Maniobras de reclutamiento alveolar en el síndrome de distrés

(1)

MedIntensiva.2013;37(5):355---362

www.elsevier.es/medintensiva

PUESTA

AL

DÍA

EN

MEDICINA

INTENSIVA:

VENTILACIÓN

MECÁNICA

EN

DIFERENTES

ENTIDADES

Maniobras

de

reclutamiento

alveolar

en

el

síndrome

de

distrés

respiratorio

agudo

Á.

Algaba

a

_,

_N.

_Nin

a,b,c,d,∗

y

por

el

GT-IRA

de

la

SEMICYUC

a_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Hospital_{Universitario}_de_Torrejón,_Madrid,_Espa˜_na

b_Ciber_de_Enfermedades_{Respiratorias}_(CIBERES),_ISCIII,_Madrid,_Espa˜_na

c_Fundación_para_la_{Investigación}_Biomédica,_Hospital_{Universitario}_de_Getafe,_Madrid,_Espa˜_na

d_Departamento_de_{Fisiopatología,}_Hospital_de_Clínicas,_UDELAR,_Montevideo,_Uruguay

Recibidoel13dediciembrede2012;aceptadoel30deenerode2013 DisponibleenInternetel23demarzode2013

PALABRASCLAVE

Síndromededistrés respiratorioagudo; Reclutamiento; Ventilaciónmecánica

Resumen Enlos pacientescon síndrome de distrésrespiratorio agudo,la heterogeneidad

enelllenadodelparénquimapulmonardalugaraqueexistantantoáreasdistendidascomo colapsadas.Lasestrategiasdeventilaciónprotectorabasadasenelempleodevolúmenesbajos hanmostradoenestecontextounaumentodesupervivencia.Paraabrirelpulmón,ademásde usarlaPEEP,seempleanlasmaniobrasdereclutamiento,todavíaendebate.

Enla presenterevisiónseanalizanlosfundamentosytécnicaspararealizarreclutamiento alveolar,considerandolagranvariabilidadqueexisteencuantoacómoaplicarlasylosdistintos factoresqueinfluyenenlarespuestaalasmismas.

KEYWORDS Acuterespiratory distresssyndrome; Recruitment; Mechanical ventilation

Alveolarrecruitmentmaneuversinrespiratorydistresssyndrome

Abstract Inpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome,heterogeneityinfillingofthe

lungparenchymaresultsincollapsedordistendedlungareas.Protectiveventilationstrategies basedontheuseoflowvolumeshavebeenshowntoincreasesurvivalinthiscontext.For ope-ningthelung,andinadditiontoPEEP,recruitmentmaneuversareused---thispracticeremaining thesubjectofdebate.

Thepresentreviewoffersanupdateonthealveolarrecruitmenttechniques,consideringthe greatvariability thatexistsintheapplicationofthesemaneuvers,andthedifferentfactors thatinfluencetheresponsetomaneuvering.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](N.Nin).

Fundamentos

Elsíndromededistrésrespiratorioagudo(SDRA)sigue cons-tituyendounacausaimportantedeinsuficienciarespiratoria

(2)

severa, con una mortalidad que alcanza el 30-60% según diferentesestudios1,2_._Se_calcula_que_los_pacientes_con_SDRA

suponenhastaun10-15%delosenfermosingresadosenUCI yun20%delosquerecibenventilaciónmecánicadurante másde24h3_.

El concepto de babylung hace referencia a la gran heterogeneidad delparénquima pulmonar enesta patolo-gía.Algunasregionespulmonaresestánrelativamentebien aireadasyparticipan enel intercambio gaseoso, mientras queotras seencuentrancolapsadas,yaseaporcontenido inflamatorioenel interiordelosalvéolosyaporaumento depresión intersticial ydelpeso deltejido pulmonar. De estaforma,enlaszonaspulmonaresdependientes,en decú-bitosupinoaniveldorsal,haypeoraireaciónqueenlasno dependientes,anivelesternal.Esto conduceaunllenado alveolar muyheterogéneo.Gran parte dela investigación en el tratamiento del SDRA se ha dirigido a establecer estrategiasdeventilaciónprotectorabasadasenel usode volúmenescorrientesbajos,quehanmostradounaumento desupervivencia4_. _Sin_embargo,_ese _volumen_puede

favo-recerel colapsoalveolarprogresivo, poraperturaycierre cíclico,locualaumentalalesiónpulmonar.Laaplicaciónde presiónpositivaalfinaldelaespiración(PEEP)puede estabi-lizarelalvéolo,alevitarlarepeticióncontinuadeaperturay colapsodelparénquima.Enfuncióndelaevidencia disponi-ble,sehanobservadoalolargodelosa˜nosmodificaciones enlosparámetros deventilaciónmecánica pautados, con elusodeunmenorvolumencorrienteyunnivelmayorde PEEP5_._Mientras_que_en_el_cálculo_del_volumen_tidal_existe

másconsenso,resultamenosconocidoquénivelesdePEEP debenaplicarsedeformaindividual.Sehanrealizadovarios ensayosanalizandoelempleodePEEPaltaobajaen pacien-tesconSDRA,quesugierenqueunaPEEPelevadaseasocia conaumentodesupervivenciaenlospacientesconSDRA6_.

Porotrolado,unniveldePEEPexcesivo puedeagravarel da˜no al distenderregiones que yaestaban abiertas ydar lugaraefectoshemodinámicosadversos7_._Para_lograr

«abrir elpulmónymantenerlo abierto»8 _se_emplean_asociadas_a

laPEEPlasmaniobrasdereclutamientoalveolar(RA),cuya eficaciasigueendebate9,10_.

Definición

y

fisiopatología

ElRA sedefine comola reexpansión deáreas pulmonares previamente colapsadas mediante un incremento breve y controlado de la presión transpulmonar11_. _Está _dirigido _a

crearymantenerunasituaciónlibredecolapsocon elfin deaumentarelvolumenalfinaldelaespiraciónymejorar elintercambiogaseoso.

Existendiversostrabajosexperimentalesdesdelosa˜nos 70 en los que se estudia la relación del volumen y pre-sión dentro del alvéolo con su forma y tama˜no, y cómo afectanloscambiosdevolumenalaestructuraalveolar12_.

Dayetal.,en1952,aplicarondiferentesnivelesdepresión pararevertir atelectasiasen pulmones animales,y obser-varon que las presiones bajas no son eficaces aunque se mantenganduranteuntiempoprolongado,mientrasquelas presioneselevadas sí logranabrirel pulmónperoresultan da˜ninassi persistenenel tiempo13_._Concluyeron _que_para

abrir un pulmón atelectásico se debe superar un mínimo de presión, y para hacerlo de forma segura es necesario

controlarconexactitudladuracióndelaaplicacióndedicha presión.

ElRA, portanto, tiene 2componentes fundamentales: el nivel de presión aplicado y el tiempo durante el que semantiene14_._El _aumento_de_presión _{transpulmonar,}_más

exactamentetransalveolar,darálugar alaaperturadelas unidades alveolares terminales según su presión crítica, siendomuyvariablesegúnsulocalización.Sehaobservado que la presióncrítica deapertura esbaja enregiones no dependientes,altaenlasdependienteseintermediaenlos territorios limítrofes15_. _Se _considera_que, _según _la _teoría

del «pulmón abierto», toda la masa pulmonar podría ser reabierta en la fase precoz del SDRA si se aplica la pre-sióntransalveolarsuficiente8_._Según_modelos_matemáticos

yexperimentalesparaconseguirunreclutamientocompleto es necesario aplicar presiones en vía aérea mayores de 40cmH2O.

EnalgunosestudioslasmaniobrasdeRAsehacenguiadas porestudioradiológicoconTAC.Gattinonietal.estudiaron larelaciónentreel porcentajedepulmónpotencialmente reclutable(medidoporTAC)ylosefectosclínicosy fisiológi-cosdedistintosnivelesdePEEPen68pacientesconSDRA16_.

Observaron que el porcentaje de pulmón potencialmente reclutablevaríamuchodeunpacienteaotro,siendocomo mediadel13±11%,yquedichoparámetroserelacionacon la respuesta a la PEEP, por lo que resultaría muy benefi-cioso conocer la capacidad de reclutamiento del pulmón antesdepautarlosparámetrosdeventilación.Los pacien-tescon mayortejidoreclutableteníanpeor oxigenacióny complianza,mayorespaciomuertoymayormortalidad.Sin embargo,noesposiblesaberapiedecamalacapacidadde reclutamientodeunpacienteconcreto.Costaetal. reali-zaronunalgoritmobasadoenlatomografíadeimpedancia paraestimarelcolapsoalveolarreclutableyla hiperdisten-sión, similar al observado con TAC pero sin necesidad de trasladar alenfermo17_._Con_dicho_algoritmo _se_titulaba _la

PEEP de forma individual. Otros trabajos han analizado la curvapresión-volumen yen especialla histéresisde la mismacomo predictorade lacapacidadde reclutamiento delpulmón15,18_._Se_ha_observado_que_el_{reclutamiento}_ocurre

a lo largo de toda la curva de presión-volumen, incluso porencimadelpuntosuperiordeinflexión15_._En_sí_misma,

la histéresis refleja el volumen reclutado; por lo que, a mayorhistéresisdelacurva,máscapacidaddeRAexistirá18_.

Relacionado con el empleo de pruebas complementa-riasdeimagen,Tomicicetal.diferencianelreclutamiento anatómico del funcional19_. _El _primero _hace _referencia _al

tejidoenelqueselograrevertirelcolapso,quesepuede evaluarcon TAC. El funcional serelacionacon la mejoría delshunt intrapulmonar. El hechodeairear zonas pulmo-nares que previamente estaban colapsadas noindica que de forma directa mejore el intercambio gaseoso, puesto que durante un reclutamiento parcial parte de la perfu-sión de esas unidades puede ser desplazada hacia otras colapsadas y quedar contrarrestados ambos efectos. El aumentodelaoxigenacióndependerádeloscambiosenla relaciónventilación-perfusiónque seproduzcan. Indepen-dientementedelefectosobrelaoxigenación,seconsidera queelRA,alaumentareltejidoaireado,contribuyea mini-mizarlaheterogeneidaddelpulmónyevitarlaaperturay cierre cíclicos, lo que puede prevenir la lesión pulmonar asociadaaventilaciónmecánica20_.

(3)

Maniobrasdereclutamientoalveolarenelsíndromededistrésrespiratorioagudo 357

Cómo

se

hace

el

reclutamiento

alveolar

La técnica empleada para realizar el RA y los resultados derivados de su aplicación son muy heterogéneos entre los distintos estudios, tanto en la modalidad como en el momentoytiempoenqueseaplican(tabla1).Sepueden empleartantomodosdeventilaciónmecánicaconvencional, comootrasalternativas.

Encuantoalasmodalidadesdeventilaciónconvencional, puedensepararseen4grandesgrupos20---22_:

1. CPAP mantenida: se alcanza una presión determinada durante20-40s,habitualmente35-50cmH20.La combi-naciónmáscomúneslaaplicaciónde40cmH2Odurante 40s. Duranteesetiempo,sedebedejaren0cmH2O la presióndesoporteparaevitarbarotrauma.Setratade latécnicamásempleada23---30_.

2. Suspiros: aumento de volumen corriente o PEEP durante una o varias respiraciones, ajustándolos para alcanzarunapresiónmesetaespecífica31---33_.

3. Suspiroprolongado:consideralainteracciónentrela pre-siónyeltiempo.Setratadeunaumentoprogresivode laPEEPjuntocondisminucióndelvolumentidaldurante untiempomásprolongado34,35_.

4. Ventilación en presión control, manteniendo un delta depresión(habitualmente15cmH2O) quegaranticeun volumencorriente,conincrementosprogresivosdePEEP. Algunosautoreslleganarealizarlasdenominadas manio-brasdemáximoreclutamiento,quealcanzanpresiones muchomás elevadas pero deforma gradual, yque en algunos casos se siguen de un descenso paulatino de presiónquesirveparapautarlaPEEPóptimaindividual despuésdereclutarelpulmón36---38_.

Relacionado tambiéncon la ventilacióncontrolada por presión, seestudia laventilación con«pulmón abierto» o apertura pulmonar, que se basa en la realización precoz demaniobrasdereclutamientopulmonar,pautarsuficiente PEEPparaabrirelmayornúmeroposibledealvéolosy venti-larconlamenorpresióndedistensiónpulmonarposible39---41_. Otrastécnicas

- Ventilacióndealtafrecuencia:comparadaconlosmodos deventilaciónmecánicaconvencional,laaltafrecuencia dalugarapresionesmediasenlavíaaéreamáselevadas, loquelimitaelcierrecíclicoalveolaryaumentael volu-menpulmonaralfinaldelaespiración42_._Algunos_trabajos

hanestudiadolacombinacióndeventilacióndealta fre-cuenciaconmaniobrasdeCPAPmantenidaparapotenciar suefectoenelRA43_.

- Ventilaciónlíquida: desde unpunto devista puramente teórico,el relleno parcial de lospulmones con perfluo-rocarbono dará lugar al reclutamiento progresivo del parénquima,comenzandoenlaszonas dependientes.Se haestudiadoenanimalesladistribucióndelíquidoygas condistintaspresionesdeventilación44_._En_pacientes_no

sehaobservadomejoríausandoestatécnica45_.

- Ventilaciónendecúbitoprono:eldecúbitopronovaríala distribucióndelgradientedepresióntranspulmonar,yda lugaraunllenadoalveolarmáshomogéneo;sinembargo

novaríasustancialmentelaperfusión,porloquese pro-duce una mejor relación ventilación-perfusión46_. _En _sí

mismo,elpronopuedeconsiderarsecomounaformade reclutamiento.Siademásseutilizaalgunadelastécnicas comentadasdeventilaciónconvencional,seproduciráuna expansiónmásuniformedelaspresionesaplicadas33,46,47_.

Heterogeneidad

de

los

estudios

Existen múltiples estudios, tanto en animales como en pacientes,que aplican distintas técnicas para el RA, con protocolos muy dispares. Los estudios resultan tan hete-rogéneos en cuanto a las maniobras realizadas, tipo de paciente, parámetros etc., que resulta imposible compa-rarentresídistintastécnicasdereclutamiento.Constantin etal.compararonCPAP40cmH2Odurante40sconsuspiro prolongado,yobservaronquelasegundamaniobra aumen-tabaenmayormedidalaoxigenación yconseguíareclutar mástejidopulmonar48_._Mahmoud_y_Ammar_compararon

tam-biénCPAPmantenidaconsuspiroprolongado,encontrando mejoresresultadosytoleranciaconelsuspiroprolongado49_.

Badetetal.aplicaronen12pacientesconSDRAyventilación protectora3formasdistintasdeRAdespuésdeanalizarla PEEPóptima:ventilaciónconeseniveldePEEP,a˜nadiendo insuflación mantenida y suspiros50_. _Observaron _un _mayor

aumentodeoxigenaciónycomplianzaestática conla ter-ceramodalidad,ala˜nadirsuspiros. Enlosúltimos a˜nosse estáobservandoentrabajosexperimentalesquerealizarlas maniobrasdereclutamiento deformamáslentay progre-siva,subiendolapresiónalolargodevariospasosoenforma derampahastallegar alobjetivo,ofrecemejores resulta-dosymenor afectación hemodinámica51_. _En_pacientes,_la

ventilaciónporpresiónconincrementosydecrementosde lapresiónsigueesamismalínea52_.

Deformaideal,lasmaniobrasdereclutamientodeberían realizarsecon el paciente sedorrelajado, FiO2 del100% y conestabilidadhemodinámica.Enelmetaanálisisrealizado porFanetal.seobservaqueesosfactoresamenudonose cumplenonoquedanrecogidos21_. _Tampoco_existen

traba-josenlosque sedescribaelporcentaje depacientescon SDRAenlosqueseaplicaRA.Todosestosfactoresdificultan engranmedidalasconclusionesacercadelautilidaddelas maniobrasdeRAenlospacientesconSDRA.

Variabilidad

de

respuesta

a

las

maniobras

de

reclutamiento

LarespuestaalRAesvariableenfuncióndediversosfactores individualesdelpacienteydelascaracterísticasdelSDRA: 1. Origen del SDRA: se hanencontrado diferencias entre

el SDRA de origen pulmonar o extrapulmonar, obser-vando más eficacia en el extrapulmonar15,31,35,52_. _Este

efectoparecesersecundarioaunamenorafectaciónal menosdeiniciointra-alveolar,conpredominiodeedema intersticial,loquepareceasociarseamayorcapacidad de reclutamiento. Sinembargo, laocupación del inte-rior del alvéolo como sucedería, por ejemplo, enuna neumonía da lugar a que exista menos tejido reclu-table. Borges et al. por el contrario encuentran una capacidaddereclutamientosimilarindependientemente

(4)

358

Á.

Algaba,

N.

Nin

Tabla1 Técnicaempleadapararealizarelreclutamientoalveolaryresultadosderivadosdesuaplicación

Autor(a˜no) n Técnicadereclutamiento Momentodereclutamiento Resultadosprincipales Efectosadversos Amatoetal.23

(1998)

53(RAen29 pacientes)

Dentrodeestrategiaprotectora, maniobrasreclutamiento:CPAP 35-40cmH2Odurante40s

Frecuentemente,aliniciodel protocoloydespuésde desconexionesdelrespirador (máximounamaniobraaldía)

Descensodemortalidadenel grupodeventilación

protectora

Mayortasadedestete

Ninguno

Lapinskyetal.24 (1999)

14 30-45cmH2Odurante20s Noespecificado Aumentaoxigenacióndeforma

breve

Ningunosignificativo Grassoetal.25

(2002)

22 40cmH2OCPAP40s Noespecificado Mejoralaoxigenaciónsoloen

pacientesconSDRAenfase precozysinafectacióndela paredtorácica

DescensodePAmy gastocardiacoenlos norespondedores Broweretal.26

(2003)

72 CPAP35-40cmH2Odurante30s Díasalternosmaniobras

RA/maniobras«sham»

Mejoríalevedelasaturación deformamuybreve

MayorcaídadelaPA Unbarotrauma Dhyretal.27

(2003)

8 CPAP45cmH2Odurante20s2

veces,con1 minentreambas

Despuésdeaspiraciones Remontalacaídade

oxigenaciónqueseproduceal aspirar

Noespecificado

Oczenskietal.28 (2004)

30 CPAP50cmH2Odurante30s Unavez Aumentomuybrevedela

relaciónPaO2/FiO2(menorde

30min)

Ningunosignificativo

Girgisetal.29 (2006)

20 CPAP40cmH2Odurante40s Tresvecesparahacer

posteriormentedescensos progresivosdePEEPybuscarel nivelóptimo Mejoríadelarelación PaO2/FiO2 Noespecificado Meadeetal.30 (2008) 983 CPAPmantenida40cmH2O durante40s,dentrode estrategiadeventilacióncon pulmónabierto

Alinicioydespuésdelas desconexiones(hasta4aldía)

Descensomortalidadno significativo.Mejoraend-points secundariosrelacionadoscon hipoxemia Nohayaumento significativode barotrauma Pelosietal.31 (1999) 10 Tressuspiros consecutivos/minutoa45cmH2O

depresiónplateau,duranteuna hora,conventilaciónprotectora

Protocolodeventilacióncon variasfases

AumentaPaO2yvolumen

pulmonaralfinaldela espiración;desciendePaCO2,

mayorefectoenelSDRA extrapulmonar

Patronitietal.32 (2002)

13 Suspiros:CPAP20%>quela presiónpicooalmenos 35cmH2Oenpresiónsoporte

3-5scadamin,durante1h

Aumentaoxigenación,volumen pulmonarycomplianza

Noespecificado

Pelosietal.33 (2003)

10 Tressuspiros45cmH2Ocadamin

durante1hconventilaciónen decúbitoprono

Aumentavolumenalfinaldela espiración,laPaO2ysereduce

shunt

Limetal.34₍₂₀₀₁₎ ₂₀ _En₃_pasos_se_reduce_Vt₍₈_a 2ml/kg)ysesubePEEP(10a25)

Dosvecesconsecutivasconun minutodeintervalo

AumentaPaO2ycomplianza

estática

(5)

Maniobrasdereclutamientoalveolarenelsíndromededistrésrespiratorioagudo 359 Tabla 1 (Continuación ) Autor (a ˜no) n Técnica de reclutamiento Momento de reclutamiento R esultados principales Efectos adversos Borges et al. 36 (2006) 26 Maniobras de máximo reclutamiento en presión-control, guiado por TA C Al ingreso Aumento Pa O2 /FiO 2 , relación inversa con el porcentaje de parénquima colapsado Descenso transitorio del gasto cardiaco sin repercusión clínica De Matos et al. 38 (2012) 51 Maniobras de máximo reclutamiento en presión-control, guiado por TA C Al ingreso, y después si descendía el Vt un 20% o se desconectaba del respirador Aumento Pa O2 /FiO 2 de forma mantenida y se reduce el tejido pulmonar no aireado medido por TA C Ninguno significativo Monge García et al. 41 (2012) 21 Aumento progresivo de PEEP hasta 36 cmH 2 O No especificado Aumenta distensibilidad y Pa O2 /FiO 2 Descenso del gasto cardiaco CP AP: presión positiva continua en la vía aérea; FiO 2 : concentración de oxígeno en el aire inspirado; PA : presión arterial; PAm: presión arterial media; Pa O2 : presión parcial de oxígeno; P aCO 2 : presión parcial de dióxido de carbono; PEEP: presión positiva al final de la espiración; RA: reclutamiento alveolar; s: segundos; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; TAC: tomografía axial computarizada; Vt: volumen tidal .

de lacausadelSDRA al realizarmaniobras demáximo reclutamiento36_.

2. Tiempodeevolución:algunosautorespostulanquesolo seríaeficazreclutarenfaseprecozdelalesiónpulmonar, yaquedeformamástardíaeldeterioro dela elastici-dad impide revertir el colapso yaumenta el riesgode barotrauma25_.

3. Postura del enfermo: este factor como se ha comen-tadotienegraninfluenciaenlarespuesta,siendomejor en decúbito prono, que podría ser considerada en si mismaunamaniobradeRAalaumentarlapresión trans-pulmonar enlaregióndorsal ymejorar el intercambio gaseoso46,52_.

4. El tratamiento con fármacos vasoactivos al modificar el gasto cardiaco, la distribución del flujo sanguíneo pulmonaryelintercambiogaseosotambiénpuede teóri-camentemodificarlarespuestaalRA22_.

5. Capacidaddeexpansióndelacajatorácica:Grassoetal. observaronquelasmaniobrasdeRAnoeraneficacesen aquellospacientesconlimitaciónparalaexpansióndela cajatorácica25_.

6. Parámetrosdeventilaciónmecánicaprevios:la ventila-ción con volúmenes tidal bajos pueden originar cierre alveolar, lo cual podría compensarse con un nivel de PEEPadecuado.Sehaobservadoqueelusodevolumen tidalyespecialmentedePEEPmáselevadospreviamente al RA se asocian con una menor respuesta al mismo, puesto que probablemente se parte de un pulmón ya reclutado35,53,54_.

7. Parámetros de ventilación mecánica posteriores: tan importanteresultalatécnicadereclutamientocomola estrategiadeventilaciónmecánicaquesesiga posterior-mente,enespecialelniveldePEEP55_.

Indicaciones

Enlaprácticahabitual,lasmaniobrasdeRAsellevanacabo ensituacióndehipoxemiasevera,comomedidaderescate, porlo quehabitualmentesetratadepacientescon SDRA. Noexisteevidencia sobrecuándodebenaplicarse,enqué momentosconcretosyconquéfrecuencia.Enalgunos estu-diossehallevadoacabodeformasistemática,mientrasque enotrosúnicamentecuandoseconsiderabaqueelpulmónse había«desreclutado»,fundamentalmentedespuésde desco-nectaralpacientedelrespiradorporcualquiermotivo,por ejemplolaaspiracióndesecreciones23_.

Lasestrategiasdemáximoreclutamientoylateoríadel pulmón abierto abogan por la aplicación precoz de pro-tocolos de ventilación a lo largo de diversas fases para lograr desde el inicio una apertura pulmonar adecuada y unaventilaciónmecánicaconparámetrosindividualizados, enespecialenloreferentealaPEEPóptimaqueseobtenga apartirdepruebasdecrementalestrasel RA36---38_._De_esta

forma,elRAnosolointentarevertirunasituaciónpuntualde hipoxemia,sinoque formaparte deunconjunto de medi-daspara reducir el da˜no pulmonarasociado a ventilación mecánica20_.

FueradelcontextodeMedicinaIntensiva,elRAtieneun importantepapelenelquirófano.LasmaniobrasdeRA pue-denserbeneficiosasparaabriráreasdeatelectasia relacio-nadasconlaanestesia,especialmenteenpacientesobesos,

(6)

yduranteelpostoperatorioinmediatodealgunas interven-cionesconaltoriesgodecomplicacionesrespiratorias56_.

Resultados

AlanalizarlosresultadosdelRAcabedestacarquela mayo-ría delos trabajosrealizados noespecifican qué criterios considerancomorespuestapositivaalasmaniobrasdeRA, sinoqueúnicamentedescribenunamejoríavariabledela oxigenación. Grasso et al. clasificaron como respondedo-res a aquellos pacientes en los que aumentaba al menos un50% la relación PaO2/FiO2 al terminar la maniobra de RA25_,_mientras_que_en_los_trabajos_de_Villagrá_et_al.54_y

Gir-gisetal.29_se_consideró_como_respuesta_una_mejoría_mucho

menor,del20%. Seha descritoque,con FiO2del100%, si PaO2+PaCO2=400olarelaciónPaO2/FiO2esmayorde350 existeun reclutamiento máximo, con unamasa detejido pulmonar colapsado menor del 5%36_. _Algunos _estudios _se

centran,másqueenresultadosrelacionadosconla oxige-nación,entérminosdemecánica pulmonar;analizandoel efectodelRAsobreparámetroscomolacomplianza.

Numerosos estudios han observado una mejoría de la oxigenaciónalemplearmaniobrasdeRA,tantoen experi-mentaciónbásicaconanimalesenlosqueseproducelesión pulmonarcondistintastécnicas57_,_como_en_trabajos

realiza-dosenpacientesconSDRA23---25,27---38,58_._Sin_embargo,_algunos

trabajosnohanobservadoeseefectobeneficioso26_.

El aumento de la oxigenación suele ser breve, y en algunosestudiossehaobservadoqueelefectodesaparece incluso a los 15-30min28_, _siendo _lo _más _frecuente _hasta

3-6h después. De Matos et al. pautaron en 51 pacientes conSDRAseveroventilaciónporpresiónsegúnlateoríade pulmónabierto, contécnicasdemáximoreclutamiento, y observaronquelosbeneficios enelintercambio gaseoso y mecánicarespiratoriaseprolongabandurantevariosdías38_.

Losautoresconsideran quelapresiónalcanzada deforma clásicadurante las maniobras de RA,de 40-45cmH2O, es insuficienteparareairear el colapsopulmonar enel SDRA severo,porloquedeberíaserreconsideradalacapacidad deRAcontécnicasmás«agresivas»perodeformagradual. EltrabajodeAmatoetal.objetivóundescensode mor-talidad en el grupo de pacientes que recibió maniobras deRAenel senodeunaestrategiadeventilación protec-tora,porloquedichoresultadodebeestarrelacionadocon el conjunto de medidas adoptadas y no directamente con el RA23_. _No_se _ha _evidenciado _que _el _aumento _de _la

oxigenaciónquesucedealaplicarRAseacompa˜nede efec-tossobredesenlacesclínicosrelevantes.Nohaydiferencias encuantoaduracióndelaventilaciónmecánica,estancia hospitalariaomortalidadalrealizarestatécnica58_.

Efectos

secundarios

El aumento de presión transpulmonar se acompa˜na en ocasionesdeefectosadversos,losmásfrecuentemente des-critosson hipotensióny desaturación25,26_. _En _los _estudios

quehanincluidomonitorizaciónhemodinámicainvasivamás completa,sedescribedisminucióndelgastocardiaco,del volumensistólicoydelaprecarga,junto conaumentode la frecuencia cardiaca25,36,41_. _La _{monitorización} _invasiva

delapresiónarterialesinsuficienteparavalorartodoslos

cambioshemodinámicosqueseproducenconlasmaniobras dereclutamiento,yaqueinclusopuedeaumentardeforma transitoria.

Otrascomplicacionessonelbarotrauma,arritmias, hipo-ventilación y acidosis, e incluso se ha considerado que puedaproducirsetraslocaciónbacterianadesdeelinterior delalvéolo,aunqueexistenresultadoscontrariosen distin-tosestudios59_._En_general,_estos_efectos_suelen_ser_breves_y

depocaimportancia,porloquenosuelesernecesarioun cambioenlaestrategiadeventilación.

Seha observado que cuando se realizan maniobras de insuflaciónmantenidaseproducenmásefectossecundarios que con otras técnicas. En el caso de las maniobras con ventilaciónporpresiónparecequeexistenmenoscasosde barotraumaydeefectoshemodinámicosadversos,apesar de que se alcanzan presiones mucho mayores en la vía aérea,yaqueseaplicandeformamásprogresiva52_._Gil_Cano

etal.analizaronlaincidenciadebarotraumaen100 pacien-tes ventiladoscon estrategiadeapertura pulmonar60_._Los

autoresdescribieronneumotóraxen7pacientesyenfisema subcutáneoen2,todosloscualespresentabanSDRA prima-rio.Nofuenecesariocambiardeparámetrosdeventilación mecánica.

Conclusiones

Conlaevidenciaactualdisponible,lasmaniobrasdeRAno puedenserrecomendadasdeformageneralenlos pacien-tesconSDRAqueseencuentranensituaciónclínicaestable. Producen habitualmente una mejoría de la oxigenación, variableytransitoria,sinefectosbeneficiosossobrela mor-talidad. El potencial efecto delRA depende de múltiples factores, tanto del paciente como de los parámetros de ventilaciónantesydespuésdesuaplicación,siendo funda-mentalelniveldePEEPpautadotraslamaniobraqueimpida el«desreclutamiento».

LasmaniobrasdeRAmásrecientes,quealcanzan presio-nesenvíaaéreamáselevadasdeformaprogresiva,pueden serútilesduranteelcursodelaventilaciónmecánicapara buscar la PEEP óptima; sin embargo, se desconoce si el empleodedichoparámetroseacompa˜nadedesenlaces clí-nicosbeneficiosos.

Enlospacientesnorespondedoresnodeberíaintentarse deformarepetidalarealizacióndemaniobrasdeRA,yaque noestánexentasdeefectosadversos.

Financiación

CiberdeEnfermedadesRespiratorias,FISPI11/02791

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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