UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA
Aplicación de la escala de ARISCAT para la evaluación del riesgo de complicaciones pulmonares y estrategias ventilatorias en pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín
en agosto del 2016.
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Anestesiología
Autoras: Valencia Morales Jessica Katherine Valle Alberca María José
Tutor: Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego
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© DERECHOS DE AUTOR
Nosotros, Jessica Katherine Valencia Morales y María Jose Valle Alberca en calidad de autores del trabajo de investigación: APLICACIÓN DE LA ESCALA DE ARISCAT PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES Y ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN AGOSTO DEL 2016 , autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Jessica Katherine Valencia Morales María Jose Valle Alberca
1900534064 1711175628
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APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Luis Miguel Gangotena, en calidad de tutor del trabajo de titulación APLICACIÓN DE LA ESCALA DE ARISCAT PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES Y ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN AGOSTO DEL 2016, elaborado por los estudiantes Jessica Katherine Valencia Morales y María Jose Valle Alberca estudiantes de Postgrado de Anestesia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico, en el campo epistemológico y ha superado el control anti plagio, para ser sometido a la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 09 días del mes de enero del año 2017.
Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego 1801590306
iv ÍNDICE GENERAL CAPITULO I... 1 1. INTRODUCCIÓN ... 1 1.1 Introducción ... 1
1.2 Definición del problema ... 3
1.3 Preguntas de investigación y objetivos. ... 3
1.3.1 Preguntas de investigación ... 4 1.3.2 Objetivo General ... 4 1.3.3 Objetivos específicos ... 4 1.4 Justificación ... 5 CAPITULO II... 7 2. MARCO TEÓRICO ... 7 2.1 Fisiología respiratoria ... 7
2.1.1 Mecánica de la ventilación pulmonar ... 7
2.1.2 Presiones que originan el movimiento de entrada y salida de aire de los pulmones ... 8
2.1.3 Volúmenes y capacidades pulmonares ... 9
2.2. Factores preoperatorios asociados a complicaciones pulmonares postquirúrgica ... 11
2.2.1 Edad ... 11
2.2.2 Infección reciente del tracto respiratorio ... 12
2.2.3 Anemia preoperatoria ... 12
2.2.4 La pulsioximetria ... 12
2.2.5 Duración del procedimiento ... 13
2.2.6 Emergencia del procedimiento ... 13
2.3 Escalas de Riesgos. ... 13
2.4 Mecanismos de lesión pulmonar ... 15
2.4.1 Volutrauma ... 16
2.4.2 Atelectrauma ... 16
2.4.3 Biotrauma ... 17
2.4.4 Barotrauma ... 17
v
2.5.1 Volumen Tidal ... 17
2.5.2 Presión positiva al final de la espiración (PEEP) ... 18
2.5.3 Maniobras de reclutamiento ... 18
2.5.4 Fracción inspirada de oxigeno (FiO2) ... 19
CAPITULO III... 20
3. METODOLOGÍA ... 20
3.1 Diseño del estudio ... 20
3.2 Población y muestra ... 20 3.2.1 Población ... 20 3.2.2 Muestra ... 21 3.2.3 Criterios de Inclusión ... 22 3.2.4 Criterios de exclusión ... 22 3.2.5 Criterios de salida ... 22 3.3 Definición de Variables: ... 23
3.4 Técnicas y procedimientos estadísticos ... 25
3.4.1 Técnicas de recolección de Información ... 25
3.4.2 Técnicas de Procesamiento de la Información ... 25
3.4.3 Análisis estadístico ... 26
3.4.4 Otros procedimientos ... 26
CAPITULO IV ... 27
4 MARCO ADMINISTRATIVO ... 27
4.1 Cronograma (grafica de Gantt) ... 27
4.2 Recursos Humanos, Financieros, Administrativos ... 28
CAPITULO V ... 29
5. RESULTADOS ... 29
5.1 Características del paciente. ... 29
5.2 Niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT ... 33
5.3 Estrategias ventilatorias ... 36
5.4 Comparaciones entre Escalas ARISCAT y variables de estudio .... 38
CAPITULO VI ... 43
vi
6.1 Niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria, según
escala de ARISCAT ... 43
6.2 Estrategias ventilatorias según el nivel de riesgo. ... 48
CAPITULO VII ... 50 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 50 7.1 Conclusiones ... 50 7.2 Recomendaciones ... 51 REFERENCIAS ... 52 ANEXOS ... 57
Anexo 1: Consentimiento Informado y formulario de recolección de datos ... 57
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Lista de Figuras
Figura 1: Ventilación Pulmonar ... 8
Figura 2: Volúmenes y capacidades pulmonares ... 10
Listado de tablas Tabla 1: Escala de ARISCAT ... 15
Tabla 2: Variables de estudio ... 23
Tabla 3: Diagrama de Gantt ... 27
Tabla 4: Recursos Utilizados ... 28
Tabla 5 : Pacientes sometidos a Anestesia General, según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 34
Tabla 6: Pacientes sometidos a Anestesia General, por tipo de ventilación mecánica, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 36
Tabla 7: Pacientes sometidos a Anestesia General, por parámetros ventilatorios, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 37
Tabla 8: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 39
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Listado de Gráficos
Gráfico 1: Paciente sometido a Anestesia General, por género, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 29 Gráfico 2: Pacientes sometidos a Anestesia General, por grupo de edad,
Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 30 Gráfico 3: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA, Hospital
Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 31 Gráfico 4: Pacientes sometidos a Anestesia General, por especialidad,
Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 (Porcentajes) ... 32 Gráfico 5: Pacientes sometidos a Anestesia General, nivel de riesgo de la
Escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016
(porcentaje) ... 35 Gráfico 6: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA y nivel de
riesgo según Escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín,
agosto 2016 ... 38 Gráfico 7: Pacientes sometidos a Anestesia General, por grupo de edad y
nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 40 Gráfico 8: Pacientes sometidos a Anestesia General, por especialidad y
nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 41 GRAFICO 9: Pacientes sometidos a anestesia general, por ventilación
protectora y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ... 42
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TEMA: ¨Aplicación de la Escala de ARISCAT para la evaluación del riesgo de complicaciones pulmonares y estrategias ventilatorias en pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín en agosto del 2016.¨
Autoras: Jessica Katherine Valencia Morales María José Valle Alberca Tutor: Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego
RESUMEN
Las complicaciones pulmonares se desarrollan en el postoperatorio en un 5 al 30 %, con una mortalidad de 1 de cada 5 pacientes entre los 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico. La identificación de los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares e implementar medidas preventivas, disminuirá la incidencia de morbi-mortalidad postoperatoria. La escala de ARISCAT consta de siete factores prácticos que permiten evaluar y estratificar a un paciente que presenta complicaciones pulmonares en tres niveles de riesgo: elevado, intermedio y bajo. En los pacientes con puntuación de alto riesgo, nos permite proyectar una adecuada conducta anestésica en el proceso perioperatorio y así optimizar los factores de riesgo modificables. El presente estudio observacional de corte transversal y descriptivo, tiene como enfoque estratificar el nivel de riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias según la Escala ARISCAT e identificar las estrategias ventilatorias según el nivel de riesgo, de los pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, candidatos a cirugía electiva o de emergencia, ASA I y ASA II, sometidos a anestesia general durante el mes de agosto del 2016 del Hospital Carlos Andrade Marín. La muestra poblacional fue de 306 pacientes seleccionados de manera aleatoria, cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión. Se empleó como instrumento la ficha de recolección de datos, que contiene dos partes: la Escala ARISCAT y el manejo ventilatorio durante la cirugía. Los principales hallazgos fueron: el 19,6 % de los pacientes tuvieron un riesgo elevado de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias según la escala ARISCAT y el 28,8% de los pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias recibió una ventilación protectora entendiendo esta, como el cumplimiento estricto de los siguientes parámetros: PEEP entre 5-10 cmH2O, FiO2 entre 40-60%, volumen tidal entre 6-8ml/kg de peso ideal y presión meseta < 20cmH2O.
PALABRAS CLAVES: ESCALA ARISCAT / COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS / VENTILACIÓN PROTECTORA.
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TITLE: “Application of ARISCAT scales to evaluate risk of pulmonary complications and ventilation strategies in patients under general anesthesia in Hospital Carlos Andrade Marín in August 2016.”
Authors: Jessica Katherine Valencia Morales María José Valle Alberca Tutor: Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego
ABSTRACT
Post-operatory pulmonary complications occur in a range from 5 to 30%, with a mortality rate of 1 out of 5 patients, within the 30 days after the surgical procedure. Identifying patients with a high risk of developing pulmonary complications and implementing preventive measures, shall lower incidence of post-operatory morbidity-mortality. ARISCAT scale considers seven practical factors, which allow evaluating and stratifying a patient with pulmonary complications at three risk levels: high, intermediate and low. For patients rated high risk, an adequate anesthetic procedure is set in the peri-operatory process, in order to enhance modifiable risk factors. The current observational, transversal and descriptive study is intended to stratify the risk level to develop post-operatory pulmonary complications in accordance to ARISCAT scale and identify ventilator strategies in line with risk level, for patients older than 18 years of both sexes, candidates to elective or emergency surgery, ASA I and ASA II, put through general anesthesia during August 2016 of Hospital Carlos Andrade Marín. The population sample was 306 patients selected at random, in compliance with inclusion and exclusion criteria. The data collection data card was used as an instrument, containing two parts: ARISCAT scale and ventilator procedure during surgery. The main findings were: 19.6 % of patients had a high risk to develop post-operatory pulmonary complications, pursuant ARISCAT scale, and 28.8% of patients with high risk of developing post-operatory pulmonary complications received protecting ventilation as such, in strict compliance of the following parameters: PEEP among 5-10 cmH2O, FiO2 between 40-60%, tidal volume between 6-8ml/kg of ideal weight and plateau pressure <20cmH2O
KEYWORDS: ARISCAT SCALE / POST-OPERATORY PULMONARY COMPLICATI ONS / PROTECTING VENTILATION
1 CAPITULO I 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Introducción
Las complicaciones pulmonares pueden desarrollarse en el postoperatorio en un rango que va desde el 5 al 30 %, presentándose dentro de las 24 horas hasta los 30 días en el periodo posquirúrgico, que se refleja en el aumento de costos, estancia hospitalaria y morbimortalidad; en este grupo se registró una mortalidad de uno de cada cinco pacientes en los 30 días posteriores a la cirugía [2,6].
El identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones pulmonares, disminuiría la incidencia de morbi-mortalidad. Para ello se han creado varias escalas que permiten identificar factores de riesgo preoperatorios predictivos y permitir estratificar pacientes, contribuyendo a concentrar medidas preventivas en los grupos de alto riesgo.
La escala ARISCAT (The Assess Respiratory RIsk in Surgical Patients in CATaluña) utiliza un sistema de puntuación de siete factores prácticos a evaluar (edad, SpO2 preoperatoria con Fio2 21%, infección respiratoria en el último mes, anemia preoperatoria, incisión quirúrgica, duración de la cirugía, y el procedimiento de urgencia) para calcular el riesgo que tiene un paciente de presentar complicaciones pulmonares en tres niveles de riesgo: elevado, intermedio y bajo [6,8].
2
La utilización de esta escala nos orientaría a utilizar estrategias ventilatorias preventivas en pacientes que se beneficiarían de ellas, para de esta forma reducir la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias.
Las técnicas de ventilación mecánica protectiva se han usado ampliamente en pacientes con lesiones pulmonares y síndromes de distrés respiratorio. Las principales estrategias de ventilación mecánica protectiva son: el uso de volúmenes tidales bajos 6-8ml/ kg, FiO2 entre 40 y 60%, mantener una presión meseta menor a 20cm H2O, el uso de presión positiva al final de la espiración y maniobras de reclutamiento alveolar si son necesarias, pues han demostrado ser efectivas en disminuir las complicaciones pulmonares como atelectasias[3, 14].
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1.2 Definición del problema
La aplicación de anestesia general implica el uso de ventilación mecánica y con esta la alteración en la función respiratoria, dando lugar a la aparición de múltiples cambios en el proceso fisiológico de la respiración, a esto se suma características propias del paciente que predisponen al desarrollo de complicaciones pulmonares en el postoperatorio.
Se conoce que la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias varía entre el 5 al 40% en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. [2,6]
Se han descrito diferentes escalas que tiene el potencial de predecir la ocurrencia de complicaciones pulmonares postoperatoria, entre ellos la escala de ARISCAT, que se basa en siete factores de riesgo, y tiene una capacidad de predicción relevante (c-estadística 0.90); esto nos orienta a planificar el manejo anestésico, utilizando medidas de ventilación protectora, para disminuir las complicaciones pulmonares postoperatorias [1,2,6,8].
1.3 Preguntas de investigación y objetivos.
4 1.3.1 Preguntas de investigación
• ¿Cuáles son los niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT de los pacientes sometidos a cirugía con anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín?
• ¿En qué nivel de riesgo se implementan estrategias ventilatorias protectoras en los pacientes sometidos a cirugía con anestesia general?
1.3.2 Objetivo General
Evaluar el riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT y el uso de ventilación protectora en pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito durante el mes de agosto del 2016.
1.3.3 Objetivos específicos
• Determinar los niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT.
5 1.4 Justificación
Se estima que la incidencia de complicaciones pulmonares en pacientes sometidos anestesia general varía entre un 5% y 20%. Con una mortalidad que puede alcanzar hasta el 25% de los casos afectados (2,6). Estas cifras antes mencionadas explican la necesidad que existe de establecer el riesgo que tiene cada paciente antes de someterse a la cirugía con el uso de anestesia general. Con este fin se han construido y validado numerosas escalas que valoran el estado del paciente preoperatorio y tratan de realizar un pronóstico en cuanto a posibles morbilidades.
En el caso de las complicaciones pulmonares postquirúrgicas, se promueve el uso de la escala ARISCAT la cual incluye factores no solo del paciente sino también de la cirugía. Identificar los pacientes susceptibles o con mayor riesgo de padecer complicaciones pulmonares en el postoperatorio, contribuye a disminuir la incidencia de las mismas y por consiguiente la morbilidad y la mortalidad [1, 2,6].
Es responsabilidad del anestesiólogo conocer los daños que produce la ventilación mecánica en el paciente, por lo tanto se deben implementar, por una parte escalas que nos adviertan de la presencia de pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones pulmonares postoperatorias y en estos pacientes estandarizar la aplicación de una ventilación protectora. La motivación de esta investigación está enfocada en estratificar el nivel de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, de los pacientes sometidos a anestesia general, mediante el uso de la escala ARISCAT; y observar la utilización de maniobras de protección ventilatoria en el manejo anestésico que recibe el paciente.
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En nuestro medio no contamos con datos sobre la aplicación de escalas predictoras de complicaciones pulmonares postoperatorias, con este trabajo buscamos hacer que estas escalas sean más utilizas por anestesiólogos del Hospital Carlos Andrade Marín.
7 CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Fisiología respiratoria
La ventilación pulmonar implica un intercambio de gases, para proporcionar oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido de carbono, esto se produce mediante la inspiración y la espiración, cuyo proceso está regulado por el centro respiratorio ubicado en el bulbo raquídeo.
2.1.1 Mecánica de la ventilación pulmonar
Durante la inspiración la contracción del diafragma tira hacia abajo de las superficies inferiores de los pulmones, aumenta el eje vertical de la caja torácica; en cambio durante la espiración el diafragma simplemente se relaja, y el retroceso elástico de los pulmones, de la pared torácica y de las estructuras abdominales comprime los pulmones y expulsa el aire [28].
(Figura 1)
En el tórax, al desplazar el diafragma y aumentar el volumen de la caja torácica se crea una presión subatmosférica dentro del tórax. Esta presión se consume en parte al desplazar el pulmón hacia las paredes, la presión que resta es la que genera flujo, ya que cuando se abre la vía aérea se establece una diferencia de presión con la atmósfera que genera el flujo inspiratorio [27]. Mientras que la espiración es casi totalmente un proceso pasivo.
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Figura 1: Ventilación Pulmonar
Fuente: Tomado de Hall J. Fisiología de Gyton. 12va edición. Elsevier; 2012
2.1.2 Presiones que originan el movimiento de entrada y salida de aire de los pulmones
La presión pleural es la presión que rodea al pulmón, dentro del espacio pleural, el cual está comprendido entre la pleura visceral y la pleura parietal. La presión pleural normal se acerca a -5cm de agua; durante la inspiración, la expansión de la caja torácica crea una presión aún más negativa, aproximadamente unos -7,5cm de agua [28, 29].
La presión alveolar es la presión del aire dentro de los alveolos pulmonares; cuando la glotis está cerrada, las presiones en todas las porciones del árbol respiratorio son iguales a la atmosférica, esto significa que es de 0 cm de agua [28, 29].
“Durante la inspiración, la presión en los alveolos disminuye hasta casi -1cm de agua, lo suficiente como para desplazar aproximadamente 0,5l de aire hasta los pulmones durante los 2s necesarios para la inspiración; durante la espiración ocurren cambios antagónicos: la presión alveolar se eleva hasta casa +1cm de agua, lo que impulsa los
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0,5l del aire inspirado fuera de los pulmones durante los 2 a 3s de la espiración” [28].
2.1.3 Volúmenes y capacidades pulmonares
El volumen de aire que se moviliza en la ventilación es variable y depende de los movimientos realizados y de la elasticidad pulmonar. (Figura 2) La suma de distintos volúmenes permite obtener las capacidades pulmonares.
• Volumen corriente: es el volumen de aire que se inspira y espira en una respiración normal; es de 500 ml.
• Volumen de reserva inspiratoria: es el volumen de aire que ingresa al pulmón en una inspiración forzada que sigue a una inspiración normal; corresponde a 3.000 ml.
• Volumen de reserva espiratoria: es el volumen que se puede expulsar en una espiración forzada, después de una espiración normal. Son unos 1.100 ml.
• Volumen residual: hay unos 1200 ml que siempre permanecen en los pulmones y no pueden eliminarse ni aun en espiración forzada. A ese volumen se lo llama volumen residual.
• Capacidad vital: volumen máximo de gas exhalado después de una inspiración máxima. Es la suma del volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria. Equivale a 4.600 ml.
• Capacidad pulmonar total: todos los volúmenes suman una capacidad pulmonar total de 5.800 ml.
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• Capacidad de cierre (Closing capacity; CC) es el volumen pulmonar por debajo del cual aparece el fenómeno de cierre de la vía aérea (Airway closure) durante la maniobra de una espiración máxima lenta.
• Volumen de cierre (Closing volume; CV) es la capacidad de cierre menos la capacidad residual funciones [28, 29].
Figura 2: Volúmenes y capacidades pulmonares
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2.2. Factores preoperatorios asociados a complicaciones pulmonares postquirúrgica
Es conocido que la anestesia y cirugía provocan cambios significativos en la función respiratoria, induciendo un incremento en el riesgo de sufrir complicaciones pulmonares postoperatorias [1].
Las complicaciones pulmonares representan la 2da causa más frecuente de complicaciones postquirúrgicas [5]. Se ha observado en una población
quirúrgica amplia, una incidencia del 5%; de estos pacientes 1 de cada 5, murieron dentro de los 30 días de la cirugía [2,6]
“Las causas de complicaciones pulmonares postquirúrgicas consideradas más importantes por estar relacionadas con una mayor morbilidad y mortalidad son: atelectasias, neumonía, fallo respiratorio y exacerbación de enfermedad pulmonar crónica” [1].
Con el fin de disminuir la incidencia de estas complicaciones y planificar estrategias peri operatoria de prevención, se han realizado varios estudios, para identificar los factores de riesgo preoperatorios a tener en cuenta. Aproximadamente el 50% de los factores de riesgo están relacionados con el paciente (SpO2 preoperatoria baja, infección del tracto respiratorio reciente, la edad, y la concentración de hemoglobina baja), y los 50% restantes estaban relacionados con el procedimiento quirúrgico [2,6] ; a continuación detallados:
2.2.1 Edad
Es el segundo factor más frecuente que se ha descrito en varios estudios (1,2).
12
McAlister et al. establecen una diferencia significativa a partir de los 65 años, con una OR de 4.7 [3].
En el estudio, Predicting postoperative pulmonary complications in the general population, se encontró un punto de desviación ( 80 años ) en el que la tasa de complicaciones pulmonares postoperatoria aumentó notablemente ( OR de 5,6 después de esta edad )[2].
2.2.2 Infección reciente del tracto respiratorio
Es considerado un factor de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, ya que produce cambios locales en las vías respiratorias y función la pulmonar, provocando un aumento en la reactividad bronquial y el riesgo de laringoespasmo y broncoespasmo [1,2].
Es un dato que puede ser obtenido fácilmente, con un alto valor predictivo de riesgo, que debe ser incluido al momento de la valoración pre anestésica.
2.2.3 Anemia preoperatoria
Las concentración de hemoglobina menor a 10 g / dl, se asoció a un elevado riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias de casi 3 veces (2).
“Otros autores han asociado la transfusión intraoperatoria de hemoderivados como factor predictor de riesgo de estas complicaciones, con independencia de la anemia” [1].
2.2.4 La pulsioximetria
Muestra el estado funcional respiratorio y cardiovascular del paciente, es un elemento fácil de medir, que se puede realizar en el preoperatorio.
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Canet en su estudio nos indica que: “Se encontró una fuerte asociación entre las complicaciones pulmonares postquirúrgicas y la enfermedad respiratoria, el tabaquismo, y la insuficiencia cardíaca, consistente con estudios previos” [2].
2.2.5 Duración del procedimiento
En la mayoría de estudios se menciona factores de riesgo propios de la cirugía, como el tipo de incisión quirúrgica y la duración del procedimiento. Los procedimientos quirúrgicos de duración superior a las tres horas se relacionan a un alto riesgo de sufrir complicaciones pulmonares postoperatorias[2,9].
2.2.6 Emergencia del procedimiento
“Los diferentes estudios realizados coinciden en señalar que la urgencia es un factor de riesgo de producir complicaciones pulmonares postoperatorias, con OR que van del 1.33 hasta el 4.2” [9].
2.3 Escalas de Riesgos.
Por todo lo referido anteriormente, en el mundo se han desarrollado muchas escalas encaminadas a determinar el nivel de riesgo que tiene cada paciente que se va a someter a cirugía y que va a requerir anestesia general, una de estas, es la escala de ARISCAT, diseñada con el objetivo de determinar el nivel de riesgo de sufrir complicaciones pulmonares postoperatorias en el paciente que será sometido a cirugía bajo anestesia [1, 6,8].
14
Esta escala surge de un estudio realizado en Cataluña, España; aplicada en una población quirúrgica. Tras el análisis de múltiples variantes, se desarrolló una puntuación basada en siete factores de riesgo y se sometió a validación interna, que muestra una capacidad de predicción clínicamente relevante. La escala ARISCAT toma en cuenta siete factores de riesgo, de los cuales, cuatro factores están relacionados con el paciente (SpO2 preoperatoria baja, infección del tracto respiratorio reciente, edad, y baja concentración de hemoglobina), que representan aproximadamente el 55% del riesgo total; los tres restantes están relacionados con el procedimiento quirúrgico (incisión, duración del procedimiento, y cirugía de emergencia), y estos representaron el 45% de la puntuación [1, 6,2].
Para la validación interna de esta escala se tomó en cuenta la población de 59 hospitales, en el que se estima una incidencia del 5%, mostrando una capacidad de predicción clínicamente relevante (c –estadística: 0,90), se registró una mortalidad de uno de cada 5 pacientes con complicaciones pulmonares postoperatorias dentro de los 30 primeros días postoperatorios [1, 6,8].
Mazo V, Sabaté S, Canet J. [5]. En relación a la escala ARISCAT realizaron un estudio multicentrico en toda Europa para validar la escala, por lo cual:
Utilizaron una amplia muestra de pacientes quirúrgicos, desde el punto de vista metodológico, se realizó un estudio prospectivo para arribar a los resultados del mismo.
A pesar que en el estudio existieron diferencias entre las diferentes áreas geográficas, la puntuación fue capaz de discriminar tres niveles de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias definiéndose en: riesgo elevado, riesgo intermedio y bajo riesgo
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Tabla 1: Escala de ARISCAT
Parámetros Puntuación Edad ≤ 50 años 51 a 80 años 81 y más años 0 3 16 SaO2 preoperatoria > 96% 91% a 95% >90% 0 8 24 Infección respiratoria en el último mes 17 Anemia preoperatoria (<10 g/dl) 11 Incisión quirúrgica Periférica Abdominal alta Torácica 0 15 54 Duración de la cirugía > 2 horas 2 a 3 horas >3 horas 0 16 23 Procedimiento urgente 8 Resultados
Bajo riego < 26 puntos
Riesgo intermedio 26 a 44 puntos Riesgo elevado > 45 puntos
Fuente: Tomado de Canet J, Gallart L. Predicting postoperative pulmonary complications in the general population. Current Opinion in Anesthesiology. 2013; 26(2): p. 107-115.
2.4 Mecanismos de lesión pulmonar
La ventilación mecánica es una herramienta indispensable para el manejo de los pacientes con imposibilidad de proteger la vía aérea, como es el caso de pacientes sometidos anestesia general. Sin embargo, está establecido que la ventilación mecánica puede inducir daño y alterar el pronóstico del paciente cuando se usan parámetros inadecuados [7].
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Si la presión usada para insuflar los pulmones es muy elevada para la condición pulmonar, se producirá sobredistension, conocido como “barotrauma”; el uso de volumen corriente elevado genera “volutrauma” y durante cada ciclo de apertura y cierre de zonas colapsadas se llama “atelectrauma”. Lo que se traducen en inflamación pulmonar y sistémica debido a liberación de mediadores inflamatorios, es decir, “biotrauma” [10].
2.4.1 Volutrauma
Amato y colaboradores (11) compararon, en pacientes con SDRA, la ventilación “tradicional” usando volumen corriente (VC) de 12 ml/kg y manteniendo la presión arterial de CO2 entre 35 y 38 mm Hg, con la ventilación “protectora” usando VC de 6 ml/kg, hipercapnia permisiva permitiendo presión arterial de CO2 de hasta 80 mm Hg y una PEEP de 2 cmH2O por encima del punto de inflexión inferior. Los resultados mostraron mayor supervivencia a 28 días en el grupo ventilado con VC bajo.
2.4.2 Atelectrauma
Existe abundante información clara sobre que el fenómeno de apertura y cierre continuo de unidades alveolares, el mismo que genera lesión e inflamación en las mismas, pero no existe un manejo aceptado y contundente sobre como contrarrestarlo [12].
Para lo cual se ha propuesto el uso de PEEP y maniobras de reclutamiento pero actualmente no existe un criterio unificados basado en la evidencia sobre el uso de estos.
Se puede afirmar que los parámetros ventilatorios utilizados en nuestros pacientes influyen en su pronóstico, pudiendo agravar su estado con una insuficiencia respiratoria o, enlenteciendo la curación de un pulmón dañado mediante los mecanismos comentados anteriormente [13].
17 2.4.3 Biotrauma
Definido como una respuesta local y sistémica del pulmón a la lesión tisular producida por el volutrauma y el atelectrauma; resulta de la relación entre el estrés mecánico del soporte con ventilador y la liberación de mediadores inflamatorios [25].
2.4.4 Barotrauma
Presencia de aire extralveolar, es decir en el intersticio pulmonar con la disección subsiguiente a lo largo de los planos faciales atribuido, a una ventilación con presión alta en la vía aérea [25].
2.5 Ventilación mecánica protectora
La VPP (ventilación de protección pulmonar) se puede definir como una estrategia de ventilación que tiene como objetivo evitar el daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica utilizando una serie de parámetros respiratorios individualizados [13,14].
2.5.1 Volumen Tidal
En los pacientes con SDRA se demostró que los que fueron ventilados con un VT < 8ml/kg se observaba una disminución del 25% en la mortalidad hospitalaria, en todos los grupos de pacientes se empleaba la misma PEEP [16].
No hay datos definitivos sobre el uso de VT bajo en los pacientes con pulmones sanos, pero numerosos autores recomiendan su empleo en
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intervenciones quirúrgicas de alto riesgo como en la cirugía abdominal mayor, torácica o cardíaca, combinándolo con determinados valores de PEEP [17].
Para calcular el VT se debe tener como valor el peso ideal del paciente para evitar VT excesivos. Se ha observado que la progresión a SDRA en pacientes sin antecedentes de enfermedad respiratoria y que fueron sometidos a VM se produce en menor grado si han sido ventilados con bajos VT [18].
2.5.2 Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
“Como dice Hemmes (19) PEEP Tras la inducción de la anestesia en posición de decúbito supino, la capacidad residual funcional disminuye y se produce un colapso progresivo de numerosas áreas pulmonares, lo que conduce a una disminución en la oxigenación de la sangre con alteración del cociente ventilación/perfusión. Al añadir PEEP, se previene el colapso de la vía aérea pequeña y la disminución de la capacidad respiratoria funcional, reduciendo por tanto, la formación de atelectasias.”
La PEEP mejora la distensibilidad y disminuye el shunt pulmonar en pacientes sanos. Esta mejoría depende del nivel de PEEP y la presencia de patología pulmonar [13].
2.5.3 Maniobras de reclutamiento
“Son utilizadas para la re expansión de las áreas con atelectasias” (13). La presión de apertura pulmonar deberá ser alcanzada y mantenida con la elevación de la presión transpulmonar durante el final de la espiración teniendo como objetivo re expandir el pulmón colapsado y evitar la aparición de atelectasias [13].
19
2.5.4 Fracción inspirada de oxigeno (FiO2)
FiO2 alta puede provocar una lesión pulmonar, debido al estrés oxidativo que induce los niveles aumentados de radicales libres derivados del oxígeno reactivo, esto produce un flujo de células inflamatorias, aumento de la permeabilidad y lesión de las células endoteliales [26].
“Existe evidencia de que tanto la ventilación con alta FiO2 como los altos niveles de oxigenación sanguínea están asociados con un aumento de la mortalidad en pacientes críticamente enfermos” [26].
Un meta-análisis de Hovaguimian et al, demostró que el uso de FiO2 entre 80%-100% no incrementó el riesgo de formación de atelectasias (13); en
cambio, dos revisiones sistemáticas recientes y meta-análisis encontraron que la hiperoxia arterial se asoció con peor resultado hospitalario en varios subgrupos de pacientes críticamente enfermos [26].
En la actualidad, los resultados no son concluyentes, no existen estudios suficientemente potentes que hayan investigado los efectos de un alto FiO2 en la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias; por lo tanto es necesario efectuar más investigaciones para clarificar los márgenes de seguridad de la FiO2 elevada y periodo seguro de utilización.
20 CAPITULO III. 3. METODOLOGÍA
3.1 Diseño del estudio
Por los objetivos y planteamiento del problema, al estudio le corresponde un diseño observacional de corte transversal y descriptivo, para evaluar el nivel riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT y de las estrategias ventilatorias utilizadas en pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito, durante el mes de Agosto del 2016.
3.2 Población y muestra 3.2.1 Población
La población o universo de estudio, corresponde, a todos los pacientes que fueron sometidos a anestesia general, ASA I y ASAII, esta población será evaluada con la escala ARISCAT, la misma mide el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. En el Hospital Carlos Andrade Marín, de acuerdo a las estadísticas, se realizan aproximadamente 1500 anestesias generales en un mes.
21
Por lo cual, el universo del estudio son 1500 pacientes que recibieron anestesia general.
3.2.2 Muestra
La muestra calculada, considera los siguientes factores: NC =Nivel de confianza al 95%; Z= 1,96
p= Prevalencia al 50% (máxima muestra) q= 1-p; 1-0,5;
e= Error estimado al 5%, 0,05
En este estudio, se utilizó el muestreo aleatorio simple y su desarrollo es el siguiente: n = 1500 x 1.96+ x 0,5 x 0,5 0,05+ x1499 + 1.96+ x 0,5 x 0,5 n = 1500 x 3.84 x 0,5 x 0,5 0.0025 x1499 + 3.84 x 0,5 x 0,5 n = 1440 3.74 + 0.96 n =1440 4.7 n = 306
22
Asignación, la muestra de 306 pacientes fue seleccionada, de manera aleatoria, usando la tabla de números aleatorios que traen los libros de estadística, los primeros 306 números del universo de 1500 pacientes (numerados del 1 al 1500) fueron seleccionados y estos números corresponden a la respectiva historia clínica.
3.2.3 Criterios de Inclusión
Todos los pacientes ASA I y ASA II, mayores de 18 años y de ambos sexos, candidatos a cirugía electiva y de emergencia, que fueron sometidos a anestesia general durante el mes de agosto del 2016.
3.2.4 Criterios de exclusión
Pacientes obstétricas, pacientes sometidos a sedación, anestesia raquídea, epidural, trasplante, cirugía cardiaca, ASA IV y V.
3.2.5 Criterios de salida
Pacientes en los que no se les pudo completar el estudio por: fallecimiento, suspensión de la cirugía, falta de información de alguna de las variables del estudio.
23 3.3 Definición de Variables: - Variable Independiente: Estrategias ventilatorias
- Variable dependiente: Riesgo de complicación pulmonar postoperatoria
Tabla 2: Variables de estudio
Definición Concepto Dimensión Indicador Escala
Estrategias de Ventilación Maniobras usadas durante la ventilación para reducir CPP Maniobras Porcentaje (%) de pacientes en que se aplicó estrategias ventilatorias PEEP: • <5cmH2O • Entre 5 y 10 cmH2O • >10cmH2O VOLUMEN TIDAL • <6ml/kg • Entre 6y8 ml/kg • > 8 ml/kg RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (si es necesario) • Si • No Fio2 • <40% • Entre 40 y 60% • >60% PRESIÓN MESETA • <20cmH2O • >20cmH2O Género Característica físicas y psicológicas que determinan hombre o mujer Interrogatorio y Examen físico Hombre
24
Definición Concepto Dimensión Indicador Escala
Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento Edad Menor 50años 51-80años Mayor a 80años Cuantitativa en expresión nominal Saturación de oxigeno Cantidad de oxigeno disponible en torrente sanguíneo Porcentaje Mayor a 96% 91 a95% Menor a 90% Ordinal Infección respiratoria en el último mes Patología viral o bacteriana presente en vías respiratorias Infección Presencia o
ausencia Cualitativa Nominal
Incisión
quirúrgica Técnica quirúrgica Localización
Periférica Abdominal alta Intratorácica Cualitativa Nominal Duración de la cirugía Tiempo transcurrido desde la incisión Tiempo Menor 2horas 2 a 3horas Mayor a 3horas Cuantitativa en expresión nominal Procedimient o quirúrgico Procedimientos que se realizan cuando pone en riesgo la vida Procedimient os Urgencia
Programada Cualitativa Nominal
Escala de ARISCART Escala de valoración de riesgo de injuria pulmonar de Cataluña
Pronóstico Escala Bajo riesgo: < 26 Riesgo intermedio: 26-44
25
3.4 Técnicas y procedimientos estadísticos
3.4.1 Técnicas de recolección de Información
Para dar salida a los objetivos propuestos, se elaboró una planilla de recolección de datos (Anexo 1) donde se recogieron los datos de identidad del paciente, género, estrategias de ventilación, edad, saturación de oxígeno, infección respiratoria en el último mes, incisión quirúrgica, duración de la cirugía, tipo de procedimiento quirúrgico, evaluación del riesgo de complicación pulmonar mediante Escala de ARISCART. (Tabla No. 1)
3.4.2 Técnicas de Procesamiento de la Información
Los datos recolectados en la planilla, procedentes de las entrevistas con los pacientes, la información de la historia clínica, el examen pre anestésico, y los parámetros estudiados durante el acto quirúrgico, fueron ingresados mediante el paquete CsPRO (Census and Survey Processing System)1,
software específico para el ingreso de datos y exportados al programa estadístico SPSS para el procesamiento. La información obtenida se presenta en tablas y gráficos para su mejor análisis y comprensión. A partir del análisis descriptivo de los datos y discusión de los resultados obtenidos, se arribó a conclusiones y recomendaciones,
1 El software fue desarrollado conjuntamente por la Oficina del Censo de EE.UU., Macro International, y Serpro, SA, con financiamiento de la Agencia de EE.UU. para el Desarrollo Internacional. CSPro es de dominio público y está disponible sin costo alguno ya que es de libre distribución. Está disponible para su descarga en
26 3.4.3 Análisis estadístico
Se realizaron distribuciones absolutas y relativas de las variables cualitativas y cuantitativas (distribución de frecuencias). Se calculó el nivel de riesgo que tiene un paciente de tener una complicación pulmonar postoperatoria mediante la aplicación de la escala de ARISCAT, y se observó si el total de los pacientes que tuvieron un nivel de riesgo elevado, fueron aplicadas estrategias de ventilación de protección pulmonar.
3.4.4 Otros procedimientos
Instrumentos, Técnicas, Estandarización.
La escala de ARISCAT fue la herramienta utilizada para estratificar en riesgo de los pacientes sometidos a anestesia general del Hospital Carlos Andrade Marín.
27 CAPITULO IV 4 MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Cronograma (grafica de Gantt)
Tabla 3: Diagrama de Gantt
ACTIVIDADES MESES
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Recolección de datos Procesamiento de datos Análisis estadístico de la información Elaboración final de trabajo investigativo Publicación de defensa
28
4.2 Recursos Humanos, Financieros, Administrativos
Tabla 4: Recursos Utilizados
Recursos Cantidad Costo
unitario USD Costo total USD Humanos Tutor de Tesis 1 Asesor metodológico 1 Investigadores 2 Técnicos Computadora (laptop) 1 1200 1200 Flash memory 1 6 12 impresiones 4 3 12 Materiales Copias 3 3 9
Resma de Papel bond 1 4.50 4,50
Lápices 2 0,50 1 Financiamiento Investigadores 2 Total 1217 1238,50
29 CAPITULO V 5. RESULTADOS
5.1 Características del paciente.
El estudio se realizó en una muestra de 306 pacientes mayores de 18 años, sometidos a anestesia general, que fueron evaluados con la Escala ARISCAT, para determinar el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatoria; el enfoque de este estudio es de carácter descriptivo, cuyo propósito fue evaluar si los pacientes de alto riesgo según la escala, fueron ventilados de una forma protectora.
Del total de pacientes seleccionados en la muestra, se observa que la mitad son hombres y la otra mitad mujeres, ver gráfico 1.
Gráfico 1: Paciente sometido a Anestesia General, por género, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
51%
49%
30
Con respecto al grupo de edades, un poco más de la mitad (54,6%) de los pacientes investigados están en el grupo igual o menor a 50 años y el resto (45,4%) en el grupo de edad de más de 50 años, ver gráfico 2
Gráfico 2: Pacientes sometidos a Anestesia General, por grupo de edad, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
54,6%
41,2%
4,2% ≤ 50 años 51 - 80 años > 80 años
31
De acuerdo a la clasificación ASA, nuestro estudio refleja que la mitad de los pacientes (51%) son catalogados en ASA II, es decir, paciente sin limitaciones funcionales y, tiene una enfermedad bien controlada de un sistema corporal [20] y la otra mitad en ASA I.Vergráfico 3.
Gráfico 3: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016
49%
51%
ASA I
ASA II
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
32
Con relación a la especialidad, el 39% de los pacientes sometidos a anestesia general del Hospital Carlos Andrade Marín correspondende Cirugía General ocupando el primer lugar, en tanto que el 0,3% de los pacientes fueron de la especialidad de Psiquiatría ubicándose en el último lugar, ver gráfico 4.
Gráfico 4: Pacientes sometidos a Anestesia General, por especialidad, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 (Porcentajes)
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM
Elaboración: Autoras 7,2% 39,9% 3,6% 2,6% 8,5% 0,7% 7,5% 4,6% 2,0% 2,6% 0,3 % 13,7% 6,9% Cirugía Cardiotorácica Cirugía General Cirugía Plástica Cirugía Vascular Ginecología Maxilofacial Neurocirugía Oftalmología Cirugía Oncológica Otorrinolaringología Psiquiatría Traumatología Urología
33
5.2 Niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT
En cuanto al análisis de los parámetros que conforman la escala ARISCAT, se puede observar que, más de la mitad de los pacientes (54,6%) estuvieron en el grupo de edad igual o menor a 50 años, el 59,2% se encontraba en un rango de 91% - 95% de saturación preoperatoria, un 21,2% de los pacientes tuvieron infecciones respiratorias en el último mes y el 11,4% de los pacientes presentaron cuadro de anemia preoperatoria. En lo que respecta a incisión quirúrgica el 73,5% de los pacientes tuvieron una incisión periférica, el 18,6% abdominal alta y 7,8% torácica. Con relación al tiempo quirúrgico, el 52,3% de las cirugías mostraron un tiempo de duración menor o igual a 2 horas y el 34,3% de los pacientes investigados fueron sometidos a procedimiento urgente.
34
Tabla 5 : Pacientes sometidos a Anestesia General, según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016
Parámetros de ARISCAT Pacientes
Número Porcentaje
Grupo de edad ≤ 50 años 167 54,6
51 - 80 años 126 41,2 > 81 años 13 4,2 Saturación preoperatoria ≥ 96% 83 27,1 91% - 95% 181 59,2 ≤ 90% 42 13,7 Infección respiratoria en el último mes Si 65 21,2 No 241 78,8 Anemia preoperatoria (<10g/dl) Si 35 11,4 No 271 88,6
Incisión quirúrgica Periférica 225 73,5
Abdominal alta 57 18,6
Torácica 24 7,8
Duración de la cirugía (horas):
≤ 2 horas 160 52,3 2- 3 horas 105 34,3 > 3 horas 41 13,4 Procedimiento urgente: Si 105 34,3 No 201 65,7 Total 306 100
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
35
Con base a la Escala ARISCAT que mide el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorio de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, se puede observar que un 43,8% (134) de estos presentaron un bajo riesgo, el 36,6% (112) riesgo intermedio, y tan solo 19,6 % (60) de los pacientes tuvieron un riesgo elevado, ver gráfico 5.
Gráfico 5: Pacientes sometidos a Anestesia General, nivel de riesgo de la Escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 (porcentaje)
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras 43,8% 36,6% 19,6% Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo elevado
36 5.3 Estrategias ventilatorias
Al hablar sobre ventilación mecánica, observamos que el 71,2% de los pacientes no recibieron ventilación protectora; entendiendo la ventilación protectora como el cumplimiento estricto de los siguientes parámetros: PEEP entre 5-10cm H2O, FiO2 entre 40-60%, volumen tidal entre 6-8ml/kg de peso ideal y presión meseta <20mmHg, ver tabla 6.
Tabla 6: Pacientes sometidos a Anestesia General, por tipo de ventilación mecánica, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016
Ventilación Pacientes
Número Porcentaje Ventilación no protectora 218 71,2
Ventilación protectora 88 28,8
Total 306 100,0
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
De un análisis del uso de los parámetros ventilatorios, se puede desprender que para el 73,9% de los pacientes se utilizó PEEP, y de este grupo, el 81,4% tuvo un valor de PEEP entre 5-10 cmH2O.
Con relación a los otros parámetros, en un 62,1% de los pacientes se empleó un volumen tidal entre el 6 y 8 ml/kg de peso ideal, en el 61,8% se aplicó una FiO2 entre 40-60% y para el 66,7% se manejó una presión meseta menor o igual a 20 cmH2O, ver tabla 7
37
Tabla 7: Pacientes sometidos a Anestesia General, por parámetros ventilatorios, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016
Parámetros
ventilatorios Pacientes
Utiliza PEEP: Número Porcentaje
Si 226 73,9% No 80 26,1% Total 306 100,0% Valores de PEEP usados: < 5 cmH2O 25 11,1% entre 5 y 10 cmH2O 184 81,4% >10 cmH2O 17 7,5% Total 226 100,0%
Volumen tidal usado:
< 6 ml/kg 12 3,9% entre 6 y 8 ml/kg 190 62,1% Más de 8ml/kg 104 34,0% Total 306 100,0% Nivel de FIO2: < 40% 20 6,5% entre 40 y 60% 189 61,8% > 60% 97 31,7% Total 306 100,0% Presión meseta. ≤ 20 cmH2O 204 66,7% >20 cmH2O 102 33,3% Total 306 100,0%
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
38
5.4 Comparaciones entre Escalas ARISCAT y variables de estudio
5.4.1 ARISCAT y ASA
Al correlacionar las escalas de riesgo ARISCAT y ASA, se observa que un 8% de los pacientes clasificados como ASA I tuvieron riesgo elevado para complicaciones pulmonares postoperatorias según la escala ARISCAT, en tanto que un 31% de los pacientes catalogados como ASA II, tuvieron riesgo elevado bajo la misma escala de ARISCAT . Ver gráfico 6
Gráfico 6: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA y nivel de riesgo según Escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras 65% 24% 27% 46% 8% 31% ASA I ASA II
39
Conociendo que el riesgo elevado con base a la escala ARISCAT representa el 20% (60) de los pacientes, de estos el 80% (48), corresponde al grupo catalogada como ASA II, ver tabla 8.
Tabla 8: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016
Escala ARISCAT
Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo elevado ASA Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje
ASA I 97 72,4% 41 36,6% 12 20,0%
ASA II 37 27,6% 71 63,4% 48 80,0%
Total 134 100,0% 112 100,0% 60 100,0%
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
5.4.2 ARISCAT y edad
Al comparar los grupos de edad de los pacientes sometidos a anestesia que fueron evaluados con la escala de ARISCAT, se observó que en el grupo de pacientes menores o igual a 50 años, el 12% tuvieron riesgo elevado, mientras que en el grupo de edad entre 51 y 80 años alcanzo el 23 %. En lo que corresponde al grupo de edad mayor de 81 años, de cada 100 pacientes 85 tienen un riesgo elevado de complicaciones pulmonares postoperatorias, ver gráfico 7
40
Gráfico 7: Pacientes sometidos a Anestesia General, por grupo de edad y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín,
agosto 2016
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
5.4.3 ARISCAT y especialidades
Cirugía oncológica, neurocirugía y cirugía cardiotorácica tiene el porcentaje más alto de pacientes con nivel de riesgo elevado aplicando la Escala ARISCAT, con el 50%, 43% y 41% respectivamente, ver gráfico 8
62% 24% 0% 26% 53% 15% 12% 23% 85%
≤ 50 años 51 - 80 años > 81 años
41
Gráfico 8: Pacientes sometidos a Anestesia General, por especialidad y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín,
agosto 2016
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
5.4.4 ARISCAT Y tipo de ventilación
Al relacionar el uso de ventilación mecánica con riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias (Escala ARISCAT), se observa que un 45% de pacientes de bajo riesgo recibieron ventilación protectora y únicamente el 13% de los pacientes con riesgo elevado recibieron este tipo de ventilación. Por otro lado, el 43% y 22% de pacientes con bajo y elevado riesgo respectivamente, recibieron ventilación no protectiva. Ver gráfico 9.
41% 46% 64% 13% 50% 50% 9% 64% 17% 75% 100% 48% 38% 18% 35% 18% 63% 38% 50% 48% 36% 33% 25% 40% 48% 41% 19% 18% 25% 12% 43% 50% 12% 14%
42
GRAFICO 9: Pacientes sometidos a anestesia general, por ventilación protectora y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos
Andrade Marín, agosto 2016
Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras
Ventilación no
protectora Ventilación protectora
43% 45%
34% 42%
22% 13%
43 CAPITULO VI 6. DISCUSIÓN
6.1 Niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria, según escala de ARISCAT
“Uno de cada 5 pacientes que desarrollaron complicaciones pulmonares postoperatorias murió en los 30 días posteriores a la cirugía” [21].
En el presente estudio se identificó siete factores fácilmente evaluables para lograr una puntuación que nos lleva a clasificar a los pacientes investigados según el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias; la escala ARISCAT es un índice de riesgo que permite aplicar estrategias ventilatorias, para evitar complicaciones pulmonares postoperatorias o posponer la cirugía [21].
Tres de las siete variables incluidas son: saturación de oxígeno, infección reciente del tracto respiratorio, edad y concentración de hemoglobina, que representan aproximadamente el 55% del puntaje del riesgo total y son fácilmente cuantificables y verificables siendo propias de paciente; al igual que los tres predictores de riesgo relacionados con el procedimiento quirúrgico: incisión quirúrgica, duración de la cirugía y si el procedimiento es urgente, que representan el 45% de la puntuación [21].
44
En pacientes con puntuación de alto riesgo, la escala ARISCAT nos permite: proyectar una conducta anestésica durante el perioperatorio, optimizar los factores de riesgo modificables en el paciente y dada la importancia del tiempo quirúrgico, localización de incisión quirúrgica y el carácter urgente de la misma, siempre que sea posible se debería modificar estos factores.
La investigación se realizó en una muestra de 306 pacientes sometidos a anestesia general, mayores de 18 años de ambos sexos, candidatos a cirugía electiva y de emergencia durante el mes de agosto del 2016 en el Hospital Carlos Andrade Marín.
La población de estudio corresponde a pacientes ASA I y ASA II, en los cuales se utilizó muestreo aleatorio simple, usando la tabla de números aleatorios.
Los 306 pacientes seleccionados llenaron un consentimiento informado, donde autorizaron la obtención de los datos de la historia clínica y la presencia del investigador durante la cirugía.
Al realizar el análisis de la escala ARISCAT, se encontró que el 19,6% (60) de pacientes correspondieron a riesgo elevado, el 36,6% (112) puntuaba en riesgo intermedio y el 43,8% (134) en riesgo bajo.
En el estudio multicentrico prospectivo Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based Surgical Cohort de la American Society of Anesthesiologists, con una muestra de 2464 pacientes obtuvieron: en el grupo de alto riesgo 6% (98), en el grupo intermedio 17,7% (288) y en el grupo de bajo riesgo 76,2% (1238) [21]; observado una tendencia similar en nuestro estudio; el grupo de riesgo elevado en ambos estudios representa el de menor número de pacientes, siendo este grupo
45
el que más se beneficiaria de programar la cirugía cuando el paciente presente un menor puntaje en la escala ARISCAT.
Como se mencionó, la escala ARISCAT se divide en variables propias de los pacientes y variables quirúrgicas. Al analizar las variables del paciente observamos que:
En los grupos de edades, el 54,6% (167) corresponde a ≤ 50 años, el 41,2% (26) se encontró entre 51 - 80 años y 27,1% (83) pertenece al grupo de > 81 años. Al relacionar los datos con el estudio antes mencionado, el 17% (804) corresponde a ≤ 50 años, el 75% (1410) se encontró entre 51 - 80 años y 31% (250) pertenece al grupo de > 81 años. Se evidencia que el grupo mayores de 81 años son similares en los dos estudios, con una puntuación en la escala ARISCAT de 16 puntos, siendo el puntaje más elevado para este ítem.
En los rangos de saturación preoperatoria, 27.1% (83) alcanzó un valor ≥96%, el 59,2% (181) entre el 91-95%, y 13,7% (42) obtuvo un valor ≤ 90%. Al comparar con el estudio Prospective External Validation of a Predictive Score for Postoperative Pulmonary complications, realizado en 5099 pacientes, el valor de saturación preoperatoria fue, el 76,8% (1249) alcanzó un valor ≥96%, el 20,6% (335) entre el 91-95%, y 2,5% (41) obtuvo un valor ≤ 90%. En los dos estudios los pacientes que se encuentran dentro del grupo, saturación de oxígeno ≤ 90%, conforman el grupo minoritario y se les da una puntuación con 24 puntos de ARISCAT; debemos tener en cuenta que la cuidad de Quito se encuentra a 2850 metros sobre el nivel del mar, en el Estudio preliminar para determinar valores referenciales de saturación de oxigeno medidos por oximetría de pulso [22], reflejan que el valor de saturación promedio fue de 94,3% con una variabilidad de 2,5%.
46
Se encontró que el 21,2% (65) de pacientes presentaron infecciones respiratorias en el último mes, en el estudio Prospective External Validation of a Predictive Score for Postoperative Pulmonary complications, el 5,7% (93) presentaron infección respiratoria, mientras que en el estudio Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based Surgical Cohort el 5,9% (146) si presentaron infecciones respiratorias, los dos estudios coinciden en el porcentaje de infecciones respiratorias, al compararlos con nuestro estudio encontramos q el porcentaje de pacientes fue mucho mayor y es este un factor de riesgo donde podemos actuar, por ejemplo interconsultado a terapia respiratoria o de ser necesario medicina interna para disminuir en estos pacientes el riesgo de desarrollar una complicaciones pulmonar postoperatoria.
Al analizar el ítem anemia preoperatoria, el estudio mostró que el 11,4% (35) presentó un valor de Hb menor a 10g/dl, mientras que en el estudio Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based Surgical Cohort reveló 18% (159) y en el estudio Prospective External Validation of a Predictive Score for Postoperative Pulmonary complications mostró 6,5% (105); los datos son intermedio a los estudios de referencia; debemos considerar que tanto la escala ARISCAT como los estudios fueron realizados en España, que se encuentra ubicada entre 200 y 600 msn, la presente investigación fue realizado a 2800 msn donde el valor de Hb considerado como anemia es 12,3 g/dl, realizando el ajuste de altura para medir la concentración de hemoglobina [23].
Al hablar de los factores de riesgo quirúrgicos, la Escala ARISCAT valora lo siguiente:
La incisión quirúrgica periférica se localizó en un 73,5% (225), abdominal alta 18,6% (57) y torácica 7,8% (24), comparado con el estudio Prospective External Validation of a Predictive Score for Postoperative Pulmonary complications quien detalló una incisión periférica en el 82,4% (1342),
47
abdominal alta 41,2% (231) y torácica 34% (55); y en el estudio Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based Surgical Cohort detalló una incisión periférica en el 81% (2013), abdominal alta 14% (361) y torácica 1,3% (90); en los tres estudios la insición quirúrgica periférica es la que más número de pacientes presentó, los siguientes datos coinciden con el estudio Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based Surgical Cohort, recodando que la muestra del estudio se obtuvo usando la tabla de números aleatorios.
El tiempo quirúrgico registrado fue: ≤ 2 horas en el 52,3% (160), de 2- 3 horas en el 34,3% (105) y > 3 horas 13,4% (41); en el estudio Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based Surgical Cohort el tiempo que se registró fue: ≤ 2 horas en el 79,4% (1958), de 2- 3 horas en el 11,03% (234) y > 3 horas 11,9% (207); observamos que el tiempo quirúrgico registrado ≤ 2 horas es predominante en los dos estudios, recibiendo en la escala ARISCAT un valor de 0 puntos, que equivale a un factor protector en el riesgo de presentar complicaciones pulmonares postoperatorias .
“Como dice Jiménez [1] La duración prolongada del procedimiento como factor de riesgo es soportada por la mayoría de estudios. Particularmente, los procedimientos quirúrgicos de duración superior a las tres horas se asocian a un alto riesgo de padecer complicaciones pulmonares postoperatorias. Debido a ello se recomienda ajustar en lo posible el tiempo y procedimiento quirúrgico en aquellos pacientes de alto riesgo.”
El procedimiento urgente se presentó en el 34,3% (105) en el estudio, comparándolo con el estudio Prospective External Validation of a Predictive Score for Postoperative Pulmonary complications, la cirugía urgente fue realizada en 14,3% (232); el número de cirugías urgentes es mayor en esta investifgación, lo óptimo es que dato sea menor, este item de la escala ARISCAT es muy importante puesto que tiene un efecto sumativo a los
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otros 7 items de la escala, si nuestro paciente necesita una cirugía de emergencia independiente de los otros 7 ítems de la escala tiene que recibir anestesia, por lo q se beneficiaría de recibir una ventilación protectora.
En nuestro estudio la especialidad predominante fue cirugía general con 39,9% , en el segundo puesto fue traumatología con 13,7%; ginecología, cirugía torácica y urología con valores entre 8,5% y 6,9%, mientras que en estudio Prospective External Validation of a Predictive Score for Postoperative Pulmonary complications, la especialidad de traumatología se ubicó en la especialidad quirúrgica con mayor número de pacientes con el 33,6% (547), seguida por cirugía general y digestiva con el 28,8% (469), urología y ginecología con valores entre 11,1% y 7,3%; los datos observados se invierte pero continúan representando traumatología y cirugía general las especialidades de con mayor número de pacientes.
6.2 Estrategias ventilatorias según el nivel de riesgo.
Se evaluaron los patrones de ventilación mecánica protectora adoptados por el estudio “Efectos de la ventilación mecánica intraoperatoria y de la ventilación de protección pulmonar en el paciente quirúrgico adulto” [13], quienes recomiendan: volumen tidal de 6-8ml/kg de peso ideal, presión meseta <20cmH2O, PEEP de 5-10 cmH20, maniobras de reclutamiento (debe adaptarse a las necesidades de cada paciente). A estos se le añadió el valor de FiO2 usado entre 40 -60 % como estrategia protectora, en el estudio “Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia”, el cual señala que aparecieron atelectasias en todos los pacientes que recibieron oxígeno al 100% y que casi estuvo ausente las atelectasias en el grupo de oxígeno al 60% [24]. Lo que nos da un resultado
de ventilación mecánica protectora de 28,8% (88), de los cuales el 13% corresponde al grupo de alto riesgo, representando un porcentaje bajo,
