ESTUDIO FINANCIERO ACTUARIAL DEL SEGURO SUBSIDIADO, SEMISUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

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SeguroIntegraldeSaludSIS

FINANCIERO

ACTUARIAL DEL

SEGURO

SUBSIDIADO,

SEMISUBSIDIADO Y

SEMICONTRIBUTIVO

DEL SEGURO

INTEGRAL DE

SALUD”

(2)

por su aporte financiero para la elaboración del

“Estudio Financiero Actuarial del Seguro

Subsidiado, Semisubsidiado y Semicontributivo del

Seguro Integral de Salud”

(3)

Tiraje: 500 ejemplares Ministerio de Salud

Teléfono: 315-6600 www.minsa.gob.pe Seguro Integral de Salud

Carlos Gonzáles 212 - Maranga, San Miguel www.sis.gob.pe Actuaria

Elsebir Ducreux de Castillero

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(4)

ACTUARIAL DEL

SEGURO SUBSIDIADO,

SEMISUBSIDIADO Y

SEMICONTRIBUTIVO DEL

SEGURO INTEGRAL DE

SALUD”

(5)

ÍNDICE GENERAL

Índice General ...04 Índice de Cuadros ...07 Índice de Gráficos ...13 Índice de Esquemas ...13 Presentación ...14 Introducción ...17

Capítulo I. Sistema de Salud del Perú ... 19

1.1. Antecedentes ...21

1.2. Sector Salud ...22

1.2.1. Sector Público ...32

1.2.1.1. El Seguro Social de Salud - EsSalud ...33

1.2.2. Sector Privado ...35

1.3. Seguro Integral de Salud. ...36

1.3.1. Seguro Semicontributivo ...40

1.3.2. Seguro Semisubsidiado ...41

1.3.3. Seguro Subsidiado ...41

Capítulo II. La Reforma del Sector Salud ... 43

2.1. La transformación del Sector Salud en América Latina ...45

2.2. La transformación del Sector Salud en Europa ...52

Capítulo III. Análisis Institucional del SIS ... 57

3.1. Tipos de Seguros ...60

3.2. Planes de Cobertura ...62

3.2.1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) ...62

3.2.2. Plan Complementario ...64

3.2.3. Plan Complementario de Cobertura Extraordinaria ...64

3.3. Validación de los datos con el RENIEC ...65

3.4. Base de datos entregadas para el estudio ...65

3.4.1. Base de datos de los asegurados ...65

3.4.2. Base de datos de los atendidos en el SIS ...68

3.4.3. Base de datos de los costos ...69

(6)

4.2. Envejecimiento de la población ...77

4.3. Pobreza y Extrema Pobreza ...82

4.3.1. Gasto Per Cápita ...82

4.3.2. Ingreso Per Cápita ...83

4.3.3. Evolución de las líneas de pobreza ...83

4.3.4. Evolución de la pobreza en la población ...84

4.3.5. Robustez del Ranking de pobreza por Departamento ...85

4.3.6. Localización Territorial de la Pobreza ...85

4.3.7. Tendencia de los Seguros de Salud ...86

Capítulo V. Análisis Económico ... 89

5.1. Entorno económico en América Latina y el Mundo ...91

5.1.1. Política Monetaria ...92

5.1.2. Panorama en América Latina ...93

5.2. Evolución de la Economía en Perú ...93

5.2.1. Antecedentes ...93

5.2.2. Perspectiva Económica ...95

5.3. Población...96

5.3.1. Población Económicamente Activa ...97

5.3.2. Población Económicamente Activa Ocupada ...97

5.3.3. Población Desempleada ...98

5.3.4. Población y Sector Informal ...98

5.4. Precios y Poder de Compra ...101

5.4.1. Índice de Precios al Consumidor ...101

5.4.2. Precios de servicios e insumos vinculados con la atención de la salud ...102

5.5. Presupuesto Público ...104

5.5.1. Presupuesto del Sector Salud ...104

5.6. Proyecciones ...107

Capítulo VI. Bases biométricas y técnicas,

tasas de utilización, costos y modelos ...113

6.1. Bases Biométricas ...115

6.2. Bases Técnicas ...116

6.2.1. Entradas y Reingresos ... 116

6.2.2. Distribución de las nuevas entradas ... 116

(7)

6.5.1. Modelo de proyección de la población asegurada ... 121

6.5.2. Modelo de proyección de los costos PEAS ... 123

6.5.3. Modelo de proyección de los costos PC ... 124

Capítulo VII. Costos SIS y Costos Totales ...127

7.1. Costos SIS – Costo Total Anual – Plan Esencial de Aseguramiento ..129

7.2. Costos SIS – Costo Total Anual – Plan Complementario ...130

7.3. Costos SIS – Costo Total Anual – Prestaciones ...132

7.3.1. Consultas ... 132

7.3.2. Emergencias ... 133

7.3.3. Hospitalización ... 135

7.3.4. Atenciones Preventivas ... 136

7.4. Costos SIS – Costo Total Anual – FISSAL ...138

Capítulo VIII. Valuación Actuarial - Financiero ...141

8.1. Régimen Subsidiado ...144

8.1.1. Proyecciones Demográficas ... 144

8.1.2. Proyecciones Financieras ... 148

8.1.2.1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (sin el impacto de las atenciones preventivas y Plan Complementario...149

8.1.2.2. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (Impacto de las atenciones preventivas en un 50%) y Plan Complementario...151

8.1.2.4. Impacto de incremento o disminución de variables en la Situación Vigente ...156

8.1.2.5. Impacto de incremento o disminución de variables en el Escenario 1 ...157

8.2. Régimen Semisubsidiado ...160

(8)

8.2.2.2. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

(Impacto de las atenciones preventivas en un 50%)

y Plan Complementario...165

8.2.2.3. Costo en el primer, segundo y tercer nivel ...166

8.2.3. Impacto de incremento o disminución de variables en la Situación Vigente ... 168

8.3. Régimen Semicontributivo ...168

8.3.2.1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (sin el impacto de las atenciones preventivas) y Plan Complementario...171

8.3.2.3. Costo en el primer, segundo y tercer nivel ...174

8.3.3. Impacto de incremento o disminución de variables en la Situación Vigente ... 177

Capítulo IX. Conclusiones y Recomendaciones ...179

9.1. Aspectos Administrativos ...181

9.2. Aspectos económicos y financieros ...182

Listado de siglas ...185

ÍNDICE DE CUADROS

1.1. Número de establecimiento de salud. Años 2009, 2010 y 2012. ...25

1.2. Establecimientos de salud por 10,000 habitantes y por tipo. Años 2009, 2010 y 2012. ...26

1.3. Camas por 10,000 habitantes. Años 2003 al 2012. ...27

1.4. Recurso Humano para cada 10,000 habitantes por departamento. Años 2009, 2010 y 2012. ...28

1.5. Gasto per cápita del subsector público (MINSA-con SIS, Ministerio del Interior y Ministerio de Defensa) por departamento. Año 2014 ...31

2.1. Gasto en salud con respecto al PBI para los países de América del Sur, América Central, América del Norte y otros países...52

2.2. Cuadro comparativo del modelo de gestión, atención y financiamiento en salud de países de América Latina y Europa. ...55

(9)

3.2. Comparación del número de asegurados del SIS y

EsSalud con la Población Total por departamento. Año 2011. ...66

3.3. Comparación del número de asegurados del SIS y EsSalud con la población total, en el Departamento de Ucayali. Año 2011. ...67

3.4. Errores encontrados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud ...68

3.5. Costo Unitario de atención y atendido del SIS, en el segundo nivel en las condiciones transmisibles del Departamento de San Martín ...69

3.6. Gastos Financieros del SIS. Años 2010 al 2012. ...70

3.7. Gastos Financieros del “Pago Cápita”. Años 2010 a octubre 2014. ...71

4.1. Población del Perú, por Región y Departamento. 30 de junio 2012. ...76

4.2. Crecimiento Promedio de la República del Perú por Región y Departamento. Años 2013 - 2023. ...76

4.3. Población del Perú por Región. Año 2012 ...77

4.4. Gasto Real Promedio per Cápita Mensual, según grupo de gastos. Años 2007-2012 ...82

4.5. Tendencia de Seguro de Salud en Perú, según Tipo de Seguro y Condiciones de Pobreza. Años 2007-2012. ...87

5.1. Tasa de crecimiento del PBI por regiones ...91

5.2. Producto Interno Bruto según actividad económica. Valores a precios constantes. Años 2002 al 2013 ...94

5.3. Información censal del Perú: Censo 2007 ...96

5.4. Estimación de la PEA ocupada sin seguro. Años 2013 al 2017...100

5.5. Índice de precios de los productos de medicina y farmacia. Años 2002 al 2012 ...102

5.6. Índice de precio de la conservación de la salud, por Departamento .104 5.7. Presupuesto del sector público por año fiscal. Distribución del gasto del sector salud a nivel de actividad y proyectos. Años 2009 al 2011 ...105

5.8. Presupuesto del sector público por año fiscal. Distribución institucional del gasto, cambio regional. Consolidado del sector salud ...106

5.9. Cinco regiones con mayor participación en el PBI. Estimación del PBI a precios constantes años 2013 vs 2017 ...108

5.10. Cinco regiones con mayor cantidad de población económicamente activa. Años 2013 vs 2017 ...109

5.11. Cinco regiones con mayor cantidad de población ocupada con algún tipo de seguro. Año 2013 vs 2017 ...110

7.1 Costo SIS Anual y Costo Total Anual por atendido y por nivel del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Año 2012 ...129

7.2 Costo SIS Anual y Costo Total Anual por atendido y por nivel del Plan Complementario. Año 2012 ...131

6.5.1. Modelo de proyección de la población asegurada ... 121

6.5.2. Modelo de proyección de los costos PEAS ... 123

6.5.3. Modelo de proyección de los costos PC ... 124

Capítulo VII. Costos SIS y Costos Totales ...127

7.1. Costos SIS – Costo Total Anual – Plan Esencial de Aseguramiento ..129

7.2. Costos SIS – Costo Total Anual – Plan Complementario ...130

7.3. Costos SIS – Costo Total Anual – Prestaciones ...132

7.3.1. Consultas ... 132

7.3.2. Emergencias ... 133

7.3.3. Hospitalización ... 135

7.3.4. Atenciones Preventivas ... 136

7.4. Costos SIS – Costo Total Anual – FISSAL ...138

Capítulo VIII. Valuación Actuarial - Financiero ...141

8.1. Régimen Subsidiado ...144

8.1.2.1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (sin el impacto de las atenciones preventivas y Plan Complementario...149

8.1.2.4. Impacto de incremento o disminución de variables en la Situación Vigente ...156

8.2. Régimen Semisubsidiado ...160

(10)

atendido de las Emergencias. Año 2012...134

7.5. Costo SIS Anual y Costo Total Anual por

atendido de las hospitalizaciones. Año 2012. ...136

7.6. Costo SIS Anual y Costo Total Anual por

atendido de la Atención Preventiva. Año 2012. ...137

7.7. Costo SIS Anual y Costo Total Anual de FISSAL, por

sexo, nivel y tipo de región. Año 2012. ...139

8.1. Porcentaje de población cubierta por EsSalud,

SIS y otros. Años 2011 al 2025. ...145 8.2. Proyecciones demográficas de la población asegurada con

un 20% de crecimiento en el año 2014 y el resto de los años de acuerdo al crecimiento natural de la población total.

Alternativa 1. Régimen Subsidiado. Años 2010 al 2025. ...146 8.3. Proyecciones demográficas de la población asegurada con

Alternativa 2. Régimen Subsidiado. Años 2010 al 2025. ...147 8.4. Proyecciones demográficas de la población asegurada con

Alternativa 3. Régimen Subsidiado. Años 2010 al 2025. ...148 8.5. Gasto del SIS de acuerdo a la producción y transferencia.

Años 2011 al 2013. ...148 8.6. Proyecciones financieras del PEAS según nivel.

Crecimiento del costo 0%. Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Situación Vigente. Alternativas 1 al 3. Atendidos.

Régimen Subsidiado. Años 2014 al 2025. ...149

8.7. Proyecciones financieras del PC según nivel. Crecimiento del costo 0%.

Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Alternativas 1 al 3. Atendidos. Régimen Subsidiado.

Años 2014 al 2025. ...150 8.8. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel.

Crecimiento del costo 0%. Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Situación Vigente. Alternativas 1 al 3.

(11)

población total. Escenario 1. Alternativas 1 al 3. Atendidos.

Régimen Subsidiado. Años 2014 al 2025 ...152 8.10. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel.

Crecimiento del costo 0%. Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Escenario 1. Alternativas 1 al 3. Atendidos.

Régimen Subsidiado. Años 2014 al 2025 ...153 8.11. Proyecciones financieras del PEAS según nivel.

Crecimiento del costo 0%. Incremento de los

asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Escenario 2. Alternativas 1 al 3.

Atendidos. Régimen Subsidiado. Años 2014 al 2025. ...154 8.12. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel.

Régimen Subsidiado. Años 2014 al 2025. ...155 8.13. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel.

Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Situación Vigente. Alternativa 2. Opción 1 al 3. Atendidos.

Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Escenario 1. Alternativa 2. Opción 1 al 3. Atendidos.

Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Escenario 2. Alternativa 2. Opción 1 al 3.

Atendidos. Régimen Subsidiado. Años 2014 al 2025. ...159 8.16. Proyecciones demográficas de la población asegurada

con un 20% de crecimiento en el año 2014 y el resto de los años de acuerdo al crecimiento natural de la población total.

Alternativa 1. Régimen Semisubsidiado. Años 2010 al 2025 ...161 8.17. Proyecciones demográficas de la población asegurada con un 20%

(12)

con un 20% de crecimiento en el año 2014 y el resto de los años de acuerdo al crecimiento natural de la población total. Alternativa 3. Atendidos. Régimen Semisubsidiado.

Años 2010 al 2025. ...162 8.19. Proyecciones financieras del PEAS según nivel.

Atendidos. Régimen Semisubsidiado. Años 2014 al 2025. ...163 8.20. Proyecciones financieras del PC según nivel. Crecimiento del

costo 0%. Incremento de los asegurados del 20% en el

año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Alternativas 1 al 3. Atenidos. Régimen Semisubsidiado.

Años 2014 al 2025. ...164 8.21. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel.

Atendidos. Régimen Semisubsidiado. Años 2014 al 2025. ...164 8.22. Proyecciones financieras del PEAS según nivel.

Crecimiento del costo 0%. Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Escenario 1. Alternativas 1 al 3. Atendidos. Régimen Semisubsidiado. Años 2014 al 2025. ...165 8.23. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel.

Crecimiento del costo 0%. Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la

población total. Escenario 1. Alternativas 1 al 3. Atendidos.

Régimen Semisubsidiado. Años 2014 al 2025...166 8.24. Proyecciones financieras del PEAS según nivel. Crecimiento del

año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Escenario 2. Alternativas 1 al 3. Atendidos.

Régimen Semisubsidiado. Años 2014 al 2025...167 8.25. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel.

(13)

20% de crecimiento en el año 2014 y el resto de los años de acuerdo al crecimiento natural de la población total. Alternativa 1. Régimen Semicontributivo. Años 2010 al 2025 ...168 8.28. Proyecciones demográficas de la población asegurada con un

20% de crecimiento en el año 2014 y el resto de los años de acuerdo al crecimiento natural de la población total. Alternativa 2. Régimen Semicontributivo. Años 2010 al 2025. ...170 8.29. Proyecciones demográficas de la población asegurada con un

20% de crecimiento en el año 2014 y el resto de los años de acuerdo al crecimiento natural de la población total. Alternativa 3. Régimen Semicontributivo. Años 2010 al 2025. ...170 8.30. Proyecciones financieras del PEAS según nivel. Crecimiento del

año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Situación Vigente. Alternativas 1 al 3. Atendidos.

Régimen Semicontributivo. Años 2014 al 2025. ...171 8.31. Proyecciones financieras del PC según nivel. Crecimiento del

costo 0%. Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la

población total. Alternativas 1 al 3. Atendidos.

Régimen Semicontributivo. Años 2014 al 2025. ...172 8.32. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel.

Atendidos. Régimen Semicontributivoo. Años 2014 al 2025. ...172 8.33. Proyecciones financieras del PEAS según nivel.

Régimen Semicontributivo. Años 2014 al 2025. ...173 8.34. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel.

(14)

Escenario 2. Alternativas 1 al 3. Atendidos.

Régimen Semicontributivo. Años 2014 al 2025. ...175

8.36. Proyecciones financieras del PEAS y PC según nivel. Crecimiento del costo 0%. Incremento de los asegurados del 20% en el año 2014, posterior crecimiento vegetativo de la población total. Escenario 2. Alternativas 1 al 3. Atendidos. Régimen Semicontributivo. Años 2014 al 2025. ...176

8.37. Costo SIS Anual y Costo Total Anual por plan, nivel, escenario y sexo. Régimen Semicontributivo. Año 2012. ...177

9.1 Consolidado de los costos de los tres Regímenes. ...183

ÍNDICE DE GRÁFICOS

1.1. Médicos, Enfermeras, Obstetras y Odontólogos por cada 10,000 habitantes por Departamento ...29

4.1. Pirámide de la Población de la República de Perú: Quinquenios 1995-2025 ...78

4.2. Pirámide de la Población de la Región Costa: Quinquenios 1995-2025 ...79

4.3. Pirámide de la Población de la Región Sierra: Quinquenios 1995-2025 ...80

4.4. Pirámide de la Población de la Región Selva: Quinquenios 1995-2025 ...81

4.5. Incidencia de la pobreza, según ámbito geográfico y dominios. Años 2007-2012 ...84

ÍNDICE DE ESQUEMAS

1.1. Principales actores del Sector Salud ...23

1.2. Diferentes formas de financiamiento y tipos de cobertura ...38

1.3. Características de los Seguros que administra el SIS ...40

3.1. Resumen de los planes de cobertura ...62

8.1. Presentación del esquema de proyección para el PEAS ... 144

(15)

L

uego de la creación del Seguro Integral de Salud, el 29 de enero de 2002 por la Ley 27657, se expide en el año 2009 la Ley 29344 –Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud– que establece el marco normativo para garantizar el derecho a la seguridad social en salud a las personas. Dicha norma instituye al Seguro Integral de Salud (SIS) como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS con la misión de administrar los fondos destinados a financiar las siniestralidades de salud de sus afiliados.

Posteriormente, con la reglamentación de la Ley 29344, se dictan disposiciones para la implementación y desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud. Se establece que, de manera progresiva, todos los residentes en el país deben contar -como mínimo- con la cobertura del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

(16)

Para el financiamiento, en julio del 2011, la Ley 29761- Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud- dispone que el SIS elabore un estudio actuarial para el cálculo del costo total de la prima de atención del PEAS.

En diciembre de 2013 se aprueba -con el Decreto Legislativo 1163- las disposiciones para el fortalecimiento del SIS y se establece que el financiamiento del Seguro Integral de Salud debe estar sustentado en un estudio actuarial, cuya prima incluya los costos de la siniestralidad, de adquisición, administrativo, así como la utilidad técnica y las reservas técnicas respectivas. En el reglamento del Dec. Leg. 1163 -publicado en noviembre de 2014- se aprueban los criterios para la determinación de la prima.

Frente a esta responsabilidad, el SIS realiza su primer Estudio Financiero Actuarial, con el apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo a través del Componente 2 del Programa de Reformas de los Sectores Sociales: “Fortalecimiento de la acumulación de capital humano del lado de la oferta” “Consultoría para la realización del Estudio Financiero Actuarial del Seguro Subsidiado, Semisubsidiado y Semicontributivo del Seguro Integral de Salud”, con la colaboración de la Unidad de Coordinación de Préstamos Sectoriales del Ministerio de Economía y Finanzas del Perú.

El 28 de octubre de 2013 se suscribe el contrato con la empresa Ducreux & Consultants Incorporated, a cargo de la Dra. Elsebir Ducreux de Castillero, para realizar el estudio con participación del equipo técnico del SIS.

El presente Estudio Financiero Actuarial se constituye en una valiosa fuente de información que servirá para gestionar el financiamiento de los productos existentes en los regímenes de financiamiento que administra el Seguro Integral de Salud.

Ponemos a disposición el presente estudio con el fin de iniciar una retroalimentación con todos los agentes de sector en torno a la mejora del financiamiento de la salud en el país. Asimismo, es punto de partida para mejorar y sistematizar la información del SIS, para los siguientes estudios. Dr. Pedro Grillo Rojas

Jefe del SIS

(17)

(18)

E

l Seguro Integral de Salud (SIS) tiene como uno de sus objetivos fomentar un sistema de aseguramiento público sostenible, que financie servicios de calidad para la mejora del nivel de salud de las personas, vía la promoción del acceso con equidad de la población no asegurada a prestaciones de salud oportunas, con prioridad en los grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema pobreza.

Bajo este marco, el SIS, con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), realizó por primera vez en su historia institucional un “Estudio Financiero y Actuarial”, el cual tiene por objetivo general evaluar los Regímenes Subsidiado, Semisubsidiado y Semicontributivo, para el cálculo del Costo Total Anual del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud y los Planes Complementarios, que garantice la disponibilidad de los recursos económicos necesarios y suficientes para atender óptimamente los requerimientos de la población nacional en materia de salud, en los niveles de extrema pobreza y pobreza.

En ese sentido, el Resumen Ejecutivo que se presenta a continuación contiene el análisis institucional del SIS en cuanto a sus planes de cobertura, las reformas al sector salud en América Latina y en Europa, un análisis de los aspectos demográficos, económicos y sociales de las regiones naturales de Perú y, finalmente, las proyecciones demográficas y financieras, para las cuales se han utilizado diferentes alternativas (tasas de crecimiento de la población asegurada), escenarios (impacto de las atenciones preventivas) y opciones que permitan conocer el impacto financiero de incrementar los costos y las tasas de morbilidad.

(19)

(20)

Sistema de

Salud del Perú

(21)

(22)

1.1 Antecedentes

El Sistema de Salud del Perú se inicia el año 1935 con la creación de los Ministerios de Educación, de Salud Pública y Previsión Social. Fue durante la década del 60 que se expandió la infraestructura sanitaria a través del Plan Hospitalario Nacional, y del crecimiento vertiginoso del Seguro Social. En este período se desarrolló la modernización de la estructura sanitaria y la extensión de cobertura. En 1969 se promulgó el Código Sanitario, que constituyó el marco jurídico de las acciones y de las relaciones en el campo de la salud y formalizó una ideología sanitaria concordante con los principios de la salud pública.

En la actualidad, el Sistema de Salud del Perú, presenta un alto grado de segmentación y aún existe una proporción importante de la población peruana que no cuenta con ningún seguro de salud. El sistema sanitario está integrado por los recursos humanos (médicos, enfermeras, técnicos asistenciales, entre otros profesionales de la salud), infraestructura y equipamiento. Desde sus inicios estuvo orientado a facilitar el acceso a las prestaciones

Sistema de Salud del

Perú

1, 2, 3, 4

Capítulo I

1 Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Análisis de la Situación de Salud, 2012. Setiembre 2013

2 Instituto Suramericano de Gobierno en Salud. Sistemas de Salud en Suramérica: Desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad. 2013

3 Alcalde J., Lazo O., Nigenda G. Sistema de salud de Perú. salud pública de México / vol. 53, suplemento 2 de 2011 4 Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) Censo Nacional de Población y Vivienda 2007

(23)

de salud a la población que presente demanda sanitaria, a través del desarrollo de las redes de establecimientos de salud a nivel nacional, desde las cuales se brindaba cobertura básica y de atención primaria.

Este incremento constante en la oferta asistencial del sistema de salud empezó a demandar mayores recursos presupuestales al gobierno central, por lo cual se emprendieron políticas orientadas al desarrollo de los mecanismos e instrumentos de financiamiento orientados a la eficiencia, lo cual incentivó la creación de nuevas estrategias para la asignación de los recursos.

A partir del 2008, el sector Salud ha pasado a ser enteramente competencia de los Gobiernos Regionales que son los responsables de las acciones sanitarias en sus regiones, siempre respetando los lineamientos nacionales. Desde ese momento a la fecha, el trabajo en Salud en las regiones ha sido desigual, unos han avanzado poco y otros han trabajado con gran entusiasmo que ha producido que estén mejor que Lima, en algunos indicadores sanitarios.

A través de Ley N° 29344 se aprueba la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, la cual tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud a fin de “garantizar

el derecho pleno y progresivo de toda la población peruana a la seguridad social en salud”. Esa ley crea el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS) como una “lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que, como mínimo, deben ser financiadas por todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento (IAFAS)”.

Con el Decreto Supremo Nº 008-2010-SA se aprueba su reglamento, que define a los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal: Ministerio de Salud (ente rector), IAFAS (Seguro Integral de Salud, EsSalud, Entidades Prestadoras de Salud, aseguradoras privadas, administradoras de fondos, etc.) y las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS). El ente supervisor del aseguramiento es la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).

1.2 Sector Salud

La autoridad sanitaria máxima y el ente rector del Sistema Nacional de Salud es el Ministerio de Salud (MINSA). La Ley General de Salud (Ley N° 26842) asigna al MINSA la dirección y gestión de la política nacional de salud, así como la supervisión de su cumplimiento de conformidad

(24)

con la política general del Gobierno. También establece que el Gobierno es garante de proveer los servicios de salud pública a toda la población y que la salud individual es una responsabilidad compartida por el individuo, la sociedad y el Estado (Alcalde-Rabanal et al., 2011).

Esquema 1.1. Principales actores del Sector Salud

La Superintendencia Nacional de Salud, cuyo acrónimo es SUSALUD, tiene como funciones, entre otras, promover, proteger y defender los derechos a las personas al acceso de salud. Supervisa que las prestaciones sean otorgadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quien las financie. Además, debe supervisar que el uso de los recursos destinados a la provisión de los servicios de salud y de los fondos destinados al aseguramiento universal en salud, garanticen la calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad de las prestaciones, de acuerdo a los presupuesto de

las IAFAS o IPRESS públicas.5_{Se constituye como el ente técnico}

especializado adscrito al Ministerio de Salud encargado de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, así como de supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su competencia. Asimismo, es la institución encargada de registrar, autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las entidades prepagas de salud y de todas las entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios bajo la modalidad de pago regular o anticipado.

5 Decreto Supremo No.008-2014-SA

Ministerio de Salud (Ejerce la Rectoría)

SUSALUD

(Organismo Regulador y Supervisor)

Seguro Integral de Salud (Régimen Subsidiado y Semicontributivo) ESSALUD (Régimen Contributivo - Asegurados Regulares e Independientes) Fuerzas Armadas y Policiales IAFAS (EPS, Aseguradoras Privadas) - Régimen Contributivo

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS - Establecimientos y Servicios de Salud (MINSA, GGRR y Privados)

(25)

La articulación de los proveedores de servicios públicos y privados -cada uno de los cuales incorpora un conjunto de mecanismos de financiamiento y suministro de servicios integrados verticalmente- para la prestación de servicios de salud se organiza en cinco segmentos, con financiamiento contributivo o de rentas generales. Este subsistema está estructurado en tres niveles: nacional, regional y local. El nivel nacional está conformado por el MINSA, los órganos desconcentrados del MINSA (Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud y los Institutos especializados). El nivel regional está representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes a los gobiernos regionales y, el nivel local, por las municipalidades, encargadas de la administración y el presupuesto de los establecimientos de salud de sus jurisdicciones (MINSA, 2010).

El sector salud es un área estratégica para el desarrollo nacional, porque articula y es el responsable del cuidado de la salud de la población peruana desde la parte preventiva, hasta la recuperativa o de rehabilitación, considerando sus diferentes etapas de vida y dando prioridad a los grupos vulnerables: infantes, adulto mayor, personas con alguna discapacidad, mujeres gestantes, y, con el Decreto Legislativo N° 1164, nuevos grupos: población residente en los centros poblados focalizados que no se encuentren en el padrón general de hogares, afiliación de forma directa a las personas recluidas en centros penitenciarios o que viven en centros de atención residencial de niñas, niños y adolescentes, a las gestantes hasta el periodo de puerperio, a los grupos poblacionales entre cero y cinco años, entre otros.

Indicadores de acceso a los servicios de salud

En el número de establecimientos de salud existe un predominio de los establecimientos de los Gobiernos Regionales (Direcciones Regionales de Salud – DIRESAS, Gerencias Regionales de Servicios de Salud - GERESAS) y del MINSA para la provisión de los servicios básicos de salud. El año 2009, estos concentraban el 96% de los puestos de salud y el 57% de los centros de salud,6,7

además de concentrar un tercio de los hospitales. Para el año 2012 esa proporción disminuye, el MINSA y los Gobiernos Regionales tienen el 92.6% de los puestos de salud, el 48.7% de los centros de salud y el 26.3% de los hospitales.

6 Existen tres niveles en los sistemas de atención médica. El nivel I se refiere a las instalaciones médicas para la atención de baja complejidad; el nivel II comprende la atención de los problemas transferidos del nivel I y tiene capacidad para resolver algunos problemas quirúrgicos, junto con el control y la vigilancia de los hospitales ambientales y epidemiológicos; y el nivel III es aquel que resuelve problemas de hospitalización de alta complejidad. 7 Los puestos de salud son establecimientos de primer nivel de atención, desarrollan actividades de atención

integral de salud de baja complejidad con énfasis en aspectos preventivo-promocionales. Por otra parte, los centros de salud son establecimientos de primer nivel de atención de salud y de complejidad, y están orientados a brindar una atención integral de salud en sus componentes de promoción, prevención y recuperación.

(26)

La distribución regional por departamento de los establecimientos de salud da cuenta que aquellos que concentran el mayor porcentaje del total son, Lima (14.0%), Cajamarca (9.1%), Junín (5.6%) y Amazonas (5.1%). No obstante, en la relación establecimiento de salud por habitante, la distribución es diferente.

Cuadro 1.1. Número de establecimientos de salud.

Años 2009. 2010 y 2012

Fuente: MINSA.

Hospitales Centros de Salud Puestos de Salud Total

2009 2010 2012 2009 2010 2012 2009 2010 2012 2009 2010 2012 PERÚ 469 527 628 2,321 2,377 2,981 6,165 6,655 6,632 8,955 9,559 10,241 Amazonas 8 8 9 65 60 80 418 431 429 491 499 518 Ancash 22 21 22 87 94 104 347 375 365 456 490 491 Apurimac 9 6 10 54 57 68 271 278 313 334 341 391 Arequipa 18 20 22 121 129 162 192 197 207 331 346 391 Ayacucho 10 10 11 66 52 68 303 371 324 379 433 403 Cajamarca 16 16 23 152 130 168 650 726 737 818 872 928 Callao 12 14 15 131 161 137 4 14 39 147 189 191 Cusco 18 19 20 70 87 106 248 254 254 336 360 380 Huancavelica 2 2 3 63 55 71 281 319 347 346 376 421 Huánuco 5 4 4 59 50 74 208 228 227 272 282 305 Ica 13 17 22 73 73 92 97 101 102 183 191 216 Junín 18 26 29 91 61 109 405 469 440 514 556 578 LaLibertad 37 46 59 103 109 147 197 200 200 337 355 406 Lambayeque 22 27 37 64 81 123 137 143 146 223 251 306 Lima 158 192 221 574 593 739 462 489 475 1,194 1,274 1,435 Loreto 11 10 15 60 68 88 304 317 347 375 395 450 Madre de Dios 3 4 5 18 20 19 98 110 98 119 134 122 Moquegua 5 6 6 30 24 32 34 41 36 69 71 74 Pasco 9 7 8 40 34 39 226 253 235 275 294 282 Piura 25 28 36 113 122 182 320 324 333 458 474 551 Puno 19 18 19 107 131 158 358 384 357 484 533 534 San Martín 19 11 15 88 93 105 333 344 331 440 448 451 Tacna 3 4 4 35 36 50 57 60 60 95 100 114 Tumbes 3 5 5 31 28 27 29 33 36 63 66 68 Ucayali 4 6 8 26 29 33 186 194 194 216 229 235

Para el año 2012 existían 3.4 establecimientos de salud cada 10 mil habitantes. A la vez, esta cifra se descompone de la siguiente forma: 0.2 hospitales, 1.0 centros de salud y 2.2 puestos de salud por cada 10 mil personas.

Los departamentos con mayor cantidad de establecimientos por 10,000 habitantes son, Amazonas (12.4), Madre de Dios (9.6),

(27)

Pasco (9.5), Apurímac (8.6) y Huancavelica (8.7). Esta distribución se explica por los puestos de salud, mientras que la distribución departamental de los hospitales y los centros de salud resulta un poco más uniforme.

Cuadro 1.2. Establecimientos de salud por 10,000

habitantes y por tipo. Años 2009 al 2012

El número de camas por habitante se ha mantenido relativamente estable entre el 2003 y 2012: 15 o 16 camas cada 10 mil personas. Del total de camas disponibles el 2012, el subsector público no contributivo cuenta con el 56.9%, mientras que el conjunto de los otros subsectores (EsSalud, Fuerzas Armadas, PNP y sector privado), el 43.1% restante.

Fuente: MINSA.

Hospitales Centros de Salud Puestos de Salud Total

2009 2010 2012 2009 2010 2012 2009 2010 2012 2009 2010 2012 PERÚ 0.2 0.2 0.2 0.8 0.8 1.0 2.1 2.3 2.2 3.1 3.2 3.4 Amazonas 0.2 0.2 0.2 1.6 1.5 1.9 10.2 10.4 10.3 11.9 12.1 12.4 Ancash 0.2 0.2 0.2 0.8 0.8 0.9 3.1 3.4 3.2 4.1 4.4 4.3 Apurímac 0.2 0.1 0.2 1.2 1.3 1.5 6.1 6.2 6.9 7.5 7.6 8.7 Arequipa 0.1 0.2 0.2 1.0 1.1 1.3 1.6 1.6 1.7 2.7 2.8 3.1 Ayacucho 0.2 0.2 0.2 1.0 0.8 1.0 4.7 5.7 4.9 5.9 6.7 6.1 Cajamarca 0.1 0.1 0.2 1.0 0.9 1.1 4.4 4.8 4.9 5.5 5.8 6.1 Callao 0.1 0.1 0.2 1.4 1.7 1.4 0.0 0.1 0.4 1.6 2.0 2.0 Cusco 0.1 0.1 0.2 0.6 0.7 0.8 2.0 2.0 2.0 2.7 2.8 2.9 Huancavelica 0.0 0.0 0.1 1.3 1.2 1.5 6.0 6.7 7.2 7.3 7.9 8.7 Huánuco 0.1 0.0 0.0 0.7 0.6 0.9 2.5 2.8 2.7 3.3 3.4 3.6 Ica 0.2 0.2 0.3 1.0 1.0 1.2 1.3 1.4 1.3 2.5 2.6 2.8 Junín 0.1 0.2 0.2 0.7 0.5 0.8 3.1 3.6 3.3 4.0 4.3 4.4 LaLibertad 0.2 0.3 0.3 0.6 0.6 0.8 1.1 1.1 1.1 2.0 2.0 2.3 Lambayeque 0.2 0.2 0.3 0.5 0.7 1.0 1.1 1.2 1.2 1.9 2.1 2.5 Lima 0.2 0.2 0.2 0.6 0.7 0.8 0.5 0.5 0.5 1.3 1.4 1.5 Loreto 0.1 0.1 0.1 0.6 0.7 0.9 3.1 3.2 3.4 3.9 4.0 4.5 Madre de Dios 0.3 0.3 0.4 1.5 1.7 1.5 8.3 9.1 7.7 10.1 11.1 9.6 Moquegua 0.3 0.4 0.3 1.8 1.4 1.8 2.0 2.4 2.1 4.1 4.1 4.2 Pasco 0.3 0.2 0.3 1.4 1.2 1.3 7.8 8.6 7.9 9.5 10.0 9.5 Piura 0.1 0.2 0.2 0.6 0.7 1.0 1.8 1.8 1.9 2.6 2.7 3.1 Puno 0.1 0.1 0.1 0.8 1.0 1.1 2.7 2.8 2.6 3.6 3.9 3.9 San Martín 0.2 0.1 0.2 1.1 1.2 1.3 4.3 4.4 4.1 5.7 5.7 5.6 Tacna 0.1 0.1 0.1 1.1 1.1 1.5 1.8 1.9 1.8 3.0 3.1 3.5 Tumbes 0.1 0.2 0.2 1.4 1.3 1.2 1.3 1.5 1.6 2.9 3.0 3.0 Ucayalí 0.1 0.1 0.2 0.6 0.6 0.7 4.1 4.2 4.1 4.7 4.9 4.9

(28)

Fuente: MINSA.

Cuadro 1.3. Camas por 10,000 habitantes. Años 2003 al 2012

Año Total Salud y Gobiernos Ministerio de

Regionales Demás instituciones públicas y privadas Camas x 10 mil Hab. 2003 41,824 23,889 17,935 15.5 2004 41,802 23,889 17,913 15.2 2005 25,859 24,055 1,804 15.1 2006 42,613 24,171 18,442 15.6 2007 44,195 25,389 18,806 16.0 2008 44,455 25,337 19,118 16.0 2009 44,618 25,607 19,011 15.3 2010 44,926 25,580 19,346 15.2 2011 45,582 25,969 19,613 15.3 2012 45,922 26,145 19,777 15.2

Para el año 2012, las regiones con la mayor proporción de camas hospitalarias en funcionamiento fueron, Lima (38.8%), Ancash (3.4%) y Arequipa (4.7%), mientras que las regiones con la menor proporción, Moquegua (0.8%), Madre de Dios (0.5%), Tumbes (0.8%) y Huancavelica (0.8%).

Por otra parte, en la relación de camas por cada 10 mil habitantes se observó en las regiones de Pasco (21.1), Moquegua (21.0), Callao (20.5), Ica (18.6) y Madre de Dios (17.8) tienen los valores más altos.

Indicadores de recursos humanos

Los recursos humanos (personal) que laboran en los establecimientos de salud para el año 2012 estaban compuestos por 28,378 médicos, 31,814 enfermeras, 11,405 obstetras y 3,927 odontólogos.

Los médicos estuvieron concentrados sobre todo en las regiones de Lima, Arequipa y Callao y, en menor proporción, en Cajamarca, Loreto y Huánuco. En cuanto a las enfermeras se aglutinan en Apurimac, Moquegua y Tacna, en menor proporción, en Piura, Loreto y San Martín. Las obstetras se concentraban en Apurímac, Huancavelica y Madre de Dios, y con menor proporción en Callao, Lima e Ica. Por último, los odontólogos en Apurímac, Madre de Dios y Moquegua, y menor proporción en Cajamarca, La Libertad y Piura.

(29)

Cuadro 1.4. Recurso humano para cada 10,000

habitantes por Departamento. Años 2009, 2010 y 2012

Médicos Enfermeras Obstetras Odontólogos

2009 2010 2012 2009 2010 2012 2009 2010 2012 2009 2010 2012 PERÚ 8.2 8.7 9.4 8.6 9.6 10.6 3.0 3.3 3.8 10.2 11.0 13.0 Amazonas 5.3 6.3 6.9 5.6 8.0 9.7 4.5 5.1 6.6 9.7 12.8 16.8 Ancash 6.2 6.0 6.3 6.2 7.1 8.0 3.6 3.8 4.0 7.9 8.4 10.1 Apurímac 7.5 7.8 9.6 12.9 15.3 18.8 5.9 6.7 8.8 22.3 25.7 38.5 Arequipa 12.0 12.7 13.5 13.4 14.6 15.2 4.2 4.3 4.8 21.8 21.2 22.5 Ayacucho 5.7 5.8 6.7 10.4 13.5 14.1 6.0 7.6 8.1 17.0 19.7 22.8 Cajamarca 3.4 3.5 4.3 5.0 6.5 7.6 2.9 3.3 3.9 5.0 6.5 6.7 Callao 14.3 15.0 17.4 10.9 10.4 14.2 2.3 2.4 2.7 8.7 10.0 15.1 Cusco 6.0 6.6 7.7 7.7 8.9 10.2 3.1 3.5 4.4 8.7 10.5 14.1 Huancavelica 4.5 5.8 7.5 7.7 11.0 13.1 2.8 6.6 8.4 11.7 19.1 26.1 Huánuco 4.4 5.0 4.6 7.5 9.7 9.0 4.6 5.2 4.6 7.0 7.5 8.6 Ica 9.9 10.3 10.6 9.1 9.2 10.0 2.7 2.9 3.2 21.9 21.4 20.0 Junín 5.0 5.1 5.6 7.6 8.5 9.6 2.6 3.0 3.8 7.7 8.7 9.4 LaLibertad 7.1 7.2 7.9 6.9 7.7 8.3 2.2 2.5 3.5 5.3 6.4 7.1 Lambayeque 7.4 7.8 8.2 7.7 8.7 9.4 2.7 3.3 3.5 6.7 7.0 8.2 Lima 11.8 12.9 13.6 11.0 11.5 12.4 2.3 2.5 2.5 10.6 10.9 12.7 Loreto 4.2 3.9 4.5 5.0 5.5 6.2 2.4 2.4 3.2 6.5 6.9 9.9 Madre de Dios 8.8 10.0 12.2 9.2 12.6 14.1 5.4 6.5 8.5 18.6 25.6 34.5 Moquegua 12.0 10.3 11.6 16.1 15.0 16.7 6.8 6.3 7.3 33.1 31.0 35.5 Pasco 7.0 7.1 9.3 8.7 11.8 11.5 4.0 5.7 6.3 15.5 16.7 20.2 Piura 5.0 5.0 5.3 4.5 4.9 5.4 2.4 2.8 3.4 6.0 6.1 7.2 Puno 4.6 4.7 5.5 6.9 8.9 9.3 2.9 3.3 3.6 10.0 10.4 12.6 San Martín 4.3 4.7 5.1 3.8 5.0 5.6 3.3 3.9 4.7 5.4 7.2 8.9 Tacna 10.1 10.0 11.0 14.7 14.3 15.4 5.5 5.1 5.8 22.8 21.6 24.0 Tumbes 7.2 6.3 7.5 6.0 6.5 7.5 4.1 4.8 5.1 10.5 11.3 14.5 Ucayali 5.06 5.14 5.88 7.09 7.61 9.57 3.19 3.55 4.73 8.08 10.97 11.10 Fuente: MINSA.

(30)

Gráfico 1.1. Médicos, Enfermeras, Obstetras y Odontólogos

por cada 10,000 habitantes por departamento

Fuente: MINSA.

Indicadores del gasto en salud

El gasto en servicios de salud alcanzó el 4.5% del PBI del Perú (año 2005), nivel en el que se había mantenido relativamente estable desde mediados de los años cincuenta (MINSA, 2008). Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el período 2006-2010 muestran un incremento del gasto en salud, que se ubica en 5.1% hacia el 2010.

A partir de los datos brindados por la OMS para el año 2010, se observa que el Perú se encuentra, junto con el Estado Plurinacional de Bolivia (4.8% del PBI) y la República Bolivariana de Venezuela (4.9% del PBI), entre los países de América del Sur con menor gasto en salud, una inversión que resulta ser la mitad de la establecida por los países de la región con mayor gasto total en salud (Costa Rica con 10.2% del PBI y Cuba con 10.6% del PBI) y, a la vez, muy por debajo de países como Brasil (9% del PBI) y Uruguay (8.7%).

No obstante, a pesar del incremento registrado en los últimos años para el Perú, cabe señalar que este valor aún se encuentra por debajo del promedio de la región, que se ubica en 7.3% (BANCO MUNDIAL, 2014).

Tumbes Ucayali Tacna San Martín Puno Piura MoqueguaPasco Loreto Madre de Dios LambayequeLima Huánuco Ica La Libertad Junín Huancavelica Cusco CajamarcaCallao Arequipa Apurímac Ayacucho Amazonas PERÚ Ancash 5.88 9.57 5.1 5.6 5.5 9.3 5.3 5.4 9.3 11.5 11.0 15.4 7.5 7.5 13.6 12.4 8.2 9.4 7.9 8.3 5.6 9.6 10.6 10.0 4.6 9.0 7.5 13.1 7.7 10.2 17.4 14.2 16.7 11.6 12.2 14.1 4.5 6.2 6.7 14.1 13.5 15.2 9.6 18.8 6.9 9.7 4.3 7.6 9.4 10.6 6.3 8.0 Tumbes Ucayali Tacna San Martín Puno Piura MoqueguaPasco Loreto Madre de Dios LambayequeLima Huánuco Ica La Libertad Junín Huancavelica Cusco CajamarcaCallao Arequipa Apurímac Ayacucho Amazonas PERÚ Ancash 4.73 4.7 8.9 3.6 12.6 3.4 7.2 6.3 20.2 5.8 24.0 5.1 14.5 2.5 12.7 3.2 20.0 3.5 8.2 4.6 8.6 3.5 7.1 8.4 3.8 26.1 9.4 4.4 14.1 2.7 15.1 3.9 6.7 8.1 22.8 4.8 22.5 35.5 7.3 8.5 34.5 3.2 9.9 4.0 10.1 6.6 16.8 3.8 13.0 8.8 38.5 Médicos Obstetras Enfermeras Odontólogos

(31)

La composición del gasto según prestadores, para el 2005, es la siguiente: MINSA 27.2%, EsSalud 26.7% y el sector privado lucrativo (que incluye a las EPS) 23.8%. El resto del gasto se distribuye entre farmacias, sanidades y el sector privado sin fines de lucro.

Como se muestra en el esquema a seguir, la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud son los hogares (el año 2005 financiaron el 34.2% del gasto total). No obstante, se observa una tendencia decreciente, ya que este valor descendió más de 10 p.p. entre 1995 y 2005.8_{Alrededor del 97% del gasto de los hogares en servicios}

de salud se efectúa mediante el gasto de bolsillo, dado que el gasto en mecanismos de aseguramiento es bajo. Esto genera inequidades debido a que el acceso a los servicios de salud está asociado con la posibilidad que tengan los individuos de pagar por ellos (OMS, 2000). En el año 2005, de los recursos que destinaron los hogares al financiamiento de la salud, el 43.3% del gasto estuvo destinado a la compra de servicios a prestadores privados; el 40.1%, a la compra de medicamentos en farmacias;9_{el 11.6%, al pago de tarifas por la atención}

en establecimientos públicos,10_{y el porcentaje restante fue destinado a}

la adquisición de pólizas de seguros privados (MINSA, 2010).

Entre los financiadores siguen en importancia, en proporciones muy similares, el Gobierno (con recursos del Tesoro Público) y los empleadores (a través de sus contribuciones patronales), quienes en el año 2005 financiaron el 30.7% y el 30.5% del gasto en salud, respectivamente. En ambos casos, la participación se ha incrementado en unos 5 p.p. entre 1995 y 2005 (MINSA, 2008). El gasto del Estado se vincula con los recursos aportados por los impuestos generales, que el Tesoro asigna al sistema de salud para subsidiar total o parcialmente sus servicios. Sin embargo, con el avance del proceso de descentralización ha ido en aumento el peso del gasto de los gobiernos regionales. De este modo, mientras que en 2001 el gasto del MINSA representaba un 64% del gasto en salud, en 2009 se observa que el gobierno nacional11 _{y los gobiernos}

regionales poseen casi idénticas participaciones dentro del gasto en salud implementado desde el Estado (MINSA, 2008; USAID, 2011). En el año 2011, de los S/. 7,8 millones (1.6% del PBI) del gasto total del sector público, un 51.5% lo ejecutó el gobierno nacional, un

8 En 1995 la proporción del gasto en salud financiado por los hogares era del 45,8% (MINSA, 2008).

9 Este porcentaje ha disminuido desde 1995, mientras que ha aumentado el porcentaje de recursos destinados a la compra de servicios en prestadores privados dado que la compra de medicamentos se está realizando dentro de las instalaciones de los prestadores privados (MINSA, 2010).

10 Este porcentaje muestra una tendencia creciente. En 1995 el gasto vinculado con el pago de tarifas en establecimientos públicos representaba el 5,6% del gasto total de los hogares (MINSA, 2008).

11 De un total de S/. 4 millones erogados por el Gobierno nacional, un 91,5% corresponde al MINSA; un 4,5%, al Ministerio del Interior (asociado con la Sanidad de la Policía Nacional del Perú), y un 4%, al Ministerio de Defensa (asociado con las Sanidades de las Fuerzas Armadas).

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45.1%, los gobiernos regionales, y un 3.4% quedó en manos de los gobiernos locales.

La distribución de este gasto por departamento también revela que un 44.8% se concentra en Lima, mientras que el resto de las localidades tiene participaciones inferiores al 4%. Si a la vez este gasto se mide en términos per cápita, puede notarse una desigual distribución de las erogaciones por departamento. Entonces, la brecha entre el departamento con mayor gasto per cápita (Ayacucho) y el de menor gasto per cápita (Puno) asciende a S/. 353 por persona. Considerando los cuatro departamentos con mayores recursos per cápita y los cuatro departamentos con menores recursos, puede observarse que la brecha disminuye, si bien todavía alcanza los S/. 146.

Cuadro 1.5. Gasto per cápita del subsector público (MINSA -

con SIS - (en nuevos soles), Ministerio del Interior y Ministerio

de Defensa) por departamento. Año 2014

Año 2011 2012 2013 2014 Departamento Costa Amazonas 252.11 355.46 351.89 336.94 Loreto 216.22 254.29 299.55 292.82 Madre de Dios 428.91 459.70 539.51 432.19 San Martín 175.42 239.91 363.26 336.29 Ucayali 235.39 269.35 306.60 313.65 Sierra Ancash 172.64 243.59 278.56 238.52 Apurímac 378.49 419.47 549.41 492.39 Arequipa 199.78 229.18 265.08 248.05 Ayacucho 296.39 350.78 425.85 553.56 Cajamarca 155.45 194.47 275.44 254.75 Cusco 228.04 277.80 411.90 350.25 Huancavelica 288.84 402.57 469.24 385.95 Huánuco 228.43 247.34 398.55 312.89 Junín 178.29 233.77 279.68 364.98 Pasco 260.53 294.03 327.60 238.47 Puno 180.55 210.81 266.15 200.45 Costa Callao 261.67 387.60 395.81 447.60 Ica 319.25 261.45 369.07 294.42 La Libertad 160.18 185.46 226.60 228.32 Lambayeque 177.74 138.19 204.85 212.59 Lima 376.04 415.50 481.74 493.91 Moquegua 287.81 386.59 631.17 519.90 Piura 125.05 169.18 199.74 201.37 Tacna 253.57 335.12 397.58 312.99 Tumbes 449.26 571.80 428.56 391.88 Total 260.72 302.15 366.12 359.43 Fuente: SIAF.

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El promedio nacional del gasto per cápita por departamento para el año 2014 es de S/. 359.43. Por debajo de este promedio se encuentran, Puno, Piura, Lambayeque, La Libertad, Pasco, Ancash, Arequipa, Cajamarca, Loreto, Ica, Huánuco, Tacna, Ucayali, San Martín, Amazonas y Cusco. El departamento con el menor gasto per cápita es Puno y el de mayor gasto es Ayacucho.

Al analizar por región, en la Selva, Madre de Dios tiene el gasto per cápita más alto y el más bajo lo tiene Loreto.

En la Sierra, Ayacucho tiene el gasto per cápita más alto y el más bajo se observa en Puno.

En la región de la Costa, Moquegua tiene el gasto per cápita más alto, y Piura el que tiene el cápita más bajo.

1.2.1 Sector Público

En el caso del Sector Público, el Estado financia las atenciones de salud de la población pobre, extremo pobre y otras consideradas vulnerables a través del Seguro Integral de Salud (SIS) al cual se encuentran afiliados. Para el caso de los no asegurados, el financiamiento es a través del pago directo (gasto de bolsillo) que hacen estos de tarifas subsidiadas sujetas a discrecionalidad de los establecimientos de salud públicos. La prestación de servicios tanto para el caso de los asegurados SIS como para el caso de los no asegurados que pagan tarifas subsidiadas se realiza a través de la red de establecimientos de los Gobiernos Regionales y del Ministerio de Salud (MINSA) a nivel nacional.

Los otros cuatro subsistemas que financian y brindan servicios de salud son: i) el Seguro Social de Salud - EsSalud, adscrito al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, que opera con su propia red de hospitales y centros de salud; ii) las Sanidades de las Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército), adscritas al Ministerio de Defensa, que cuenta con sus propias

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instalaciones; iii) la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP), adscrita al Ministerio del Interior, que también cuenta con instalaciones propias; y iv) las instituciones del sector privado: Entidades Prestadoras de Salud (EPS), aseguradoras privadas, clínicas y Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) (Wilson et al., 2009; Alcalde-Rabanal et al., 2011).

1.2.1.1 El Seguro Social de Salud - EsSalud

EsSalud tiene a su cargo el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Fue creado en 1999 (mediante Ley N° 27056) sobre la base del ex Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS). Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y a sus derechohabientes, mediante el otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como de otros seguros de riesgos humanos.

EsSalud cuenta con diferentes seguros según la inserción laboral de los trabajadores. Cada uno de estos seguros tiene diferentes tasas de aportación, bases imponibles, reglas de acreditación, prestaciones de salud y otros beneficios.

En primer lugar está el Seguro Regular (SR), al cual se encuentran afiliados obligatoriamente todos los trabajadores activos que trabajan bajo relación de dependencia o como socios de cooperativas de trabajadores. También son afiliados a este seguro los pensionistas que reciben pensión de cesantía, jubilación, por incapacidad y de supervivencia (viudez y orfandad), cualquiera fuere el régimen legal al cual se encuentren sujetos. Los

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trabajadores en relación de dependencia aportan un 9% (mediante aporte del empleador), mientras que en el caso de los pensionistas el aporte es del 4%.

Por otra parte, EsSalud también cuenta con un seguro independiente, creado en el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, este seguro se encuentra disponible para cualquier residente del Perú (sin límite de edad), particularmente para trabajadores independientes (profesionales, técnicos, programadores, artesanos, comerciantes, transportistas, artistas), estudiantes, demás emprendedores y todas aquellas personas independientes que deseen contar con un seguro en salud. Asimismo, cubre a los dependientes del titular (cónyuge o concubina/o, hijos/as menores de edad e hijos/as mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo). También existe un régimen de la seguridad social especial, denominado Seguro de Salud Agrario, que brinda prestaciones de salud, económicas y sociales a los trabajadores dependientes e independientes que desarrollen actividades de cultivo y/o crianza, avícola, agroindustrial o acuícola, con excepción de la industria forestal. Para el caso de los trabajadores dependientes, el aporte (a cargo del empleador) es del 4%, mientras que para los trabajadores independientes es de 4% de la Remuneración Mínima Vital vigente. En este seguro los beneficiarios titulares pueden afiliar a sus derechohabientes.

Los planes ofrecidos por las EPS también pueden incluir copagos. Sin embargo, la normativa fija ciertos topes en este tipo de financiamiento. La Ley N° 27056 (de creación de EsSalud) establece que en el plan de

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salud los copagos no pueden superar (salvo consentimiento expreso del trabajador) el 2% del ingreso mensual del asegurado, por cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10% por cada hospitalización.

1.2.2 El Sector Privado

Dentro de las prestaciones del sector privado se distingue el servicio privado lucrativo y el servicio privado no lucrativo. Forman parte del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clínicas privadas especializadas y no especializadas, los centros médicos y policlínicos, los consultorios médicos y odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes y los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras.

El sector privado no lucrativo está clásicamente representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin fines de lucro, dentro de las que destacan los Organismos No Gubernamentales (ONG), la Cruz Roja Peruana, las Compañías de Bomberos Voluntarios, las organizaciones de acción social de algunas iglesias (CARITAS, ADRA), los servicios de salud de parroquias de la Iglesia Católica y las comunidades terapéuticas, entre otras. La mayor parte presta servicios de primer nivel y frecuentemente reciben recursos financieros de cooperantes externos, donantes internos, gobierno y hogares.

El gasto de bolsillo sigue siendo la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud. Sin embargo, en los últimos años se observa un importante incremento del financiamiento de parte del gobierno. El financiamiento del MINSA proviene generalmente de impuestos generales. El SIS se financia casi en su totalidad con recursos ordinarios provenientes del presupuesto general. Las prestaciones de EsSalud se financian con aportaciones de los empleadores, que equivalen a 9% del salario de los trabajadores activos. En el caso de los jubilados, el aporte proviene de los asegurados y equivale a 4% de la remuneración asegurable.

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1.3. El Seguro Integral de Salud

El Seguro Integral de Salud tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, con prioridad en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. Este componente del sistema de salud del Perú se creó como Organismo Público Descentralizado del Ministerio de Salud con la Ley No.27657 – Ley del Ministerio de Salud del año 2002, a partir de la fusión del Seguro Escolar Gratuito - SEG (1997), que cubría a niños, niñas y adolescentes escolarizados de entre 3 y 17 años, y el Seguro Materno Infantil - SMI (1998), que cubría a gestantes y niños y niñas menores de 5 años.

El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población. Para lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores, en la Ley N° 28588, se incorporó con carácter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, la atención de salud por medio del SIS, a mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema pobreza. Además, al independizar a las escuelas públicas del proceso de adscripción, la cobertura se amplió a todo niño, niña y adolescente menor de 18 años, sea escolar o no, en condición de pobre o extremadamente pobre.

Debido a la población que es objetivo del SIS, este seguro se constituyó en una ventana de financiamiento focalizado del Sistema Nacional de Salud. Entre sus acciones, reembolsa a los hospitales y establecimientos de salud del MINSA y Gobiernos Regionales principalmente por el costo variable de los servicios proporcionados a los individuos que están bajo su cobertura. Sus asegurados no tienen que pagar por la atención en los establecimientos del MINSA y pueden obtener medicamentos. Si bien el SIS se encuentra bajo la autoridad del MINSA, su presupuesto es independiente del de ese ministerio.

Aquellas personas que no tienen cobertura de salud y que califican como elegibles en el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) del Ministerio de Inclusión y Desarrollo Social (MIDIS) pueden acceder a la cobertura del SIS Gratuito. Hacia el año 2012 en zonas con Aseguramiento Universal en Salud (AUS), los afiliados al SIS tenían

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prestaciones de salud sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). En zonas sin aseguramiento AUS, el paquete de prestaciones cubiertas era el establecido en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias - LPIS (Decreto Supremo N° 004-2007-SA). El SIS Independiente ofrece un seguro de salud (sin límite de edad) a aquellas personas que trabajan de manera independiente y que se encuentran registradas y calificadas como elegibles para este seguro por el SISFOH. En regiones que cuentan con AUS, este plan cubre la lista priorizada de prestaciones establecida en el PEAS. El aporte mensual del titular es de S/. 15, el que aumenta según el número de derechohabientes. El adicional por cada uno de ellos es de S/. 14 y de S/. 15 por cada persona menor de edad dependiente no hijo. Para determinado tipo de prestaciones (hospitalización, cesárea, cinecoronariografía, resonancia magnética nuclear, resonancia magnética angiografía, angiografía arterial y venosa, tomografía espiral multicorte y tomografía axial computarizada), los beneficiarios deben hacer aportes adicionales.

Para el año 2012, en las regiones que no contaban con AUS, podían afiliarse al SIS Independiente las familias o ciudadanos/ as peruanos con residencia en el territorio nacional, sin un seguro de salud y con alguna capacidad de pago. Esto es, con ingresos menores a S/. 700 y no mayores de S/. 1,000. Asimismo, podían afiliarse las personas contratadas por Servicios No Personales (SNP) del sector público y privado con ingresos menores a S/. 1,600. El aporte individual era de S/. 10, para aquellos individuos con ingresos inferiores a S/. 700, y de S/. 20, para aquellos individuos con ingresos de entre S/. 700 y S/. 1,000 (o S/. 700 y S/. 1,600, en el caso de los contratados por SNP). Asimismo, era posible afiliar al grupo familiar (titular, cónyuge o conviviente e hijos menores de 18 años). En este caso, el aporte era de S/. 30.

Por otra parte, también existe el SIS Microempresas, al que pueden afiliarse trabajadores y empleadores de microempresas formalmente registradas en el REMYPE (y sus derechohabientes). Para el año 2012 en las zonas donde se implementaba el AUS, los afiliados contaban con las prestaciones establecidas en el PEAS. Esta cobertura tenía un costo de S/. 30 mensuales por cada trabajador y su familia. Dicho monto era -en teoría- asumido en un 50% por el Estado y el otro 50% por el conductor o empleador de la microempresa (y, en caso que el trabajador

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no tuviera familia, el empleador pagaba el mismo monto de S/. 15). En zonas sin cobertura de AUS, las prestaciones eran las establecidas en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (Decreto Supremo N° 004-2007-SA) y la cuota mensual del seguro era la misma.

Como resumen de lo hasta aquí expuesto, el esquema siguiente reproduce un diagrama elaborado por el propio SIS, en el que se presentan las diferentes formas de financiamiento y el tipo de cobertura prestacional de los diferentes componentes del seguro.

Esquema 1.2. Diferentes formas de financiamiento y tipos de

cobertura

Fuente: SIS.

FINANCIAMIENTO PÚBLICO TOTAL FINANCIAMIENTO PÚBLICO PARCIAL (*)

ZONA (DISTRITO) DE INICIO DE AUS

Nota: (*) los asegurados por microempresas se presenta en cualquiera de los conceptos de financiamientos públicos parcial. La cobertura dependerá de la zona de residencia del asegurado. Fuente SIS

ZONA (DISTRITO) NO AUS ZONA (DISTRITO) DE INICIO DE AUS ZONA (DISTRITO) NO AUS COBERTURA PRESTACIONAL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD-PEAS DS 016-2009-SA LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS-LPIS Decreto Supremo N° 004-2007-SA PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD-PEAS DS 016-2009-SA LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS-LPIS Decreto Supremo N° 004-2007-SA PLAN COMPLEMENTARIO RI 133-2010/SIS PLAN COMPLEMENTARIO DE COBERTURA EXTRAORDINARIA RI 134-2010/SIS Y O93-2011/SIS (modificatorias) ATENCIONES NO INCLUIDAS EN EL LPIS Resolución Jefatural N° 149-2008/ SIS OTROS SERVICIOS, SEGÚN TÉRMINOS DEL CONTRATO Resolución Jefatural N° 014-2011/SIS ATENCIONES NO INCLUIDAS EN EL LPIS Resolución Jefatural N° 149-2008/SIS (Solo aplicable a niños, adolescentes y gestantes) RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO LEY N° 29344 RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SEMICONTRIBUTIVO LEY N° 29344 COMPONENTE DE ASEGURAMIENTO SEMISUBSIDIADO D.S. N° 004-2007/SA COMPONENTE DE ASEGURAMIENTO SUBSIDIADO D.S. N° 004-2007/SA

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Por último, un aspecto a tener en cuenta en relación con el SIS es que, si bien actúa como asegurador de los hogares cubiertos, no presenta las características de un seguro estándar. En primer lugar, el SIS asume principalmente el costo variable del servicio y no el Costo Total, pues el MINSA y las regiones de salud financian los otros componentes del costo de los servicios. En segundo lugar, el SIS no es un fondo en el sentido clásico. Las transferencias presupuestarias al SIS no se calculan sobre una base actuarial. Por lo tanto, el SIS no puede absorber el riesgo actuarial que surge de la varianza entre los costos proyectados y reales. Las diferencias son soportadas por las DIRESA (Banco Mundial, 2011). Es una entidad bajo la administración pública y utiliza el sistema de asignación de recursos para generar eficiencias e incentivar la promoción de la salud.

Los recursos asignados al SIS presentan una tendencia creciente en los últimos años y han pasado de S/. 320 millones el 2007 a S/. 563 millones el 2011, con un crecimiento del 75.8%. Sin embargo, estos recursos continúan representando cerca del 0.1% del PBI. Por otra parte, si bien luego de la expansión de la cobertura del SIS del gasto por asegurado cayó de S/. 45.4 a S/. 38.6 entre 2007 y 2009, a partir de 2010 el gasto per cápita se recupera hasta alcanzar el 2011 los S/. 44.1.

Los asegurados al SIS provienen en su mayoría de zonas rurales y urbanomarginales, donde el nivel de pobreza es mayor. Adicionalmente, el SIS brinda cobertura a mujeres no gestantes y varones mayores de 17 años que viven en situación de extrema pobreza y pobreza, tanto en provincias rurales como urbanas. Los requisitos y características de los seguros que administra el SIS se presentan en el siguiente cuadro:

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Esquema 1.3. Características de los seguros que administra el

SIS

1.3.1 Seguro Semicontributivo

Este seguro está dirigido a la población trabajadora de las microempresas (SIS Microempresas) o ciudadanos no pobres con calificación del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) (SIS Independiente).

El aporte para el caso del SIS Microempresas es, en teoría, asumido en parte por el Estado (50%) y en parte por el empleador (50%), y para el caso del SIS Independiente, el pago del aporte es asumido por el asegurado. Hacia el año 2012 el plan de beneficio era el PEAS, aplicable a las zonas AUS.

Fuente: SIS. Rubros Subsidiado Semicontributivo Independiente Microempresa Población Objetivo Personas y familias en situación de pobreza extrema y no extrema

Personas y familias con limitada capacidad de pago

Conductor de microempresa, Trabajdores y derechohabientes Requisitos • • • DNI

No tener otro seguro de salud Tener la calificación de SISFOH-MIDIS • • • DNI

No tener otro seguro de salud

Tener la calificación de SISFOH-MIDIS

La microempresa debe estar acreditada como tal en • • REMYPE MINTRA Conductor, trabajadores y derechohabiente deben estar registrados en REMYPE Tener DNI Pago de cuotas para el derecho a cobertura Sin costo

Cuotas mensuales de:

Pago unico mensual de S/. 15.00 Paga Empleador • • • Individual S/. 15.00 Familiar: 14.00 por cada derechohabiente. Deducibles y copagos

Tipo y lugar de Afiliación

Presencial: Presencial:

REMYPE remite relación de personas que serán afiliadas bajo esta modalidad. Centro de Digitación UDR Sede Central Promotores SIS • • • UDR Sede Central Promotores SIS