UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
EXAMEN COMPLEXIVO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TEMA:
CUIDADOS QUIRÚRGICOS DE ENFERMERÍA DEL NEONATO CON DIAGNÓSTICO DE ENTEROCOLITIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL
AUTORA: LCDA. MIRANDA AREVALO SONNIA ALEXANDRA TUTORA: LCDA. MEDINA NARANJO GLORIA REBECA, MSC
AMBATO – ECUADOR 2020
APROBACIÓN DE LA TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACION CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la Lcda. MIRANDA AREVALO SONNIA ALEXANDRA, maestrante del programa de Maestría en Enfermería Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema: “CUIDADOS QUIRÚRGICOS DE ENFERMERÍA DEL NEONATO CON DIAGNÓSTICO DE ENTEROCOLITIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL”. Ha sido prolijamente revisado y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes – UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.
Ambato, septiembre de 2020
__________________________________ Lcda. Medina Naranjo Gloria Rebeca, MSc.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, MIRANDA AREVALO SONNIA ALEXANDRA, maestrante del Programa de Maestría en Enfermería Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del grado académico de Magister en Enfermería Quirúrgica son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, septiembre de 2020
___________________________________
Lic. Miranda Arévalo Sonnia Alexandra
CI: 0923460406
DERECHOS DE AUTORA
Yo, MIRANDA AREVALO SONNIA ALEXANDRA, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, agosto de 2020
___________________________________
Lic. Miranda Arévalo Sonnia Alexandra
CI: 0923460406
CERTIFICACIÓN DE LA LECTORA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Lcda. Yarintza Coromoto Hernández Zambrano MSc, en calidad de lectora del proyecto de titulación
CERTIFICO:
Que el presente trabajo de titulación realizado por la LCDA. MIRANDA AREVALO SONNIA ALEXANDRA sobre el tema: “CUIDADOS QUIRÚRGICOS DE ENFERMERÍA DEL NEONATO CON DIAGNÓSTICO DE ENTEROCOLITIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL” ha sido cuidadosamente revisado por la suscrita, por lo que he podido constatar que cumple con todos los requisitos de fondo y forma establecidos por la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, para esta clase de trabajos, por lo que autorizo su presentación.
Ambato, octubre de 2020
_______________________________
Lcda. Yarintza C. Hernández Z. MSc.
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a Dios que ha permitido
que pese a las adversidades culmine con éxito mi
estudio, a mi amada familia quien supo compartir
su tiempo con mis horas de dedicación al presente
trabajo y a mi hijo, mi inspiración, el motor que me
impulsa día a día a continuar sin decaer.
Finalmente, a todo el personal del Hospital
Universitario de Guayaquil, quienes facilitaron la
información contenida en mi trabajo.
Gracias a todos y a cada uno de ustedes.
AGRADECIMIENTO
Al Ser Supremo que conduce nuestras vidas y
guía cada uno de nuestros pasos, permitiendo ser
lo que somos.
Agradezco a mis padres, quienes me brindaron su
apoyo incondicional a través de sus consejos de
superación y experiencias para lograr la
culminación de mis estudios.
A cada uno de mis maestros y tutores quienes con
su sabiduría, dedicación y paciencia fomentaron la
disciplina necesaria para conseguir mis anhelos.
A mi Asesora de tesis con cariño y estima, quien
me guio en cada peldaño, Lcda. Gloria Rebeca
Medina Naranjo
Un agradecimiento especial a la Universidad que
me permitió concretar mi tan deseado título de
magister
RESUMEN
La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad grave en los recién nacidos, se produce cuando el tejido del intestino grueso (colon) se inflama. Esa inflamación daña y en ocasiones, mata el tejido del colon del neonato. Cualquier recién nacido puede contraer ECN. Pero es más común en los neonatos prematuros. El trabajo investigativo tuvo como Objetivo diseñar un protocolo de manejo quirúrgico sobre cuidados de enfermería en los neonatos con diagnóstico de enterocolitis necrotizante ingresados en la Terapia Intensiva Neonatal del Hospital Universitario de Guayaquil, se empleó el Método analítico, descriptivo, retrospectivo porque se basó en estadísticas reportadas de pacientes que estuvieron ingresados en el Área de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital, como instrumento se utilizó la encuesta que se realizó al personal de Enfermería para valorar el conocimiento en el cuidado de neonatos con enterocolitis necrotizante, como resultado se obtuvo que el 83% del personal encuestado ha realizado el cuidado directo quirúrgico y postquirúrgico de un recién nacido con dicha patología, mientras que el 17% contestaron que casi siempre realizan dicho cuidado, sin embargo no existe un protocolo de atención para este grupo vulnerable, por este motivo es necesario implementar como Propuesta un protocolo de manejo quirúrgicos sobre cuidados de enfermería en los neonatos con diagnósticos de enterocolitis necrotizante ingresados en la Terapia Intensiva Neonatal del Hospital Universitario de Guayaquil, para brindar una atención con calidad y calidez no solo a los neonatos sino también a sus cuidadores
ABSTRACT
Necrotizing enterocolitis (NEC) is a hazardous disease of newborns. It occurs when the tissue of the large intestine (colon) becomes inflamed. This soreness injury and sometimes kills the colon tissue in the newborn. Any newborn can get NEC, but it is more common in preterm infants. This study aims to design a surgical management protocol on nursing care in neonates with a diagnosis of necrotizing enterocolitis admitted to the Neonatal Intensive Care of the University Hospital of Guayaquil. The analytical, descriptive, retrospective methods helped to analyze the statistics reported of patients who were admitted to the Neonatal Intensive Care Area of the Hospital. Thus, a survey was applied to the Nursing staff to assess knowledge in the care of neonates with necrotizing enterocolitis. As a result, an 83% of the personnel surveyed have performed direct surgical and postsurgical care of a newborn with this pathology, while 17% said almost always are performing such care. On the contrary, there is no care protocol for this vulnerable group, for this reason, it is necessary to implement a Protocol of surgical management on nursing care in neonates diagnosed with necrotizing enterocolitis admitted to the neonatal Intensive Care of the University Hospital of Guayaquil, to provide quality and warm care not only to the neonates but also to their caregivers
INDICE DE CONTENIDO
APROBACIÓN DE LA TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACION
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD DERECHOS DE AUTORA DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN ABSTRACT INDICE DE CONTENIDO INDICE DE GRÁFICOS INDICE DE ILUSTRACIONES INDICE DE TABLAS a) TEMA... 1
b) PROBLEMA QUE SE VA A INVESTIGAR ... 1
Planteamiento del problema ... 1
Formulación del problema ... 2
Delimitación del problema ... 2
Línea de investigación ... 2
c) JUSTIFICACIÓN ... 2
d) OBJETIVOS ... 5
General ... 5
Específicos ... 5
ASPECTO LEGAL ... 6
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 7
MARCO TEÓRICO ... 10
ENFERMERÍA NEONATAL ... 10
Conceptos de Neonato – neonatología... 10
Papel de la enfermera neonatología ... 11
Cuidados de enfermería ... 11
Proceso de atención de enfermería ... 12
Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. ... 12
Parte humanista de la enfermera. ... 13
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE ... 14 Antecedentes ... 14 Epidemiología ... 15 Concepto ... 15 Cuadro clínico ... 15 Inicio de la enfermedad ... 16 Síntomas ... 17 Signos ... 17 Cuadro clínico ... 17 Exploración física ... 18 Clasificación ... 21 Conducta terapéutica ... 22 Tratamiento ... 23 Médico ... 23
Quirúrgico ... 25 Técnicas quirúrgicas ... 26 Pronóstico ... 27 Complicaciones ... 27 Tipo de investigación ... 29 Métodos empleados... 29 Técnicas ... 29 Población y muestra ... 30
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ... 31
h) PROPUESTA ... 39 Tema ... 39 Justificación ... 39 Fundamentación científica ... 40 Desarrollo de la propuesta ... 41 h) CONCLUSIONES ... 67 i) RECOMENDACIONES... 68 k) DATOS PERSONALES ... 78
INDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 ... 31 GRÁFICO 2 ... 32 GRÁFICO 3 ... 34 GRÁFICO 4 ... 35 GRÁFICO 5 ... 36 GRÁFICO 6 ... 37 GRÁFICO 7 ... 38 INDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1: Hiperbilirrubinemia ... 41
Ilustración 2: Valoración de Silverman ... 42
Ilustración 3: Control de signos vitales del prematuro. ... 48
Ilustración 4: Secado del neonato. ... 48
Ilustración 5: Fototerapia. ... 49
Ilustración 6: Nutrición adecuada para el crecimiento del neonato. ... 51
Ilustración 7: Sepsis neonatal. ... 53
INDICE DE TABLAS Tabla 1:Procedimiento estéril en neonatos ... 44
1 a) TEMA
CUIDADOS QUIRÚRGICOS DE ENFERMERÍA DEL NEONATO CON
DIAGNÓSTICO DE ENTEROCOLITIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
b) PROBLEMA QUE SE VA A INVESTIGAR
Planteamiento del problema
A nivel mundial la enterocolitis necrotizante sigue siendo uno de los problemas principales en los neonatos, teniendo una alta tasa de morbimortalidad a nivel mundial afecta a los recién nacidos principalmente los prematuros con peso inferior a 1 500 gramos, con tasas de mortalidad del 50 % representando el 5 % de todas las admisiones hospitalarias en terapias intensiva neonatal(1). Se produce en 1 a 3 de cada 1 000 nacidos vivos, estimándose 9 000 casos por cada año a nivel mundial, generando costos altos no solo por su estancia hospitalaria sino también por las complicaciones que trae como consecuencia al no tener un cuidado apropiado(2).
En el Ecuador la enterocolitis necrotizante representa según estadísticas proporcionadas por el INEC el 1.21% de causas de mortalidad. A mayor edad gestacional es menos frecuente la enfermedad, sin embargo, un 13 % de los casos pueden corresponder a recién nacidos a término con peso adecuado a edad gestacional, pero en este grupo, en general, se evidencia alguna patología asociada que puede actuar como factor predisponente(3).
El estudio se realizó en el Hospital Universitario de Guayaquil, específicamente el Área de Cuidados Intensivos Neonatales, donde identificamos la no presencia de protocolos de cuidados de enfermería quirúrgicos, en los neonatos con diagnóstico de enterocolitis necrotizante, por ello el índice de complicaciones posteriores, recordando que el neonato con enterocolitis necrotizante está propenso a un sin número de factores que predisponen su complicación, entre los que mencionamos: la invasión de agentes patógenos intestinales además de los ya existentes, causando sepsis y por ende descompensación en el neonato, exacerbando su
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cuadro de enterocolitis, lo que hace requerir un mayor cuidado por parte del personal de salud, en cuanto a enfermería debe mantener el entorno del paciente libre bajo normas de asepsia y antisepsia y los cuidados respectivos de enfermería posterior al postquirúrgico del neonato(3).
Formulación del problema
¿Con la implementación de un protocolo de cuidados de enfermería quirúrgicos en pacientes neonatos con diagnóstico de enterocolitis necrotizante, disminuirá la incidencia de morbimortalidad, a su vez se le proporcionará al paciente una mejor calidad de vida?
Delimitación del problema Objeto de Estudio:
Neonatos con diagnóstico de enterocolitis necrotizante ingresados en el Área de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital Universitario de Guayaquil.
Campo de acción:
Enfermería Quirúrgica – Neonatología
Línea de investigación
Proceso de atención integral en Enfermería
c) JUSTIFICACIÓN
La enterocolitis necrotizante es una patología médica y quirúrgica, como se mencionó con una alta incidencia a nivel mundial y nacional, considerada como una de las principales causas de morbimortalidad en neonatos, sobre todo prematuros en especial si tienen menos de 33 semanas de edad gestacional y pesan menos de 1500 gramos al nacer(4).
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A mayor edad gestacional es menos frecuente la enfermedad, existiendo un 10 % de los casos que corresponden a recién nacidos a término, con peso adecuado a edad gestacional, sin embargo, en este porcentaje se evidencia alguna patología asociada que actúa como factor de riesgo (5). La mayoría de los casos ocurren de forma esporádica, existiendo brotes epidémicos, asociados a microorganismos específicos como son Klebsiella, Escherichia coli, Estafilococos coagulasa positivos, sin embargo, en su mayoría no se identifica patógeno alguno (2).
Estableciendo como consideración que, a menor peso y menor edad gestacional, mayor es la gravedad de la enfermedad e inicio más precoz en el tiempo de vida del recién nacido(6). Esta patología constituye la urgencia gastrointestinal más frecuente en las terapias neonatales, la misma que se caracteriza por una necrosis de la mucosa, y sus capas más profundas de la pared intestinal, constituyendo la expresión final de un proceso multifactorial en un huésped sensible, iniciándose una cascada inflamatoria que tiene como proceso final la necrosis intestinal, presentándose como un síndrome gastrointestinal y sistémico, que en el peor de los casos conlleva a la muerte(7).
En la actualidad se ha logrado disminuir en pequeña proporción la mortalidad de la enterocolitis necrotizante, debido probablemente a una mejora general del cuidado neonatal, a través de protocolos de cuidado quirúrgico del paciente, de pautas estandarizadas de alimentación, y a la instauración de protocolos diagnósticos – terapéuticos(8).
La finalidad de este estudio es hacer énfasis en la reducción de dicho índice a través de un buen manejo o cuidados quirúrgicos de enfermería, basándose en la necesidad imperiosa de evitar las complicaciones que presentan estos neonatos, posterior a su diagnóstico. La enterocolitis necrotizante es una de las urgencias quirúrgicas gastrointestinales más frecuentes en las unidades neonatales. La incidencia se sitúa en 1-3 por mil recién nacidos vivos, y 1-7% de los ingresos de la UCI neonatal, suele ser una enfermedad propia del prematuro, 62-94% de los casos, que sobrevive al período neonatal inmediato, aunque no limitada a ellos. La
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mortalidad, que depende del grado de inmadurez y la gravedad del proceso, oscila entre el 20 y el 40% (8).
Su patogenia y prevención siguen oscuras. La posible etiología multifactorial involucra la alimentación enteral, la isquemia y la invasión bacteriana en la lesión de la mucosa intestinal. Se ha intentado identificar antecedentes que favorezcan la enfermedad y variables con valor pronóstico, pero los resultados no son concluyentes. En este trabajo metacéntrico se pretende definir posibles factores de riesgo, y de pronóstico con el fin de establecer, si es posible, estrategias preventivas(8).
La enterocolitis necrotizante es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en lactantes prematuros. La incidencia se ha mantenido relativamente estable en épocas recientes, en las poblaciones de lactantes con muy bajo peso de nacimiento. El Instituto Nacional de Salud Infantil Eunice Kennedy Shriver y la Red de Investigación Neonatal para el Desarrollo Humano reportaron una incidencia media específica por edad gestacional es del 3% al 11% entre 1997 y 2004 y del 5% al 15% entre 2003 y 2007(9).
Otros centros individuales y redes neonatales han informado una incidencia similar al grupo de Australia, en donde, se ha informado una disminución en la incidencia de ECN del 12% entre 1992 y 1993, en comparación con un 6% entre 1998 y 1999, para los niños de 24 a 28 semanas de gestación. Dicha enfermedad en el recién nacido prematuro se describe en lactantes alimentados por vía enteral ocurriendo a los varios días, si no semanas de edad. Lin y Stoll (2) en su revisión, afirman que la enfermedad es especialmente conmovedora, ya que afecta principalmente a lactantes prematuros, que han sobrevivido al período neonatal precoz y posteriormente, se enfrentan a una enfermedad con alta morbilidad y mortalidad”. La mortalidad por ECN puede ser tan alta como del 50% y el tratamiento quirúrgico es necesario en casi el 20% al 40%. La relación inversa entre la edad gestacional (EG), y la edad de inicio de la ECN ha sido bien documentada, con lactantes de término que se presentan con ECN en la primera semana de vida. En base a la
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experiencia clínica reciente, se plantea la cuestión de si existe un inicio más temprano de ECN emergente en la población de lactantes con bajo peso al nacer, algunos niños parecen presentarse con ECN en la primera semana de vida(2).
Sankaran y col., (4) informaron que no hubo una variación significativa en la incidencia de riesgo ajustado de la ECN entre las UCINs canadienses. Desde esa publicación, el número de UCINs participantes en la Red de Trabajo Neonatal Canadiense (RTNC), ha aumentado de 17 a 25. Mediante el uso de esta cohorte de red ampliada se llevó a cabo el presente estudio para examinar la variación en la incidencia, y para identificar el momento de la presentación de la ECN en una cohorte nacional de base poblacional de lactantes < de 33 semanas de EG, admitidos en las UCINs participantes de la RTNC.
d) OBJETIVOS General
Diseñar un protocolo de manejo quirúrgico sobre cuidados de enfermería en los neonatos con diagnósticos de enterocolitis necrotizante ingresados en la terapia intensiva neonatal del Hospital Universitario de Guayaquil.
Específicos
- Determinar los fundamentos teóricos sobre la enterocolitis en neonatos y su relación con el cuidado de enfermería en el Hospital Universitario de Guayaquil. - Diagnosticar los cuidados de enfermería quirúrgicos que se brindad a los
pacientes neonatos con esta patología.
- Definir los componentes del protocolo de manejo quirúrgicos sobre cuidados de enfermería en los neonatos con diagnósticos de enterocolitis necrotizante ingresados en la terapia intensiva neonatal del Hospital Universitario de Guayaquil.
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e) FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA CONCEPTUAL
ASPECTO LEGAL
La Constitución Política del Ecuador Sección quinta De los grupos vulnerables.
Art. 47.- En el ámbito público y privado recibirán atención prioritaria, preferente, y especializada los niños y adolescentes, las mujeres embarazadas, las personas con discapacidad, las que adolecen de enfermedades catastróficas de alta complejidad y las de la tercera edad. Del mismo modo, se atenderá a las personas en situación de riesgo y víctimas de violencia doméstica, maltrato infantil, desastres naturales o antropogénicos(10).
Art. 48.- Será obligación del Estado, la sociedad y la familia, promover con máxima prioridad el desarrollo integral de niños, y adolescentes, y asegurar el ejercicio pleno de sus derechos. En todos los casos se aplicará el principio del interés superior de los niños, y sus derechos prevalecerán sobre los de los demás(10).
Art. 49.- Los niños y adolescentes gozarán de los derechos comunes al ser humano, además de los específicos de su edad. El Estado les asegurará y garantizará el derecho a la vida, desde su concepción; a la integridad física y psíquica; a su identidad, nombre y ciudadanía; a la salud integral y nutrición; a la educación y cultura, al deporte y recreación; a la seguridad social, a tener una familia y disfrutar de la convivencia familiar y comunitaria; a la participación social, al respeto a su libertad y dignidad, y a ser consultados en los asuntos que les afecten(10).
7 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La enfermedad conocida como enterocolitis necrosante es una patología devastadora que constituye la emergencia gastrointestinal, que con mayor frecuencia afecta a los recién nacidos, y la mortalidad asociada a ella es elevada (11). Dicho término «enterocolitis necrosante» fue descrito por primera vez en la literatura europea en los años cincuenta, cuando Schmid y Quaiser describen un cuadro clínico que produce la muerte del niño a causa de lesiones necróticas en el tracto gastrointestinal. No obstante, no fue hasta 1960 cuando Barlow, presenta una serie de 64 pacientes con enterocolitis que reconoce como una entidad clínica definida (12).
La incidencia varía según las series de 0.5 a 5 por cada 1 000 recién nacidos vivos. Afecta casi exclusivamente a prematuros, con especial incidencia en los de muy bajo peso al nacimiento. Su incidencia aumenta en forma inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento, estimándose una tasa de entre el 6 y el 7%, en neonatos de muy bajo peso al nacimiento (menor de 1 500 g), y la misma aumenta hasta el 14% en los recién nacidos menores de 1 000 g. En cuanto a la edad gestacional, hasta el 90% de los afectados son menores de 34 semanas de gestación (13).
Epidemiológicamente esta entidad representa un 7.7 por cada 100 ingresos en unidades de cuidado neonatal. La edad gestacional media oscila en torno a las 31 semanas, con un peso al nacimiento de 1 400 g. En las últimas décadas diversos estudios estiman una incidencia que se ha mantenido estable debido a un descenso de la incidencia en niños a término o poco prematuros, pacientes afectos en la era pre surfactante, pero ha aumentado en prematuros extremos que antes no sobrevivían(13).
Así, el aumento de la incidencia de prematuros extremos en las últimas décadas se relaciona con diversos factores, entre los que destacan el ascenso de la edad materna, una mayor tasa de embarazos, conseguidos mediante técnicas de reproducción asistida, y una mejora de los cuidados pre y perinatales, lo que
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conlleva un aumento de la supervivencia de los recién nacidos prematuros, que en la actualidad constituyen la población con mayor riesgo del desarrollo de esta entidad(13).
Así mismo, a pesar de los avances médicos en el manejo de estos pacientes en las unidades de cuidados intensivos, la mortalidad asociada se mantiene prácticamente invariable, y se estima entre un 20 y un 40%, y hasta un 50%, cuando el paciente requiere intervención quirúrgica. La mayor parte de los casos de enterocolitis necrosante se presentan de forma esporádica(14).
Sin embargo, surge también en brotes epidémicos temporales y geográficos, en los cuales se encuentran características diferentes, como mayor peso al nacimiento, menor número de complicaciones, y tasas superiores de supervivencia, lo cual también avala el origen infeccioso de esta entidad. A pesar de los numerosos estudios realizados, la fisiopatología de esta entidad continúa siendo poco definida. Para explicar la etiología de la enterocolitis necrosante se han propuesto diversas teorías, y mecanismos lesivos(14).
A pesar de las investigaciones realizadas en las últimas décadas, la etiología permanece poco definida, y un solo mecanismo no explica la patogénesis de la enfermedad. En la mayoría de los casos son múltiples los factores, que se identifican como responsables del inicio de una secuencia de eventos, que finaliza con la necrosis intestinal. Dichos «eventos gatillo» pueden actuar de forma aislada o conjunta, no siendo necesaria la presencia simultánea de todos ellos. Así, se considera que son 3 los factores determinantes de esta entidad: prematuridad, colonización bacteriana, y alimentación enteral precoz. Por tanto, la mayoría de los autores están de acuerdo en que la enfermedad es el resultado final de un proceso multifactorial en un paciente predispuesto, y que provoca una respuesta inflamatoria con necrosis de la pared intestinal (14).
El cuadro clínico de estos pacientes es muy variable, desde distensión abdominal o intolerancia alimentaria hasta un cuadro súbito, y fulminante con peritonitis, sepsis, coagulación intravascular diseminada, fallo multiorgánico B, y muerte. Existen
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diversos estudios en la bibliografía científica dedicados a establecer los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con enterocolitis necrosante: Kesslery et al.(12) encontraron una menor edad gestacional, menor peso al nacer, y mayor cifra de lactato sérico asociado a muerte. Fitzgibbons y su equipo (14) reportaron un estudio metacéntrico de más de 500 hospitales, y más de 70 000 pacientes con peso entre 500 y 1 500 g, estratificándolos por el peso en varias categorías, y encuentran que a mayor peso al nacer disminuye la mortalidad. Sin embargo, Alexander y Smith reportaron la mortalidad en neonatos con peso menor a 1 500 g y publicaron que en este grupo de pacientes, independientemente de la edad gestacional, los factores asociados a muerte fueron un segmento largo de necrosis intestinal y la pan-necrosis intestinal (14).
Reportaron en una pequeña serie de pacientes que la presión intraabdominal elevada, traducida mediante la presión intravesical, puede estar asociada a mortalidad. Dicho aumento de presión, ocasionado por la cascada de respuesta inflamatoria, puede disminuir la presión de flujo intestinal ocasionando isquemia, necrosis y perforación intestinal, que se producen en el 20% a 30% de los pacientes en estadios avanzados, y son las complicaciones agudas más graves de esta enfermedad, aumentando la mortalidad entre 20% y 40% (15).
La perforación gastrointestinal se considera una indicación franca de cirugía, pero desafortunadamente, no existe un marcador fiable o absoluto de la inminencia de perforación. En general, la distensión abdominal progresiva, un plastrón palpable, el deterioro clínico a pesar del tratamiento médico, o la presencia de un asa persistentemente fija en las radiografías sucesivas, pueden indicar necrosis intestinal, y/o inminencia de perforación, y así indicar la intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico de la enterocolitis necrosante está reservado para aquellos neonatos con isquemia o necrosis intestinal, y/o perforación que idealmente debería realizarse cuando está establecido, el compromiso vascular del intestino, pero antes de que la perforación ocurra, sin embargo, este periodo con frecuencia presenta escasa sintomatología (14).
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En el país existen escasos reportes en la bibliografía sobre enterocolitis necrosante. En una serie de 322 casos, Mancilla reportaron una incidencia de enterocolitis necrosante de 7.2% de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), con mortalidad global de 29.5%. Flores Nava reportaron mortalidad del 29.4%. Piña reportaron mortalidad de 5% en una serie de 20 pacientes, aunque ninguno de los 3 reportes hace mención a factores pronósticos de muerte(14).
El único reporte al respecto es el de Rivera, en el que analizaron los factores asociados a mortalidad en pacientes con enterocolitis necrosante estadio III con mortalidad del 52%, reportando como factores pronósticos el estado de choque, y la insuficiencia renal aguda. Por lo anterior, surge la necesidad de ampliar el conocimiento de los factores pronóstico asociados a mortalidad en neonatos con enterocolitis necrosante en nuestro medio, lo que motivó realizar el presente estudio(15).
Representa una causa frecuente de internación, entre 0,5 - 5% de todas las admisiones en la UCIN. Afecta a cerca de un 10% de los recién nacidos que pesan menos de 1 500 g, con tasas de mortalidad del 50% o más, según la gravedad. Si bien es más común en recién nacidos prematuros, también puede ser observada en bebés de término. A pesar de las numerosas investigaciones en el tema durante los últimos 30 años, su etiología sigue siendo desconocida. Se produce en 1 a 3 cada 1 000 RN vivos. El 90% de las ECN, ocurre en recién nacidos pre-término, menores de 34 semanas, y sólo el 10% se presenta en recién nacidos de término(15).
MARCO TEÓRICO
ENFERMERÍA NEONATAL
Conceptos de Neonato – neonatología
La neonatología es la encargada de cuidar y darle al bebé en sus primeros días de vida, la protección adecuada ya que las primeras semanas son muy importantes en su desarrollo, y adaptabilidad en el mundo. Ésta se relaciona de manera cercana con la pediatría, solo que la misma se extiende por más años en el infante, y la neonatal es solo a principio de su nacimiento, hasta el día 28 de vida (16).
11 Papel de la enfermera neonatología
La enfermería neonatal se desarrolla principalmente en hospitales, y no suele verse en centros asistenciales o ambulatorios, esto ocurre porque una vez que el bebé sale de la sala de parto, debe ingresar de manera inmediata a la sala de neonatos, donde se les hacen los estudios necesarios, para llevar una historia clínica sobre cualquier inconveniente que se presente, o de lo contrario tan solo prepararlos para su nueva experiencia de vida fuera del vientre (17).
En diferentes ocasiones el área de neonatos debe asumir situaciones más complicadas, por ejemplo, los bebés prematuros, que deben ser colocados en incubadoras, y tener un constante chequeo para la supervivencia del mismo, también como por complicaciones de salud graves, casos en los cuales el bebé debe estar internado por mucho más tiempo de lo normal (17).
Cuidados de enfermería
El personal de enfermería interviene en cada aspecto del crecimiento, y desarrollo del niño. Las funciones de enfermería varían de acuerdo con las normas laborales de cada zona, con la educación, y experiencia individual, y con los objetivos profesionales personales. Del mismo modo que los clientes (niños y familias) presentan una historia amplia, y exclusiva, cada enfermera aporta a los clientes un conjunto individual de variables que afectan a sus relaciones. Pero, sea cual fuere la experiencia individual, la principal preocupación de cualquier enfermera neonatal debe ser siempre el bienestar del niño, y de su familia(18).
El personal de enfermería debe trabajar con los miembros de la familia, identificando sus objetivos y necesidades, y planificar las intervenciones del mejor modo posible para resolver los problemas definidos. El desarrollo de funciones y responsabilidades independientes en la enfermería perinatal ha enriquecido considerablemente y mejorado la calidad de la atención brindada a recién nacidos de alto riesgo y sus familias. Las enfermeras se desempeñan cada vez más en una
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relación de colega con los médicos. El foco central de este concepto es el paciente, y la familia. Para que la enfermera asuma estas mayores responsabilidades es necesario expandir, diseminar, implementar, y evaluar la base de conocimientos de la ciencia de la enfermería(18).
El neonato es el término que se emplea para llamar al recién nacido al igual que se le denomina, también así, al tiempo luego del nacimiento, el mismo consta de aproximadamente un mes. Precisamente durante el tiempo antes mencionado, el bebé requerirá los tratamientos, y cuidados especiales para poder controlar cualquier complicación que se presente, será un constante chequeo y atención, hasta el momento que se le dé el alta, y pueda abandonar el centro médico e ir a su hogar con sus padres (18).
Proceso de atención de enfermería
En los últimos veinte años ha avanzado de manera favorable la supervivencia de bebés prematuros, esto gracias a los cuidados intensivos, que los han ayudado a mantenerlos con vida(19). Esta especialidad tiene con funciones principales, el cuidado, y la atención del recién nacido, para mejorar o diagnosticar cualquier desbalance en el mismo. Cuenta con conocimientos necesarios para la mejor adaptabilidad del neonato, también consta de conocimientos los cuales se le deben impartir a los padres, luego de que el bebé sea dado de alta (19).
Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
Nivel I: Este brinda la atención necesaria a los bebés sanos, sin embargo, este se ha ido eliminando, ya que la duración de las madres, y sus bebés tienen períodos sumamente cortos en los centros clínicos luego de dar a luz, cabe destacar que en la mayoría de las veces pueden durar uno o dos días en el centro hospitalario, y pueden tener a sus hijos en su misma habitación, sin necesidad de pasar por la sala neonatal(20).
Nivel II: Este consta de cuidados especiales a los bebés que nacen prematuros, y pueden desarrollar luego una enfermedad debido a eso, en esta área se aplican
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varios tratamientos por parte del enfermero neonatal, como terapia intravenosa, aplicación de oxígeno o una alimentación necesaria o especializada al bebé(20). Nivel III: Este nivel es el más complicado, ya que se dirige especialmente a los niños prematuros con problemas de desarrollo en sus órganos, también a niños extremadamente enfermos con complicaciones graves o niños con un bajo desarrollo, y que suelen ser muy pequeños. Los bebés pertenecientes al nivel tres requieren de ventiladores, incubadoras e incluso pueden llegar a necesitar cirugía(20).
Parte humanista de la enfermera.
Las habilidades que debe presentar un profesional en esta área son vitales para la salud de los bebés, estos suelen ser los pacientes con más riesgo, ya que sus órganos no están habituados a la supervivencia, y como todo, deben ir evolucionando, pero en esta etapa no cuenta con la misma. El profesional de enfermería neonatal debe tener la capacidad de utilizar equipos especiales, como ventiladores, incubadoras, reanimación cardiopulmonar, terapias y deben conocer a exactitud qué fármacos son los apropiados para el bebé. El nacimiento de un bebé es uno de los procesos naturales más bellos de la vida, pero también el que conlleva mayor responsabilidad, y emotividad(21).
Debemos mencionar que a la hora de que una mujer se embaraza, tanto ella como el ser que lleva internamente, presentan muchos cambios, algunos de manera positiva y otros de manera negativa, siendo parte eso, del proceso natural. A medida que ha pasado el tiempo, han venido evolucionando con él diversos instrumentos tecnológicos, dispuestos a facilitar este proceso, siendo eso de esa manera, no dejamos el elemento humano de lado, ya que es el factor principal para que todo se lleve a cabo de manera correcta y beneficiosa (21).
A la hora de que nace una nueva vida, un bebé más que viene a tratar de cambiar el mundo, y que consta con una personalidad diferente al resto, este debe pasar por un proceso físico, en el cual debe prepararse para vivir fuera del vientre materno, debe constar con un proceso de adaptabilidad, y un sin fin de experiencias que
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duran una vida entera en poder resolver completamente (21). Antes de que un bebé nazca, su madre es la encargada de realizar todo por él, es decir, desde la respiración, la eliminación de residuos, la alimentación, y el sistema de protección inmune viene de su madre. Cuando este humano tan pequeño llega al mundo, su cuerpo tanto anatómico como fisiológico empieza a cambiar, y ahora todo va a depender de él mismo(22).
Aquí les tenemos algunas tareas que deben empezar a realizar por primera vez de manera independiente:(22)
- Los pulmones deben comenzar a realizar sus funciones requeridas. - La circulación cardíaca, y pulmonar cambian.
- El sistema digestivo debe empezar a trabajar por sí mismo, procesar comida, y eliminar los residuos.
- Los riñones comienzan a funcionar para equilibrar el líquido del cuerpo, y expulsar los residuos
- El hígado, y el sistema inmunitario comienzan a ejercer su función de manera independiente.
Cuando nacemos, nuestro sistema corporal debe empezar a trabajar unido de una manera diferente, a como se hacía cuando estábamos dentro del vientre. Muchas veces los bebés suelen presentar complicaciones en ese aspecto, ya que muchos nacen prematuros, y sus órganos todavía no están completamente en función, ahí se hace difícil la unión, y funcionamiento de los mismos. Pues afortunadamente, el cuidado intensivo de la enfermería neonatal previene muchos factores negativos en esta parte(22).
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Antecedentes
La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad grave que afecta a recién nacidos, en especial prematuros, con una incidencia y morbimortalidad elevados. Constituye la urgencia gastrointestinal más frecuente en las UCI neonatales. Se presenta como un síndrome gastrointestinal y sistémico que comprende síntomas
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variados y variables, como distensión e hipersensibilidad abdominal, sangre en heces, intolerancia a la alimentación, apnea, letargia, y en casos avanzados acidosis, sepsis, coagulación vascular diseminada, y shock (23).
Epidemiología
La incidencia de Enterocolitis necrotizante se estima en torno al 1 a 3 por 1 000 recién nacidos (RN) vivos, y 1 al 7,7% de los RN ingresados en unidades neonatales. Es una patología que afecta típicamente a prematuros, con un aumento de la incidencia en el grupo de los menores de 1 500 g, hasta un 2 a 10%, según los hospitales. La edad gestacional media oscila en torno a las 31 semanas, con un peso medio al nacimiento de 1 460 g. La aparición de ECN disminuye conforme aumenta la edad gestacional, si bien un 13% de los casos corresponde a RN a término. En este grupo típicamente existe alguna patología asociada. No se ha comprobado la existencia de predominancia racial, sexual o social(24).
Concepto
La enterocolitis necrosante neonatal (ENN) es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el período neonatal. A pesar de ser una entidad conocida desde hace más de 100 años, su etiología sigue siendo desconocida, lo que hace muy difícil su prevención. La isquemia, el hipercrecimiento bacteriano, y la respuesta inflamatoria sistémica intervienen de forma preponderante en el desarrollo del proceso, en proporción que quizás difiere de unos casos a otros (25).
Cuadro clínico
La ECN se presenta con signos y síntomas digestivos, y sistémicos. El hallazgo más precoz suele ser un cambio en la tolerancia alimentaria en un niño prematuro, con buena evolución hasta ese momento, y que comienza a presentar restos gástricos. Los síntomas sistémicos asociados son inespecíficos, y con un rango amplio de agudeza, y gravedad en su presentación. Desde aparición de apneas, alteración del
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patrón respiratorio, distermia, inestabilidad hemodinámica con bradicardias, hasta hipotensión, letargia o shock séptico, y CID. Desde el punto de vista gastrointestinal, la ECN se presenta con distensión abdominal, restos gástricos, abdomen doloroso, vómitos, diarrea o hematoquecia(26)
En 1978, Bell y cols. (27) elaboraron un sistema clínico de estadía útil para comparar casos más que para orientar el tratamiento:
- Etapa I: Sospecha
- Etapa II: Enfermedad definida (signos radiológicos positivos) - Etapa III: Enfermedad avanzada: shock séptico y neumoperitoneo.
Posteriormente, Walsh y Kliegman modificaron estos criterios en un intento de realizar una clasificación que tuviera valor terapéutico en base al estadio clínico. Ante la sospecha clínica de ECN, se debe de realizar un hemograma. No hay ningún dato específico en lo que respecta al recuento leucocitario, si bien la leucopenia se asocia a peor pronóstico. Con frecuencia existe trombopenia, que conlleva riesgo de sangrado. En estos casos resulta preceptivo realizar un estudio completo de coagulación. La trombopenia se asocia a necrosis intestinal, y empeoramiento clínico. Por el contrario, la recuperación de la cifra de plaquetas es un signo de mejoría clínica. Otros signos de necrosis intestinal, también asociados a sepsis, son la acidosis metabólica, y la hiponatremia (28).
Inicio de la enfermedad
La mayoría de los casos de ECN tiene lugar en RN menores de 34 semanas de edad gestacional, que han recibido alimentación enteral. La predisposición de estos niños pudiera explicarse por la inmadurez de su tracto gastrointestinal, con función luminal limitada que, conlleva una absorción parcial de carbohidratos, y grasas, así como proliferación bacteriana, mayor permeabilidad de la mucosa e hipomotilidad. Junto a ello, existe inmadurez de los sistemas defensivos sistémicos, y de la mucosa intestinal, entre otros la IgA secretora y la barrera de mucina. Se ha especulado la posibilidad de un efecto protector de los glucocorticoides administrados
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prenatalmente. Sin embargo, no ha podido demostrarse más que una tendencia no significativa. Ni la toma trófica, ni el ritmo de incremento de la toma o la edad de inicio del aporte enteral se asocian al riesgo de ECN(29).
Síntomas
Los síntomas pueden aparecer de manera lenta o súbita y pueden incluir (30):
- Distensión abdominal. - Sangre en las heces. - Diarrea.
- Problemas en la alimentación. - Falta de energía.
- Temperatura corporal inestable.
- Respiración, frecuencia cardíaca, o presión arterial inestables. - Vómitos
Signos
Esta enfermedad se manifiesta con diversos signos sistémicos, como apnea, dificultad respiratoria, inestabilidad térmica (hipertermia o hipotermia), letargia, intolerancia alimentaria (30).
Cuadro clínico
En los estadios iniciales, los neonatos con ECN pueden presentar inestabilidad térmica, letargia, apnea, bradicardia, y signos gastrointestinales como aumento de residuos gástricos, distensión abdominal, vómito biliar, y sangre visible u oculta en heces; muchos de estos signos no son específicos, y pueden observarse en otras enfermedades como la sepsis con íleo secundario(31).
La progresión a ECN ocasiona distensión abdominal importante con asas intestinales visibles o palpables, aumento de sensibilidad a la palpación, edema o eritema de la pared, equimosis, y ascitis. Una pequeña proporción presenta masa
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abdominal palpable, y/o persistencia de datos de obstrucción intestinal. Adicionalmente a estos signos gastrointestinales, se observan otros de deterioro clínico, que incluyen inestabilidad térmica, hipovolemia, taquicardia, y dificultad respiratoria moderada; en los casos más severos encontramos datos de respuesta inflamatoria sistémica, con hipotensión que requiere de manejo inotrópico, falla respiratoria, que requiere incremento del manejo ventilatorio, coagulopatía, y falla renal (31).
Exploración física Abdomen
Durante el periodo neonatal el abdomen es algo protuberante debido a la expansión intratorácica de los pulmones, con el movimiento descendente del diafragma, y un hígado relativamente grande debido a la hematopoyesis extra-medular intrauterina. La primera evacuación de meconio se produce en general dentro de las 24 horas siguientes al nacimiento, y el gas intestinal es visible en las radiografías en todo el intestino normal hacia las 48 horas de vida. La posición horizontal del estómago en el abdomen de los lactantes es responsable de la protuberancia pos-prandial del área epigástrica (32).
La capacidad del estómago aumenta con rapidez durante los primeros años de vida, desde un promedio de 30 a 90 ml al nacer, hasta 210 y 360 ml al primer año de edad, y 500 ml a los 2 años La musculatura abdominal es predominantemente hipotónica al nacimiento, lo que permite una palpación profunda. Los defectos de la línea media incluyen la diástasis de los músculos rectos abdominales, que es relativamente frecuente, y generalmente transitoria, la hernia umbilical, bastante frecuente, y el onfalocele, muy raro (32).
La examinación del abdomen incluye la inspección del contorno abdominal, y de su tamaño, la palpación para detectar zonas dolorosas, y hepatomegalia, esplenomegalia o masas renales, la percusión, y la auscultación de los ruidos intestinales. El examen rectal está indicado en todos los niños que muestran
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evidencia de un trastorno intraabdominal o pélvico o que tienen problemas en la eliminación de heces, así como sangrado rectal (32). La ausencia de la prominencia normal del abdomen en un recién nacido debe conducir a una investigación más completa para confirmar o descartar una hernia diafragmática o una atresia intestinal alta. Los vasos sanguíneos subcutáneos de la pared abdominal son fácilmente visibles en la mayoría de los recién nacidos, debido a que su cantidad de grasa subcutánea es poco abundante(33).
El movimiento abdominal se debe al papel dominante del diafragma en la respiración y, además, al peristaltismo intestinal. Las ondas peristálticas pueden observarse en cualquier cuadrante del abdomen, sobre todo en los recién nacidos prematuros, que tienen paredes abdominales relativamente delgadas. En la estenosis hipertrófica de píloro congénita están presentes ondas peristálticas gástricas prominentes, que se mueven de izquierda a derecha a lo largo de la porción superior del abdomen, y que se manifiestan casi siempre hacia las 4 a 6 semanas de vida (33).
El muñón umbilical se inspecciona al nacer para detectar si hay tinción por el meconio (de color amarillo), un signo asociado con sufrimiento fetal. El ombligo normal contiene dos arterias pequeñas de paredes gruesas, y ubicadas en la región ventral, y una vena más grande de pared delgada, y ubicada en la región dorsal. Los recién nacidos con una sola arteria umbilical pueden tener otras malformaciones congénitas, pero habitualmente se trata de una anomalía aislada(33).
El muñón umbilical, si se deja descubierto después del nacimiento, se encoge hasta formar una costra dura, y de color marrón oscuro, que se desprende del abdomen normalmente al cabo de 1 a 2 semanas después del nacimiento. El área central del ombligo suele estar cubierta de piel a más tardar a las 3 a 4 semanas de vida, un proceso que a veces se retrasa por el crecimiento de un tejido granuloso de color rosado (granuloma umbilical) (34).
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El exudado crónico de un líquido claro del ombligo sugiere la persistencia de un uraco permeable, un quiste de uraco, un divertículo de Meckel o un conducto onfalomesentérico. El eritema de la piel peri - umbilical con o sin secreción purulenta o fétida sugiere onfalitis, una infección local que puede transmitirse rápidamente hacia el torrente sanguíneo, y las meninges. Las hernias umbilicales pueden asociarse con defectos palpables de la pared abdominal que varían de 0.5 a 5 o 6 cm de diámetro, y que protruyen a la misma distancia, sobre todo cuando el niño está llorando o haciendo un esfuerzo(34).
Al tocar con suavidad la pared abdominal del recién nacido con los dedos, el médico casi siempre puede palpar el borde del hígado, 1 a 2 cm por debajo del borde costal derecho. Un poco de bazo puede palparse en los lactantes en el borde costal izquierdo. Los riñones son accesibles a la palpación, especialmente al nacer, con la técnica de peloteo. En esta técnica se coloca una mano con los dedos en el ángulo costo vertebral mientras que la otra presiona hacia abajo desde el borde costal anterior. Luego, la mano posterior pelotea el riñón hacia la mano anterior. De esta manera puede determinarse la simetría del tamaño del riñón. Si hay un aumento del tamaño unilateral puede sospecharse la presencia de un riñón multiquístico, hidronefrosis unilateral, tumor de Wilms, neuroblastoma invasivo o trombosis de la vena renal(12).
Las masas palpables asociadas con signos de obstrucción intestinal (vómitos, distensión abdominal y dificultad para expulsar las heces), incluyen las masas de meconio asociadas con ano imperforado, enfermedad de Hirschsprung, síndrome de tapón de meconio e íleo meconial; vólvulo interno asociado a una malformación intestinal; y la masa producida por la invaginación, en forma de salchicha, que habitualmente se encuentra en el cuadrante abdominal inferior derecho, asociada con heces sanguinolentas o del color de la jalea de grosellas. Los recién nacidos que tienen signos de obstrucción intestinal sin una masa palpable, requieren una evaluación más completa e inmediata para descartar la atresia o la estenosis
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congénita de cualquier porción del intestino, la peritonitis y, en los recién nacidos prematuros, la enterocolitis necrotizante(12).
La percusión del abdomen de un lactante puede ser útil para determinar el tamaño de los órganos o las masas y, además, definir el área relativamente grande de la porción superior del abdomen que ocupa el estómago. La ascitis puede acompañar a la peritonitis, a una enfermedad del hígado o del riñón, y a los linfangiomas del mesenterio del intestino delgado. Los ruidos intestinales (peristálticos), son de tipo metálico, y se escuchan habitualmente cada 10 a 30 segundos. Se producen con más frecuencia en la obstrucción intestinal o en la gastroenteritis, y disminuyen en el íleo, que puede acompañar casi a cualquier proceso infeccioso en los lactantes, en especial a la neumonitis o la gastroenteritis (12).
Clasificación
Sospecha de ENC(35).:
a) Signos sistémicos leves: apnea, bradicardia, inestabilidad térmica, letargia.
b) Signos intestinales leves: distensión abdominal, restos gástricos (pueden ser biliosos), sangre oculta en heces.
c) Radiografía de abdomen: normal o con signos no específicos.
ENC confirmada(35):
a) Signos sistémicos moderados.
b) Signos intestinales adicionales: silencio abdominal, dolor a la palpación del abdomen.
c) Signos radiológicos específicos: neumatosis intestinal o gas en el sistema portal.
22 ENC avanzada (35).:
a) Afectación sistémica grave: hipotensión arterial, signos evidentes de shock.
b) Signos clínicos de peritonitis.
c) Signos radiológicos de gravedad: neumoperitoneo.
d) Alteraciones analíticas: acidosis metabólica y respiratoria, leucopenia y neutropenia, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, proteína C muy elevada.
Conducta terapéutica
El 40-50% de los casos evolucionarán de forma favorable con tratamiento médico. En casos avanzados debe plantearse el tratamiento quirúrgico. El neumoperitoneo es el único signo específico de perforación intestinal. La persistencia de una importante distensión abdominal con coloración rojo violácea de la pared, intenso dolor a la palpación, presencia de ascitis, y con imágenes de asa fija y gas portal en la radiografía simple de abdomen son signos de sospecha de necrosis intestinal o de perforación. La palpación de un plastrón abdominal suele traducir la existencia de una perforación en cubierta (36).
Existe una controversia importante, fundamentalmente por la ausencia de evidencia científica potente, de qué tipo de tratamiento quirúrgico debe realizarse en niños de ENC avanzada. La discusión está centrada en el abordaje quirúrgico habitual, como primera medida quirúrgica o intentar de inicio el drenaje peritoneal y, en caso de que éste fracase, recurrir a la laparotomía. El drenaje peritoneal estaría indicado en aquellos casos en los que, por condicionantes de recursos sanitarios, no pueda realizarse una laparotomía de inmediato, o previo al traslado a otro centro. También lo estaría en recién nacidos con estado clínico, que no aconseja una intervención quirúrgica por su grave inestabilidad hemodinámica, sobretodo en niños con
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extremo bajo peso, y situación crítica, en los que la laparotomía puede no llegar a considerarse indicada(12).
Y, finalmente, en aquellos casos en los que el juicio clínico considere la posibilidad de curación sin precisar laparotomía. La perforación intestinal aislada, entidad bien diferenciada, en ocasiones, de la ENC, parece ser, para algunos autores, la más indicada para ser tratada con drenaje peritoneal. La mejoría clínica tras un drenaje peritoneal no siempre es inmediata, debiéndose objetivar una rápida mejoría en el estado hemodinámica y, posteriormente, de la acidosis, neutropenia y trombocitopenia(12).
En ocasiones, después de colocar un drenaje peritoneal y, tras una mejoría clínica inicia evidente con normalización de parámetros biológicos, y del estado hemodinámico, persisten signos de disfunción intestinal. La persistencia de un plastrón intestinal con ausencia de progresión en la aireación intestinal, asa fija intestinal, valores de proteína C reactiva elevada o signos evidentes de obstrucción intestinal, serán indicación de laparotomía, que podrá realizarse en mejores condiciones clínicas que las previas al drenaje. Después de drenaje peritoneal o cirugía con resección intestinal, antes del alta deben realizarse controles ecográficos abdominales y/o radiológicos (enema opaco o tránsito gastrointestinal), para comprobar la integridad intestinal. La estenosis intestinal, y la fístula entero cólica son complicaciones posibles(12).
Tratamiento Médico
Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar tratamiento médico y monitorización estrecha, debido a la rápida y fatal progresión de la enfermedad. El tratamiento médico consiste en medidas de soporte, reposo intestinal, nutrición parenteral, antibioterapia, y corrección de las alteraciones hematológicas, y/o electrolíticas que pudieran estar presentes. Medidas específicas son la dieta absoluta, descompresión intestinal con aspiración, reposición de líquidos considerando
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pérdidas a un tercer espacio, aporte calórico adecuado mediante nutrición parenteral y antibióticos endovenosos de amplio espectro (37).
Deben suspenderse todos los fármacos relacionados como posibles factores de riesgo. Como medidas de soporte se incluye la asistencia respiratoria temprana ante la aparición de episodios de apneas o patrón respiratorio acidótico, la corrección de la acidosis, hiponatremia o trombopenia. La acidosis metabólica persistente, es un indicador de progresión de la lesión intestinal e incluso necrosis. Se debe asegurar una perfusión, y transporte de oxígeno adecuados, con un aporte suficiente de líquidos, y manteniendo el nivel de hematocrito >35%. Puede ser necesario el uso de agentes inotrópicos(37).
La dopamina a dosis bajas puede ser de ayuda para mejorar la perfusión sistémica, y aumentar el flujo mesentérico. Habitualmente la ampicilina y gentamicina constituyen un tratamiento adecuado, debiendo asociar clindamicina o metronidazol, ante la sospecha de gérmenes anaerobios, si bien la clindamicina ha sido relacionada con un aumento de la frecuencia de estenosis postenterocolíticas. El seguimiento incluye la monitorización clínica, analítica, y radiografías seriadas. La dieta absoluta, y la antibioterapia han de mantenerse durante 10-14 días, con introducción progresiva de aporte enteral a partir de ese momento con fórmulas hiposmolares de hidrolizado de proteínas. Se ha descrito que los aportes enterales con factores (37).
Clasificación modificada Dewalsh y Kliegman
Etapa Signos sistémicos, Signos digestivos y Radiología(37).
- Ia: Sospecha: apnea, bradicardia, letargia, residuos, distensión, vómitos; negativa.
- Ib: Sospecha: Igual que I a; sangre en heces; negativa.
- IIa: ECN confirmada leve: Igual que I b; íleo, hipersensibilidad, dilatación, neumatosis.
- IIa: ECN confirmada moderada: Igual que II a, acidosis, trombopenia; hipersensibilidad, masa; igual que II a, gas portal, trombopenia, ascitis o no
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- IIIa: ECN avanzada grave: apnea, hipotensión, bradicardia, peritonitis, distensión, igual que II a, gas portal, ascitis o no.
- IIIb: ECN avanzada grave perforación: igual que III a; igual que III a, igual a III a, neumoperitoneo. Las glutaminas pueden ser de ayuda en la restauración del funcionalismo intestinal
Quirúrgico
Uno de los principales problemas relativos al tratamiento quirúrgico reside en la elección del momento óptimo para llevarlo a cabo, que sería idealmente aquel en que se ha producido una gangrena intestinal pero todavía no existen perforación ni peritonitis secundaria. Indicaciones En los pacientes en los que la enfermedad progresa con necrosis de pared intestinal y perforación es necesaria la intervención quirúrgica urgente debido al rápido deterioro que esto supone. La decisión es clara en aquellos en que se detecta la presencia de neumoperitoneo. Sin embargo, está demostrado que la necrosis y/o perforación ocurren en ocasiones sin evidencia radiológica de aire libre por lo que las indicaciones quirúrgicas deben ser valoradas y ampliadas(37).
Signos radiológicos: La existencia de neumoperitoneo demostrado ecográficamente o mediante radiografías simples es la única indicación absoluta de tratamiento quirúrgico. La neumatosis intestinal el signo patognomónico de la enterocolitis necrotizante, pero no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, aunque sí con su extensión. La evidencia de gas en el sistema porta se asocia a una elevada mortalidad, siendo un hallazgo de mal pronóstico especialmente en los RN de muy bajo peso (< 1 000 gramos)(37).
Aunque por sí solo no constituye una indicación absoluta, debe considerarse como un dato de gran valor dentro del contexto clínico del paciente. Según varios autores, hasta un 43% de pacientes con ascitis confirmada ecográficamente presentan necrosis intestinal subyacente, y constituye una indicación para la realización de paracentesis. La presencia de un asa fija dilatada en varios controles radiológicos
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no es una indicación quirúrgica absoluta, refleja únicamente la situación de sufrimiento intestinal que caracteriza a la enfermedad (37).
Signos clínicos: Aunque los signos de deterioro clínico a pesar del tratamiento médico intensivo no constituyen una indicación absoluta de cirugía, su aparición, y empeoramiento progresivo sí contribuyen a identificar aquellos pacientes que presentan una necrosis intestinal: signos de peritonitis como edema y eritema de pared, masa abdominal, trombopenia y acidosis persistentes (37).
Paracentesis: un resultado positivo es altamente específico de necrosis intestinal. Esta técnica no se usa de forma rutinaria. Sin embargo, no debe sustituir a otras determinaciones clínicas o radiológicas(37).
Técnicas quirúrgicas
Toulokian(37) estableció en 1967 sentó las bases para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad. Desde entonces se han descritovarias técnicas cuyo objetivo común es conservar la mayor longitud de intestino viable posible respetando la válvula ileocecal para minimizar las complicaciones como el síndrome de intestino corto, resecar el intestino afectado para controlar el cuadro séptico, y evitar fístulas, y estenosis, evitando la vez la realización de estomas yeyunales, que producen una pérdida incontrolable de líquidos y electrolitos y una ulceración cutánea periestomal de difícil curación. La gran variedad de técnicas descritas refleja la complejidad de una patología en la que la idoneidad del tratamiento debe valorarse individualmente dependiendo del grado de afectación, extensión de las zonas necróticas, situación clínica del paciente, experiencia del cirujano y cuidados postoperatorios disponibles
En el caso de zonas de necrosis o perforación más o menos localizadas el método más seguro consiste en la resección del intestino afectado y derivación proximal con fístula mucosa cabos separados. La realización de anastomosis primarias discutida y se reserva para aquellos pacientes que presentan una lesión muy localizada sin afectación distal o en los que precisarían una derivación yeyunal alta por los problemas que suponen este tipo de estomas (37)
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Más compleja es la actitud ante el hallazgo quirúrgico de zonas de necrosis extensas y parcheadas que a menudo se asocian a perforaciones múltiples; en este caso, la resección se restringe a las zonas de necrosis definidas. El intestino de viabilidad dudosa se conserva, cerrando los cabos y realizando una nueva laparotomía en 48-72 horas para comprobar la definición delas áreas de necrosis realizando entonces una derivación o en el caso ideal, anastomosis primaria(37).
La necrosis panintestinal representa el caso más grave en la cual la resección completa del intestino afectado condena a la necesidad de una nutrición parenteral prolongada con un elevadísimo índice de mortalidad. En estos pacientes se han realizado drenajes sin resección y revisión posterior si el paciente sobrevive, y resecciones extensas con derivación, con resultados desalentadores(37).
Pronóstico
La mortalidad es inversamente proporcional al peso y a la edad de gestación. oscilando entre el 15 y el 30%. Los que presentan mayor mortalidad son los que requieren tratamiento quirúrgico y tienen un peso inferior a 1000 g. con tasas superiores al 50% (28).
Un porcentaje elevado presentan secuelas digestivas en forma de estenosis, que a veces requieren tratamiento quirúrgico posterior. El síndrome de intestino corto, secundario a resecciones amplias en uno o varios tiempos, es la secuela digestiva más grave. La ENC es un factor de riesgo neurológico y sensorial en los niños prematuros, especialmente en aquellos con muy bajo peso al nacer que precisan de tratamiento quirúrgico (28).
Complicaciones
Aparte de las frecuentes complicaciones relativas a las alteraciones hidroelectrolíticas y las derivadas del proceso de sepsis cabe destacar las siguientes
(37).:
✓ Fallo orgánico multisistémico (MSOF): Fallo de varios sistemas con deterioro de funciones respiratoria, hepática, renal, hematológica y cardíaca tras sepsis,
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trauma y otras causas. Ha sido ampliamente descrito en procesos de ECN en RN prematuros de bajo peso, con una incidencia de más del 80%(37).
✓ Hemorragia hepática intraoperatoria: Grave complicación intraoperatoria con una incidencia del 11,8%. Se ha relacionado con los volúmenes de fluidos preoperatorios administrados y la presencia de hipotensión, siendo más frecuente en pacientes de bajo peso y prematuros y constituye una causa importante de mortalidad quirúrgica (37).
✓ Fístulas: Las fístulas cutáneas durante el curso de la enfermedad no son infrecuentes, y a menudo consecuencia de los drenajes peritoneales (37).
✓ Abscesos: En RN, el epiplón es de mucho menor tamaño respecto al niño mayor y la distribución de vísceras abdominales también varía, aunque se desconoce en qué medida estos factores influyen en la localización de una infección abdominal. La capacidad inmunológica disminuida también influye en que la mayoría de los pacientes presenten peritonitis difusa y baja incidencia en la formación de abscesos(37).
✓ Síndrome de intestino corto: es la complicación más gravea largo plazo, y al igual que la supervivencia de enfermos con necrosis extensa, está aumentando su incidencia. Se ha descrito una incidencia menor en aquellos pacientes tratados con drenajes peritoneales o revisiones secundarias, probablemente debido a una mejor delimitación delas zonas de necrosis(37).
✓ Estenosis: la incidencia ha sido evaluada en 10-25%, común 14-32% si se tienen en cuenta sólo los pacientes sometidos a tratamiento médico, y casi el doble en aquellos en los que se realiza drenaje peritoneal frente a los que se realiza resección. La localización más frecuente es a nivel cólico siendo más raras las ileales (37).
29 f. METODOLOGÍA
Tipo de investigación
Estudio de observación indirecta, analítico, descriptivo, retrospectivo.
- Indirecta: porque se basa en estadísticas ya reportadas de pacientes que estuvieron ingresados en el área de terapia intensiva neonatal del Hospital Universitario de Guayaquil.
- Analítico: porque se aplican las técnicas de inclusión y exclusión detalladas posteriormente.
- Descriptivo: porque se extrae de la información sólo los casos que apliquen a la muestra de la investigación.
Métodos empleados
- Método Inductivo: a partir de premisas particulares se procura alcanzar conclusiones generales. Todos los neonatos ingresados en el área de terapia intensiva neonatal con diagnóstico de enterocolitis necrotizante, sometidos a cirugía del Hospital Universitario de Guayaquil, se parte de la observación, registro y análisis de la información para, con base en ella, formular un Protocolo de Cuidado quirúrgico a neonatos con diagnóstico de Enterocolitis.
- Método Deductivo: el método deductivo procura ir de lo general a lo particular, todos los neonatos ingresados en el área de terapia intensiva neonatal
Técnicas
- Encuesta: La encuesta es una técnica que se lleva a cabo mediante la aplicación de un cuestionario a una muestra de personas. Las encuestas proporcionan información sobre las opiniones, actitudes y comportamientos del personal de enfermería encuestado.
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- Cuestionario: estuvo conformado por 7 preguntas dicotómicas y politómicas dirigidas al personal de enfermería de los servicios de UCI Neonatal y Quirófano del Hospital Universitario de Guayaquil, que permitió determinar los conocimientos sobre los cuidados que realizan en los neonatos con diagnóstico de enterocolitis que fueron ingresados durante en el período de septiembre 2018 a agosto 2019.
Población y muestra
La población estuvo conformada por las 83 profesionales de enfermería, que laboran actualmente en los servicios de UCI Neonatal y Quirófano del Hospital Universitario de Guayaquil. Por ser un grupo poblacional pequeño se procedió a trabajar con la población total de las áreas en estudio, por lo tanto, el estudio no contara con una muestra poblacional.
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ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Pregunta N.- 1 ¿Ha realizado cuidado directo quirúrgico y postquirúrgico en un recién nacido con enterocolitis necrotizante?
GRÁFICO 1
Fuente: Encuesta realizada al personal de enfermería. Área de Neonatología. Año 2019. Elaborado por: Lcda. Sonnia Miranda.
Análisis e interpretación
El 83% del personal encuestado si ha realizado el cuidado directo quirúrgico, y postquirúrgico de un recién nacido con enterocolitis necrotizante, mientras que el 17% contestaron que casi siempre realizan dicho cuidado directo. Según la Lcda. Guillermina Chattas(38) en su artículo científico menciona que la detección precoz a través de la valoración de enfermería es vital para el tratamiento oportuno. Son imprescindibles las habilidades clínicas por la enfermera/o neonatal debido a que los signos clínicos de ECN pueden ser sutiles o catastróficos.
83%
17%
S I E M P R E C A S I S I E M P R E
