fem enino Consulta detección tem prana de alteraciones del joven 17 a 19 Masculino y Fem enino Consulta de P lanificación fam iliar (Si tiene vida sexual activa) 17 a 19 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa, aplicación de fluor 17 a 19 Fem enino Citología vaginal: esquem a 1-1-3
20 a 25 Masculino y Fem enino Consulta detección tem prana de alteraciones del joven 20 a 25 Masculino y Fem enino P lanificación fam iliar
20 a 25 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa y detartraje 20 a 25 Fem enino Citología vaginal: esquem a 1-1-3 30 a 44 Masculino y Fem enino P lanificación fam iliar
30 a 44 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa y detartraje 30 a 44 Fem enino Citología vaginal: esquem a 1-1-3
45 a 50 Masculino y Fem enino Consulta detección tem prana de alteraciones del adulto y laboratorios ca da 5 años 45 a 45 Masculino y Fem enino P lanificación fam iliar
45 a 50 Masculino y Fem enino Salud oral: control y rem oción de placa y detartraje 45 Masculino y Fem enino Salud visual: m edición de agudeza visual 45 a 69 Fem enino Citología vaginal: esquem a 1-1-3 50 a50 Fem enino Mam ografía cada dos años
55 Masculino y Fem enino Salud visual: consulta de oftalm ología 55 a 56 Masculino y Fem enino Salud visual: consulta de oftalm ología cada 5 años
Envio de m ensajes de texto o teléfono m óvil o envio
de correo electrónico Remisión por parte del médico
E nvio de m ensajes de texto o teléfono m óvil o envio de correo electrónico llam ada telefónica
ALIANSALUD E P S
ACTIVIDADES DE DEMANDA INDUCIDA POR GRUPO ETARIO
EDAD
EN AÑ O S S EXO ACTIVIDAD DE PRO MO CIO N Y PREVEN CIO N DEMAN DA IN DU CIDAACTIVIDAD DE
c) Notas de interés
El acceso a las actividades y programas de promoción de salud y prevención de la enfermedad, se hace a través de solicitud de cita realizada por el usuario o por invitación de la IPS o de la EPS; dicha cita puede solicitarse telefónica o personalmente en la IPS que brinda el servicio. Al servicio de vacunación el usuario puede acudir directamente sin necesidad de cita previa, dentro de los horarios y sedes habilitados para este fin.
Las actividades y programas de promoción de salud y prevención de la enfermedad no tienen cobro de cuota moderadora, según las condiciones señaladas por la normatividad legal vigente; para el caso de atención del parto procede el cobro de copago.
Es importante actualizar los datos (dirección, teléfono fijo, teléfono móvil y correo electrónico) para lograr contacto que permita mantener informados a los usuarios sobre los programas de promoción y prevención.
E. PAGOS MODERADORES a) Tabla de cuotas moderadoras
TABLA DE CUOTAS MODERADORAS
N IVEL SALAR IAL IN GR ESO B ASE DECOTIZ ACIÓN IB C
Menos de 2 SMLVM Entre 2 y 5 SMLVM Más de 5 SMLVM
CU OTA MODER ADOR A
N IVEL
SALAR IAL IN GR ESO B ASECOTIZ ACIÓN IB C PO R CEN TAJE DEL VALO R DEL SERVICIO TO PE MÁXIMO A PAGAR PO R U SUAR IO PO R EVEN TO Menos de 2 SMLVM Entre 2 y 5 SMLVM Más de 5 SMLVM 11.5% 17.3% 28.7% de 1 SMLMV 115 % de 1 SMLMV 230% de 1 SMLMV 57.5% de 1 SMLMV 230% de 1 SMLMV 460% de 1 SMLMV 1 23% TO PE MÁXIMO A PAGAR PO R U SUAR IO PO R AÑ O 3 2
F. RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y RED DE URGENCIAS a) Conformación de la red
A continuación encontrará la conformación de la red con que cuenta ALIANSALUD EPS para la prestación de los siguientes servicios, incluyendo nombre de los prestadores, ubicación geográfica y dirección:
I. Atención de consulta prioritaria y urgencias II. Atención ambulatoria básica
III. Clínicas y hospitales
IV. Dispensación de medicamentos V. Apoyo diagnóstico y terapeútico
Cuando se trate de la atención inicial de urgencias o de la atención de urgencias, atendida en una institución que no sea de la red de ALIANSALUD EPS, se aplicará el modelo de atención de servicios descrito para tal fin en este documento.
Recuerde que para la atención ambulatoria básica usted deberá acudir a la IPS a la cual se encuentra asignado producto de su elección.
b) Niveles de complejidad de la red
Baja Complejidad (nivel I): Son aquellas instituciones que se dedican a realizar intervenciones
y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como también consulta médica y odontológica, internación, atención de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer nivel de atención.
Mediana complejidad (nivel II): Son instituciones que cuentan con atención de las
Alta complejidad (nivel III): Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen
especialidades tales como: neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc, con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto costo en el POS.
RED DE PRESTADORES PLAN OBLIGATORIO DE SALUD c) Modificaciones de la red
En caso de supresión de algún prestador de la red adscrita a ALIANSALUD EPS, ofrecida a los afiliados al momento de la afiliación, la EPS informará a éstos sobre el cambio, por el medio más idóneo.
Si el afiliado no manifiesta interés de desafiliarse por este motivo, dentro de los siguientes 30 días calendario posteriores a la comunicación o al momento de tener conocimiento del cambio, se entenderá su aceptación.
G. MECANISMOS DE ACCESO A SERVICIOS
a) Acceso a los servicios de medicina general y medicina especializada
Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general u odontología general conforme al sistema de referencia y contrarreferencia definido por la EPS y por las normas de calidad vigentes. Se exceptúa la especialidad de pediatría para menores de 18 años de edad y la especialidad de obstetricia, a las que se accede de forma directa, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.
Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general o considerado “puerta de entrada”, a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta.
Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, podrá acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.
Se exceptúan los casos de urgencia médica u odontológica en los cuales se requiera la valoración del especialista o cuando la IPS considere que por su organización y para obtener mejores resultados en la atención de la población debe realizar otras consultas con especialista.
b) Mecanismos específicos de acceso a los servicios de salud
Acceso directo a la red vigente, publicada en la página web de ALIANSALUD EPS, www.aliansalud.com.co, relacionada adicionalmente en este documento que es entregado a nuestros afiliados y ha sido publicada a través de un diario de amplia circulación.
Se realiza clasificación triage 1, 2, 3 ó 4, en la IPS hospitalaria por parte del médico general o profesional de la salud y realiza atención inicial de urgencias.
Por ningún motivo la IPS podrá sujetar la atención del paciente a la presentación de carné de la EPS, el documento de identidad será suficiente para la atención.
La IPS realiza la identificación del pagador mediante el acceso a página web de ALIANSALUD EPS.
Los afiliados que se clasifiquen en el triage como prioridad 1 ó 2 no deben pagar en la IPS cuota moderadora por atención en el servicio de urgencias. Los afiliados clasificados como triage 3 y 4 cancelarán cuota moderadora por la atención por considerarse que no se trata de una consulta de urgencias sino consulta prioritaria.
Si la institución es adscrita a ALIANSALUD EPS, el proceso de autorización de urgencia y servicios derivados de urgencia es realizado directamente por la institución vía internet (página web de ALIANSALUD EPS www.aliansalud.com.co) o telefónicamente. En este caso la institución se comunicará a través de los siguientes números: Bogotá 7569000, Cali 4868646, Barranquilla 3853535, Medellín 4937005 o Línea 01 8000 123900, desde el resto del país. Las dos vías funcionan 24 horas del día los 7 días de la semana.
Si la institución no es adscrita a ALIANSALUD EPS, el proceso de autorización de urgencia y servicios derivados de urgencia es solicitado directamente por la institución vía telefónica a los números de contacto: Bogotá 7569000, Cali 4868646, Barranquilla 3853535, Medellín 4937005 o Línea 01 8000 123900 o al correo electrónico [email protected]. ALIANSALUD EPS dará respuesta inmediata y, si la institución así lo requiere, enviará soporte de autorización vía internet como imagen adjunta o vía fax. La atención telefónica funciona 24 horas del día, 7 días de la semana.
2. Consulta medicina general
Para consultas de medicina general y de odontología general, la oportunidad en asignación de citas será de 3 días hábiles, contados a partir de la solicitud de éstas. Las citas de medicina especializada serán asignadas en los términos que señale el MINSALUD.
Las cancelaciones de citas deberán realizarse de manera telefónica a través de la línea telefónica de la IPS básica asignada, con una antelación mínima de 12 horas.
3. Consulta prioritaria
Acceso directo a la IPS básica que cuente con este servicio, mediante llamada telefónica o personalmente.
El afiliado se presenta al servicio y solicita atención no programada. En caso de comunicarse con el call center Asistencia Aliansalud, recibirá la orientación necesaria para hacer uso del servicio.
Si se presenta personalmente el auxiliar de caja asigna consulta y dirige al afiliado al servicio para la atención.
En el sitio de atención (IPS básica), la auxiliar de enfermería recibe al afiliado y le indica esperar el llamado del médico.
La oportunidad para la atención en consulta prioritaria será hasta de 2 horas, según la clasificación del evento.
Si las condiciones del paciente ameritan la remisión a una IPS de segundo o tercer nivel para continuar su atención se deberá realizar por parte del médico el procedimiento de referencia del paciente.
Hasta que se lleve a cabo el traslado el paciente permanecerá en servicio con monitoreo permanente por el personal asistencial de la IPS ambulatoria.
Si el paciente es candidato a manejo ambulatorio, el médico tratante hará solicitud de autorización de servicio(s) de salud que considere necesario(s) e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s). El usuario radicará estas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, para dar respuesta, la EPS contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria. El afiliado cancelará la cuota moderadora o copago según su nivel en la IPS en donde le presten el servicio.
4. Consulta pediatría
Acceso directo a niños menores de 18 años.
El afiliado cancelará la cuota moderadora o copago según su nivel, en la IPS en donde le presten el servicio.
El médico tratante hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s).
La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es.
El usuario podrá radicar éstas so
licitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria.
5. Odontología
El afiliado solicita cita a la IPS asignada a través del call center de ésta.
El odontólogo determinará la necesidad de higiene oral para complementar el tratamiento, hasta que el nivel de placa bacteriana no supere el 15%.
Cotizantes y beneficiarios cancelarán el valor de la cuota moderadora por la consulta.
Si es beneficiario deberá cancelar el valor del copago correspondiente al tratamiento definido por el odontólogo, quién definirá el número de sesiones.
Las citas serán asignadas en los términos que señale el MINSALUD.
El odontólogo tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s).
La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el odontólogo tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es.
El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria.
6. Consulta de promoción y prevención
Control prenatal, crecimiento y desarrollo, planificación familiar, consulta del adulto y del joven, vacunación, consulta de seno, programa de paciente hipertenso y diabético.
Acceso directo, no requiere de remisión.
Esta consulta está exenta de pago de cuota moderadora.
Si el profesional de la salud realiza solicitud de exámenes o remisión o formulación de medicamentos deberá diligenciar la historia clínica y realizar la solicitud en el Formato de Solicitud de Autorizaciones; formulará los medicamentos cumpliendo con lo definido por la normatividad vigente.
El profesional tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s).
El profesional de la salud identificará la finalidad de la consulta, los exámenes diagnósticos o medicamentos para que no se cobre cuota moderadora al afiliado o copago.
La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es.
El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria.
7. Consulta especializada
El paciente debe ser remitido por médico general, por el médico pediatra, por el médico obstetra u odontólogo general según la especialidad requerida.
Si la especialidad se presta en la IPS básica, se asigna el servicio telefónica o presencialmente. Si el servicio se presta a través de la red externa deberá llevar la respectiva autorización del servicio, la cual hace las veces de documento de referencia, con los datos clínicos y los resultados de las ayudas diagnósticas necesarias para la atención.
El afiliado solicita cita con el prestador de manera telefónica o presencial según proceso del prestador.
El afiliado se presenta con 30 minutos antes de la hora programada para realizar el pago de la cuota moderadora, con la autorización y resultados de los exámenes, según los tenga.
El médico especialista valora el paciente y si no requiere ayudas diagnósticas u otras interconsultas diligencia el formato de contra-referencia e indica al afiliado regresar con su médico tratante y entregar el documento para continuidad de tratamiento.
El afiliado cancelará la cuota moderadora o copago, según su nivel, en la IPS en donde le presten el servicio.
La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es.
El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria.
8. Exámenes simples: Laboratorio clínico o imágenes radiológicas simples.
Deben ser ordenados por médico general, especialista, odontólogo o enfermera de promoción y prevención de la red del POS.
Si son ordenados por médicos de las IPS la autorización de servicios se gestionará en el interior de la IPS y se entrega al usuario al egreso de su consulta.
Si es prestador de la red externa (No IPS), el tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s).
La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es.
El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria.
Los exámenes de laboratorio no requieren cita previa. Toma de muestras de lunes a sábado en el horario de 7:00 a.m. a 10:00 a.m.
Las imágenes diagnósticas deben ser solicitadas a través de cita con el proveedor quien indicará posible preparación para la toma.
Entrega de resultados varía según prestador y examen: Puede ser personal o por correo electrónico.
Con el resultado del examen el afiliado debe solicitar cita con el médico tratante para la continuidad del tratamiento.
El afiliado cancelará al proveedor el valor de la cuota moderadora o copago según el caso.
9. Exámenes especializados
Deben ser ordenados por médico general, especialista u odontólogo de la red del POS.
Si es prestador de la red externa (No IPS), el tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s).
La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es.
El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta, contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria.
En todos los casos el afiliado se comunicará con el proveedor para acordar la cita para la toma del servicio y las condiciones de preparación de los mismos.
El afiliado cancelará al proveedor el valor de la cuota moderadora o copago según el caso. La entrega de resultados varía según prestador y examen, puede ser personal, o por correo electrónico.
Con el resultado del examen el afiliado debe solicitar cita con el médico tratante para la continuidad del tratamiento.
10. Consulta con otros profesionales de la salud: Nutrición, Optometría, Sicología, Terapias
Debe ser remitido por médico general o especialista, con una orden de servicio o autorización de servicios si la consulta no se presta en el interior de la IPS Básica.
Para el caso de terapias, el afiliado será evaluado en una consulta inicial con la fisioterapeuta, en la cual se define plan de terapias; el copago se cancelará de acuerdo con el plan instaurado y número de sesiones.
En todos los casos el profesional deberá diligenciar el formato de contra-referencia y dirigir al afiliado con su médico tratante para continuidad del tratamiento.
El afiliado con el resultado de la interconsulta se comunicará con el call center y solicitará el respectivo control.
11. Tratamientos ambulatorios quirúrgicos y no quirúrgicos electivos
Deben ser ordenados por médico de la red de POS.
El médico tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s).
El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria.
En todos los casos el afiliado se comunicará con el proveedor para acordar la programación del procedimiento y las condiciones de preparación del mismo.
El afiliado beneficiario cancelará al proveedor el valor del copago según su rango salarial.
12. Medicamentos
Los medicamentos formulados por los médicos de la IPS ambulatoria, y proveedores externos de la red de la EPS, son entregados en las farmacias de la IPS Ambulatoria, no requieren autorización adicional (las farmacias tienen identificados los medicamentos que se pueden entregar bajo este modelo de conformidad con la normativa vigente).
Para entrega de medicamentos derivados de una urgencia en horario no hábil, el afiliado podrá dirigirse directamente a la farmacia de disponibilidad 24 horas y allí le entregarán los medicamentos ordenados por el médico tratante.
La fórmula tiene una vigencia de 30 días (1 mes) a partir de la fecha de su emisión por parte del médico tratante.
Los medicamentos para tratamiento de enfermedades de alto costo son autorizados por la EPS, surtiendo el proceso de autorizaciones, el médico tratante define si la autorización del medicamento debe realizarse como prioritaria a 2 días o no prioritaria en 5 días.
Cuando se trate de pacientes con enfermedades crónicas, el médico tratante podrá ordenar tratamientos para mínimo 90 días, caso en el cual, con la misma fórmula la farmacia despachará mensualmente la cantidad correspondiente, hasta completar el tratamiento ordenado.
El afiliado cancelará en la farmacia el valor correspondiente a la cuota moderadora.
c) Prestaciones no POS:
En relación con las prestaciones no POS, el médico tratante deberá:
Diligenciar el Formato de Solicitud de Medicamentos o Servicios Médicos no POS, con todos los datos, según el artículo 7 de la Resolución 3099 de 2008 o normas que la modifiquen, aclaren o complementen.
Enviar la epicrisis o resumen de historia clínica.
Si es el caso, adjuntar resultados de paraclínicos que justifiquen el requerimiento. Si es el caso, enviar bibliografía que sustente la solicitud.
Con esta información, el CTC estudiará el caso y resolverá la solicitud generando la autorización respectiva o formato de negación de servicios el cual será entregado al afiliado en una de las oficinas de la EPS.
Los criterios para autorizar un medicamento o una prestación de salud no POS, son los siguientes: (I) La prescripción de medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en “EL ACUERDO”, sólo podrá realizarse por el personal autorizado de la entidad administradora de planes de beneficios. No se tendrán como válidas las transcripciones de prescripciones de profesionales que no hagan parte de la red de servicios de cada una de ellas; (II) Solo podrán prescribirse medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para su uso y ejecución o realización por las respectivas normas vigentes en el país como las expedidas por el INVIMA y las referentes a la habilitación de servicios en el Sistema de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud; (III) La prescripción de los medicamentos y/o servicios médicos y prestaciones de salud, será consecuencia de haber utilizado, agotado o descartado las posibilidades técnicas y científicas para la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, contenidas en “EL ACUERDO”, sin obtener resultado clínico o paraclínico satisfactorio en el término previsto en sus indicaciones o de prever u observar reacciones adversas o intolerancia al mismo o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas. De lo anterior, se deberá dejar constancia en la historia clínica; (IV) Debe existir un riesgo inminente para la vida o salud del paciente, lo cual debe ser demostrable o constar en la historia clínica respectiva.
En ningún caso el CTC podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentren expresamente excluidos del POS.
Si se requiere allegar información o documentación adicional, en la misma sesión el CTC la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los 2 días siguientes. Así mismo, si se requieren conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El CTC, dentro de la semana siguiente, deberá decidir sobre la autorización o negación de la petición formulada.
El CTC podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de 3 meses, tiempo que se considera pertinente para que el CTC nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso podrá ser por tiempo indefinido.
Para el caso de pacientes con tratamientos crónicos a los cuales y después de haber realizado el proceso antes mencionado se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patología, los períodos de autorización podrán ser superiores a 3 meses y hasta por 1 año, en cuyo caso el CTC deberá hacer la evaluación por lo menos una vez al año y determinar la continuidad o suspensión del tratamiento.
