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TESIS

Asociación entre enfermedades cardiovasculares y el nivel de estrés moderado – severo percibido en adultos

hospitalizados

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

AUTORES:

Evangelista Ruiz, Karla Lucero Horna Bejarano, Erick Roberto

ASESOR:

Dr. García Carranza, Marcial COASESOR:

Dr. Valverde Correa, Rogger Antonio

TRUJILLO – PERÚ 2021

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

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DEDICATORIA

A Dios, por ser mi fuente de fortaleza y paciencia en mi día a día.

A mis papás, Gisela Ruiz y José Evangelista, y a mi hermano Junior, por nunca dudar de mi capacidad para lograr mis metas y por darme su cariño incondicional desde que era una niña hasta la actualidad.

Karla Lucero Evangelista Ruiz

A Dios, por guiar mi camino, cuidarme y darme las fuerzas para salir adelante durante todos estos años de estudio.

A mis padres Milagros Bejarano y Roberto Horna, por su apoyo incondicional y motivación a lo largo de estos años, a mis hermanos por su cariño, tolerancia y compañía que me anima a seguir avanzando en los momentos difíciles.

Erick Roberto Horna Bejarano

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AGRADECIMIENTOS

A la Facultad de Medicina de la UNT, nuestra alma máter, por acogernos y formarnos como profesionales a lo largo de todos estos años.

A nuestro asesor el Dr. Marcial García Carranza, por su tiempo, orientación y acertados consejos en la realización de la presente investigación. Y a nuestro coasesor el Dr. Rogger Valverde Correa, por su apoyo desinteresado y brindar sus conocimientos en la revisión del trabajo.

A la Dra. Norma Ocampo Rujel, nuestra asesora inicial, un ejemplo a seguir, pues en vida fue una excelente maestra y gran persona.

A nuestros docentes de la Facultad de Medicina de la UNT, quienes con su conocimiento contribuyeron a nuestra formación académica y profesional.

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ÍNDICE

RESUMEN ... 1

ABSTRACT ... 2

I. INTRODUCCIÓN ... 3

II. MATERIAL Y MÉTODO ... 9

III. RESULTADOS ... 18

IV. DISCUSIÓN ... 23

V. CONCLUSIONES ... 29

VI. RECOMENDACIONES ... 30

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 31

ANEXOS... 39

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RESUMEN

Objetivo: Determinar si existe asociación entre las enfermedades cardiovasculares y el nivel de estrés moderado – severo percibido en adultos hospitalizados.

Material y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles, en donde se registró el diagnóstico de hospitalización de 102 adultos, 34 casos y 68 controles, hospitalizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT), pareados por sexo, grupo etario e índice de masa corporal, a quienes se les aplicó la Escala de Estrés Percibido - 14 para clasificar su nivel de estrés. En el análisis estadístico se empleó la prueba Chi cuadrado, T de student y se calculó el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95 %. Resultados: Se obtuvo diferencias significativas al comparar las proporciones de adultos con y sin nivel de estrés moderado – severo entre adultos hospitalizados con y sin enfermedad cardiovascular (p: 0.003, OR: 3.88 e Intervalo de confianza de 95%: 1.54 - 9.78) Conclusiones: Las enfermedades cardiovasculares están asociadas significativamente al nivel de estrés moderado – severo percibido en adultos hospitalizados.

Palabras clave: Enfermedades cardiovasculares, estrés psicológico, accidente vascular cerebral, infarto del miocardio, síndrome coronario agudo.

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ABSTRACT

Objective: To determine if there is an association between cardiovascular diseases and the level of stress moderated - severe perceived in hospitalized adults. Material and methods: A case-control study was conducted, where the hospitalization diagnosis of 102 adults, 34 cases and 68 controls, hospitalized in the Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) were registered, matched by sex, age group and BMI, and to whom the Perceived Stress Scale - 14 was applied to classify their stress level. In the statistical analysis, the Chi-square test, student's T test were used and the Odds Ratio was calculated with a 95% confidence interval. Results:

Significant differences were obtained when comparing the proportions of adults with and without moderated-severe stress level among hospitalized adults with and without cardiovascular disease (p: 0.003, OR: 3.88 and 95% Confidence interval:

1.54 - 9.78) Conclusions: Cardiovascular diseases are significantly associated with the level of moderated - severe stress perceived in hospitalized adults.

Key words: Cardiovascular diseases, psychological stress, stroke, myocardial infarction, acute coronary syndrome.

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I. INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular (CVD: cardiovascular disease) es el término general para un grupo de patologías heterogéneas relacionadas entre sí, que afectan al corazón y/o vasos sanguíneos. Esta definición incluye a cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad reumática del corazón, arteriopatía periférica, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, generalmente causadas por aterosclerosis ^{1, 2, 3}.

Actualmente la CVD es la causa principal de muerte a nivel mundial; con aproximadamente 17.6 millones de fallecimientos en 2016 (31% del total de defunciones), cifra que aumentará a más de 23.6 millones para el 2030 ⁴. En países desarrollados, las tasas de mortalidad han descendido entre un 24 – 50% desde 1975 hasta la actualidad, atribuido a la mejora en el tratamiento y control de factores de riesgo; por otro lado, en países en vías de desarrollo, se estimó que la mortalidad incrementaría de 9 millones en 1990 a 19 millones en 2020 ⁵. En Estados Unidos, del total de pacientes diagnosticados con CVD en 2018, se registraron 7.8 millones de adultos con enfermedad cerebrovascular (3.1%) y 30.3 millones con alguna enfermedad cardiaca diagnosticada (12.1%) ⁶; además, se reportó que aproximadamente 801 000 personas fallecen anualmente por causa de estas patologías ⁴.

La Organización Panamericana de la Salud indicó que entre los años 2010 y 2014, las principales muertes en Latinoamérica fueron por accidente cerebrovascular (9%), cardiopatía isquémica (7%) y enfermedad hipertensiva (5%) ^{4, 7}. De igual manera, según el Ministerio de Salud del Perú, durante el 2012 las CVD

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significaron el 22% de todas las muertes dentro del marco de enfermedades crónicas no transmisibles ⁸. Asimismo, en la provincia de Trujillo, se registraron como primeras causas de muerte la enfermedad cerebrovascular (6,6%), enfermedad hipertensiva (5,95%) y enfermedad isquémica del corazón (5,89%) ⁹.

La elevada prevalencia de CVD a lo largo de los años conllevó a la estimación del riesgo cardiovascular, es decir, la probabilidad de padecer un evento cardiovascular, mortal o no, en un tiempo predeterminado, que generalmente suele ser 10 años ². En 1948, se realizó el “Framingham Heart Study”, en el cual se introdujo el concepto de factores de riesgo; en este estudio se ligaba la presencia de tabaquismo, hipertensión, colesterol alto y diabetes mellitus como factores determinantes de una futura CVD ^{10, 11}. Posteriormente en Europa, surgió el proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), cuyo valor agregado a comparación de las tablas de riesgo de Framingham clásicas, era la predicción del aumento de riesgo conforme aumentaba la edad, incluyendo en el modelo a factores como edad, sexo, tabaquismo, presión arterial y colesterol total (CT) o la razón CT/c-HDL ¹¹. Establecido ya el concepto de factores de riesgo, se los clasificó en tradicionales o clásicos y no tradicionales o emergentes ¹⁰. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los tradicionales pueden ser metabólicos, dentro de los cuales se encuentran la hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, obesidad y sobrepeso; o conductuales, como una dieta no saludable, inactividad física, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol ⁶. Respecto a los emergentes, se incluyen a la predisposición genética, niveles elevados de homocisteína, depresión y estrés, cuya relevancia como factores de riesgo está actualmente aún en estudio

12, 13.

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El estrés se define como el efecto de algún cambio en el entorno de un ser vivo que resulta en la interrupción de su homeostasis ¹⁴. De acuerdo a la naturaleza del factor estresor, el estrés se puede clasificar en psicológico y fisiológico; de acuerdo a la influencia sobre el individuo, en eutrés y distrés; y de acuerdo a la duración de la exposición, en agudo o a corto plazo y crónico o a largo plazo ¹⁴. El mecanismo fisiopatológico de CVD ocasionada por estrés, consiste en la estimulación del eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal, que genera hiperactividad celular en la médula adrenal y, por tanto, un aumento en la biosíntesis y liberación de catecolaminas, con el consecuente incremento de la frecuencia cardiaca, consumo de oxígeno, presión arterial y agregación plaquetaria ¹¹. Por este motivo, el corazón trabaja con mayor intensidad, las arterias coronarias requieren de gran aporte energético, la sangre se vuelve viscosa, las paredes arteriales pierden elasticidad además de acumular sustancias nocivas y la fibrinólisis pierde efectividad, generando dificultad en la circulación sanguínea. Como resultado, el sistema cardiovascular se hace vulnerable ante cualquier obstrucción y/o trombosis de la placa aterosclerótica, originándose una enfermedad cardiovascular ¹⁵.

Diversos estudios asocian el estrés con CVD; uno de estos es el de Bomhof- Roordink H, et al. en 2015; quien realizó un estudio de cohorte longitudinal de depresión y ansiedad en Holanda, con el objetivo de determinar la asociación entre estrés vital (durante la infancia o reciente) y enfermedad cardiovascular. Se concluyó que el trauma infantil y el estrés vital reciente en adultos entre 20 y 66 años se asociaron con un aumento de la rigidez arterial central. Esto sugiere que el estrés de la vida, en parte a través de la depresión y ansiedad, podría contribuir al desarrollo y progresión de la CVD ¹⁶.

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Ramírez-Moreno JM, et al. realizó en 2017 un estudio de casos y controles, cuyo propósito fue valorar la fuerza de asociación entre la exposición al estrés laboral y enfermedad cerebrovascular en menores de 70 años con antecedente de accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus. El estrés fue evaluado con la escala de valoración ERI (Effort-Reward Imbalance), obteniendo que un mayor esfuerzo y compromiso laboral está asociado a la aparición de AIT e ictus menor ¹⁷.

Del mismo modo, Poirat L, et al. en 2017, llevó a cabo la cohorte prospectiva PPS III (Paris Prospective Study III) que investigó la asociación entre estrés percibido y salud cardiovascular (CVH). Para evaluar el estrés, aplicó la Escala de estrés percibido de 4 ítems (EEP-4) y para la CVH, empleó el CVH Score, que evalúa 4 ítems conductuales (IMC, fumar, actividad física y dieta) y 4 de salud (presión arterial, glucemia, colesterol total y tabaquismo). El estudio concluyó que existe asociación entre un alto puntaje en la EEP-4 y un bajo puntaje en el CVH Score ¹⁸. Por otro lado, Manoj MT, et al. en 2018, realizó un estudio de casos y controles en India, para determinar la asociación entre infarto agudo de miocardio (IMA), depresión, estrés y ansiedad, evaluando estos tres últimos a través de la escala DASS 21 (Depression, Anxiety and Sress Scale – with 21 items). Se concluyó que la depresión, ansiedad y estrés se asociaron significativamente con IMA; con valores de p = 0.024, 0.001 y 0.002, respectivamente ¹⁹.

En 2019, Song H, et al. desarrolló un estudio cohorte en Suecia con 136 637 pacientes, en donde encontró que las personas con trastornos relacionados al estrés (trastorno de estrés postraumático, reacción de estrés agudo y trastorno de adaptación) tenían riesgo elevado de padecer enfermedades cardiovasculares,

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especialmente las de inicio temprano (Riesgo relativo: 1.40 para una edad < 50 años). La elevación del riesgo fue independiente del sexo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, antecedentes de enfermedades psiquiátricas / somáticas y comorbilidad psiquiátrica. Además, el riesgo fue más alto (Riesgo relativo: 1.71) durante los 6 meses después del diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés ²⁰.

En conclusión, una persona expuesta a estrés psicológico presenta alteraciones miocárdicas y coronarias, por lo que podría resultar más susceptible a padecer eventos cardiovasculares. Por lo tanto, este factor de riesgo requiere de mayor investigación para establecer su asociación con la CVD, de manera que a futuro se pueda identificar de manera pertinente a aquellas personas expuestas constantemente a factores estresores, modificarlos y disminuir la prevalencia de estas patologías.

Para lo cual se planteó como problema:

 ¿Existe asociación entre las enfermedades cardiovasculares y el nivel de estrés moderado – severo percibido en adultos hospitalizados?

Teniendo como hipótesis:

 Sí, existe asociación entre las enfermedades cardiovasculares y el nivel de estrés moderado – severo percibido en adultos hospitalizados.

Además, se planteó el objetivo general:

 Determinar si existe asociación entre las enfermedades cardiovasculares y el nivel de estrés moderado – severo percibido en adultos hospitalizados.

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Y los siguientes objetivos específicos:

 Determinar la proporción de adultos hospitalizados con enfermedades cardiovasculares con y sin nivel de estrés moderado – severo percibido.

 Determinar la proporción de adultos hospitalizados sin enfermedades cardiovasculares con y sin nivel de estrés moderado – severo percibido.

 Comparar entre adultos hospitalizados con y sin enfermedades cardiovasculares la proporción de adultos con y sin nivel de estrés moderado – severo percibido.

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II. MATERIAL Y MÉTODO

1. Población muestral

Constituida por adultos hospitalizados en los servicios de Medicina A, Medicina B o Medicina C del HRDT durante el periodo de marzo de 2020.

2. Criterios de selección

2.1. Criterios de inclusión

a) Para ambos grupos

 Pacientes entre 20 y 60 años ^{19, 21}

 Pacientes que nunca han fumado

 Pacientes que aceptaron participar en el estudio voluntariamente y que hayan firmado el consentimiento informado

b) Para casos

 Adultos hospitalizados, con diagnóstico de al menos una de las siguientes enfermedades cardiovasculares, registradas en la historia clínica: síndrome isquémico coronario agudo, infarto agudo de miocardio, accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular.

c) Para controles

 Adultos hospitalizados sin diagnóstico de enfermedad cardiovascular, identificados a través de la revisión de historias clínicas.

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2.2. Criterios de exclusión

 Pacientes con enfermedades psiquiátricas o demenciales registradas en historia clínica, impedidos de resolver el cuestionario.

 Pacientes con alteración del nivel de conciencia: obnubilación, estupor o coma, registrada en historia clínica.

 Pacientes gestantes ²²

 Pacientes con diagnóstico de Hipertensión arterial esencial registrada en historia clínica. ²³

 Pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 registrada en historia clínica. ²³

3. Muestra

3.1. Unidad de análisis

Cada adulto hospitalizado en los servicios de Medicina A, Medicina B o Medicina C del HRDT durante el periodo de marzo de 2020 que ha cumplido con los criterios de inclusión y exclusión.

3.2. Tamaño de muestra

El tamaño muestral se calculó mediante la fórmula estadística para estudios tipo casos y controles:

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𝑛 = [𝑧₁₋∝

2√(𝑐 + 1)𝑝(1 − 𝑝) + 𝑧_1−𝛽√𝑐𝑝1(1 − 𝑝₁₎+ 𝑝₂(1 − 𝑝₂)]

2

𝑐(𝑝₂− 𝑝₁)² Donde:

n = Tamaño de la muestra

Z1- α/2 = 1.96: Valor probabilístico de alfa (α=0.05) Z1- β = 0.84: Valor probabilístico de beta (β=0.20) c = m/n = 2: proporción entre controles/casos.

p = ^𝑝1+𝑝2

2 = 0.545

p1 = 0.69: frecuencia de exposición entre los casos ¹⁹. p2 = 0.4: frecuencia de exposición entre los controles ¹⁹. De la ecuación se obtuvo: n = 34.

Por lo tanto, se conformó un grupo de n = 34 casos (pacientes con enfermedad cardiovascular) y m = 2 x 34 = 68 controles (pacientes sin enfermedad cardiovascular), con lo cual se obtuvo un tamaño muestral de 102 pacientes, para llevar a cabo la investigación.

4. Diseño de estudio

4.1. Tipo de estudio

La presente investigación es un estudio observacional, analítico, de casos y controles.

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4.2. Análisis de variables

a) Variables y escalas de medición

Variable

Tipo de variable

Escala de medición

Indicador Instrumento

Nivel de estrés moderado - severo

Cualitativa Ordinal Sí/No

Escala de estrés percibido – 14 Enfermedad

cardiovascular

Cualitativa Nominal Sí/No Historia clínica

b) Definiciones

● Enfermedad cardiovascular (CIE-10: I00-I99 y G45.9)

Definición conceptual: grupo de enfermedades que afectan al corazón y/o vasos sanguíneos y que incluye: enfermedad cardiaca hipertensiva, enfermedad coronaria (angina estable y síndromes coronarios agudos), enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular y accidente isquémico transitorio), enfermedad arterial periférica y enfermedad reumática del corazón ^{24, 25, 26}. Definición operacional: diagnóstico de síndrome isquémico coronario agudo, infarto agudo de miocardio, accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular registrado en la historia clínica del paciente.

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● Nivel de estrés moderado – severo

Definición conceptual: grado de influencia moderada a severa del ambiente interno y/o circundante sobre el ser humano que interrumpe su homeostasis, debido a factores estresores psicológicos o fisiológicos ¹⁴.

Definición operacional: puntaje ≥ 28 puntos según la “Escala de estrés percibido - 14” (EEP-14).

5. Procedimientos

5.1. Revisión de historias clínicas

Se seleccionaron 34 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular que conformaron el grupo de casos, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. La guía elaborada por el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) establece recomendaciones para la prevención y manejo de las siguientes CVD en personas > 18 años: angina de pecho estable, síndrome isquémico coronario agudo (SICA), infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad arterial periférica ²⁶; teniendo esto como base, se escogieron aquellas enfermedades de presentación aguda:

o Síndrome isquémico coronario agudo ²⁷ (CIE 10: I24.9) o Infarto agudo de miocardio ²⁸ (CIE 10: I21)

o Accidente isquémico transitorio ²⁹ (CIE 10: G45.9)

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o Accidente cerebrovascular ³⁰ (CIE 10: I60 – I69)

Luego se realizó pareamiento por grupos de frecuencia; para ello, se determinó proporciones de las características de los criterios de pareamiento en el grupo de casos. Esto permitió la posterior selección del grupo control, que estuvo compuesto por 68 pacientes hospitalizados por diagnóstico distinto a las enfermedades cardiovasculares mencionadas y que cumplieran con los criterios de selección.

Se tuvo en cuenta los siguientes criterios de pareamiento:

 Rango de IMC: < 18.5 (rango de bajo peso), 18.5 – 24.9 (rango normal), 25 – 29.9 (rango de sobrepeso), 30 – 34.9 (rango de obesidad tipo I), 35 – 39.9 (rango de obesidad tipo II) y ≥ 40 (rango de obesidad tipo III) ³¹.

 Sexo: masculino y femenino.

 Grupo etario: 20 - 35 años (adultos jóvenes) y 36 - 60 años (adultos maduros)

5.2. Recolección de datos

Para determinar la exposición o no al factor de riesgo, se aplicó la Escala de estrés percibido – 14 (EEP-14) a los pacientes seleccionados que firmaron el consentimiento informado, en sus respectivos cuartos de hospitalización (ANEXO N°01). Esta escala consta de 14 ítems que evalúan los pensamientos y sentimientos respecto a la exposición a situaciones estresantes, durante el último mes, y clasifica el nivel de estrés en: sin estrés, estrés leve, estrés moderado y estrés severo (ANEXO N°02). Se solicitó que

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indiquen con qué frecuencia se sintieron o pensaron de cierta manera, utilizando un formato de respuesta tipo Likert de 5 alternativas ^{32, 33}. En los ítems 1, 2, 3, 8, 11, 12 y 14, que corresponden a la dimensión negativa o de distrés, se valoró con un rango de: nunca = 0, casi nunca =1, de vez en cuando = 2, a menudo = 3, muy a menudo = 4.

En los ítems 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 13, que corresponden a la dimensión positiva o de eustrés, se valoró con un rango de: nunca = 4, casi nunca =3, de vez en cuando = 2, a menudo = 1, muy a menudo = 0.

El resultado de sumar los puntajes de cada ítem puede variar entre 0 – 56 puntos. Se estratificó como:

 Sin estrés o estrés leve a un puntaje < 28 puntos

 Estrés moderado – severo a un puntaje ≥ 28 puntos ^{32, 33}.

En el instrumento de recolección de datos (ANEXO N°03), cada paciente fue codificado en número arábigos del 1 al 102, para su identificación. Se anotó el sexo, edad, peso, talla e IMC de cada paciente. Además, se registró si el paciente fue hospitalizado o no por enfermedad cardiovascular. En el grupo de casos, se especificó la enfermedad cardiovascular diagnosticada por la que fue hospitalizado, mientras que para el grupo de control no se precisó la patología diagnosticada. Asimismo, el puntaje total obtenido según la escala EPP – 14 para cada paciente, fue ubicado dentro de una casilla que lo clasifica en el nivel de estrés al que pertenece.

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Sin nivel de estrés moderado – severo

Sin nivel de estrés moderado – severo

POBLACIÓN Adultos entre

20 y 60 años hospitalizados

en el HRDT durante el periodo de marzo de 2020 CASOS

CONTROL Adultos con enfermedad cardiovascular

Adultos sin enfermedad cardiovascular Con nivel de estrés

moderado – severo

Con nivel de estrés moderado – severo

DIRECCIONALIDAD: EFECTO - CAUSA

Finalmente, los datos obtenidos fueron registrados en una hoja de cálculo de Excel para el análisis estadístico.

6. Procesamiento y análisis de la información

Se utilizó el programa estadístico informático SPSS Statistics 22 y el programa de computación epidemiológico EPIDAT 3.1. La prueba Chi cuadrado (X²) de homogeneidad y la prueba T de Student se emplearon con la finalidad de determinar la relación entre las variables pertenecientes a los criterios de pareamiento. La magnitud de la asociación entre el nivel de estrés percibido moderado – severo y la presencia de enfermedades cardiovasculares, se evaluó mediante la razón de probabilidades (Odds Ratio: OR), con intervalo de confianza de 95% y potencia del 80%.

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Enfermedad cardiovascular

SÍ NO

Nivel de estrés moderado -

severo

SÍ a b

NO c d

OR= a*d/c*b

7. Consideraciones éticas

Se expusieron los objetivos del trabajo a los voluntarios, quienes firmaron un consentimiento informado de acuerdo a lo estipulado en el Código de ética y deontología del Colegio Médico del Perú. Se respetó la confidencialidad, según la sección cuarta, Título I del Código de ética y deontología del Colegio Médico del Perú: De los derechos del paciente, artículo 41 inciso H: “que se respete la confidencialidad de todos los datos médicos y personales que lo conciernan”, así como también la Ley N° 29733 de Protección de datos personales, para cuidar la identidad de la muestra ³⁴. Además, se tomaron en cuenta las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS); fundamentado en que el consentimiento autónomo debe girar en torno a la no coacción, competencia y comprensión ³⁵.

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III. RESULTADOS

En el estudio se incluyó un total de 102 pacientes hospitalizados en el HRDT durante el periodo de marzo de 2020, los cuales fueron divididos en 34 casos y 68 controles.

Las características basales de la muestra se determinaron teniendo en cuenta los factores de pareamiento. El 52.9 % pertenecía al sexo masculino y el 47.1 % al femenino; no se encontró diferencia significativa respecto a esta variable entre casos y controles (p = 1) (ANEXO N°04). Por otro lado, el 11.8 % estuvo conformado por adultos jóvenes y el 88.2 %, adultos maduros, con una media total de 49.62 años; se halló que no existe diferencia significativa entre casos y controles. (p = 1) (ANEXO N°05).

Referente al IMC, los rangos de bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad estuvieron conformados por el 5.9%, 52.9%, 29.4% y 11.8% de los pacientes respectivamente, con una media total de 24.59 kg/m²; no se obtuvo diferencia significativa entre casos y controles (p = 1) (ANEXO N°06).

De los 34 adultos hospitalizados con enfermedad cardiovascular, 26 presentaron nivel de estrés moderado-severo (TABLA N° 01); mientras que, de los 68 adultos hospitalizados sin enfermedad cardiovascular, 31 presentaron nivel de estrés moderado severo (TABLA N° 2). Siendo el 55.9% de la muestra el que presentó un nivel de estrés moderado – severo.

Dentro del grupo de casos, se obtuvo que el 79.4% fue diagnosticado con ACV, el 17.6% con IMA y el 3% con SICA (ANEXO N°07).

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Las proporciones de adultos con y sin nivel de estrés moderado – severo comparadas entre los adultos hospitalizados con enfermedad cardiovascular y sin enfermedad cardiovascular, presentaron diferencias significativas (p = 0.003), con un Odds Ratio de 3.88 (TABLA N° 03).

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TABLA N° 01. Proporción de adultos hospitalizados con enfermedad cardiovascular con y sin nivel de estrés moderado-severo, hospitalizados en el HRDT durante el periodo de marzo de 2020.

Fuente: Datos obtenidos de los servicios de Medicina del HRDT NIVEL DE ESTRÉS

MODERADO-SEVERO

CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

NÚMERO PROPORCIÓN

SÍ 26 0.7647

NO 8 0.2353

TOTAL 34 1

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TABLA N° 02. Proporción de adultos hospitalizados sin enfermedad cardiovascular con y sin nivel de estrés moderado-severo, hospitalizados en el HRDT durante el periodo de marzo de 2020.

Fuente: Datos obtenidos de los servicios de Medicina del HRDT NIVEL DE ESTRÉS

MODERADO-SEVERO

SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

NÚMERO PROPORCIÓN

SÍ 31 0.4559

NO 37 0.5441

TOTAL 68 1

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TABLA N° 03. Asociación entre enfermedad cardiovascular y el nivel de estrés moderado – severo en adultos hospitalizados en el HRDT durante el periodo de marzo de 2020.

Fuente: Datos obtenidos de los servicios de Medicina del HRDT NIVEL DE

ESTRÉS MODERADO –

SEVERO

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

TOTAL

SI NO

SÍ 26 31 57

NO 8 37 45

TOTAL 34 68 102

Odds ratio

Intervalo de confianza de 95 %

Inferior Superior

3.879 1.538 9.783

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IV. DISCUSIÓN

En el presente estudio se determinó que existe asociación significativa entre las enfermedades cardiovasculares y el nivel de estrés moderado – severo percibido en adultos hospitalizados. Se obtuvo que los adultos con un nivel de estrés moderado – severo presentan 3.88 veces más la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular, en comparación a quienes no lo presentan (OR: 3. 879 con IC 95%:

1.538 – 9.783).

Hallazgos similares fueron expuestos por Kivimaki M, et.al. en 2018, indicando que los adultos expuestos a estrés y sin factores de riesgo cardiovascular, presentan 1.3 veces más el riesgo de desarrollar una CVD ³⁶. De igual manera, un metaanálisis cuantificó la relación entre el nivel de distrés, medido a través del cuestionario General Health, y causas específicas de mortalidad. Se obtuvo que un nivel alto de distrés significaba un 1.72 veces más de probabilidad de fallecer por enfermedad cardiovascular (IC: 95%, 1.12 - 1.22) ³⁷. En contraste, un estudio realizado por Dimsdale et.al. determinó que la asociación entre estrés psicológico y enfermedad cardiovascular (específicamente IMA) no fue significativa, en comparación a la relación entre estrés físico e IMA, evidenciado a través de la presencia de síntomas anginosos y perfusión anormal ³⁸.

El porcentaje de adultos hospitalizados con estrés hallado en nuestro trabajo (55.9%) es comparable al encontrado por Preciado N, et al. cuyo estudio transversal realizado en Bogotá indicó que el 74.3% de adultos entre 26 y 65 años de edad presentaron nivel de estrés moderado aplicando la EEP-14 ³⁹. Por otro lado, del total de adultos con CVD en nuestra investigación, se halló que el 76.5% presentó estrés

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moderado-severo, lo cual es compatible con el artículo publicado por Welsh J, et.

al. en donde se encontró el 60.7% de pacientes con CVD presentó distrés psicológico ⁴⁰. Un porcentaje menor fue hallado por Orellana C, et al. quien encontró que el distrés estaba presente en 34% de los participantes con CVD ⁴¹. A pesar de la divergencia entre los porcentajes, se mantuvo la relación entre enfermedad cardiovascular y estrés en adultos hospitalizados.

El 79.4% de casos en esta investigación tenían diagnóstico de accidente cerebrovascular; de estos, el 85.2% presentaron un nivel de estrés moderado – severo percibido durante el último mes. Dichos datos concuerdan con estudios semejantes, como el de Guiraud, et. al. quien elaboró una investigación prospectiva en la que entrevistó a 247 pacientes con ACV isquémico para identificar exposición a eventos estresantes en los 6 meses previos al ACV. Los pacientes estuvieron expuestos a más de 1 evento estresante durante este periodo, siendo más frecuente en el primer mes previo, obteniendo una asociación significativa entre dicho mes y el inicio del ACV (OR 2.96, IC 95%: 2.19–4.00) ⁴². De igual forma, un estudio transversal realizado por Sharma A, et. al. en 2015, incluyó a 290 pacientes, de los cuales 224 presentaban ACV isquémico y 66, hemorrágico. Se determinó que, entre 11 factores considerados como probables desencadenantes de ACV, el estrés psicológico dentro de un mes antes del evento fue el más común y estuvo presente en el 17.6% de los pacientes con accidente cerebrovascular ⁴³.

Asimismo, el 17.6% de casos fueron hospitalizados con diagnóstico de IMA, de los cuales el 33.3% presentó un nivel de estrés moderado – severo. Trabajos sobre esta CVD difieren con respecto a la magnitud de la relación hallada, sin embargo, concuerdan en la existencia de asociación entre ambas variables. Un estudio de

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casos y controles de la India, realizado en una población entre 25 a 65 años, similar a la muestra de nuestro estudio, determinó la asociación entre infarto de miocardio y nivel de estrés severo, obteniendo un OR de 3.47 con IC 99%: 1.475 - 8.164 ¹⁹. Mientras que, en una cohorte de Pimple et. al, encontró que el estrés psicológico incrementa 1.44 veces la probabilidad de CVD, principalmente SICA e IMA, en el sexo femenino (IC 95%, 1.09 - 1.92) ⁴⁴. Culic V, et. al. indicó en un metaanálisis que el IMA estuvo precedido por estrés emocional en el 6.8%, concluyendo que 1 de cada 15 infartos se atribuye a esta exposición previa ⁴⁵.

Como instrumento de medición del nivel de estrés empleamos la EEP-14, ya que tiene una fuerte consistencia interna (alfa de Cronbach = 0.84 a 0.86) y una moderada fiabilidad de test-retest (Alfa de Cronbach = 0.55 a 0.85) ⁴⁶. Estudios como el de Preciado et. al. y Díaz-Corchuelo et.al. recomendaron su aplicabilidad en adultos mayores de 18 años, en contexto intra y extrahospitalario, justificando de esta manera su uso ^{39, 47}.

Debido a que la escala utilizada determina la presencia de estrés en el mes previo, se consideró como diagnósticos a CVD de presentación aguda 27, 28, 29, 30, de manera que su aparición súbita sea explicada por dicha exposición. Es por ello que enfermedades como angina de pecho estable, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial periférica no fueron incluidos para el análisis de este estudio, por ser enfermedades de curso crónico, en base a las definiciones establecidas por la European Society of Cardiology (ESC) ^{48, 49, 50}. Por otro lado, con el fin de reducir el fenómeno de confusión se utilizó el pareamiento por grupos de frecuencia y la exclusión de los factores de riesgo de CVD más prevalentes según el estudio TORNASOL II. Dentro de estos, el sedentarismo, a pesar de ser muy frecuente en

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nuestra localidad, no se restringió, con el fin de evitar descartar a gran parte de la población a estudiar; mientras que la hipercolesterolemia no se incluyó en el análisis, pues el perfil lipídico no es un examen de rutina realizado en los pacientes hospitalizados ²³.

De modo complementario, diversas investigaciones corroboraron la asociación entre el estrés percibido y la CVD teniendo en cuenta factores psicosociales y trastornos psicológicos preestablecidos. Un estudio casos y controles en Estados Unidos, obtuvo que cada evento estresor incrementaba en 15% la probabilidad de presentar un primer evento de CVD; la asociación fue mayor en adultos con diagnóstico previo de depresión (OR: 1.18, IC 95%: 1.10, 1.27) versus aquellos sin trastorno depresivo (OR = 1.10, IC 95%: 1.07, 1.14) ⁵¹. Steptoe A, et al. indicó que factores estresantes en los primeros años de vida, como el abuso infantil y la adversidad socioeconómica temprana, están relacionados con una mayor morbilidad cardiovascular en la edad adulta. Además, reportó que el riesgo relativo de que un episodio de ira, estrés o depresión preceda a un SICA es de 2.48 (I.C.

95% = 1.75-3.51) ⁵². Teniendo estos datos como fundamento, en la presente investigación se excluyeron a los adultos hospitalizados con enfermedades psiquiátricas o demenciales ya que podrían alterar la estimación de la asociación entre las variables de estudio.

En adición, Hirokawa K, et al. encontró que los estresores laborales están asociados con cambios en la reactividad al estrés cardiovascular (p<0.05) ⁵³. Similarmente, un estudio realizado en Polonia obtuvo que las mujeres entre 45 – 60 años con alto nivel de estrés ocupacional y sin antecedente de algún evento cardiovascular, presentaban un 36% más de probabilidad de padecer enfermedad cardiovascular ⁵⁴.

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En base a estos estudios, se debe considerar la ejecución de investigaciones futuras enfocadas al estrés de manera individual, excluyendo factores psicosociales y/o trastornos psicológicos o, por otra parte, analizar el estrés junto a dichos factores para determinar en qué medida su presencia influye en la asociación entre estrés y CVD.

Los factores estresores a los que podría haber estado expuesta la muestra son el trabajo, la economía, las preocupaciones personales de salud y responsabilidades familiares, considerados los más prevalentes durante el 2017 según reporte de la American Psychological Association ⁵⁵. La presencia de estos puede incrementar el riesgo cardiovascular en adultos jóvenes y maduros, a pesar de no existir alguna patología coronaria previa. Estudios en adultos hospitalizados, mencionan que posterior al evento cardiovascular, existen factores estresores adicionales, como aislamiento social, malnutrición y desregulación del sueño, que deben ser monitorizados para disminuir el riesgo de un futuro evento cardiovascular a corto plazo ^{56, 57}.

Una explicación fisiopatológica a la asociación entre CVD y estrés, es la indicada por Kivimaki M, et al, quien argumentó que la adaptación del organismo al estrés psicológico agudo incluye la acción del sistema nervioso simpático (efecto vasopresor, cronotrópico e inotrópico positivo) y la respuesta inhibitoria del sistema nervioso parasimpático (liberación de acetilcolina). Sin embargo, frente a la exposición sostenida a estrés por varias horas, esta inhibición disminuye, por lo que la excitación simpática empieza a incrementar progresivamente ³⁶. Arri SS, et al.

aporta que el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA) se activa a los pocos minutos tras la exposición a un factor estresante, liberando cortisol, el cual

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incrementa la resistencia vascular periférica ⁵⁸. Entonces, según lo descrito, el sistema nervioso autónomo y el eje HHA actúan en conjunto, provocando, según Kotlęga, et al. una alteración de las propiedades anticoagulantes y profibrinolíticas, con el resultado de un estado hipercoagulable, que es más perjudicial en individuos con trastornos cardiovasculares preexistentes ⁵⁹.

En resumen, los trabajos de investigación revisados avalan la asociación significativa entre nivel de estrés moderado – severo y enfermedades cardiovasculares, con un incremento del riesgo cardiovascular en adultos jóvenes y maduros.

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V. CONCLUSIONES

 Las enfermedades cardiovasculares (ACV, IMA y SICA), están asociadas significativamente al nivel de estrés moderado – severo percibido en adultos hospitalizados.

 En adultos hospitalizados con enfermedad cardiovascular se encontró que el 76.47% presentó un nivel de estrés moderado-severo y el 23.53% restante no.

 En adultos hospitalizados sin enfermedad cardiovascular se encontró que el 45.59% presentó un nivel de estrés moderado-severo y el 54.45% restante no.

 Las diferencias entre las proporciones observadas de adultos hospitalizados con enfermedad cardiovascular con y sin nivel de estrés moderado-severo versus aquellos que no presentan enfermedad cardiovascular son estadísticamente significativas (p = 0.003, OR = 3.88)

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VI. RECOMENDACIONES

 Se recomienda realizar estudios similares en hospitales de Trujillo con la misma categoría para analizar y brindar información que represente adecuadamente la realidad local.

 Se recomienda realizar trabajos de investigación en los que se restrinja totalmente la interferencia de variables de confusión, incluyendo factores de riesgo que requieran datos de laboratorio, con el fin de que no exista distorsión en la medida de asociación entre nivel de estrés y CVD.

 Se recomienda realizar un estudio multivariado que permita determinar la interacción del estrés con otros factores de riesgo cardiovasculares, tradicionales y emergentes.

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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

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ANEXO N^o 01

CONSENTIMIENTO INFORMADO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

PROYECTO DE TESIS

FICHA INFORMATIVA PARA PARTICIPANTES EN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Título:

“Asociación entre enfermedades cardiovasculares y el nivel de estrés moderado - severo percibido en adultos hospitalizados”

Se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes de decidir si participará o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado.

Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le pedirá que firme este documento.

❖ INVESTIGADORES: Evangelista Ruiz Karla Lucero, alumna de la promoción LIV de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y Horna Bejarano Erick Roberto, alumno de la promoción LV de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

❖ PROCEDIMIENTO:

Si reúne las condiciones para participar en este proyecto de investigación y si acepta cooperar, se le solicitará que responda un cuestionario de 14 ítems para marcar.

❖ RIESGOS ESPERADOS:

Durante el presente trabajo de investigación usted no presentará ningún riesgo e incomodidad, así como tampoco se le expondrá a algún factor que perjudique su salud.

Los resultados obtenidos se usarán para el análisis estadístico del proyecto, respetando siempre el anonimato de los que resolvieron el cuestionario.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, , una vez informado

sobre los propósitos, objetivos, procedimientos y posibles riesgos que se puedan generar en la investigación, otorgo mi consentimiento para la participación en el presente trabajo de investigación.

Adicionalmente se me informó que:

❖ Mi participación en esta investigación es completamente libre y voluntaria, además estoy en la plena libertad de retirarme de ella en cualquier momento.

❖ No recibiré beneficio económico por cooperar en este proyecto de investigación. Sin embargo, se espera que los resultados obtenidos permitan establecer medidas preventivas y de control de factores de riesgo no solo clásicos, sino también los emergentes, en pacientes con riesgo cardiovascular.

❖ Toda la información obtenida y los resultados de la investigación serán tratados confidencialmente. Esta información será archivada en papel y medio electrónico.

❖ Puesto que toda la información en este proyecto de investigación es llevada al anonimato, los resultados personales no pueden estar disponibles para terceras personas.

Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad de manera libre y espontánea.

ANEXO N^o 02 Firma del investigador

DNI:

Firma del investigador

DNI:

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ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO – 14

Nº En el último mes… Nunca Casi nunca

De vez en cuando

A menudo

Muy a menudo

1

¿Con qué frecuencia ha estado afectado

por algo que ha ocurrido inesperadamente?

2

¿Con qué frecuencia se ha sentido incapaz

de controlar las cosas importantes en

su vida?

3

¿Con qué frecuencia se ha sentido

nervioso o estresado?

4

¿Con qué frecuencia ha manejado con éxito los pequeños problemas irritantes

de la vida?

5

¿Con qué frecuencia ha sentido que

afrontado efectivamente los cambios importantes

que han estado ocurriendo en su

vida?

6

¿Con qué frecuencia ha estado seguro sobre su capacidad

para manejar sus problemas personales?

7

¿Con qué frecuencia ha sentido que las cosas le van bien?

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8

¿Con qué frecuencia ha sentido que no podía afrontar todas

las cosas que tenía que hacer?

9

¿Con qué frecuencia ha podido controlar las dificultades de su

vida?

10

¿Con qué frecuencia se ha sentido que

tenía todo bajo control?

11

¿Con qué frecuencia ha estado enfadado porque las cosas que

le han ocurrido estaban fuera de su

control?

12

¿Con qué frecuencia ha pensado sobre las cosas que le quedan

por hacer?

13

¿Con qué frecuencia ha podido controlar la forma de pasar el

tiempo?

14

¿Con qué frecuencia ha sentido que las

dificultades se acumulan tanto que no puede superarlas?

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ANEXO N^o 03

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

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ANEXO N^o 04

TABLAS DE CONTINGENCIA Y ANÁLISIS DE SIGNIFICANCIA DEL FACTOR DE PAREAMIENTO SEXO – SPSS

TABLA CRUZADA: ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR * SEXO Sexo

Total Masculino Femenino

Enfermedad cardiovascular

Con enfermedad cardiovascular

Recuento 18 16 34

% dentro de Sexo 33,3% 33,3% 33,3%

Sin enfermedad cardiovascular

Recuento 36 32 68

% dentro de Sexo 66,7% 66,7% 66,7%

Total

Recuento 54 48 102

% dentro de Sexo 100,0% 100,0% 100,0%

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a. 0 casillas (.0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 16.00.

b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2

PRUEBA CHI CUADRADO DE HOMOGENEIDAD

Valor grados de libertad

Sig. asintótica (2 caras)

Significación exacta (2 caras)

Significación exacta (1 cara) Chi-cuadrado de

Pearson ,000^a 1 1,000

Corrección de

continuidad^b ,000 1 1,000

Razón de

verosimilitud ,000 1 1,000

Prueba exacta de

Fisher 1,000 ,583

Asociación lineal

por lineal ,000 1 1,000

N de casos válidos 102

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ANEXO N^o 05

TABLA DE CONTINGENCIA Y ANÁLISIS DE SIGNIFICANCIA DEL FACTOR DE PAREAMIENTO GRUPO ETARIO – SPSS

TABLA CRUZADA: ENFERMEDAD CARDIOVACULAR * GRUPO ETARIO Grupo etario

Total Adulto

joven

Adulto maduro

Enfermedad cardio vascular

Con enfermedad cardiovascular

Recuento 4 30 34

% dentro de Grupo

etario 33,3% 33,3% 33,3%

Sin enfermedad cardiovascular

Recuento 8 60 68

% dentro de Grupo

etario 66,7% 66,7% 66,7%

Total

Recuento 12 90 102

% dentro de Grupo

etario 100,0% 100,0% 100,0%

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PRUEBA CHI CUADRADO DE HOMOGENEIDAD

Valor grados de libertad

Sig. asintótica (2 caras)

Significación exacta (2

caras)

Significa ción exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson ,000^a 1 1,000

Corrección de

continuidad^b ,000 1 1,000

Razón de verosimilitud ,000 1 1,000

Prueba exacta de Fisher 1,000 ,637

Asociación lineal por

lineal ,000 1 1,000

N de casos válidos 102

a. 1 casillas (25.0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 4.00.

b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2

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PRUEBA T DE STUDENT PARA MUESTRAS INDEPENDIENTES

Prueba de Levene de calidad de varianzas

Prueba T para la igualdad de medias

F Sig. t gl Sig.

(bilateral)

Difere ncia de medias

Diferencia de error estándar

95% de intervalo de confianza de la

diferencia Inferior Super

ior Edad Se

asumen varianza s iguales

,129 ,721 ,093 100 ,926 ,176 1,895 -3,582 3,935

No se asumen varianza s iguales

,096 71,505 ,924 ,176 1,840 -3,492 3,844

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ANEXO N^o 06

TABLA DE CONTINGENCIA Y ANÁLISIS DE SIGNIFICANCIA DEL FACTOR DE PAREAMIENTO IMC – SPSS

TABLA CRUZADA: ENFERMEDAD CARDIOVACULAR * IMC

Índice de masa corporal

Total Bajo peso Normal Sobre

peso

Obesi dad

Enferme dad cardio vascular

Con enfermedad cardiovascular

Recuento 2 18 10 4 34

% dentro de IMC 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3%

Sin enfermedad cardiovascular

Recuento 4 36 20 8 68

% dentro de IMC 66,7% 66,7% 66,7% 66,7% 66,7%

Total

Recuento 6 54 30 12 102

% dentro de IMC 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Facultad de Medicina - UNT

PRUEBA CHI CUADRADO DE HOMOGENEIDAD

Valor gl Sig. asintótica (2 caras)

Chi-cuadrado de

Pearson ,000^a 3 1,000

Razón de verosimilitud ,000 3 1,000

Asociación lineal por

lineal ,000 1 1,000

N de casos válidos 102

a. 3 casillas (37.5%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 2.00.

Facultad de Medicina - UNT

ANEXO N° 07

TABLA DE PORCENTAJES DE CVD Y NIVEL DE ESTRÉS EN EL GRUPO DE CASOS

Casos Con Estrés

moderado- severo

Sin estrés

moderado-severo Total Accidente

cerebrovascular (ACV) 23 85.2% 4 14.8% 27 (79.4%) Infarto agudo de

miocardio (IMA) 2 33.3% 4 66.7% 6 (17.6%)

Síndrome isquémico

coronario agudo (SICA) 1 100% 0 0% 1 (3%)

Total 26 76,5% 8 23,5% 34 (100%)