TRACTAMENT DE
FISIOTERÀPIA
EN ENTORSIS
DE TURMELL
ÍNDEX:
Pag.
Introducció 3
Definició d’esquinç de turmell 4
Anatomia del turmell 5
Biomecànica de la lesió d’esquinç a un turmell 11
Diagnòstic de lesió lligamentosa de turmell 12
Tractament d’un esquinç de turmell 16
Complicacions d’un esquinç de turmell 19
Prevenció i tractament de lesions del turmell amb embenat funcional 21
Treball de propiocepció 23
Conclusions 25
- Introducció
La entorsis o esquinç de turmell és una de les patologies més freqüents en el món de l’esport, especialment la lesió del lligament lateral extern. Per això he escollit aquesta lesió, ja que el món de l’esport és el que més m’interessa. És important conèixer l’anatomia de la zona, la biomecànica i el mecanisme lesional. També hem de saber diagnosticar i saber els signes i símptomes que es produeixen. Per últim he de conèixer els diversos tractaments que hi ha, en els diferents graus de la lesió.
Una definició prou interessant d’un esquinç de turmell és un estrip parcial o total dels lligaments que suporten el turmell.
El 85% de les lesions de turmell són del lligament lateral extern. El mecanisme de lesió sol ser indirecte, i es produeix d’una forma característica al caure el pes del cos sobre un turmell en flexió plantar o inversió. Per tant és molt habitual al trepitjar superfícies
irregulars o caure. És important fer un bon diagnòstic fisioterapèutic de cada pacient per poder determinar els objectius del tractament més eficaç per a cada cas.
Així que espero que desprès de llegir aquest treball tots aquests aspectes estiguin ben explicats i entenedors.
- Definició d’esquinç de turmell
Potser és una de les lesions mes freqüents, tant en les activitats de la vida diària, com en les activitats laborals i esportives.
Una definició prou interessant d’un esquinç de turmell és un estrip parcial o total dels lligaments que suporten el turmell. Els lligaments son bandes fortes de teixit que creuen les articulacions i connecten els ossos entre sí.
El mecanisme de lesió es produeix de l’incapacitat muscul-lligamentosa per mantindre l ’integritat articular quan el turmell arriba a un moviment forçat d’inversió, de tal forma que la tensió que es produeix, fa que els lligaments s’elonguin o estirin ràpidament i en una amplitud mes gran dels seus límits fisiològics, per poder resistir aquesta força, fins que hi ha una ruptura parcial o total en algun punt del seu recorregut o zona d’inserció. Molt freqüentment poden haver-hi luxacions laterals de turmell.
El 85% de les lesions de turmell són del lligament lateral extern. El mecanisme de lesió sol ser indirecte, i es produeix d’una forma característica al caure el pes del cos sobre un turmell en flexió plantar o inversió. Per tant és molt habitual al trepitjar superfícies
irregulars o caure.
Els factors de risc de patir aquesta lesió poden ser: una falta de coordinació, desequilibris i articulacions inestables ( Arcas, Scholten)*.
- Anatomia del turmell
L’articulació principal del turmell és l’articulació tibioperoneo-astragalina(TPA), formada per tres cares (Potau)*:
- Cara articular mal·leolar del peroné - Cara articular mal·leolar de la tíbia - Cara articular inferior de la tíbia.
Serà una articulació sinovial, tipus troclea, en un eix transversal. La càpsula articular als mal·lèols semblen lligaments laterals que estabilitzen i eviten el desplaçament de l’astràgal.
En aquest apartat farem un breu record de les estructures òssies, musculars del turmell i peu en general. Per tan farem una breu descripció anatòmica de la regió de la cama, el turmell i el peu.
Les estructures òssies que més relacionades estan amb la ruptura del tendó calcani són: la tíbia i el peroné a la cama. Al peu: astràgal calcani, navicular, cuboides, les tres cunyes, els metatarsians i les falanges dels dits del peu.
La tíbia és un típic os llarg amb dues epífisis i la una diàfisis. La diàfisis té forma triangular i un dels seus vèrtex dona a la cara anterior de la cama. La epífisis proximal s’articula amb el fèmur i té forma de dos planells, anomenats planells tibials, que s’articulen els còndils del fèmur, també tenim una zona central, entre els dos planells, on es situen estructures que fixen els lligament creuats i els meniscos, elements que estabilitzen l’articulació del genoll i la fan congruent. L’epífisi distal té una cara articular inferior per articular-se amb l’astràgal, a medial esta situat el mal·lèol medial, i a la cara lateral hi ha l’escotadura peroneal per articular-se amb el peroné.
El peroné, al igual que la tíbia, també és un os llarg per tant, també tindrà dos epífisis i una diàfisis. La diàfisis peroneal és un pseudoprisma que té una cara lateral, una cara posterior i una vora interna. L’epífisi proximal s’articula amb la tíbia per la seva cara articular tibial. Consta també d’una punxa òssia anomenada apòfisis estiloide peroneal. De l’epífisi distal cal destacar el gran mal·lèol lateral i la cara articular que aquet té per la seva cara medial per articular-se amb l’astràgal. D’aquesta forma tíbia i peroné formen la mortalla tibio-peronea en forma de U. Dintre d’aquesta mortalla es situarà l’astràgal.
Astràgal és l’únic os del peu que s’articula amb la cama i no rep cap inserció muscular. En la seva visió superior té un cap arrodonit, on trobem la cara articular per al
navicular. Al cos trobem la cara articular per a la tíbia, anomenada troclea astragalina, i al coll trobem els forats nutricis per a nodrir l’os. A la cara inferior trobem 3 cares articulars per al calcani.
El calcani es l’os més gran del peu, a la seva cara anterior trobem una cara articular per al cuboides, a la part medial trobem el sustentàculum tali, i a la part posterior trobem la tuberositat del calcani. A la cara lateral podem trobar la troclea peroneal on es reflexen els tendons del peroneu lateral llarg i curt. A la cara superior trobem les tres cares articulars per al astràgal.
El navicular s’articula amb l’astràgal. És un os relativament uniforme de forma quadrada o rectangular, destaca la seva tuberositat.
El cuboides s’articula amb el calcani, destaca la cresta obliqua, per davant de la cresta passa el solc del múscul peroneu lateral llarg.
Les tres cunyes són ossos que s’articulen amb el navicular i tenen forma de falca o cunya. Els tres primers metes s’articulen amb les 3 cunyes respectivament.
El metatarsians són 5, tots tenen cap, cos i base. El primer meta és el més robust de tots per que aguanta tot el pes en la fase d’impuls de la marxa. El cinquè meta consta d’una tuberositat a la part lateral.
Les falanges, cada dit en té 3 excepte el dit gros que només en té dos. Són ossos molt rudimentaris i petits. La falange proximal del dit gros del peu conte dos ossos sesamoides, un peroneal i un tibial.
En quant als músculs ho dividirem en diverses regions. La cama la dividirem en tres compartiments: anterior, posterior i lateral. I el peu el dividirem en músculs plantars i dorsals.
Al compartiment anterior de la cama trobem 3 músculs. El tibial anterior que s’origina a la cara lateral de la tíbia en els seus 2/3 proximals, a la cara anterior de la membrana interòssia i a la cara profunda de la fàscia de la cama, la seva inserció és a la cara plantar i medial del cuneïforme medial i a la base del primer meta. La seva funció és flexió dorsal del turmell, supinació i adducció. Múscul extensor llarg de dits, s’origina al còndil lateral de la tíbia, a la vora anterior del peroné, a la cara anterior de la membrana interòssia, a la cara profunda de la fàscia de la cama i al septe intramuscular de la cama per la seva cara anterior. S’insereix a les falanges mitja i distal de cada dit trifalàngic. La seva funció és la
extensió els dits, la flexió dorsal del turmell i també fa una mica de pronació i abducció del peu. El múscul extensor llarg del dit gros. S’origina al terç medial de la cara anterior de la membrana interòssia i a la cara medial del peroné. S’insereix a la falange distal del dit gros i realitza la extensió del dit gros i les mateixes funcions que el tibial anterior.
Al compartiment lateral trobarem 2 músculs. El múscul peroneu lateral llarg que s’origina al còndil lateral de la tíbia, al cap del peroné, al terç proximal de la cara lateral de la tíbia, als dos septes intramusculars i a la cara profunda de la fàscia de la cama, i s’insereix a la cara plantar de la primera cunya i a la tuberositat del primer meta. La seva funció es flexió plantar, pronació i abducció. El múscul peroneu lateral curt s’origina al terç mig de la cara lateral del peroné i en els dos septes intramusculars. S ’inserta a la tuberositat del 5 meta. La seva funció és la mateixa que la del peroneu lateral llarg.
Al compartiment posterior de la cama trobem 6 músculs, 4 de profunds i 2 de més superficials. Començarem pels profunds. El múscul popliti s’origina al epicòndil lateral de la tíbia i s’insereix a la cara posterior de la tíbia, per sobre de la línia del múscul soli, i la seva funció es la de desbloquejar el genoll quan aquet esta bloquejat. El múscul flexor llarg dels dits s’origina al terç mig de la cara posterior de la tíbia per sota de la línia de múscul soli, i s’insereix a la base de la falange distal de cada dit trifalàngic. La seva funció es flexió dels dits trifalàngic i inversió. El múscul tibial posterior s’origina a la cara posterior de la membrana interòssia i s’insereix a la tuberositat del navicular a la cara plantar dels 3 cuneïformes i a la base de 2º 3º 4º metatarsians. La seva funció es fer la inversió del peu. El múscul flexor llarg del dit gros del peu s’origina a la cara posterior del peroné, en els seus 2/3 distals i s’insereix a la cara plantar del la falange distal del dit gros de peu. La seva funció és es fer la flexió del dit gros del peu i la inversió. Ara passarem a parlar de la musculatura profunda. El múscul solí s’origina a la tíbia, al cap del peroné, i al coll del peroné. Els gastrognemis s’originen per sobre dels còndils femorals. Ambdós músculs tenen la mateixa inserció per mitja d’un tendó comú, el tendó calcani, que s’insereix a la tuberositat del calcani. Es per això que a aquets dos músculs se’l coneix amb el nom de tríceps sural. La seva funció és realitzar flexió plantar de turmell, i és el múscul que realitza aquesta acció amb més potencia. També pot realitzar de forma accessòria la flexió de genoll.
La musculatura del peu només l’anomenarem ja que la seva incidència és menys rellevant.
Els músculs del peu poden ser dividits en 4 grans grups. Dorsals, plantars, plantars medials i plantars laterals. Els dorsals són 2: el múscul extensor curt del dits i el múscul
extensor curt del dit gros del peu, tots dos junts formen el múscul pedi. Els músculs plantars són 5: interossis dorsals i interossis plantars, lumbricals, quadrat plantar flexor curt de dits. Els músculs plantars medials són 3: el adductor del dit gros, el flexor curt del dit gros i el abductor del dit gros. I per últim el grup dels plantars laterals que en són també 3: el oponent de dit petit, el flexor curt del dit petit i el abductor del dit petit.
Tots aquets músculs realitzen diferents moviments, tenen que ser forts, estables i segurs. L’estabilitat articular del turmell i del peu en el nostre organisme esta subjecta a dos sistemes, un actiu i un passiu.
El sistema estabilitzador actiu no es res més que la musculatura de la cama. Per mitja de tots els seus tendons que passen per tots 4 punts del turmell, anterior, posterior, medial i lateral, els tendons de la musculatura de la cama protegeixen el turmell i les articulacions del retropeu, que són les que més carrega pateixen ja que tot el pes del cos recau sobre elles.
Els lligaments de l’articulació tibio-peronea-astragalina estan compostos per dos sistemes principals: els lligaments lateral extern i el lligament lateral intern.
El lligament lateral extern està format per tres unitats:
- El feix anterior: l’ astragalo-peroneo anterior, es dirigeix obliquament cap a baix i endavant, per inserir-se al astràgal, entre la careta externa i el sinus del tars.
- El feix medial: el calcani-peroneal, s’inicia a la part més prominent del mal·lèol per dirigir-se cap a baix i enrere, i acabar insertant-se a la cara externa del calcani.
- El feix posterior: l’astragalo-peroneo posterior, s’origina a la cara interna del mal·lèol per dirigir-se horitzontalment cap a medial, enrere i insertant-se al tubercle postero-extern de l’astràgal.
El lligament lateral intern es fracciona en dos plans: superficials i profund. - Pla superficial: el lligament deltoïdal format per dos fascicles:
§ Lligament tibio-navicular ; s’origina a la vora anterior del mal·lèol tibial per acabar insertant-se a la zona dorsal i medial del navicular.
§ Lligament tibio-calcani: s’origina a la cara medial de la part anterior del mal·lèol tibial per insertar-se a la vora medial del sustentàculum tali.
- Pla profund:
§ Lligament tibioastragalí anterior: que és oblic cap endavant i cap a baix, per inserir-se a la cara medial de l’astràgal, just abans de la superfície articular mal·leolar.
§ Lligament tibioastragalí posterior : oblic cap a baix i enrere per inserir-se a la cara medial de l’astràgal per sota la superfície articular mal·leolar, fins el tubercle postero-medial de la cua de l’astràgal.
Desprès tenim els lligaments anterior i posterior que són simples engruiximents de la càpsula articular ( Potau, Schünke, Golanó)*.
Els moviments de flexió plantar/dorsal es fan a l’articulació del turmell. A la flexió dorsal es separa de sindesmosi i separa el peroné i tíbia. Quan més estirem el peroné, més força fa contra l’astràgal, i es bloqueja. Per això hi ha tan poc moviment en dorsal, en locomoció passa tot el pes del cos en l ’impacte.
L’amplitud de moviment en flexió dorsal és de 20º. En flexió plantar,l’astràgal queda més lliure i més mòbil, aquest moviment s’utilitza en la fase de l’enlairament de la
locomoció. L’amplitud de moviment a la flexió plantar és de 50º.
Però els moviments lesionals d’aquest lligaments són l’eversió i l’ inversió que es fan al voltant d’un eix de moviment : l’eix de Henke a l’articulació subastragalina . El moviment d’inversió està format pel conjunt de flexió plantar, supinació i ADD. El moviment d’eversió està format per flexió dorsal, pronació i ABD. Aquests quatre moviments es fan de forma combinada (Kapandji)*.
- Biomecànica de la lesió d’esquinç a un turmell
El turmell esta format per les articulacions tibio-peroneo-astragalina i subastragalina. Per tant els lligaments estabilitzadors més importants són: el lligament lateral intern o deltoideo i el lligament lateral extern.
El lligament lateral extern té 3 porcions: peroneo-astragalí anterior, peroneo-calcani i el astragalí posterior, on hi ha la major part d’esquinços i en especial el peroneo-astragalíanterior.
Els lligaments laterals del turmell que són els responsables de resistir la inversió i la rotació interna són: el lligament astragalí anterior, calcani, peroneo-astragalí posterior. El lligament deltoideo és responsable de resistir la eversió i rotació externa.
Una carrega anormal alta associada a la tassa de carrega produeixen la lesió del esquinç. La lesió per esquinç en inversió produïda per una alta carrega en la direcció de la flexió plantar i inversió afecta més al lligament peroneo-astragalí anterior, que és la lesió més freqüent. Això provoca la inestabilitat lateral en l’articulació del turmell amb un desplaçament astragalí anterior anormal, disminuint la resistència a la rotació interna del astràgal (Nordin)*.
- Diagnòstic de lesió lligamentosa de turmell.
El turmell està format per dues articulacions: la tibio-peronea-astragalina i la subastragalina. El lligament més important en lesions de turmell és el lligament lateral extern, format per tres fascicles: el peroneo-astragalí anterior, el peroneo-calcani i el peroneo-astragalí posterior. El lligament peroneo-astragalí anterior és el que més es lesiona (Arcas, Galiana)*.
Els moviments de flexo-extensió es fa a la articulació tibiotarsiana-astragalina amb una amplitud de moviment de fins 15º de flexió dorsal, i 55º de flexió plantar. Per la seva banda l’articulació subastragalina permet els moviments de supinació fins 30º i de pronació fins els 20º.
Per fer un bon diagnòstic, hem de fer una bona anamnesi per recollir diferents dades, com dades personals (edat, activitat laboral i esportiva), el relat de com s’ha lesionat el pacient, antecedents de lesions anteriors, característiques del dolor(ritme, intensitat o aparició), i per últim si té la percepció de cruiximent o sensació d’estrip.
Desprès hem de fer una exploració física, fer una inspecció del cos: valorar els grau i localització del edema, si hi ha presencia d’equimosis o deformitats. Mirar si hi ha
possibilitat de poder posar el peu a terra o hi ha una mobilitat activa.
Haurem de palpar els mal·lèols tibial i peroneal, i els lligaments lesionats. Si és un esquinç de grau 1: nomes hi ha dolor al mal·lèol peroneal. També es pot palpar la tíbia i peroné per destacar qualsevol fractura.
La mobilitat és molt important, tant l’activa com la passiva. La mobilitat activa està condicionada per el grau de lesió i l’evolució d’aquesta. La mobilitat passiva s’explora per avaluar totes les estructures lligamentoses i el grau d’estabilitat articular. Si fem inversió passiva el pacient tindrà dolor al mal·lèol peroneal tant en un esquinç com si té una fractura, però si fem eversió passiva només tindrà dolor quan hi ha una fractura. Està indicat fer un badall articular i un calaix anterior per acabar de fer un bon diagnòstic. Per últim també es podrien fer proves complementaries, però sempre per ampliar la hipòtesi diagnòstica.
Amb aquest esquema tindríem una bona base per començar a fer el diagnòstic sobre la lesió lligamentosa del turmell (Arcas, Galiana)*.
Per realitzar amb precisió el diagnòstic d’un esquinç de lligament lateral extern es duen valorar les troballes clíniques i radiològiques. La història que refereix el pacient no sòl ser
de gran valor perquè molts pacients no recorden amb exactitud el mecanisme lesional d’aquest esquinç.
El pacient refereix dolor, que pot ser important en lesions greus, i que impedirà en molts casos una deambulació correcta. Habitualment el dolor disminueix desprès de unes poques hores, per incrementar-se entre les 12 – 24 hores per l’augment de l’edema i tumefacció. En les ruptures parcials completes, es poden percebre un cruiximent no constant.
Amb freqüència apareix un hematoma als pocs minuts de l’accident, delamida d’un ou de gallina, per davant el mal·lèol peroneal.
La presencia d’un vessament articular, en les primeres hores del traumatisme, pot indicar hemartrosi i ruptura lligamentosa greu. El dolor basal no es gaire important, però a la seva palpació i mobilització és molt dolorós.
La palpació sistemàtica identificarà el punt de màxim dolor i la possibilitat de crepitació, fluctuació d'un hematoma o el desplaçament de fragments si hi ha fractura. És
aconsellable palpar punts distants del de la lesió i apropar-nos progressivament fins a localitzar el punt de màxim dolor amb suavitat i sense despertar les defenses del pacient contra l'exploració. S'han de palpar tots els relleus anatòmics seguint una sistemàtica que impedeixi oblidar algun, des de contorns ossis com tots dos mal·lèols, us trigonum,
escafoides, línies articulessis del retropeu i cua del cinquè meta fins a parts toves en el trajecte dels tendons o insercions dels lligaments.
Prova de la inversió forçada o badall lesió esquinç extern turmell: amb la mateixa suavitat es pot explorar el badall de l'articulació forçant progressivament la seva obertura.
L'explorador subjecta amb una mà la planta del peu i amb l'altra la tíbia per sobre del turmell. No és necessari evidenciar el grau total d'inestabilitat, que provocaria un dolor intens. El desplaçament sense resistència ens donarà una idea aproximada del grau d'obertura.
Els dos tests més utilitzats són els de calaix anterior i el test d’inclinació o bàscula tibioastragalina. Es recomana realitzar tots dos estudiïs sota anestesia local.
El test del calaix anterior mesura la distancia des de la cúpula astragalina fins la superfície més posterior de la tíbia. Normalment no és superior als 5 mm. Quan la
pot parlar de ruptura lligamentosa o inestabilitat mecànica.
El test d’inclinació astragalina mesura l’angle format per dues línies paral·leles a la superfície articular de la tíbia i la cúpula astragalina, amb el turmell en inversió forçada i rotació interna de 20 º. Habitualment es considera que pot ser menor de 10º. Uns valors entre 10 i 20º suggereixen una ruptura dels dos lligaments.
Es pot concloure que les proves de calaix anterior i inclinació astragalina no són suficientment exactes per distingir entre ruptures del LPAA i ruptures combinades del LPAA i el LPC, però es poden utilitzar com exploracions complementàries, per determinar la gravetat de la lesió lligamentosa.
El TAC ha de ser la tècnica a escollir per confirmar lesions osteocondrals, traumatismes ossis, fractures del si del tars i defectes ossis subastragalins. La
ressonància magnètica és la tècnica a escollir en lesions complexes osteoarticulars i dels teixits capsulo-lligamentosos que poden requerir d’una operació quirúrgica (Sánchez)*.
- Tractament d’un esquinç de turmell
El turmell esta format per les articulacions tibio-peroneo-astragalina i subastragalina. Per tant els lligaments estabilitzadors més importants són: el lligament lateral intern o deltoideo i el lligament lateral extern.
El lligament lateral extern té 3 porcions: peroneo-astragali anterior, peroneo-calcani i el astragali posterior, on hi ha la major part de lesions i en especial el peroneo-astragali anterior.
El mecanisme de producció d’aquesta lesió és el moviment fort i brusc d’inversió, supinació i de flexió dorsal del peu, la habitual torçada de peu.
Segons la gravetat de la lesió en concret hi ha diferents graus de classificació:
- Grau I: hi ha dolor, poca tumefacció i mínima impotència muscular.
- Grau II: hi ha dolor, amb edema important, impotència funcional moderada i també hi ha una petita inestabilitat articular.
- Grau III: ruptura complerta del lligament. Edema i hematoma important, dolor molt intens i impotència funcional total ( Galiana, Gigante) *.
La rehabilitació del turmell després d'esquinç de LLE ha de prevenir fonamentalment la inestabilitat funcional, que pot evolucionar cap a una inestabilitat crònica (Sánchez,Scholten)*.
Començarem amb crioteràpia que causa un efecte antiinflamatori. Li posarem un embenat funcional o elàstic compressiu per aconseguir un grau de funcionalitat que es retirarà en una setmana. El més important és un marge de 48 hores repòs absolut
( Galiana, Gigante)*. Els esquinços grau I i II es tracten bàsicament de forma conservadora,
amb la finalitat d'actuar enfront del dolor, rigidesa i força, buscant la tornada a la pràctica esportiva. Per a això s'utilitzarà en la fase aguda: repòs, gel, embenat compressiu i elevació de l'extremitat afecta:
• Repòs: no camini per evitar exercir qualsevol tipus de pressió sobre el turmell. Utilitzar crosses li permetrà recolzar parcialment el pes. Això es permet, al principi, excepte quan hi ha esquinçament de tres lligaments.
• Gel: apliqui gel o una comprimida fregeixi sobre el turmell durant 15 a 20 minuts, 4 vegades per dia, per almenys 2 o 3 dies. Això ajudarà a reduir el dolor i la inflamació. Emboliqui el gel o la comprimida fregeixi en una tovallola. No apliqui el gel directament en la pell.
• Compressió: emboliqui el turmell amb una bena elàstica de compressió. Emboliqui des dels dits dels peus pujant cap al genoll. Això limitarà la inflor del turmell i del peu. S’aplicaran també els embenats que desprès veurem.
• Elevació: mantingui elevat el turmell per sobre del nivell del cor tant temps com sigui possible durant 48 hores. Això ajudarà a drenar el líquid i a reduir la inflamació. Posteriorment es recomana la utilització d'una ortesi o embenat funcional per a la marxa, una cinesiteràpia específica per a millorança del balanç articular i fonamentalment balanç muscular i propiocepció (Sánchez,Scholten)*. Comença- rem primer amb uns estiraments del
tendó calcani i exercicis de mobilitat del turmell( per exemple moure el peu com si
dibuixessis coses). En segon lloc farem exercicis isomètrics contra-resistència, i isotònics amb una goma d’ajuda. Per últim farem un treball propioceptiu amb plataformes
inestables i caminarem sobre diferents superfícies ( Galiana, Gigante)*.
El tractament de les lesions agudes de graus III és més controvertit. Tant el tractament conservador com el quirúrgic han tingut èxit. En les inestabilitats cròniques funcionals el tractament serà fonamentalment fisioterapèutic. Aquest anirà dirigit fonamentalment a una reeducació neuromuscular propioceptiva i al reforç muscular de la musculatura pronadora. La reeducació propioceptiva i muscular es realitzarà d'una forma suau i progressiva: inicialment un suport bipodal i plànols estables, evolucionant cap a suport monopodal i plànols inestables segons la resposta de cada pacient . El reforç muscular inicialment amb resistència manual, progressiva a treball isotònic (Therabands) i isocinètic
- Complicacions d’un esquinç de turmell.
El turmell està format per dues articulacions: la tibio-peronea-astragalina i la
subastragalina. El lligament més important és el lligament Lateral Extern, format per tres fascicles: el peroneo-astragalí anterior, el peroneo-calcani i el peroneo-astragali posterior. El lligament peroneo-astragali anterior és el que més es lesiona. El mecanisme de
producció d’aquesta lesió és el moviment fort i brusc d’inversió, supinació i de flexió dorsal del peu, la habitual torçada de peu.
Imatge 8 *
Però després del tractament pot haver-hi algunes complicacions:
- Edema residual: és mes freqüent quan l’esquinç no ha sigut tractat o s’han utilitzat immobilitzacions rígides. Es tracta amb crioteràpia i embenat funcional elàstic
- Dolor: a vegades després del tractament pot aparèixer dolor, més aviat mecànic, però a vegades pot ser en repòs. Aquest es tracta amb TNS, ultrasons, massatge transversals profunds i altres tècniques.
- Rigidesa i bloqueig articular: la rigidesa pot ser deguda amb un temps de immobilització prolongat i el bloqueig pot ser per alguna fractura no diagnosticada, en aquest cas haurem d’enviar al pacient al servei de Traumatologia.
- Inestabilitat: a causa de un mal tractament , el pacient té una sensació de inestabilitat i inseguretat al turmell amb freqüents lesions de lligaments a posterior. En aquest cas ens hem de plantejar l’opció de tractament quirúrgic.
- Artrosi prematura: com a conseqüència de la aparició de zones de pressió no fisiològiques a causa de la lesió. Això també podria causar un lesió condral. Si unim aquest fet més l’ inestabilitat també ens podria donar calcificacions periarticulars com a conseqüència de les lesions recidivants.
- Per últim hi ha altres complicacions menys freqüents com: la algodistrofia simpàtica de Sudeck o el síndrome del sinus tarsi ( Galiana, Gigante, Serra)*.
- Prevenció i tractament de lesions del turmell amb embenat funcional Hi ha diferents tipus d’embenats al turmell:
- Hi ha la tècnica tova; que limita una mica el moviment, utilitzant embenat elàstic adhesiu, i és una tècnica terapèutica.
- Hi ha la tècnica forta; que inhibeix el moviment, utilitzant el tape, i és una tècnica preventiva que s’utilitza molt a l’esport.
- I tenim la tècnica mixta; que limita el moviment més que la tova, però no tant com la forta. S’utilitza embenat elàstic adhesiu més tape. És una tècnica preventiva, terapèutica i esportiva.
És important tenir una bona llitera per poder fer l’embenat, i s’ha de estar sempre en posició anatòmica, en aquest cas és important que el peu estigui a 90º .
A l’hora de fer els embenats, hem de tenir cura de que l’embenat és confortable, no importa les vegades que ho hagis de repetir, però no poden haver-hi incomoditats en el pacient, ni mal recolzaments. Mai realitzar arrugues amb els embenats a les plantes del peu. També evitar grans compressions, sobretot en zones com el cinquè metatarsià o el tendó calcani.
En el cas del turmell no es fonamental col·locar el tape sobre la pell i no sobre el pre-tape, perquè quan l’esportista comenci a suar, aquestes tires baixaran uns mil·límetres. Les indicacions de l’embenat funcional son:
- Entorsis de 1º i 2º grau - Laxituds lligamentoses - Descarrega de tendinopatíes
- Distensions i elongacions musculars - Fissures i esquinços de costelles
- Desprès del guix abans de la rehabilitació - Descarrega de fascitis plantar.
Mentre que les contraindicacions son: - Ruptures musculars
- Ruptures lligamentoses - Edemes
- Problemes de retorn circulatori - Problemes cutanis
- Fractures
- Fissures d’ossos llargs - Ferides
- Treball de propiocepció
En una lesió lligamentosa és molt important el treball propioceptiu. És un treball intens i de molt esforç per al pacient.
En fase aguda, en la primera setmana farem exercicis per mantenir els receptors propioceptius. Abans de tot estirarem els grups musculars per normalitzar el to. Després farem un exercici de fugir el contacte amb posició neutre en decúbit supí sobre la llitera, hem d’evitar compensacions i rotacions de maluc.
A la segona setmana, ja en fase subaguda, comencem a augmentar l’ intensitat dels exercicis. Col·loquem un dit al peu del pacient que hagi contacte, però ha d’evitar que es transformi en pressió. També comencem a treballar amb càrrega parcial, el pacient en sedestació, el peu al terra i no es pot aixecar mai, contactem el genoll i ha de fugir del contacte. Es pot fer amb els ulls tancats i sempre evitant compensacions. Haurem d’intensificar el treball muscular en decúbit supí, treballant els músculs que fan eversió especialment, encara que també hem de fer un treball global.
A la tercera setmana de tractament treballem amb càrrega completa. Farem un treball en bipedestació fugint del contacte que fem en diversos llocs del cos. Farem un treball en recolzament unipodal amb semi-flexió de genoll, amb ulls tancats, fem cercles am l altre peu o empenyent i fent desequilibris.
En propiocepció es poden utilitzar molts materials per fer exercicis i inventar-se exercicis amb imaginació que poden anar be. Podem utilitzar la pilota de Bobath: en sedestació moure la pilota amb ulls tancats. També podem utilitzar pilota de tenis i pilota de futbol per fer un treball un recolzament unipodal, gomes elàstiques ( thera-band ), monopatí, plats inestables i exercicis de salts i recepció per acabar( Tutusaus) *.
- Conclusions
Una de les principals conclusions que trec és que el turmell és una estructura anatòmica i biomecànica molt important, que comunica el peu amb la cama. Aquesta importància és perquè hi ha un aparell lligamentós estabilitzador important format pel lligament lateral intern o deltoideo i lligament lateral extern.
Una conclusió important són els signes de la lesió, per valorar el grau de la lesió: el dolor al mal·lèol peroneal, valorar la mobilitat passiva, fent inversió forçada, i avaluar l’edema i hematoma.
Però potser la conclusió més important és la del tractament, amb la finalitat d’actuar enfront del dolor, rigidesa i força, buscant la tornada a la pràctica esportiva. També és molt important la prevenció i la propiocepció.
Ha estat un treball interessant de realitzar i he après moltes coses respecte de les lesionsdel turmell.
Bibliografia:
- Arcas Patricio M, Pellicer Alonso M, León Castro, Jc. Tema 42. Manual de
fisioteràpia: módulo III. Traumatología afecciones cardiovasculares y otroscampos de actuación. Sevilla: Editorial MAD, Noviembre 2002.
- Bové T. El vendaje funcional. Barcelona. Editorial: Elsevier. 4º Edició. Any 2005. - Galiana A, Ruano F, Payà E, Fuster I. Esguince de tobillo, Guía de actuación
clínica en AP. http://193.145.164.73/docs/dac/guiasap019esgtobillo.pdf
- Gigante C, Gómez P, Parra M, Torres L. Los vendajesfuncionales en el esguince de tobilloleve y moderado. http://www2.uah.es/daenf/Colaboracion/El%20vendaje %20funcional%20en%20el%20esguince%20de%20tobillo%20leve%20o
%20moderado.pdf
- Golanó O, Pérez-Carro B, Vega C. Anatomia de. Numsupl: los ligamentos del tobillo. Revista de ortopedia y traumatología. Any 2004. Vol. 48. Numsupl: 3. - Kapandji A. Tema: El tobillo. Fisiologia Articular: Tomo II El miembro inferior.
Madrid: Editorial Panamericana. 3º Edició. Any 1997.
- Kolt G, Snyde-Mackler L. Tema: Tobillo y pie. Fisioterapia del deporte y el ejercicio. Madrid. Editorial: Elsevier. Any 2004.
- Nordin M, Frankel V. Biomecánica bàsica del sistema musculoesquelético. 3º edició. Madrid: Mcgraw-Hill-Interamericana; 2004.
- Potau Gines J.Tema: Articulacions del peu. Apunts de Anatomia II 1º curs de EUG. Sant Cugat del Vallès. Abril 2009.
- Sánchez Ramos A. Esguince de ligamento lateral externo de tobillo. Barcelona. 2002. http://www.nexusediciones.com/pdf/peu2002_2/pe-22-2-003.pdf
- Scholten, A. Esguince de tobillo. Health Library. 2010.
http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=c905f6c8-fb81-4c5f-9ac5-57abe8fde16b&chunkiid=103819
- Schünke M, Schulte E, Shumacher, U. Prometheus: Anatomia general y Aparato Locomotor. Madrid: Editorial Panamericana. Maig 2008.Tomo I
- Serra Gabriel M, Díaz Petit J, Sande Carril M. Fisioterapia en traumatología, ortopedía y reumatología. Madrid: Editorial Masson, 2º Edició. Any 2003.
EUG. Sant Cugat del Vallès. Març 2010.
Bibliografia Imatges:
- Imatge 1: Schünke M, Schulte E, Shumacher, U. Prometheus: Anatomia general y Aparato Locomotor. Madrid: Editorial Panamericana. Maig 2008. Tomo I: Pag 408.
- Imatge 2: http://www.sobrepadel.com/wp-content/images/esguince_tobillo.jpg
- Imatge 3: Kapandji A. Tema: El tobillo. Fisiologia Articular: Tomo II El miembro inferior. Madrid: Editorial Panamericana. 3º Edició. Any 1997. Pag: 170.
- Imatge 4: http://www.clinicadam.com/graphics/images/es/19576.jpg - Imatge 5: http://www.biolaster.com/traumatologia/tobillo/esguince_tobillo/clinica_esguince/bostezo_e xternoB.jpg - Imatge 6: http://www.lapalapadel.es/images/tobillo-esguince-padel.gif - Imatge 7:http://nosolofitness.files.wordpress.com/2010/07/rice_thumb5.jpg - Imatge 8:http://www.umm.edu/graphics/images/es/19626.jpg - Imatge 9: http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:DUHKn0X-vaE-gM:http://img69.imageshack.us/img69/7521/esguince6.jpg&t=1
